ETUDE CLINIQUE : SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC

Les différentes formes de dyspepsies ou de gastrites ont une sémiologie si variée et si riche que vouloir en faire une étude complète, ce serait répéter ici toutes les notions que nous avons données dans la première partie de cet ouvrage,

Nous nous contenterons donc d'envisager les principales formes cliniques, et de noter ce qui les caractérise en leurs traits essentiels. |

Comme pour l'anatomie pathologique, nous décrirons successivement les formes aiguës et les formes chroniques.

A. — Formes cliniques aiguës.

1° Indigestion. — L'indigestion est essentiellement caractérisée par son début brusque et son étiologie.

Elle peut se montrer chez des sujets dont l'estomac ne présente aucune lésion. |

Elle consiste en un arrêt de la digestion, dû, soit à l'ingestion d'aliments trop copieux, de mauvaise qualité ou de digestion difficile, soit À une cause physique (bain froid, constriction du corset, chaleur excessive dans une salle de spectacle), soit encore à une commotion morale,

Le malade se plaint de céphalée, de vertige ; il a des sueurs froides, avec:

lourdeur à l'épigastre et état nauséeux, puis d'ordinaire des vomissements,

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fréquemment de la diarrhée, et tombe enfin dans un sommeil réparateur.

L'indigestion doit être distinguée des accidents graves, et souvent mortels, dus aux empoisonnements de causes diversés, aux intoxications par aliments avariés, aux infections suraiquës d'origine alimentaire. Dans ces cas l'apparition généralement plus tardive des symptômes, leur aggravation progressive, les commémoraltifs, l'atteinte simultanée de plusieurs personnes pérmettent aisément d'éviter l'erreur, et montrent que le diagnostic d'indigestion doit être éliminé.

2° Embarras gastrique apyrétique. — L’embarras gastrique, sous sa forme apyrétique, peut succéder à une indigestion. Le plus souvent il présente une période prodromique de quelques jours, avec anorexie, malaises, lassitude.

Puis surviennent des accidents aigus, assez semblables à ceux de l'indigestion, mais d'intensité généralement moindre.

Du côté de l'appareil digestif, il y a anorexie, bouche pâteuse, soif vive, éructations fétides, régurgitations acides, nausées, parfois vomissements. La constipation est habituelle. L’épigastre est tendu et douloureux.

Le retentissement sur les autres appareils et sur l’état général est assez marqué ; la céphalée est vive, avec éblouissements, vertiges, anxiété, lassitude extrème.

Ces symplômes pourraient faire penser au début d’une maladie infectieuse, d’une typhoïde où d’une paratyphoïde en particulier. Mais il'n’y a pas de fièvre, ét d’ailleurs leur disparition est habituelle en quelques jours.

Les lésions anatomiques et les troubles fonctionnels sont d'ordinaire ceux qué nous ävons décrits sous lé nom de gastrite irritative simple ou catarrhale.

8° Embarras gastrique fébrilé. — La place que doit occuper, dans un Traité des affections de l'estomac, le syndromé décrit sous le nom d’embarras gastrique fébrile, est difficile à déterminer exactement aujourd'hui.

En effet, il a été déjà reconnu que nombre de cas rangés sous ce nom n'étaient en réalité que des fièvres typhoïdes atténuées. Sans doute les recherches orientées dans ce sens ont été souvent aussi négatives. Mais les notions nouvelles, acquises au cours de la guerre, sur les infections paratyphoïdés, montrent qué l’on doit faire d’extrêmes réservés sur les résultats antérieurement publiés. Des paratyphoïdes À et B, de même que des infections à bacille de Gärtner ont pu être méconnues, si le séro-diagnostic n'a été fait qu'en vue du bacille typhique. On sait d'autre part que, pour la paratyphoïde A, septicémie à allure généralement bénigne, le taux d’agglutination est d'ordinaire peu élevé, ét que même l’agglütination peut ne commencer à se montrer qu'aw moment de la convalescence. C’est donc à la lumière de ces faits que l'embarras gastrique fébrile devra être étudié désormais.

Par conséquent, sans essayer d'apprécier sa fréquence réelle, contentonsnous de rappélér qu'il présente une symptomatologie assez semblable à celle dé la forme précédente, mais avec des phénomènes généraux plus graves, et de la fièvre.

LE Noïrr et AGASSE-LAFONT,

Cette fièvre, à début brusque et élevé (39° à 40°), prend le type rémittent, avec exacerbations vespérales. Elle est accompagnée de céphalée, de prostration, parfois d’exanthème et d’herpès labial, de polycholie dans les pays chauds (fièvre gastrique bilieuse).

Elle est de durée courte, 4 à 6 jours, ou prolongée pendant deux semaines (forme légère et forme intense de Jaccoudi.

La convalescence est plus longue que dans la forme précédente, et les troubles gastriques peuvent être tenaces.

Nous n'insisterons pas sur les moyens de diagnostic avec la typhoïde et les paratyphoïdes : hémoculture, séro-diagnostic, examen bactériologique des selles, pratiqués suivant une technique rigoureuse et interprétés à la lumière des notions actuellement acquises, permettront de se prononcer avec certitude.

4 Crises aiguës au cours des dyspepsies ou gastrites chroniques.— Les formes chroniques, que nous étudions plus loin, n'ont pas toujours une évolution régulière et torpide. L’affection peut se compliquer d'accidents aigus plus ou moins graves.

On voit survenir ces accidents, tantôt en apparence spontanément, tantôt sous l'influence manifeste d’écarts de régime ou d’une cure médicamenteuse intempestive ou trop énergique.

Les crises sont caractérisées par des douleurs gastriques parfois violentes, de l'intolérance, des vomissements répétés, de l’anorexie, des troubles nerveux. La langue est saburrale. le creux épigastrique très sensible à la pression,

Dans ces cas, comme nous l’avons vu, le chimisme peut être très différent de celui constaté dans les phases d’accalmie, soit que le fonctionnement des glandes, momentanément entravé, fasse apparaître une hypopepsie marquée, ou qu'au contraire ily ait suractivité de leur sécrétion, avec hyperchlorhydrie très élevée.

L'évolution de ces accidents est généralement bénigne quand la cause est reconnue et un régime sévère appliqué.

Quand les commémoratifs sont ignorés, le diagnostic n’en est pas toujours facile. Les douleurs, les vomissements, l’hyperchlorhydrie élevée feraient penser à un ulcus, à une crise gastrique du tabes. L’hypopepsie oriente au

contraire dans le sens de néoplasme. En cas de doute par conséquent on renouvellera l'examen chimique quelque jours plus tard et l’on ne s’étonnera pas de trouver des résultats très différents, car il pouvait s'agir d'hypopepsie momentanée d'origine médicamenteuse.

B. — Gastrites et dyspepsies chroniques, :

Sous l'influence des lésions histologiques variables que nous avons décrites, des anomalies de la sécrétion, de l’état des parois, de la coexistence possible à degrés divers de dilatation et d'atonie, les malades présentent les troubles dyspeptiques les plus divers. Aussi en résulte-t-il des types cliniques nombreux, entre lesquels des types intermédiaires, participant des uns et des autres, peuvent être rencontrés. D'ailleurs, en général, dans sa longue évolution la gastropathie chronique ne reste pas dans un état immuable. Il

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ést habituel au contraire de voir l'affection se modifier lentement mais d'une façon complète, passant par exemple de l’hyperchlorhydrie la plus nelte à une hypopepsie très marquée.

Pour ces différentes raisons nous ne donnerons que les traits essentiels des formes les plus caractéristiques. Suivant que l’on découvrira chez un malade l’un de ces tableaux cliniques dans toute sa pureté, ou que la symptomatologie en sera au contraire quelque peu différente, il sera aisé de juger s'il répond à l’un des types que nous décrivons ici, ou si son affection est en voie de transformation, et d'en prévoir l’évolution.

Nous décrirons donc successivement :

La dyspepsie à type hyperchlorhydrique, ou gastrite hyperchlorhydrique avec retard d'évacuation ; encore désignée sous le nom de gastrite hypersthénique.

La dyspepsie atonique à type hypochlorhydrique, ou gastrite hypochlorhydrique avec dilatation et atonie ; également dénommée gastrite hyposthénique.

L'hypopepsie simple et l’apepsie.

1° Dyspepsie hyperchlorhydrique ou gastrite hyperchlorhydrique avec retard d'évacuation. — Cette première forme, qui répond histologiquement à la gastrite mixte ou plus rarement à la gastrite parenchymateuse pure, est caractérisée par une symptomatologie qui découle de ces trois anomalies : sécrétion de qualité trop riche et généralement en quantité surabondante, évacuation d'ordinaire retardée, dilatation habituelle.

Les symptômes subjectifs consistent en sensations gastriques pénibles ou douloureuses. Tantôt elles se montrent à jeun (fringales, crampes, tiraillements) : c'est la faim douloureuse. Tantôt à la période terminale de la digestion : ce sont les brûlures ou douleurs tardives. |

L'appétit est généralement conservé et même augmenté. Mais la crainte de souffrir peut empêcher les malades de s’alimenter. Ils ont faim et cependant ne mangent pas. C’est la fausse anorexie, qu'un interrogatoire superficiel ou rapide pourrait faire confondre avec l'anorexie vraie des hypopeptiques et des cancéreux.

Les nausées, les régurgilations acides sont fréquentes. Maïs les véritables vomissements, alimentaires ou aqueux, sont rares, à moins d’écarts de régime où d'irritation médicamenteuse. Certains sujets cependant prennent l'habi-. tude de provoquer le vomissement pour calmer la douleur.

L'aérophagie, que nous étudions ailleurs (voir p. 751), et tout son cortège de signes fonctionnels, peut s'associer aux symptômes précédents, la déglutition de salive et d'air étant, pour les malades, un moyen palliatif de calmer leurs malaises. |

La constipation est habituelle.

Le retentissement sur les autres appareils et sur l’état général est fréquent, mais d'intensité très variable : troubles cardiaques et pulmonaires d’origine mécanique par le fait du ballonnement gastrique; céphalée, insomnie, fatigue, irritabilité, névropathie, dus aux troubles de la nutrition et à la persistance des phénomènes gastriques pénibles ou douloureux.

L'exploration directe montre généralement, aux heures de douleurs spon-

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tanées, c’est-à-dire surtout à la fin de la digestion, une sensibilité marquée de l'estomac, en particulier au niveau de la grande courbure, Le clapotage est habituellement plus étendu qu'à l’état normal, On peut même en trouver le matin à jeun, par suite de la présence d'une petite quan de liquide de sécrétion.

Le tubage fait voir que ce liquide à jeun ne renferme pas de débris alimentaires : il est constitué par de la sécrétion pure. Comme nous l'avons vu, liquide à jeun ou liquide extrait après repas d'épreuve montrent des valeurs élevées des éléments chlorés, acide chlorhydrique libre, acide chlorhydrique’ combiné, chlore total. Cette exploration, associée à la recherche de la concentration ou faite suivant d'autres techniques met en évidence l'hypersécrétion et aussi le retard de l'évacuation, qui est habituel.

La radioscopie permet de faire les mêmes constatations,

Évolution. — Par la suppression des causes qui lui ont donné naissance, et par une thérapeutique appropriée, la dyspepsie hyperchlorhydrique peut s’atténuer et guérir.

Ce n’est pas que le type chimique revienne toujours à l'état normal. Il peut persister, et cependant l'anomalie devient latente ; l'hyperchlorhydrie persiste, mais la dyspepsie disparaît, Le fait s'explique aisément, à La fois par une diminution de la quantité de la sécrétion, et par la régularisation du rythme de l’évacuation, qui redevient normal. Il semble en effet démontré qu’en général les hyperchlorhydriques à évacuation régulière ne souffrent pas. |

Diagnostic. — Par l'association du tubage, de la radioscopie et de l'examen clinique, celte forme de dyspepsie ne peut être ni méconnue, ni diagnostiquée

a tort.

Mais les erreurs sont fréquentes, si l’on s'en tient à la seule exploration clinique, ou quand il s’agit d’une forme anormale (hyperchlorhydrie avec sécrétion insuffisante et évacuation prématurée).

On peut croire à une hypopepsie douloureuse, à des troubles surtout d'ordre mécanique (ptose, dilatation), ou même à des accidents purement névropathiques (gastro-névrose), alors qu'il s’agit d'hyperchlorhydrie.

D'autre part, nous allons voir que l’hypopepsie avec dilatation et évacuation relardée peut donner naissance à des phénomènes douloureux de même nature. Il en est de même du parasitisme intestinal (lombrics et surtout t&ænias), si trompeur et si souvent méconnu.

Un diagnostic plus délicat encore, c’est celui entre l’hyperchlorhydrie simple et l'ulcus gastrique ou duodénal, étant donné leur association fréquente et les liens qui les unissent. Le siège et la persistance de la douleur, la recherche des hémorragies occultes, positive si l’ulous est en activité, la radioscopie, permettent souvent, mais non toujours, de se prononcer.

On pensera aussi à la possibilité d'une lithiase biliaire fruste.

2° Dyspepsie atonique à type hypochlorhydrique. — Cette forme, très fréquente, peut se montrer d'emblée, par exemple chez les gastropathes héréditaires. Mais elle succède le plus souvent à la précédente, et présente bien des points de symptomatologie communs avec elle, C'est qu’en effet, si l'état histologique de la muqueuse et la qualité de la sécrétion diffèrent, par

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contre elle est accompagnée du même retard d'évacuation par le fait de la dilatation et de l'atonie.

Elle est caractérisée par une diminution plus marquée de l'appétit, les malades étant rapidement rassasiés.

La bouche est pâteuse, amère. Les digestions sont plus pénibles que douloureuses, accompagnées de fpesanteurs, de gonflement épigastrique, avec bâillements, somnolence, inaptitude au travail.

Les douleurs d'ailleurs peuvent être vives, et calmées momentanément par les alcalins, quelque paradoxal que le fait paraisse, comme dans l’hyperchlorhydrie. , |

Les vomissements alimentaires sont rares ; mais il y a fréquemment, surtout quand l'alcoolisme est en jeu, des vomissement glaireux le matin (pituites matutinales).

Les éructations et les autres manifestations de l’aérophagie se rencontrent fréquemment. |

Les troubles généraux sont du même ordre que dans la forme précédente. On y rencontre plus souvent encore les bruits céphaliques, les bourdonnements d'oreille, les vertiges, dans la pathogénie desquels s'associent, chez les malades d'un certain âge, les lésions labyrinthiques et les troubles stoma- Caux.

Nous n’insisterons pas sur les signes physiques : ce sont ceux de la dilatation et de l’atonie que nous avons étudiés ailleurs (voir p. 669).

L'examen du suc gastrique montre la formule de l'hypopepsie.

La radioscopie précise le degré de dilatation, d’atonie et de retard d’évacuation. |

Évolution. — Généralement arrêtée ‘dans son évolution progressive par le régime auquel les malades sont forcés de se soumettre pour atténuer leurs malaises, cette affection finit par devenir, pour la plupart d’entre eux, moins une maladie qu'une simple infirmité. L'état général ‘reste médiocre, les malaises supportables.

Elle peut d’ailleurs s'améliorer, en particulier par l'association de moyens diététiques et mécaniques.

Mais il arrive aussi que les malades se restreignant d’une façon excessive, et aggravant ainsi leur mal qu'ils croient guérir, tombent dans un état de dénutrition et de prostration avec troubles nerveux, qui les conduit à la cachexie. |

Diagnostic. — On peut méconnaître une gastrite hypopeptique, soit qu'on la confonde, si elle est douloureuse, avec l'hyperchlorhydrie, soit qu'on la qualifie de gastro-névrose.

On peut d'autre part croire à l'existence d’une faffection beaucoup plus grave, tuberculose et surtout cancer. Cette erreur est possible, et n’est pas rare, quand la gastrite a pris la forme cachectisante que nous venons de signaler, La recherche des hémorragies occultes, qui sera ici négative, les constatations également négatives de la radioscopie qui ne montrera aucune atteinte localisée des parois gastriques, les effets heureux du traitement feront écarter la crainte d’une tumeur.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

3° Hypopepsie et apepsie. — Lorsque l'insuffisance qualitative et quan- Litalive de la sécrétion gastrique existe seule, sans que l'estomac soit atone ni dilaté, la symplomatologie devient beaucoup plus fruste, tout au moins en ce qui concerne les signes objectifs et subjectifs concernant l'estomac.

C’est qu’en effet dans ce cas l'évacuation est généralement prématurée.

Par suite on ne constate aucun des phénomènes pénibles ou douloureux qui caractérisent, dans les formes précédentes, la fin retardée des digestions. D'autre part l'absence de dilatation supprime tous les phénomènes réflexes, cardiaques, pulmonaires et nerveux de l’aérophagie. |

Si l'hypopepsie est légère, les malades peuvent n'en éprouver aucun trouble. Quand elle est plus marquée, elle entraîne l’anorexie.

Mais, dans l’un et l’autre cas, il est habituel qu’elle se signale par des troubles intestinaux et généraux. è

Nous avons déjà montré que l'insuffisance de la sécrétion gastrique a pour conséquence le raccourcissement du séjour des aliments dans l'estomac. L'évacuation est prématurée : c'est l’une des formes de l'insuffisance du pylore. Il en résulte que les aliments, n'ayant pas subi dans l'estomac les transformations nécessaires, viennent irriter l'intestin et la diarrhée est habituelle.

Cette diarrhée, l'insuffisance de digestion des aliments, la restriction même de l’alimentation retentissent fatalement sur l’état général, qui devient de plus en plus précaire (amaigrissement, anémie, asthénie).

Les signes physiques sont ici négatifs, l'estomac n'étant ni dilaté, ni douloureux.

La radioscopie montre que les dimensions en sont reslreintes et l'évacuation rapide.

Le tubage révèle la pauvreté de la sécrétion.

Évolution. — Comme dans la forme précédente, l'hypopepsie simple et l’apepsie peuvent aboutir à la cachexie.

On sait que l’on a pu se demander si elle ne prépare pas le terrain au cancer de l'estomac.

On peut y voir également la cause initiale de certaines formes d’anémie pernicieuse. Dans ce cas il est possible que l’atrophie gastrique, ne permettant plus à l'organisme de recevoir les matériaux nécessaires, entraîne l'insuffisance de la fonction hématopoïétique, et par suite l’appauvrissement progressif du sang.

Diagnostic. — L'hypopepsie et l’apepsie, avec le concours du tubage et de l'examen par repas d’épreuve, ne peuvent guère, semble-t-il, prêter à une erreur de diagnostic. Nous avons cependant signalé deux faits importants, sur lesquels il n’est pas inutile de revenir.

D'une part c'est l'existence d’une sténose du cardia ou de l’æsophage, arrêtant le repas d'épreuve et la sonde avant leur arrivée dans l'estomac, de telle sorte que le suc examiné est non pas du suc gastrique, mais du suc œæsophagien sans acide chlorhydrique libre ou combiné (VOLLED RS 80

D'autre part c’est la possibilité de la coexistence d'hyperchlorhydrie et d'évacualion prémalurée : dans ce cas le tubage pratiqué une heure après le repas d'épreuve ne ramène qu'un liquide de fin de digestion, et peut faire

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croire à de l'hypopepsie, si les autres recherches (concentration, radioscopie) ne sont pas simultanément effectuées.

Il faut aussi savoir différencier l’hypopepsie ou l’apepsie simples de ces mêmes manifestations associées au cancer ou à l’anémie pernicieuse essentielle. Nous avons indiqué les moyens de diagnostic du cancer. Quant à l’anémie pernicieuse essentielle, l'examen du sang montre une hypoglobulie (1 million et même moins de globules rouges par millimètre cube de sang), des altérations des globules rouges, et la présence d'éléments anormaux (hématies nucléées, myélocytes)généralement très caractéristiques. Mais nous avons vu qu'anémie -pernicieuse et apepsie peuvent être associces.