DYSPEPSIES SECONDAIRES

Laissant de côté les gastropathies secondaires aux affections du système nerveux, que nous. avons déjà étudiées (voir p. 733) nous décrirons successivement les dyspepsies secondaires : aux maladies des autres segments de l'appareil digestif ; aux affections hépatiques ; aux affections urinaires ; aux lésions génitales chez la femme; aux affections cardiaques ; aux affections pulmonaires ; aux troubles organiques ou fonctionnels des glandes endocrines ; aux maladies infectieuses; aux affections extra-gastriques; aux maladies de la nutrition : aux intoxications.

Dyspepsies secondaires aux maladies de l'appareil digestif et du péritoine.

Physiologiquement dépendant les uns des autres, les différents organes qui concourent à la digestion sont non moins étroitement unis au point de vue pathologique, et toute perturbation apportée au fonctionnement de l’un d'eux relentira sur l’ensemble.

Ainsi sexplique la fréquence des dyspepsies secondaires À toute altération d'un point quelconque de l'appareil digestif, éloigné ou proche de l'estomac.

L'insuffisance de la mastication et de l’insalivation impose un surcroît de travail à l'estomac, et à la longue provoque des troubles gastriques plus ou

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moins accentués, dont il a été fait mention au chapitre des gastrites. Le mauvais état de la dentition en particulier a une grande influence (dyspepsie des édentés).

De même on a pu faire jouer un rôle aux infections buccales et aux altérations des glandes salivaires dans la genèse de certains états gastriques. (voir p. 581). On connaît aussi le rôle attribué à la pharyngite chronique dans le développement de l’aérophagie.

Dyspepsie appendiculaire. — Parmi les dyspepsies d'origine intestinale, nous insisterons en particulier sur la dyspepsie appendiculaire, si souvent l’occasion d'erreurs de diagnostic.

Il est fréquent d'observer, chez des malades incontestablement atteints d'appendicite chronique (nous avons étudié ailleurs les accidents gastriques de l'appendicite aiguë), des troubles dyspeptiques susceptibles de masquer, au point de les faire méconnaître, les symptômes propres à la lésion appendiculaire.

Ces troubles ont été bien étudiés en particulier par Walther, Talamon, Jalaguier, Ewald, Longuet, Siredey, Foucault et Salignat, J.-Ch. Roux, et reconnaissent, d’après ce dernier auteur, une pathogénie complexe, réflexe, toxique ou mécanique.

Symptômes. — Dans son ensemble le tableau de la dyspepsie appendiculaire est le suivant. La langue est généralement chargée, l'appétit souvent diminué ; les douleurs vraies sont rares, bien quel’on puisse observer des douleurs tardives, tandis que prédominent les sensations pénibles de lenteur, de pesanteur ou de barre épigastrique survenant peu de temps après les repas, s'accompagnant d'un état nauséeux, plus rarement de vomissements, parfois de palpitations, d'angoisse ou de dyspnée. La constipation est habituelle, la diarrhée est plus rare, souvent elles alternent.

Les données concernant le chimisme gastrique sont variables : l'hypochlorhydrie, l’hyperchlorhydrie ont été signalées. Pour Hayem et Lion ïl y aurait, dans presque tous les cas, hyperpepsie chloro-organique ou hyperpepsie générale.

Dans cette symptomatologie banale, il serait cependant possible, d’après Siredey, de distinguer certains caractères propres à la dyspepsie appendiculaire. L'irrégularité des symptômes, leur apparition ou leur aggravation sous l'influence de la fatigue, des secousses de l'automobile, la fréquence des indigestions chez l'enfant, des nausées et des vomissements, la tendance à la syncope, le caractère angoissant et la localisation souvent ombilicale de la douleur. |

L'examen de la fosse iliaque droite révèle, au niveau du point de Mac Burney, une douleur ou tout au moins une sensibilité nette, dont la localisation exacte est coufirmée par l'exploration sous l'écran radioscopique.

J.-Ch. Roux signale en outre la fréquence de la douleur à la pression du point épigastrique,

Formes cliniques. — Le tableau clinique et l'évolution de la dyspepsie appendiculaire peuvent présenter bien des variantes.

Tantôt la symptomatalogie est limitée à des phénomènes douloureux réflexes accompagnés parfois d’altération des traits, de päleur du visage, ou plus exceptionnellement de vomissements.

Tantôt les accidents généraux d’origine toxique dominent : l’appétit est diminué, la langue chargée, le teint devient terreux, le sujet maïgrit, souvent on observe une fébricule vespérale ; à un degré plus accentué se trouve réalisé un état cachectique bien décrit par Longuet.

Tantôt les troubles mécaniques tiennent le premier plan; des adhérences, des coudures font obstacle à l'évacuation régulière de l'intestin, et la constipation cæcale s'établit avec toutes ses conséquences.

L'appendicite chronique, compliquée de troubles dyspeptiques, prevoque enfin fréquemment un état de dépression nerveuse (neurasthénie)

Chez l'enfant plus que chez l'adulte les conséquences de la dyspepsie ap-

pendiculaire sont graves, car la croissance peut en être retardée. C'est encore.

à l’appendicite chronique que lon a rattaché pour une part les vomissements acétonémiques de Flenfance : cette hypothèse ne nous paraît pas suffisamment démontrée.

Diagnostic et traitement. — Le diagnostic de dYFRépeS appendiculaire soulève parfois un problème des plus épineux.

Il est, en général, facile, quand il y a dans le a du malade une crise nettement caractérisée : il faut seulement éviter de considérer comme d'origine appendiculaire des troubles gastriques résultant d'une lithiase biliaire ou d'une ectopie rénale douloureuse, voire même d’une affection gastrique et. en particulier d’un ulcus coexistant,. ,

Il n'en est plus de même quand le diagnostic d’appendicite aiguë est resté incertain, ou à plus forte raison quand la crise appendiculaire fait défaut, et que l’on pense avoir affaire à une appendicite chronique d'emblée.

S'il y a eu crise nette d’appendicite, de toute façon l’appendicectomte s'impose.

Sinon, il ne faut pas, malgré la bénignité de l'intervention, conseiller l'appendicectomie pour mettre fin aux troubles gastriques sur la simple présomption d'appendicite chronique, fondée justement sur Fexistence de ces troubles gastriques accompagnés de symptômes intestinaux, et d'une douleur plus où moins bien caractérisée dans la région appendiculaire. Il semble bien en effet que c'est souvent à tort que le diagnostie d” appERRCRS chronique d'emblée et de dyspepsie appendiculaire est ainsi posé: pour s’en convaincre, il suffit de voir combien de malades, porteurs d'une cicatrice d'appendicectomie, viennent consulter pour troubles dyspeptiques persistants.

Dyspepsie et constipation. — De tout temps les médecins ont été frappés du retentissement de la constipation habituelle sur l'état de l'estomac; mais à certaines périodes de: l'histoire de la médecine, une

importance plus grande a été attachée au défaut d'exonération intestinale, et

par suite à son traitement.

ts À

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Récemment les travaux de Lane sur la stase intestinale chronique, ceux de Jackson sur la péricolite membraneuse ont attiré à nouveau l'attention sur la coprostase, sur ses causes, ses effets, et sur les moyens de la combattre : l'intervention chirurgicale à été préconisée comme étant, pour certains cas tout au moins, seule efficace. D’après Lane et Pauchet, la stase intestinale chronique pourrait même déterminer non seulement des troubles gastriques fonctionnels, mais encore favoriser le développement de l’ulcère gastrique et du cancer.

Sans exagérer le rôle de la constipation, il est incontestable qu’elle est susceptible de provoquer des troubles gastriques. Fréquemment les constipés se plaignent de nausées, d’inappétence ; leur faim est vite rassasiée, et après les repas il existe une sensation de plénitude gastrique et de gonflement. La langue est habituellement saburrale. À ces symptômes s'ajoutent encore la céphalée matutinale, la somnolence après les repas.

La constipation est parfois primitive, plus fréquemment elle est secondaire à la dyspepsie qu'elle ne fait alors qu'aggraver. Quoi qu'il en soit, en assurant l'évacuation régulière de Fintestin, on fait souvent disparaître ou on atténue les troubles dyspeptiques, dont la relation avec la coprostase est ainsi démontrée. |

Pour compléter ce tableau, signalons les troubles gastriques consécutifs à la dysenterie (Lœper), aux affections péritonéales, les symptômes gastriques de l'helminthiase intestinale, et enfin les dyspepsies herniaires.

Dyspepsies herniaires. — Souvent les hernies s’accompagnent de troubles digestifs variés, d'ailleurs sans gravité.

Une place à part doit être réservée aux hernies épigastriques. En examinant attentivement la ligne blanche, il n’est pas rare de constater l'existence de ces hernies de petites dimensions ; douloureuses ou indolores, réductibles ou non, elles sont constituées par un lobule graisseux sous-péritonéal, quelquefois accompagné d'un diverticule du péritoine pariétal ou d'une frange épiploïque. Les troubles dyspeptiques d’ailleurs anciennement connus (Garingeot, Chomel, Vidal de Cassis) sont extrêmement variables et irréguliers, sans rapport précis avec l'acte digestif, mais en général calmés par le décubitus dorsal ou latéral. Parfois ce sont des phénomènes douloureux, gastralgie avec irradiation vers la base du thorax ou les lombes, parfois des crises paroxystiques ou des vomissements survenant après les repas (voir p. 695).

Le diagnostic devra être fait avec les crises douloureuses de l'ulcus et les crises tabétiques. Comme il est parfois impossible de rattacher ces accidents gastriques de façon certaine à la hernie épigastrique, il convient, avant de conseiller une intervention, de faire lépreuve du traitement médical. En cas d'échec, il sera alors licite de pratiquer la cure de la hernie qui pourra donner d'excellents résultats.

: LE Noir et AGASSE-LAFONT,

Dyspepsie secondaire aux affections hépatiques.

ILest peu de maladies du foie dans lesquelles on ne puisse observer des troubles digestifs. Les uns s’effacent dans l’ensemble du tableau clinique ; les autres tiennent dans la symptomatologie de la maladie la place la plus importante, voire même prépondérante, et sont capables d’en imposer pour une affection primitive del’estomac ou de l'intestin; d’autres enfin révèlent une lésion conslituée de l'estomac, secondaire, ou indépendante de la maladie hépatique.

La proximité topographique du foie et de l'estomac, la synergie fonctionnelle qui les unit expliquent leur solidarité pathologique (Chauffard).

Les hépatites de toute nature, le cancer, la syphilis, les congestions hépatiques s’accompagnent fréquemment de troubles dyspeptiques, soit du type hypopeptique, avec lenteur des digestions, ballonnement après les repas, anorexie, dégoût et intolérance pour certains aliments en particulier pour les graisses, soit du type hyperpeptique. S'il se joint à ces symptômes des hématémèses ou du melæna par rupture de varices gastriques ou œæœsophagiennes, on aura un tableau semblable à celui de l’ulcère ou du cancer gastrique.

La cholémie, les ictères, surtout les ictères prolongés, altèrent également le fonctionnement de l'estomac.

Dyspepsie cholélithiasique. — C'est principalement dans la lithiase biliaire que se rencontrent les troubles dyspeptiques les plus variés. On les retrouve à toutes les étapes de la maladie biliaire : soit précédant toute manifestation certaine de cholélithiase fSénac, OEchsner, Cotlte et Bressot, Lœper), et constituant la dyspepsie prémonitoire de la lithiase biliaire; soit dans les formes frustes (forme gastralgique) ou anormales (forme vésiculaire) ; soit au cours de la colique hépatique la plus franche ; soit enfin chez les sujets atteints de cholécystite chronique.

Formes cliniques. — Les modalités cliniques sous lesquelles se présente la dyspepsie cholélithiasique sont des plus variées.

Au début, dans la période prémonitoire de la lithiase, le retentissement gastrique se traduit par des signes assez peu caractérisés, et qui bien sou-* vent, comme le fait remarquer Chauffard, ne sont reconnus qu'après coup, c'est-à-dire après un accès de colique hépatique franche, et grâce à une enquête rétrospective méthodique. Il s’agit d’une sensation de plénitude stomacale, de pesanteur épigastrique, d’oppression apparaissant après les repas, d’éructations, de flatulence, parfois encore de vomissements, de douleur localisée au rebord costal droit pendant les grandes inspirations, de difficulté à respirer à fond, enfin d’une attitude spéciale pendant les périodes de malaises (flexion du tronc en avant, avec fléchissement léger de la cuisse droite sur le bassin). Ces signes, sur lesquels a insisté Moynihan, sont des plus variables et résistent au traitement habituel des dyspepsies (OEchsner, Cotte et Bressot).

Dans la forme gastralgique de la lithiase biliaire, les symptômes douloureux sont rapportés uniquement à l'estomac. Brusquement, en pleine santé,

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sans écart de régime apparent, mais après une fatigue, un voyage, souvent au moment de la période menstruelle, la crise éclate, caractérisée par une douleur épigastrique intense, une sensation de crampes, de brûlure accompagnée parfois d'éructation et de distension gastrique. La douleur disparaît brusquement comme elle est venue et dans l’intervalle le fonctionnement gastrique redevient normal. Il s'agirait en réalité pour certains auteurs d’un spasme pylorique en général tardif.

De même, dans la forme vésiculaire on observe pendant les crises la recrudescence des douleurs après les repas, les nausées, les vomissements, la faim impérieuse, la constipation. Il n’y à ni ictère, ni prurit, ni modification du pouls.

Dans le cours de la colique hépatique franche les phénomènes gastriques, épigastralgie, nausées, vomissements, font partie du syndrome lithiasique auquel s'ajoute parfois une aérophagie paroxystique passagère (Mauban).

Il nous reste à mentionner les troubles dyspeptiques de la cholécystite chronique (cholécystite calculeuse, cholécystite scléro-atrophique). Ils constituent un chapitre important de la dyspepsie cholélithiasique. Tantôt ils rappellent le tableau de la dyspepsie hypopeptique accompagnée ou non d’aérophagie (Mauban), et de troubles ‘nerveux divers, palpitations, oppression, bouffées de chaleur ; tantôt ils simulent la dyspepsie hyperpeptique avec ses douleurs. tardives (Soupault et Salignat), le pyrosis, les nausées, ou encore l’ulcère pyloro-duodénal, ou plus rarement le cancer de l'estomac avec hémorragie (s’il y a hémorragie intestinale par duodénite congestive, signalée par Chauffard) ; tantôt enfin on observe tous les symptômes d'une sténose pylorique, dont l'existence s'explique par la formation d’adhérences soushépatiques.

Diagnostic. — Quelle que soit l'apparence que revête la dyspepsie hépa: tique, elle peut donner naissance à des erreurs de diagnostic, et le médecin aura fréquemment à en dépister la nature vraie et l'origine exacte. S'agit-il d’une gastropathie primitive, d'un ulcère duodénal, d’un retentissement de la maladie hépatique sur le fonctionnement gastrique, ou même d’une maladie d’un autre organe que le foie retentissant sur l'estomac (utérus, appendice, rein, système nerveux) ?

C'est avec l’ulcère que le diagnostic se pose le plus fréquemment.

Les anamnestiques, l’évolution d’une part, l'examen objectif du patient, les examens spéciaux d’autre part fournissent les éléments du diagnostic.

Les premiers, en révélant l'existence d'accidents incontestablement lithiasiques dans le passé des malades, en montrant l'irrégularité des retours douloureux, la variabilité des douleurs, le fonctionnement normal de l'appareil digestif dans l'intervalle des crises, constitueront déjà une présomption d'affection hépatique, surtout chez les sujets âgés.

Les seconds, en localisant la douleur soit par la palpationd irecte, soit sous l'écran radiologique, permettront de mettre en cause soit la vésicule, soit la région pyloro-duodénale, et d'observer par exemple un état spasmodique réflexe du pylore (F, Ramond).

On a décrit en outre un certain nombre de symptômes qui, dans les cas douteux, peuvent être d’un grand secours, Chauffard a insisté sur la valeur

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

du point phrénique droit pour caractériser la lithiase. Murphy a signalé l'impossibilité de faire une inspiration complète quand les doigts du médecin sont enfoncés profondément sous le rebord costal droit, et R. Abraham a montré que la pression exercée au milieu de la ligne qui unit lombilic au 9° carlilage costal droit provoque une douleur nette. Enfin, d'après F. Ramond, le murmure vésiculaire du poumon droit serait diminué dans les affections hépatiques et normal dans l’ulcère gastrique Rappelons aussi que ces malades sont souvent sujets à cette variété de diarrhée décrite par Linossier sous le nom de diarrhée prandiale.

La découverte d'une aérophagie plus ou moins manifeste ne permet pas de rejeter le diagnostic d'affection hépatique : Mauban a signalé la fréquence de cette association.

Quant au chimisme gastrique, il est souvent perturbé, mais son étude ne sera pas d’un bien précieux secours, car les variations se font dans divers sens, et les opinions les plus contradictoires ont été émises : anachlorhydrie pour les uns (Hernando), hyperchlorhydrie par d’autres (Fenwick), pour d’autres encore hypochlorhydrie (Hohlweg). Sur 43 cas de lithiase, Ohly a constaté 27 fois l'anachlorhydrie, 12 fois l'hypopepsie, 7 fois l'hyperpepsie. Même divergence des résultats est notée pas F. Ramond, qui a vu l'hyperchlorhydrie se transformer plus tard en hypochlorhydrie. Nous avons fait souvent les mêmes constatations, observant tous Les types chimiques, mais rarement la formule normale. Chez un de nos malades l'inversion s’est faite à la suite d'une crise de colique hépatique(1). La présence de liquide résiduel a même pu être notée (Fenwick, Ramond).

L'examen du sang ne devra pas être négligé : il montrera d'ordinaire l'excès de cholestérine. On fera aussi la recherche des pigments biliaires dans l'urine, du sable biliaire ou des calculs dans les fèces.

Souvent le diagnostic ne pourra être fait qu'à la suite de l'épreuve thérapeulique et diététique, qui accusera l'insuffisance des moyens antidyspeptiques : s’ils permettent d'obtenir une amélioration passagère, ils n’empéchent pas le retour des accidents.

Si l’on n'omet pas d'examiner le système nerveux, on évitera de confondre certaines formes de dyspepsie lithiasique avec les crises gastriques du tabes,

Dyspepsies secondaires aux maladies de l’appareil urinaire.

Nous ne ferons que mentionner les troubles dyspeptiques de la lithiase rénale, qui sont analogues à ceux que nous avons signalés pour les lithiases . biliaires, mais moins accentués ; et les manifestations gastriques que l’on observe chez les malades porteurs d'une ectopie rénale, les rapports qui unissent la dyspepsie avec la ptose rénale étant ceux de la splanchnoptose et des troubles gastriques que nous avons déjà discutés.

Urémie gastrique. — Les symptômes gastriques fo nt rarement complètement défaut dans le cours des néphrites chroniques ; mais, en général atté-

(1) Y. Cassez, Des dyspepsies cholélithiasiques. Th. de Paris, 1919.

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nués, ils disparaissent dans l'ensemble des signes de l'insuffisance rénale. Cependant ils peuvent dominer la scène, el ainsi se trouvent réalisées les formes gastriques de l’urémie. Étudiées d'abord par Lancereaux, puis par Rendu, Barié, décrites de nouveau en détail par Mathieu, elles sont constituées par un état dyspeptique chronique, ou par des crises aiguës paroxystiques; elles correspondent aux néphrites chroniques urémigènes. Il faut y ajouter la dyspepsie à type hyperchlorhydrique, signalée par Enriquez et. Ambard dans la néphrite chronique chlorurémique latente.

L'élimination vicariante par la muqueuse gastrique des substances non éliminées par le rein, démontrée expérimentalement par CI. Bernard et Barreswil, la gastrite chronique produite par l’irritation des glandes de l'estomac qui en résulte, l’artério-sclérose concomitante enfin nous permettent de comprendre, non seulement la pathogénie de ces accidents, mais encore la coexistence de lésions plus accentuées. Ajoutons qu’en outre certains troubles gastriques, vomissements, nausées, peuvent reconnaître une pathogénie ner veuse et autotoxique.

Accidents chroniques. — Dans les formes chroniques les troubles gastriques le plus habituellement observés sont l’anorexie, les nausées, et surtout les vomissements.

L'inappétence peut être plus ou moins marquée, le dégoût peut se manifester indistinctement pour tous les aliments, ou, comme dans le cancer, être plus prononcé pour la viande ; la langue est sale, l'haleine forte, à odeur parfois ammoniacale.

Les nausées sont particulièrement tenaces ; elles apparaissent le matin à jeun, peuvent succéder aux repas, et même constituer un état nauséeux permanent des plus pénibles. Souvent elles s’accompagnent de diarrhée.

Les vomissements prennent fréquemment la forme de pituites en général matultinales ; ils sont constitués par le rejet d’un liquide aqueux ayant l'aspect du bouillon tourné (Lancereaux). S'ils surviennent après les repas, ils sont alimentaires. Ils se font le plus souvent sans effort, et peuvent se répéter plusieurs fois dans la journée, et même devenir incoercibles. Le liquide vomi, en général acide,est parfois alcalin et contient du carbonate d'ammoniaque par décomposition de l’urée. Surmont et Dehon y ont signalé l'abondance du chlorure de sodium. L'étude du chimisme gastrique révèle un suc gastrique souvent hypochlorhydrique ou même anachlorhydrique, de faible concentration.

Tous ces phénomènes subissent des variations et s’accentuent pendant les périodes d'oligurie et d’aggravation de la néphrite.

Associés à des troubles intestinaux, diarrhée tenace, séreuse ou sanguinolente, ils constituent alors l’urémie digestive.

La dyspepsie urémique peut également se présenter sous l'aspect gastralgique, ou sous la forme d’embarras gastrique à répétition. Une variété atténuée, migrainoïde, a encore été signalée (Labadie, Lœper, Huchard, Mathieu).

À ces troubles digestifs s'associent d'ordinaire les symptômes nerveux habituels de l’urémie : céphalée, vertiges, torpeur ; en outre l’examen clinique permet de découvrir le retentissement du deuxième bruit aortique, le bruit de galop, l'élévation de la pression artérielle, l’albuminurie qui peut d’ailleurs faire défaut.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

Accidents aigus.— Is apparaissent ordinairement dans le cours de l’urémie chronique, sous forme de paroxysmes constitués par l'aggravation des symptômes décrits plus haut, et plus spécialement par les vomissements. Ces crises peuvent éclater sans cause apparente, ou être provoquées par un écart de régime, le surmenage, la fatigue. Elles durent deux ou trois semaines, puis les symptômes s’atténuent, ou au contraire persistent et marquent le début de l’urémie aiguë. -

Troubles gastriques de la néphrite chlorurémique latente. — Le tableau clinique est celui de la dyspepsie hyperchlorhydrique. La rétention chlorurée n’est pas manifeste, et il n'existe pas d'æœdème.

A la longue à l’hyperchlorhydrie du début peut succéder une hypochlorhydrie définitive, lorsque la gastrite s'est installée.

Ulcéralions. — Nous avons vu que certaines ulcérations gastriques peuvent êlre attribuées à une intoxication chronique {liée à une lésion rénale (voir p.003).

Diagnostic. — La possibilité de ces associations morbides, dépendantes les unes des autres ou fortuites, rend parfois le diagnostic singulièrement difficile.

Chez un homme ayant atteint ou dépassé la cinquantaine, l'apparition d'accidents dyspeptiques sans cause apparente fait d’abord penser au cancer.

À défaut de signes caractéristiques de néphrite chronique et d’urémie, l’absence d’hémorragies occultes (recherche qu'il ne faut jamais négliger de pratiquer systématiquement), pourra aiguiller le diagnostic vers l'hypothèse d'accidents urémiques. L'analyse des urines et surtout l'existence de signes d'insuffisance rénale fournis par l'analyse du sang (dosage de l'urée sanguiné, constante d’Ambard) permettront souvent de reconnaître la nature exacte des accidents.

Traitement. — Le traitement sera, dans les cas graves, réalisé par la diète hydrique observée pendant quelques jours ; dans les cas d'intensité moyenne, par le régime lacto-végétarien et déchloruré, auquel on pourra adjoindre au début un purgatif, les grands lavages intestinaux, et au besoin une émission sanguine.

Dyspepsie des urinaires. — Nous en devons la connaissance surtout à Guyon, qui l’a décrite chezles lithiasiques, les rétrécis, les prostatiques, c'est-àdire chez les malades atteints de rétention urinaire chronique avec ou sans infection. Les accidents se rapprochent de ceux de l’urémie gastrique. Guyon distingue, suivant leur intensité, des formes légères et des formes graves, les unes et les autres caractérisées par la diminution de la sécrétion salivaire, la sécheresse et la rougeur de la langue, la dysphagie, l’anorexie, des vomissements non constants, parfois de la diarrhée.

Dans les formes graves, l'altération de l’état général, l’amaigrissement, l'apparition de petits accès fébriles créent un véritable état cachectique.

Le diagnostic ne diffère pas de celui de l’urémie chronique. Il faut seulement savoir que les signes de rétention urinaire sont parfois, ou nuls, ou très atténués, et que l'examen de l'appareil urinaire s'impose dans tous les cas de dyspepsie rebelle survenant chez les vieillards.

Le traitement s'adressera surtout à la rétention vésicale.

ASSOCIATIONS MORBIDES DES DYSPEPSIES. Fasce. XIII. — 769

Retentissement sur l'estomac des fonctions et maladies de l’appareil génital chez la femme.

L'influence des différentes étapes de la vie génitale chez la femme se fait sentir sur l'ensemble de l'organisme. L'appareil digestif, et plus particulièrement l'estomac, subissent fréquemment le contre-coup des perturbations génitales. On peut en donner pour preuve l'apparition de troubles dyspeptiques au moment de la puberté, l’aggravation des gastropathies à l’époque de la ménopause ou encore au moment des règles.

C'est d'ordinaire par l'intermédiaire du système nerveux, parfois par retentissement sur le foie que les fonctions génitales réagissent sur l'estomac. Douleurs, nausées, vomissements sont les manifestations les plus habituelles de cette réaction. |

On a signalé, au moment de la période cataméniale, l'apparition d’hématémèse, d'hémorragies occultes, de perturbations du chimisme gastrique, vraisemblablement chez des sujets déjà porteurs d'une affection gastrique.

La grossesse enfin provoque d'une façon presque constante des troubles gastriques, légers et passagers, ou persistants et graves : nausées, vomissements matutinaux, perversion de l'appétit, apparaissant au début de la grossesse et disparaissant vers le 4 ou le 5° mois, ou vomissements incoercibles à pathogénie complexe. Sans nier l'influence d’une action réflexe, ni celle de l'intoxication, nous pensons, avec certains auteurs (Mathieu, Beloux) que ces vomissements incoercibles sont souvent d'origine névropathique, et, s'ils sont traités comme tels à leur début, susceptibles de guérir rapidement (voir p. 805). Ge n’est qu'à la longue, lorsque l'inanition s'est prolongée, que des accidents toxiques se produisent et que les malades sont en péril.

À côté de ces manifestations gastriques provoquées par des états physiologiques, il faut citer les dyspepsies secondaires aux affections utéroovariennes. Déviations utérines, fibromes, métrites, salpingites, salpingoovarites peuvent troubler le fonctionnement gastrique, soit par action réflexe, soit par troubles mécaniques. C’est alors que l’on voit se développer et s'installer ces algies abdominales multiples, avec participation du plexus solaire, et qu'apparaissent les désordres stomacaux si fréquents chez la femme.

Retentissement des maladies du cœur, des vaisseaux et du sang sur l'estomac,

A la période asystolique des maladies du cœur apparaissent des symptômes gastriques, liés aux troubles circulatoires et aux lésions de l'estomac, et qui suivent les variations de l’asystolie elle-même.

Dans quelques cas les symptômes dyspeptiques sont les premiers en date, alors que les symptômes cardio-vasculaires sont encore latents. Souvent ils s'associent (25 p. 100 d’après Carrère). On a décrit (Carrère, Farroy et Lian) la dyspepsie des mitraux et la dyspepsie des aortiques.

La première est constituée par des signes banaux, anorexie, pesanteur épigastrique, syndrome aérophagique avec palpitations, et dyspnée après les repas. Les divers types de chimisme gastrique ont été constatés. L'hypochlorhydrie serait prédominante d'après Farroy et Lian, Ramond.

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

La dyspepsie des aortiques est caractérisée par des crises gastralgiques à type tardif, mais pouvant survenir à jeun, de courte durée, avec épigastralgie et hyperchlorhydrie (Robin, Carrière).

Certaines formes d’angine de poitrine s'accompagheraient de phénomènes gastriques accentués, épigastralgie, distension gazeuse, éructations.

Potain, Teissier (de Lyon), plus récemment Lœæper, Lagane, ont insisté sur les rapports qui existeraient entre certains phénomènes gastro-intestinaux et l'aortite abdominale. Les douleurs qui se produisent au moment de la période digestive résulteraient de l'insuffisance des artères de l'estomac, dont le calibre rétréci ne permettrait plus l'apport du sang nécessaire au travail des glandes gastriques. Mathieu a combattu cette opinion, et rapporté à l’hyperesthésie des plexus préaortiques et à la névropathie les accidents douloureux attribués à l’aortite.

On a signalé un certain nombre de troubles gastriques, et en particulier des cas d’hématémèses mortelles, provoqués par l'artériosclérose gastrique. Il n'est pas rare d'observer chez le vieillard dyspeptique des signes manifestes d'artériosclérose, avec plexalgie préaortique, battements artériels et souvent insuffisance rénale, qui permettent de reconnaître à cette dyspepsie une origine urémique.

Signalons enfin les troubles dyspeptiques de la chlorose. Ils sont fréquents, mais la chlorose ‘est-elle la cause des phénomènes gastriques, ou bien est-elle secondaire à l'altération stomacale ?

D’après Hayem la neurasthénie gastrique se complique fréquemment de chlorose chez les jeunes filles, et constitue la chloro-dyspepsie neurasthénique. Quant à la chlorose considérée comme complication de l'ulcère gastrique, il en conteste la réalité, n'ayant observé l’ulcère rond que dans la proportion de 1 p. 100 chez les chlorotiques.

Loeper et Marchal ont décrit une dyspepsie d’origine érythrémique, de type tantôt hypopeptique et tantôt hyperpeptique, dans laquelle la muqueuse congestionnée saigne facilement.

Retentissement des affections pulmonaires sur l'estomac,

Ce sont presque uniquement les troubles gastriques de la tuberculose pulmonaire que nous auront en vue, bien que toute affection chronique des voiles respiratoires puisse se compliquer de dyspepsie.

La dyspepsie est souvent antérieure à la tuberculose, et nous verrons plus loin que les gastropathies favorisent l’infection tuberculeuse. Néanmoins, par des mécanismes divers et à toutes les périodes, la phtisie pulmonaire peut provoquer des réactions gastriques.

À la période de début, c'est la dyspepsie initiale décrite par Marfan, avec ses trois formes de dyspepsie banale, de neurasthénie grave, de pseudochlorose. D'après du Pasquier l’hyperchlorhydrie serait fréquente.

Lorsque la tuberculose est confirmée, c'est la gastrite par surcharge alimentaire ou par abus de médicaments, -ou encore par infection (déglutition de crachats bacillifères). Les lésions spécifiquement tuberculeuses ont été

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étudiées dans un chapitre antérieur (voir p. 601). C'est encore la petite aérophagie décrite par Sabourin.

C’est enfin, dans tout le cours de la maladie, la {oux émétisante, sur laquelle il nous faut insister. Peu après Île repas, le malade tousse, d'une toux quinteuse prolongée qui, comme dans la coqueluche, provoque le vomissement. Cette toux résulte d’une succession de réflexes, dont le point de départ est au niveau de la muqueuse gastrique, et qu'explique l'innervation commune de l'estomac et du poumon par le pneumogastrique. Marfan en a bien résumé le mécanisme. Il faut à la fois, dit-il,une affection pulmonaire et une affection gastrique; le malade tousse parce qu'il à mangé, et vomit parce qu'il tousse. Le contact des aliments sur une muqueuse enflammée provoque la quinte de toux, qui persiste jusqu'au moment où, le vomissement s'étant produit, l'irritation gastrique disparaît. |

Toute atteinte portée au fonctionnement normal de la digestion comporte chez le tuberculeux une gravité particulière. [1 faudra donc veiïller à écarter. chez lui ou chez le malade simplement suspect de tuberculose, toutes les causes de gastrite, suralimentation excessive, aliments indigestes, absorption de médicaments irritants pour la muqueuse gastrique. Quant à la toux émétisante qui constitue une des complications les plus redoutables, puisqu'elle peut conduire rapidement à l'inanition, elle sera combattue par une série de moyens qui tous concourent à atténuer la sensibilité réflexe de l'estomac. Mathieu a recommandé l’eau chloroformée, l’eau bromoformée, le menthol. D'après G. Lion, l'administration, une heure avant le repas, de 20 grammes de sous-nitrate de bismuth seraït capable de prévenir cette toux.

Il va de soi que le traitement de la gastrite et la diététique appropriée ne seront pas négligés. Ajoutons enfin que si le vomissement se produit, le malade devra se réalimenter à nouveau, et les aliments alors auront chance d’être gardés. Un de nos confrères nous disait avoir ainsi fait souvent trois repas successifs, et il attribuait la guérison de sa tuberculose à la ténacité persévérante avec laquelle il avait voulu assurer à tout prix son alimentation.

Retentissément des troubles organiques ou fonctionñels des glandes éñdocrines sur l'estomac.

L'action des glandes endocrines sur le fonctionnement gastrique est un chapitre de la pathologie stomacale encore mal connu. Nous commençons à peine à entrevoir l'influence que les sécrétions glandulaires exercent, soit directement, soit indirectement par l'intermédiaire du système sympathique, sur l'appareil digestif.

Dès maintenant cependant deux glandes au moins nous apparaissent comme ayant une action manifeste : le corps thyroïde et la glande surrénale.

Corps thyroïde. — La maladie de Basedow se traduit par quelques symptômes gastriques, sur lesquels l'attention n’est pas en général attirée, perdus qu'ils sont dans l’ensemble des signes de la maladie.

L'appétit est augmenté et la boulimie est un symptôme fréquent, apparaissant sous forme d'accès de quelques jours de durée ou de fringales reve-

nant plusieurs fois par jour. Mais l'appétit est vite rassasié, et la boulimie revêt les caractères de la faim anxieuse.

On a signalé également des nausées, plus rarement des vomissements, des accès de gastralgie. A Fexamen de la région épigastrique on constate des battements épigastriques. À ces symptômes gastriques s'ajoutent parfois des troubles intestinaux : diarrhée paroxystique, lientérie. L'’aérophagie n'est pas rare. | |

L'examen du suc gastrique révèle en général une augmentation de l'acidité totale et de l'acide chlorhydrique libre. |

Les troubles gastro-intestinaux peuvent se manifester à la période terminale de la maladie, mais ils peuvent aussi être les premiers en date et précéder les signes cardinaux (R. Gaultier.) Dans bien des cas de dyspepsies nerveuses paraissant les plus typiques chez la femme, si l'on prend soin de rechercher systématiquement les petits signes du basedowisme, on découvrira soit une petite hypertrophie thyroïdienne, soit une exophtalmie modérée, auxquelles s'associeront un léger tremblement des doigts, une tachycardie qui n’est pas seulement émotive, et des troubles de la nutrition, qui permettent de considérer ces malades comme atteintes de goitre exophtalmique fruste.

Capsules surrénales. — L'étude de la dyspeépsie surrénale a été faite par Ramond, Lœper, Beuzard et Wagner, Carles. Inappétence, atonie gastrique, lenteur des digestions, asthénie post-prandiale, troubles vasomoteurs, constipation, constituent le fond du tableau symptomatique, que complètent des paroxysmes caractérisés par des douleurs tardives, des vomissements, des douleurs intestinales et des débâcles diarrhéiques. |

Un certain nombre d'auteurs ont tendance à faire jouer un rôle à l'insuffisance surrénale dans la pathogénie de l’ulcère gastrique (1).

Retentissement sur l’estomac des maladies infectieuses.

Les maladies infectieuses aiguës s’accompagnent ordinairement de troubles gastriques en rapport avec l'inflammation de la muqueuse gastrique due en général, comme l’expérimentation l’a établi, à l’action des toxines sécrétées par l'agent de la maladie (voir p. 617).

Dans les maladies infectieuses chroniques l'estomac peut être atteint de différentes façons : déterminations gastriques de nature spécifique, gastropathies banales par action toxique, gastrites médicamenteuses, action nerveuse directe ou réflexe. Les infections chroniques peuvent encore jouer un rôledans le développement des gastropathies graves, ulcère ou cancer. C’est tout un chapitre d’étiologie et de pathogénie générale qu'il faudrait écrire à ce sujet. Nous ne signalerons que quelques points particulièrement intéressants.

Nous avons montré, à propos des affections pulmonaires, la fréquence et l'importance des troubles gastriques qui s’observent dans ces infections.

On a décrit une dyspepsie (Reymond et Salignat) des paludéens, dont la médication quinique par ingestion serait en grande partie responsable,

Le rôle de la syphilis est particulièrement intéressant à étudier.

(1) D. F. HERNANDO, Algunas alteraciones gastricas de origen endocrino. Congreso de Bilbao.

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Les troubles dyspeptiques que l'on peut voir se produire à la période secondaire seraient, d'après Fournier, d’origine spécifique, et susceptibles d’être heureusement influencés par le traitement.

Les déterminations spécifiques de la syphilis constituent à proprement parler la syphilis gastrique qui a été étudiée déjà (p. 594). C'est aussi à la syphilis qu'il faut faire remonter l'origine des crises gastriques tabétiques.

Retentissement des cancers extra-gastriques sur l'estomac,

Même quand le cancer siège sur un organe autre que l’estomac, on voit apparaître à la période de cachexie des symptômes gastriques, anorexie, lenteur des digestions, gêne épigastrique.

D'après les recherches de F. Ramond, quand il s’agit de cancer du tube digestif, 11 y a diminution très marquée de l'acidité chlorhydrique, voire même. anachlorhydrie. Dans les cancers des autres appareils, les résultats de l'analyse chimique du suc gastrique sont des plus variables.

Retentissement sur l'estomac des maladies de la nutrition.

La dyspepsie des obèses, des diabétiques, des goutteux, des rhumatisants chroniques peut être dans la plupart des cas rapportée à une cause banale : surmenage gastrique, erreur de régime, alcoolisme, tachyphagie. Il faut également faire intervenir le nervosisme, si habituellement associé à l’arthritisme. .

On doit cependant faire peut-être une exception pour les crises gastriques signalées par Lœper chez les oxaluriques, et qui relèveraient directement de l'élimination par la muqueuse stomacale de l'acide oxalique en excès. Ces crises, d'intensité variable, se rapprochent parfois des crises tabétiques. Elles peuvent alterner avec d’autres manifestations goutteuses.

Rappelons aussi les accidents gastriques de l'accès de goutte aiguë.

Intoxications et troubles gastriques,

Les différentes intoxications provoquent des désordres stomacaux, même quand le poison n’a pas été introduit par l'estomac. Rappelons les symptômes gastriques de la colique saturnine, de l’arsenicisme chronique, la dyspepsie des morphinomanes.

Mention à part doit être faite du tabagisme. Nous avons signalé que l'usage habituel du tabac est une cause fréquente de dyspepsie.

Les intoxiqués par les gaz de guerre restent, longtemps après la phase aiguë, des dyspeptiques (voir p. 499).

” LE Noir et AGASSE-LAFONT.