MÉDICAMENTS, MÉDICATIONS ET TRAITEMENTS DES PRINCIPAUX SYNDROMES

Anorexie,

L’anorexie est souvent due à l'abus des drogues et au développement d'une gastrite médicamenteuse hypopeptique. Elle peut aussi être la conséquenée d’une restriction volontaire de l'alimentation.

Par suite, de simples conseils d'hygiène alimentaire, le repos et La rééducation peuvent la faire disparaître.

Sices moyens ne réussissent pas, s'il s'agit d'insuffisance glandulaire ou motrice manifeste, les lavages d'estomac et la médication eupeptique sont indiqués (voir p. 7194 et 800). On peut également suppléer à l'insuffisance gastrique par l'emploi des ferments, pepsine, etc. (voir p. 801), ou de l’opothérapie gastrique (voir p. 801).

Afropine,

L'atropine, qui est l’un des alcaloïdes de la belladone, est au nombre des médicaments qui ont été les plus vantés, au cours de cés dernières années surtout, en thérapeutique gastro-intestinale, en particulier par A. Mathieu et ses collaborateurs. En: l’utilisant pour faire disparaître les spasmes gastrointestinaux, là radioscopie à permis de contrôler de visu sa réelle efficacité.

Le mode d'action, les indications, les précautions à prendre pour son emploi, les accidents possibles, si les doses sont trop fortes, où si le malade à une susceptibilité particulière envers ce médicament : ces notions, qu'il est indispensable de bien connaître, lui sont communes avec la belladone, d'un maniement d’ailleurs plus facile, et vont être éludiées à propos de cette dernière.

Posologie. — On la prescrit sous l’une des deux formes suivantes :

a) Granules de sulfate neutre d’atropine de un quart de milligranme. On en donne de ! à 8 au maximum par 24 heures, en ayant soin de les espacer dans la journée.

LE Noir ect AGASSE-LAFONT.

b) Solutions :

Sulfate neutre d’atropine. . . . . . . . . un centigrammé Eau dise "4, 4 NS

Donner dix gouttes (soit un quart de milligramme de sulfate d'atropine) une à quatre fois par 24 heures.

Sulfate neutre SR on sr, + : ORPI Eau distillée

Eau distillée de laurier-cerise eCRAQUE UNE ETES

Pour injections hypodermiques : un centimètre cube représente un quart de milligramme de sulfate d’atropine. On commence par injectertun centimètre cube, soit un quart de milligramme d’atropine par jour. En allant progressivement, et en surveillant attentivement le malade, on peut, siln'y a pas d’intolérance ni d'accidents, arriver à deux milligrammes par 24 heures.

Belladone,

La belladone est l’un des médicaments les plus efficaces de la thérapeutique gastro-intestinale. Mais il convient de la manier avec prudence, surtout quand on en fait un premier essai chez un malade, étant donné la susceptibilité particulière de certains sujets à son égard.

Dans le traitement des gastropathies, on fait appel à ses trois propriétés essentielles, qui sont d’être sédative et analgésiante, antispasmodique, enfin modératrice des sécrétions. Gette dernière action de la belladone est discutée, mais généralement reconnue comme réelle. |

Par suite, elle est indiquée dans l'hyperchlorhydrie, l'hypersécrétion, l'ulcus, les sténoses dans lesquelles l'élément spasmodique joue un rôle important.

L'action favorable pone ne se montrer qu'après deux à trois jours. ‘Elle persiste longtemps après qu'on a cessé son emploi.

Posologie. — Sans parler de l’un de ses alcaloïdes, l’atropiné, dont les indications sont sensiblement les mêmes, la belladone est prescrite sous différentes formes.

Tantôt on prescrit des pilules, par exemple en adoptant la ROHAS de Trousseau :

Extrait de belladone CL % Poudre de belladoue e chaque : un centigramme.

pour une pilule.

Le malade prend 2 à 4 pilules par 24 heures, suffisamment espacées!les unes des autres. Il fait une cure de 10 jours, qu’il peut repréndre ge 5 jours de repos.

Tantôt on emploie la teinture alcoolique de feuilles. On commence par. V gouttes avant les deux principaux repas, dans un peu d’eau. Suivant le cas, on s'en tient à cette dose, ou bien on l’augmente progressivément pour

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 181

monter à X et XX gouttes avant le repas, et baïisser ensuite. Après 15 à 20 jours, la cure est interrompue quelques jours, et reprise s’il y a lieu.

Tantôt enfin, si l'estomac est intolérant, on adopte la forme de suppositoire, la belladone étant employée seule, ou, s’il est nécessaire, associée à l'opium ou à la morphine.

Ertrait de belladone, … . 2, 0, 0" "un centigrammié Benrre de'cacao . . : . .. . : , . . Quantité suffisante.

pour un suppositoire.

Mettre un suppositoire une heure avant chaque repas.

Accidents. — Soit que le malade tolère mal ce médicament, soit que la dose soit trop forte ou l'emploi trop prolongé, des accidents peuvent se produire.

Un des premiers signes de l'intolérance est la diarrhée. Ajoutons-y la sécheresse de la bouche et la difficulté de mouvoir la langue, l’enrouement, les nausées, les troubles oculaires (diplopie, rougeur de la conjonctive, dilatation pupillaire), l'accélération du pouls et des mouvements respiratoires, les vertiges, les érythèmes, la dysurie ; sans parler d'accidents plus graves, hallucinations, perte de la sensibilité, mouvements convulsifs.

L'emploi de doses progressives permet de donner des quantités suffisantes, tout en étant averti à temps par les premiers signes d'intolérance s'ils se produisent ; on peut ainsi la supprimer ou la diminuer assez à temps pour n'avoir pas à redouter d'accidents sérieux.

Bicarbonate de soude.

Avantages et inconvénients de son emploi. — Le bicarbonate de soude est-le médicament dont l'usage est de beaucoup le plus répandu contre les différentes manifestations, pénibles ou douloureuses, des gastropathies.

Son innocuité apparente, qui paraît permettre d’en laisser au malade un libre usage; son action dont l'effet heureux se fait presque immédiatement sentir; les constatations chimiques qui, montrant la fréquence de l'hyperchlorhydrie, semblent justifier la neutralisation par un alcalin de l'acide en excès; enfin les constatations radioscopiques elles-mêmes, par lesquelles on voit, comme l'ont montré Enriquez, Binet et G. Durand, l'évacuation ralentie ou arrêtée reprendre sous l'influence de bicarbonate, qui aurait donc à la fois une action analgésiante et un pouvoir excilo-moteur : telles sont les raisons expliquant que son emploi se soit tellement généralisé.

Mais une réaction s’est produite, et nombre de spécialistes des affections gastriques l'interdisent à leurs malades pour deux raisons. D'abord parce qu'ils jugent. que son efficacité est trompeuse, en ce sens que la neutralisation momentanée de l'acidité entraînerait une surexcitation des glandes, et en fait aggraverait l’hyperchlorhydrie, comme l'expérimentation paraît le montrer. Ensuite et.surtout parce que les malades, trouvant dans son emploi un soulagement momentané, sont bien vite enclins à en prendre continuellement, et, leur mal.progressant, à augmenter les doses : de telle sorte qu'ils deviennent

LE Noir et AGASSE-LAFONT,

de véritables alcalinophages, analogues aux morphinomanes, et déterminent ainsi, en même temps qu’une aggravation de leur gastropathie, une: altération profonde de l'état général (cachexie alcaline).

Posologie. — On peut dire que, sauf exception, on ne doit pas autoriser les malades à prendre ce médicament pur et à volonté, comme ils ont souvent l'habitude de le faire.

Par contre, son emploi est tout à fait justifié, sous forme de mélanges en poudre ou de solutions complexes, étant entendu que les doses sont exactement fixées et la durée de la cure limitée.

Sous cette forme nous trouverons le bicarbonate de soude dans la solution I de la méthode dialytique d'Hayem (voir p. 799).

Il entre également dans la solution que Bourget prescrit au moment des crises douloureuses dues au spasme du pylore et au retard de l'évacuation, et qu'il formule ainsi :

Bicarbonate de soude chimiquement pur. 8 Phosphate de soude .désséché MS LA Sulfate de soude desséché 2

Pour un paquet.

Faire dissoudre, au moment de l'emploi, dans un litre d’eau froide. Administrer par petites doses, de 50 à 100 centimètres cubes, au début des crises douloureuses.

Rappelons enfin que nous avons obtenu de très bons effets de son emploi en lavement pour calmer les crises douloureuses de l’hyperchlorhydrie et surtout de l’ulcère (voir p. 567).

Bismuth (Sels de).

Sous-nitrate et carbonate de bismuth,

Indications. — Dans la période de réaction qui a suivi l’abus des alcalins en thérapeutique gastrique, les sels de bismuth sont venus prendre la place laissée libre par l'abandon partiel du bicarbonate de soude, et leur emploi s’est rapidement généralisé.

On peut résumer leurs indications d’un mot, en disant qu'ils sont efficaces dans la plupart des gastropathies douloureuses. Ils calment les douleurs tardives des hyperchlorhydriques; ils facilitent la cicatrisation de l’ulcère, qu'ils préservent de l'irritation due au contact du suc gastrique et des aliments souvent même ils font disparaître les symptômes si pénibles des dyspeptiques aérophages, même s’il n’y a pas d’hyperchlorhydrie.

Posologie. — On emploie les sels de bismuth de deux façons différentes. On les prescrit parfois après le repas, soit associés À d'autre médicaments, soit isolés, en cachets, ou en poudre à délayer dans un peu d’eau, à la dose de 1à5 grammes. |

Mais l’action la plus efficace est obtenue, dans l'hyperchlorhydrie et dans l’ulcus, si l’on réalise les conditions suivantes :

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. —183

a) Donner des doses massives : 20 grammes en moyenne, avec possibilité de baisser à 10 grammes ou de monter à 30 grammes, les fortes doses devant être parfois diminuées parce qu’étant trop laxatives .

b) Donner la dose totale en une fois, le matin, à jeun, le malade étant couché et se déplaçant dans son lit, pour enduire toute la muqueuse.

C) Faire une cure prolongée, pendant 20 à 30 jours, parfois davantage, en prévenant le malade que l'effet bienfaisant ne se fait sentir le plus souvent qu'après 4 à 5 jours.

À propos de la posologie une dernière question se pose : c'est celle de savoir lequel des sels de bismuth il convient d'employer.

Hayem, dont les recherches ont si puissamment contribué à vulgariser son emploi, a conseillé le sous-nitratle de bismuth, qui paraît être en effet le plus efficace. Peut-être faut-il en chercher la raison, en apparence paradoxale, dans ce fait que les suspensions de sous-nitrate de bismuth dans l’eau sont rendues légèrement acides, par un dégagement continu d'acide azotique. On peut en effet se demander s’il n'en résulte pas une lente cautérisation de la muqueuse ou de l’ulcère, comparable à celle que l’on recherche en employant le lavage au nitrate d'argent chez les ulcéreux. |

Mais cet avantage est contre-balancé par ce fait que le sous-nitrate de bismuth, ingéré à fortes doses, a pu provoquer des accidentes graves et même mortels. En réalité cette éventualité est exceptionnelle, car elle exige des conditions très spéciales : d’une part la rétention prolongée du bismuth dans l'inteslin, et d'autre part sans doute une flore intestinale particulière. Aussi l'intoxication n'a-t-elle été guère constatée que, soït à l'occasion d'examens radioscopiques, soit chez des sujets gastro-entérostomisés, ou atteints de sténose intestinale, soit enfin à la suite de lavements bisimuthés(1).

Cependant cette éventualité a paru suffisamment redoutable pour faire abandonner complètement le sous-nitrate de bismuth en radioscopie, et pour engager nombre de spécialistes à lui préférer, en thérapeutique gastrique, le carbonate de bismuth.

Nous verrons d’ailleurs que cette question est devenue d’un intérêt moindre, et que l’on considère aujourd'hui que le kaolin peut souvent être substitué au bismuth (voir p. 791).

Bromure de sodium,

Indications. — Il est habituel de considérer que, dans les gasiropathies chroniques à manifestations nerveuses accentuées, le bromure est au nombre des médicaments dont les malades abusent. Aussi est-il plus souvent nécessaire de le supprimer que de le prescrire.

(1) On trouvera une étude complète du mécanisme et des variétés d'intoxication par les différents sels de bismuth, aussi bien en thérapeutique interne, qu’en dermatologie ou chirurgie, dans les publications suivantes :

R. Bexsaupe et E. AaassE-LaroxT, Les intoxications par le sous-nitrate de bismuth administré à l'intérieur, Société médicale des Hôp. de Paris, 22 janvier 1909, et Archives des maladies de l'appareil digestif, janvier 1909 ;

E. AGasse-Laronr, Les intoxications par les sels de bismuth. Sociélé de l’Internat des Hôp. de Paris, juillet 1909.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Par contre, manié comme il convient, il peut être d'une utilité incontestable. G. Leven en a précisé les indications et la posologie. Il conseille: de l'employer dans les affections gastriques douloureuses, en particulier contre l'hypersécrétion et l'hyperchlorhydrie, les spasmes gastro-intestinaux, l'aérophagie. Il explique son efficacité par son action spécifique contre lhyperesthésie du plexus solaire.

Posologie. — On doit utiliser le bromure de sodium, à l'exclusion de tous les autres bromures, les sels de sodium agissant mieux sur la muqueuse que les sels de potassium, ces derniers étant plus actifs sur d’autres, tissus (muscles, système nerveux). On le prescrit à la dose de 2 grammes par jour, en donnant une cuillerée à soupe de la solution suivante, uu milieu des deux principaux repas : : |

Bromuré dé SOHIUNIMEOME NC TE RE RE 20 grammes. Eau distilée; "CP COMORES —

La cure doit être limitée : 20 jours sont en général nécessaires et suffisants. Carbonate de chaux (craie préparée).

Indications et posologie. — Le carbonate de chaux ou carbonate «de calcium, ou craie préparée, est fréquemment prescrit en thérapeutique gastrointestinale. |

Absorbant des acides, il est utile dans les dyspepsies avec hyperchlorhydrie ou présence d'acides de fermentations.

Il est habituel de l’associer à d’autres médicaments, bicarbonate de soude, charbon, magnésie, etc.

Importance de la variété de sel utilisée. -- Au sujet du carbonate de chaux, il convient de rappeler une notion essentielle, sur laquelle nous avons eu déjà à insister à différentes reprises: c’est celle de l'importance du mode de préparation des médicaments sur leur degré d'efficacité.

Récemment en effet A. Berthelot (1), dans une étude extrêmement précise à son sujet, a signalé le fait suivant. Tout en étant chimiquement pur, c'est-à-dire en répondant à toutes les exigences du Codex, le carbonate de calcium se présente sous deux aspects physiques très différents. R

D'une part, le carbonate de calcium lourd, formé d'éléments cristallins : produit dense, facile à laver et à sécher. Il est obtenu par précipitation à chaud.

D'autre part, le carbonate de calcium téger, poudre blanche et fine, plus difficile à préparer, et obtenu à froid.

Or, c'est le second qui est le plus efficace et remplit le mieux, en thérapeutique gastrique ou intestinale, le rôle qui lui est demandé.

Par conséquent, bien que l’on puisse n’avoir rien à reprocher à un carbonate de chaux lourd, en ce qui concerne sa pureté chimique, on doit l’exclure,

. (1) À. BERTHELOT, Emploi du carbonate de chaux en thérapeutique. Journal de Médecine de Paris, n° 10, octobre 1918, :

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 185

et l’on doit prescrire de la façon suivante : Carbonate de chaux pur léger, précipité à froid.

Il serait désirable d’ailleurs, pour les raisons que nous avons données, que cette forme soit la seule adoptée par les pharmaciens pour exécuter les ordonnancés médicales, même si le médicament est désigné par la simple mention de carbonate de chaux ou craie préparée.

Charbon végétal et charbon animal.

Le charbon végétal est l'un des meilleurs médicaments à employer dans les dyspépsies, et en même temps l’un des plus inoffensifs.

C’est un puissant absorbant des gaz et des toxines. Aussi est-il utile pour lutter contre les fermentations gastro-intestinales, et annihiler les toxines d'origine alimentaire ou microbienne. |

Il est donné pur ou associé, avant ou après le repas, sous forme de poudre, de tablette, de cachet, de granulé, à la dose de 1 à 5 et 20 grammes par jour.

Dans le cas d'intoxication grave, par exemple par des champignons vénéneux, cette dose peut être de beaucoup dépassée : on en donne, coup sur coup, plusieurs cueïllerées à soupe, et cette thérapeutique s’est souvent montrée très efficace.

Quoique d'usage moins répandu, le charbon animal est également efficace, en particulier comme antitoxique.

Citrate de soude,

Propriétés. — Le citrate de soude paraît agir, d’après A. Mathieu, en venant remplacer les acides forts de l'estomac, acide chlorhydrique et acide lactique, par de l'acide citrique plus faible et moins irritant.

Son action serait à rapprocher de celle de la potion de Rivière qui agit sans doute, à la fois par son acide carbonique naissant, et par la formation d'un citrate dans le milieu stomacal (Lacheny).

D'autre part, il ‘possède la propriété d'empêcher la coagulation du lait dans l'estomac.

Indications. — En ce qui concerne la thérapeutique gastrique, le citrate de soude est prescrit :

a) Chez les malades avec douleurs tardives par hyperchlorhydrie ou retard d'évacuation ;

b) Chez les sujets soumis au régime lacté, et qui paraissent le supporter mal par le fait d’une coagulation en masse, qui empêche ou retarde l’action des sucs digestifs ;

c) Chez les nourrissons et les jeunes enfants atteints de vomissements.

Posologie. — On emploie le citrate trisodique, chimiquement pur.

On ne peut le prescrire en cachets, car il devient rapidement déliquescent.

On utilise les solutions, fraîchement préparées, car ces solutions s’altérent rapidement, donnent naissance à de l’oxalate de soude, qui est toxique.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

On peut employer la formule :

Citrate CTéNRSONUE S'en UE RER ENT ARRE 9 or. 5 HAUEDOUIIEES PP EURE ME UT SERRES ER PRE 150 grammes.

Chez les nourrissons ayant de l'intolérance gastrique et des vomissements Roger et Variot prescrivent de donner, après chaque tétée ou dans chaque biberon, une cuillerée de cette solution (cuillerée à café si le nourrisson n’a pas 4 mois, cuillerée à soupe au-dessus de cet âge).

Chez l'adulte cette même solution peut être utilisée. On en donne 2 à 4 cueillerées à soupe au cours de la digestion, s’il y a des douleurs. S'il y'arintolérance pour le lait, on ajoute une cuillerée à soupe pour environ 150 grammes de lait.

Le citrate de soude peut être employé également sous forme de comprimés, que l’on dissout au moment de l'emploï.

Cures thermales.

Les eaux minérales, dont la France est si riche, et qui sont encore insuffisamment connues et utilisées, jouent un rôle important dans la thérapeutique gastrique.

On peut les prescrire sous forme de cures faites à domicile. Maïs il n’est pas douteux qu'il ne faut voir là en général qu’un pis aller, D'une part, en effet, elles perdent par le fait du vieillissement une partie de leur activité! D'autre part et surtout elles risquent de ne pas être prises d’une façon méthodique, et de ne produire par suite qu'un effet médiocre, ou même de devenir nocives par le fait de l’accoutumance ou de l'abus que les malades'en font trop souvent. C’est un point sur lequel nous avons insisté à propos'de l'étiologie des gastrites (voir p. 701), et nous n’y reviendrons pas.

Les cures thermales, au contraire, attentivement surveillées, bien entendu, par un médecin, permettent de tirer des eaux minérales le maximum dé leur effet bienfaisant, sans que les inconvénients d'un emploi trop prolongé soient à redouter. Les découvertes et les recherches récentes sur! la radioactivité expliquent sans peine cette efficacité des eaux minérales prises À la source même, efficacité constatée de tout temps, mais envers laquelle on se croyait autorisé parfois à montrer quelque scepticisme et à parler de suggestion.

Indications. — D'une façon générale, on peut dire qu'un grand nombre de gastropathes sont justiciables d’une cure thermale.

On ne doit en exclure systématiquement que les cancéreux, les ulcéreux en activité, les cachectiques, les fébricitants, enfin les sujets présentant des troubles mécaniques qui doivent être soumis à un traitement chirurgical (sténoses, etc.).

Tous les autres, que leur chimisme pèche par excès ou par défaut, que leurs parois soient hypersthéniques ou atoniques, que leur évacuation soit accélérée ou ralentie, peuvent trouver dans l’une de nos stations thermales une amélioration de leur état morbide.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 187

Ce n’est pas à dire, bien entendu, que tous doivent y être systématiquement envoyés. Différentes conditions doivent entrer un ligne de compte pour déterminer la décision. Le rang social, la difficulté plus ou moins grande du déplacement, les conditions dans lesquelles sera effectuée la cure (alimentation, etc.), la docilité variable du malade, qui se laisse ou ne se laisse pas soigner aisément à domicile, l'utilité qu’il peut y avoir à l’éloigner de son milieu habituel, de ses préoccupations ou de ses travaux : autant de faits à envisager dans chaque cas particulier.

Durée et nature de la cure. — On sait que la durée habituelle des cures thermäles a été fixée à trois semaines, dans le but de pouvoir être comprise chez la femme entre deux périodes menstruelles. Maïs on a souvent intérêt à allonger ou à raccourcir ce temps. Parfois également deux cures plus courtes, l’une au printemps, l’autre à l'automne, sont indiquées.

L'infinie variété des sources et de leur mode d'emploi interdit, bien entendu, de fixer à l'avance les détails de leur usage. C’est un point sur lequel il est nécessaire parfois d'attirer l'attention des malades, surtout quand ils font. des cures répétées. On doit donc leur faire remarquer qu’une eau minérale mal utilisée peut être une arme dangereuse, et que mieux vaudrait dans ce cas s’en abstenir.

D'autre part, bien que, dans les gastropathies, l’ingestion constitue le mode le plus habituel de traitement, on n’oubliera par de faire appel, s’il y a lieu, pendant la cure, aux autres ressources thérapeutiques : hydrothérapie, massage, électricité, etc.

Choix de la cure. — En dehors des considérations sociales auxquelles nous avons fait allusion déjà (éloignement, cherté de la vie, etc.), le choix de la cure doit être basé à la fois sur l’état gastrique et sur l’état général.

En ce qui concerne l’état gastrique, on constate que nombre de stations thermales répondent à des indications opposées, et que l'on peut traiter, dans telle ou telle, avec le même succès, par exemple des hyperchlorhydriques et des hypopeptiques. En réalité cette constatation d'expérience ne saurait surprendre. D'abord parce que l'on trouve le plus souvent réunies des sources de minéralisation quantitativement et qualitativement très différentes. Et aussi parce que la même solution saline peut convenir à des états gastriques opposés, suivant le moment de son ingestion et la quantité ingérée.

Quant à l’état général, il intervient pour faire choisir telle altitude ou telle autre, pour faire rechercher les stations où l'hydrothérapie peut être pratiquéé, tantôt froide et tantôt chaude, enfin pour donner la préférence ou non aux sources renfermant des éléments tels que l’arsenic et le fer. Aux gastropathes anémiques et déprimés, les cures de montagne, l'hydrothérapie froide, les eaux arsenicales et ferrugineuses sont utiles. Au contraire, aux nerveux excités, les eaux thermales chaudes, employées sous forme de bains et de douches, conviennent particulièrement.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Gastralgies.

Lorsque les gastralgies ne sont pas dues à des causes extra-gastriques (tabes, etc.), elles sont justiciables de la médication calmante, que nous étudions page 798.

Insistons ici de nouveau sur la nécessité de ne pas faire appel. Re à la thérapeutique médicamenteuse par les analgésiques, qui sont souvent inutiles et toujours dangereux à la longue.

Le plus souvent, l'emploi judicieux du régime, des poudres inertes (bismuth, kaolin), des solutions salines suffit pour calmer la douleur.

Gastrorragies.

Le traitement des gastrorragies a été exposé tout au longs à propos de l’ulcère qui en est la cause la plus habituelle.

Quand une autre cause intervient, cancer, syphilis, etc. (voir p. 495), si l’'hémorragie est abondante, la condition étiologique importe peu, et l’essentiel est d’enrayer le plus rapidement possible un symptôme menaçant: aussi, dans ses grandes lignes, est-ce le même traitement qui doit être appliqué (Voir p. 571).

Hygiène alimentaire et régimes.

Règles générales. — Nous avons insisté à maintes reprises sur l’importance du régime, et, d’une façon plus générale, de l'hygiène alimentaire dans le traitement des gastropathies. Presque toujours les erreurs commises à ce point de vue sont à l'origine de la maladie. Souvent le redressement de ces erreurs constitue la base essentielle du traitement.

Un certain nombre de principes s'appliquent à. tous les malades, et d’ailleurs également d’une façon préventive aux sujets bien portants. Ce sont les règles concernant la régularité des repas, la mastication, les aliments nocifs à proscrire et les abus à éviter. Nous les avons étudiées tout au long dans l’étiologie et le traitement des gastropathies. |

Mais quand il s’agit des boissons et aliments usuels, il est le plus souvent assez difficile de se prononcer d'emblée sur ce qui doit être conseillé, toléré ou défendu. Les règles absolues ne sauraient êtreicide mise. Avec des symptômes cliniques identiques, telle boisson, tel aliment est bien supporté par un malade, et ne convient pas à un autre.

l est donc nécessaire, tout en se guidant sur A règles générales, d'apporter dans chaque cas particulier les modifications indiquées par la situation sociale, les conditions générales de vie, et l'expérience personnelle du malade.

Les principaux régimes.— Il est possible de réduire à un petit nombre les régimes types qui pourront être prescrits aux gastropathes. Voiciles indications principales. |

Type 1. — Envisageons d'abord le régime le plus simple, le plus large, celui qui convient aux gastropathes atteints de troubles dyspeptiques légers,

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 789

et qui peut également être considéré comme le régime hygiénique idéal à conseiller aux personnes bien portantes.

Le nombre des repas sera limité à trois en général, un quatrième repas . léger, le goûter, pourra être exceptionnellement toléré. Toute ingestion de solide ou de liquide en dehors de ces repas sera défendue.

Les repas devront être pris à heures régulières. On recommandera de bien mastiquer, et de manger lentement,

On défendra les aliments indigestes: crudités, épices, vinaigre, viandes de conserve, ragoûts, aliments gras, friture, gibier faisandé, fromages fermentés.

On ne se contentera pas de formuler des exclusions, mais il sera bon d'indiquer les aliments permis. On donnera la préférence aux potages épais, préparés avec des pâtes, aux œufs, aux poissons bouillis, aux viandes tendres, grillées ou rôties, aux pâtes, aux légumes farineux qui doivent être réduits en purée, aux légumes verts qui seront cuits et hachés, au riz, aux laitages, aux fruits cuits, aux fromages frais, aux confitures. -

On ne craindra pas d'entrer au besoin dans quelques détails culinaires.

Le beurte devra être ajouté aux aliments seulement au moment de servir, el non cuit avec eux.

Le pain frais sera proscrit; au contraire le pain grillé, la croûte, les biscottes seront recommandés, mais sans excès.

Le chapitre des boissons ne sera pas négligé. Le vin pur, les liqueurs, seront sévèrement proscrits. La boisson des dyspeptiques est l’eau pure ; on pourra cependant tolérer l'addition de vin ou de bière (1/4 ou 1/3).

Type 11. — Un régime plus strict que le précédent sera prescrit à la plupart des dyspeptiques ayant tendance à l’atonie et à la dilatation, que le chimisme soit du type normal où s’en écarte modérément par excès ou par défaut.

L'horaire des repas sera plus rigoureusement fixe.

On demandera un écart de 4 heures entre le premier etle second déjeuner, un écart de 7 à 8 heures entre le déjeuner et le dîner. La collation sera interdite. Hayem conseille même, dans certains cas, de réduire le nombre des repas à deux par jour, et de mettre entr'eux un intervalle de 9 heures (par exemple 10 h. du matin et 7 h. du soir).

On recommandera des aliments nutritifs sous un volume réduit et de digestion facile. On introduira dans la composition des potages le lait, les pâtes, les farines de céréales ou de lentilles, le riz. Les œufs seront servis exclusivement à la coque et peu cuits ou brouillés, les poissons gras seront éliminés.

Le vin sera totalement supprimé, et, comme boisson, le choix sera laissé entre l'eau pure ou les infusions chaudes, modérément sucrées. Le volume en sera limité à 1 verre 1/2 à 2 verres pour chacun des deux grands repas.

Type III. — Aux hyperchlorhydriques avec douleurs vives et dont l’estomac a besoin d’être mis au repos, on prescrira un régime plus sévère encore.

On fera une part plus grande au lait et aux laitages, au riz et aux pâtes, aux poissons maigres. On réduira les viandes au jambon maigre, aux volailles, à la cervelle.

Les mets seront assaisonnés aussi simplement que possible; le sel ne sera autorisé qu’en quantité modérée.

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

Type IV. — Aux hyperchlorhydriques menacés d’ulcus ou dont les douleurs n'ont pas cédé au régime précédent, les aliments permis se réduisent au lait, aux laitages, aux œufs, aux pâtes.

Type V et VI. — Aux malades atteints d’ulcus confirmé le régime lacté ou lacto-farineux conviendra seul. On prescrira, soit le lait seul (1 à 3 litres) par doses égales, également espacées ; soit les potages et les laitages que l’on pourra répartir en 4 à 5 repas, chaque repas étant préparé avec un demi-litre de lait, des pâtes, du riz ou des farines de céréales, sucrés ou très peu salés.

Type VIT. — En outre de ces six régimes types, lacté, lacto-farineux, ovolacto-farineux et régimes mixtes, il convient d'ajouter le régime végétarien strict qui, dans certains cas, et particulièrement chez les constipés, pourra être nécessaire, mais seulement momentanément.

La viande, les poissons, les œufs, le lait seront exclus, mais il sera alors nécessaire d’insister sur la nécessité de faire des repas copieux, de multiplier les plats exclusivement constitués par les végétaux, les pâtes, le riz, les fruits, les confitures, le miel: il sera utile de permettre le beurre, la crème fraîche, les fromages frais ou cuits pour relever la valeur nutritive du régime. IL sera également opportun de montrer moins de sévérité sur le chapitre des assaisonnements, sous peine de voir rapidement s'installer le dégoût et la restriction alimentaire volontaire ou non.

Il est en effet indispensable de se rappeler que, quel que soit le régime nécessité par la maladie stomacale, le médecin doit s’efforcer de le combiner de telle façon qu'il constitue un apport nutritif suffisant pour que lé malade ne maigrisse pas. Il faut aussi songer à ne pas le priver de vitamines, et à éviter la menace d'apparition d’une maladie par carence : ce sont d’ailleurs des faits sur lesquels l'attention est suffisamment attirée aujourd'hui pour que nous n’ayons pas à y insister ici. Si, en certains cas, il faut céder à des indications plus urgentes, il est bien rare qu’assez rapidement on ne puisse formuler un régime qui réponde à ce double point de vue.

Instillations rectales,

Avantages. — La méthode des instillations rectales, imaginée par Murphy, consiste à faire pénétrer un liquide dans le rectum goutte à goutte, pendant une durée plus ou moins prolongée.

Elle a pour but de faciliter l'absorption de ce liquide, et aussi d'éviter l'évacuation précoce, qui succède souvent aux lavements donnés à dose massive, cette dernière technique provoquant des contractions énergiques de l’in-

testin. Elle est plus simple et moins pénible pour le malade que les injections sous-cutanées.

Instrumentation et technique. — L'instillation rectale peut être faite avec le dispositif habituellement employé pour les lavages de l'intestin, c’està-dire un bock muni d’un caoutchouc d'environ 1 m. 50 de long, d’une sonde rectale et d'un robinet. Le robinet doit être alors presque complètement

fermé, de sorte qu'il laisse écouler le liquide goutte à goutte et non à jet continu.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 191

Il: est préférable d'employer l’un des appareils imaginés à cet effet, munis d’un petit index compte-gouttes, qui permet de donner exactement le nombre de gouttes que l'on désire par minute, et par suite de fixer à l'avance la durée nécessaire pour instiller la quantité voulue de liquide.

On ‘peut aussi faire varier le débit, et enfin constater que l'écoulement est régulier (fig. 64),

La technique de l’instillation rectale est très simple. Il suffit seulement de songer à donner au malade la position qui lui sera la moins pénible, décubitus dorsal ou latéral, puisque l'écoulement peut durer plusieurs heures. On s’assurera d'autre part que le tube ne peut être ni comprimé, ni coudé. Enfin on vérifiera de temps à autre que le liquide pénètre bien dans le rectum et ne s'écoule pas au dehors.

Leliquide à employer varierasuivant les circonstances : eau bouillie, sérum

pe + F2006 | A nes (Er — el in- d à artificiel salé à9 p. 1.000, eau sucrée ou 18- 64. — Appareil de Dakin-Carrel 1 Le à 40 00 d ru pouvant être utilisé pour instillations glucosée à p- 1000 "Getlé, dernière : Lectales. a l'avantage d’être nourrissante et diu- A, l'appareil vu dans son ensemble. rétique. B, regard compte-gouttes permettant

de régler la vitesse d'écoulement.

Indications. Résultats. — Cette méthode est indiquée dans tous les cas où il s'agit de soutenir le malade, alors que la voie gastrique est difficilement utilisable. En ce qui concerne la pathologie gastrique en particulier, on l'emploiera dans les hématémèses, chez les malades ayant une sténose du pylore, chez les opérés, chez ceux mis à la diète pour cure de l’ulcère.

Les effets en sont remarquables, et d'une efficacité qui surprend même, quand on emploie cette méthode pour la première fois.

Nous utilisons avec profit cette voie pour l'administration du bicarbonate de soude (1).

Kaolin.

Indications. — Les indications des sels de bismuth en thérapeutique gastrique sont également celles du kaolin: ce dernier d’ailleurs leur est substitué souvent, pour les raisons que nous donnerons plus loin.

Le kaolin, ou silicate d'alumine, ou terre à porcelaine, cest utilisé pour recouvrir la muqueuse gastrique d’un enduit protecteur, la préserver de l'irritation douloureuse produite par le contact du suc gastrique ou des ali-

(1) Le Norr, Cu. Ricagr fils et Marmreu De Fossey, Action du bicarbonate de soude introduit par voie rectale, Soc. de Biologie, 15 juillet 1922.

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

ments : par conséquent il est indiqué dans les différentes variétés de dyspepsie douloureuse, dans l’'hyperchlorhydrie et dans l’ulcus.

Déjà préconisé au xvri° siècle, comme très efficace dans le traitement de l’ulcère, ce sont les recherches de L. Meunier, puis de A. Mathieu et d’'Haÿem, qui ont plus particulièrement contribué à mettre en évidence ses modes d'action et ses propriétés thérapeutiques.

L. Meunier a montré que le même repas d’épreuve, ingéré tel quel ou, au contraire, associé au kaolin, provoque une sécrétion différente, le taux de l'acidité totale et celui de l'acide chlorhydrique libre étant beaucoup moindres quand le kaolin est présent. Les sels de bismuth agissent dans le même sens, mais d’une façon moins active que le kaolin.

Il a constaté d’autre part que l’adhérence du kaolin à la muqueuse stomiacale est plus intime que celle du bismuth, car si l’on fait prendre, à quelque jours de distance, à un même individu normal, deux plâtrages, l'un formé de kaolin et l’autre de bismuth, un lavage d'estomac pratiqué le lendemain permet de retrouver des résidus de kaolin dans l’eau du premier lavage, alors que le second ne contient pas de traces de sel de bismuth.

Hayem, d’autre part,ainsisté surles deux notions suivantes. D'une part, l'efficacité plus grande du kaolin que du bismuth sur les troubles intestinaux, si souvent associés aux gastrites, le kaolin calmant les douleurs de l'intestin et régularisant son fonctionnement. D’autre part, son prix d'achat beaucoup moindre, qui permet de le prescrire aux doses nécessaires, fortes et prolongées, même chez les malades de conditions modestes, ce qui est impossible pour le bismuth, étant donné son prix actuellement très élevé.

Ajoutons qu'il est d'une innocuité absolue, et que l’on n’a pas à redouter avec lui les accidents que provoquent parfois les sels de bismuth, le sousnitrate en particulier.

On peut remarquer enfin que, ne colorant pas les selles en noir, son emploi ne risque pas, comme celui du bismuth, de faire méconnaître l’existence d’un melœna.

Posologie. — Comme pour le bismuth, on obtient le maximum d'effet, en le donnant :

a) À jeun, une 1/2 heure ou 1 heure avant le premier déjeuner, le malade étant couché, et se déplaçant dans son lit, pour mettre le médicament au contact de tous les points de la muqueuse.

b) À dose suffisante, pour que l’enduit protecteur soit d’une épaisseur convenable, la moyenne de 20 grammes tous les matins pouvant être portée à 30 et 40 grammes, ou réduite à 10 grammes s’il y a lieu.

c) Pendant une période assez longue, car l’effet bienfaisant ne se fait sentir, parfois, qu'après 4 à 5 jours : la cure est généralement de 20 jours, que l’on peut prolonger jusqu'à 30 et 40 sans inconvénients, ou reprendre, s'il y a lieu, après interruption.

La dose indiquée est délayée dans une quantité d’eau suffisante pour obtenir un mélange de consistance crémeuse (environ une tasse à café d’eau pour 20 grammes de kaolin). On peut l’aromatiser avec une goutte d'essence de menthe ou d’anis, bien que le goût du médicament pur ne soit pas très désagréable.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 193

De toute façon on devra veiller à ce que le kaolin employé en thérapeutique gastrique soit très soigneusement pulvérisé et purifié.

Kéfir.

Nature du Kéfir. — Le kéfir (ou képhir, képhyr) est un liquide acidulé, gazeux, légèrement alcoolisé, de consistance crémeuse. [l résulte de la ferméntation du lait de vache, sous l'influence du grain du képhir, appelé millet du Prophète par les Tartares du Caucase, et qui renferme deux microorganismes, une levure (saccharomyces kéfir) et une bacille (bacillus caucasicus).

C’est à la fois un médicament et un aliment.

L'énumération des éléments qu'il renferme explique aisément, à la fois, son rôle thérapeutique et ses propriétés nutritives.

Par l'action des microorganismes, la lactose où sucre de lait donne naissance à de l'acide lactique, à de l’acide carbonique, et à une petite quantité d'alcool.

D'autre part les matières albuminoïdes du lait, dont la principale est la caséine, sont précipitées en grumeaux extrêmement fins ; une partié même en est solubilisée sous forme de peptones.

Mode d'action. Indications dans les gastropathies. — On voit donc qu'en ce qui concerne les affections gastriques en particulier, — seul point dont nous ayons à nous occuper ici, — on peut prévoir à priori que le kéfir doit faciliter le fonctionnement gastrique, et par conséquent être utile, quand celui-ci est défectueux par insuffisance de la sécrétion ou de la motricité. D une part, en effet, le lait qui le compose est déjà digéré en partie au moment dé l’ingestion. D'autre part l'élément acide, apporté par l’acide lactique, peut suppléer l'acide chlorhydrique insuffisant, car l'acide lactique comme l'acide chlorhydrique favorise l’action de la pepsine : or le kéfir renferme en moyenne 5 grammes d'acide lactique par litre. Ajoutons enfin l'influence anesthésiante sur la muqueuse de l'acide carbonique, et l'influence légèrement stimulante sur la motricité de ce même acide carbonique et de l'alcool. |

C'est donc dans les hypopepsies surtout que le kéfir est indiqué: il y fait merveille, supprimant les malaises de la digestion, relevant l'appétit et l’état général. Les cancéreux eux-mêmes bénéficient de son emploi. L’atonie gastrique, quand elle n'est pas accompagnée d’hypersécrétion, diminue sous son influence. On constate que le kéfir régularise les évacuations défectueuses, remédiant à l'évacuation prématurée des hypopeptiques, dont l'estomac se vide trop vite parce que leur sécrétion insuffisante ne retient pas les aliments; et remédiant également à l'évacuation tardive des atoniques, car il diminue le travail demandé à l'estomac, tout en excitant ses contractions. [Il est aussi utile chez les sujets atteint de vomissements incoercibles. Ç

Par contre, ces faits nous expliquent que le kéfir ne soit pas toujours indiqué, et que nombre de médecins, le prescrivant systématiquement dans

toutes les variétés de gastropathies, aient des mécomptes et abandonnent par la suite son emploi. Les hyperchlorhydriques, les hyperpeptiques, les malades atteints d'ulcus le supportent mal en général, bien qu'une exception soit toujours possible, explicable par quelques particularités individuelles (hypopepsie momentanée des ulcéreux trop médicamentés, atonie concomi= tante, etc.) : chez eux donc on ne devra pas le prescrire, ou ne,le. faire qu'avec prudence. Il en est de même en ce qui concerne les cancéreux sténosés, chez qui la fermentation kéfirienne s’ajoute aux autres fermentar tions du liquide de stase, et les aggrave.

Posologie. — On peut donner, suivant les circonstances, soit le régime kéfirique exclusif, soit le régime mitigé

Dans le régime exclusif on donne une quantité variable, qui va de 1/2 litre à 2 litres par jour, rarement davantage. On le donne froid ou tiède, sucré ou non, réparti en plusieurs doses, comme on le fait pour le régime lacté. I doit être bu lentement et par petites gorgées.

Dans le régime mitigé, on peut mêler le kéfir avec du lait ou avecde l'eau en particulier chez les jeunes enfants). D'autre part on lui associe d'autres aliments. Tantôt on donne à certains moments de la journée du kéfir (matin, après-midi, soir au moment du coucher). Tantôt on le fait prendre au repas. La dose est, bien entendu, essentiellement variable.

Une remarque importante est que le kéfir est parfois mal accepté par un malade à son premier essai. Aussi est-il nécessaire de ne jamais prescrire les premiers jours une dose élevée. Pour l'y accoutumer, on lui fera prendre d'abord quelques cueillérées espaces dans la journée, et, s’il est particulièrement difficile, seulement deux à trois cueillerées à café le premier jour.

Enfin on se préoccupera de l’état de l'intestin, en se rappelant que’ le'kéfir jeune (d’un jour) est laxatif, que le kéfir vieux (de trois jours) est constipant. Si l'intestin fonctionne régulièrement, le kéfir de deux jours (désigné souvent sous le nom de kéfir 2) est indiqué.

Lavages de l'estomac.

Le lavage de l'estomac est d’une utilisation fréquente dans les affections gastriques. Nous avons vu déjà son rôle en sémiologie, pour l'étude du contenu gastrique (recherche de l’albumine, du sang, des résidus alimentaires, cytodiagnostic). Nous avons à ce sujet décrit l'appareil et la technique du tubage GOT p. 376). des

Nous n'avons donc à envisager ici que les indications CRÉES et les particularités de technique suivant le but poursuivi.

À. Indications thérapeutiques. — Le lavage thérapeutique de PERTE est destiné à réaliser l’un ou l’autre des deux buts que voici. |

1° Débarrasser l'estomac ou l'œsophage d'un contenu inutile ou nuisible. — C'est le but que l’on poursuit dans le cas de sténose (du pylore, du cardia ou mésogastrique) ou d’occlusion duodénale aiguë (dilatation aiguë de l'estomac).

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 193

Dans ce cas on cherche à remédier : soit à l’obstacle à l'évacuation, et le lavage aun but curatif (dilatation aiguë) ; soit aux accidents toxi-infectieux des fermentations ét putréfactions gastriques (sténoses), et son résultat n’est que palliatif. IL n’en est pas moins utile, même dans la seconde hypothèse, surtout avant les interventions chirurgicales. |

D'autre part certains estomacs, non sténosés, sont encombrés de mucus (catarrhe gastrique muqueux, mucus naso-pharyngien par lésion chronique des voies supérieures) : le lavage, qui débarrasse l'estomac et enlève des sécrétions parfois irritantes, en facilite le fonctionnement en même temps qu'il nettoie la muqueuse.

Enfin le même but est poursuivi dans le cas d’ingestion accidentelle ou volontaire de substances toxiques, corrosives ou caustiques. Les poisons non corrosifs peuvent être retirés après plusieurs heures. Pour les liquides corrosifs-ou caustiques, le lavage ne peut être, en général, efficace, que s’il suit. de près l’ingestion ; on devra se rappeler aussi que, dans ce dernier cas, l'introduction de la sonde peut être impossible ou dangereuse, en raison des lésions qui se sont immédiatement produites (1).

2° Exciter et tonifier la tunique musculeuse. — Le lavage est appelé dans ce cas à remplir le rôle d’une douche interne Son indication se trouve dans certains cas de dyspepsie par dilatation atonique et retard d'évacuation. Lorsque

la thérapeutique médicamenteuse est insuffisante il peut être utile d'y associer les lavages.

B. Technique. — Quand il s’agit de débarrasser l'estomac, la technique du javage est réglée sur les circonstances, et varie avec elles.

La rétention par sténose peut nécessiter des lavages abondants, de plusieurs litres, répétés plusieurs jours de suite, et même biquotidiens : toute la question est de ne pas fatiguer le malade. On emploie de l’eau bouillie, tiède ou froide, mais pas d’eau minérale, ni de solution antiseptique, qui pourraient être retenues, absorbées et par suite nuisibles.

Pour les ingestions toxiques ou corrosives, l’eau bouillie, l’eau albumineuse {2 blancs d'œufs battus dans 1 litre d’eau), le lait, ou des solutions choisies d’après la nature du poison sont indiquées.

Quant aux lavages pour hypersécrétion muqueuse ou encombrement par mucus naso-pharyngien, de même que pour dilatation atonique, on doit les pratiquer suivantla technique qu'Hayem a précisée :

Faire le lavage le matin, à jeun.

Employer de l’eau bouillie, tiède (300) ou froide (20°). L'eau froide a une action excitante plus énergique, mais peut donner une sensation pénible. On procède donc par tâtonnement, ou en abaissant la température d’un lavage à l’autre, si la tolérance du malade le permet. L’eau tiède est d’ailleurs préférable quand il convient d’enlever du mucus en excès.

Introduire.le liquide par 1/4 de litre, pour éviter toute surcharge de l'estomac. La quantité totale pour un lavage est de 1 à 2 litres au maximum.

Enfin procéder par séries de 15 à 20 lavages, mais ne pas aller au delà. Les

(1) Nazami, Rupture de l'estomac par lavage gastrique après ingestion caustique. Rivista osped., 1911, n° 12.

premiers lavages sont pratiqués par le médecin lui-même, ou par un aide expérimenté. Mais par la suite le malade ou quelqu'un de son entourage peut y procéder. Il en résulte la possibilité d'abus, les malades devenant des sipho: nomanes (Hayem), et lavant leur estomac au moindre malaise. Comme pour toute thérapeutique, il y a là un danger à prévoir et à éviter.

Lavements alimentaires,

Les lavements alimentaires sont destinés à seconder l'alimentation par voie buccale, jugée insuffisante, ou à la suppléer complètement.

On les emploie, soit quand on juge nécessaire de laisser l'organe au repos (cure de l’ulcus, gastrorragies, etc.), soit quand il ÿ a sténose, obstacle des voies supérieures, ou intolérance gastrique absolue.

Mais avant d'en indiquer la technique et la posologie, deux questions préalables se posent : quel est leur degré d'utilité? sont-ils sans inconvénients et

sans dangers ?

Degré d'utilité des lavements alimentaires. — Malgré ce qüe l’on pourrait penser à priori, la question de l'utilité réelle des lavements alimentaires se pose, car l’on a pu soutenir, avec des arguments qui ne sont pas sans valeur, que leur efficacité est souvent illusoire.

Sans entrer dans le détail de discussions qui ne peuvent trouver ici see place, nous en retiendrons cependant les points que voici.

Lo Il ne faut pas s'attendre à obtenir par la voie rectalé une Suppléance complète et prolongée de la voie buccale, car l'absorption est limitée en quantité et en qualité. Malgré l'emploi même intensif de ce mode d’alimentation, le malade s’amaigrit progressivement, et souvent dans uñe proportion qui paraît aussi marquée que celle d'un sujet complètement inanitié (J.-Ch. Roux).

2° Il n’est pas douteux cependant que l'eau est aisément absorbée, en particuliér chez les sujets déshydratés, ce qui est le cas par exémple à la suite des gastrorragies, des vomissements répétés, etc.

30 Les substances dissoutes dans l’eau sont également absorbées, comme le prouvent surabondamment les essais faits avec de nombreux médicaments. Si par exemple on administre un composé iodé en lavement, on trouvé aisément des traces d’iode dans la salive quelqués minutes à peine après son. introduction dans le rectum.

Mais le degré d'absorption est variable suivant la substance. On peut obtenir par cette voie la pénétration des sucres (glucose et dextrose), des substances azotées, mais dans une proportion qui ne peut compenser les pertes quotidiennes de l'organisme.

L'amidon n’est absorbé que dans le cas où il a été saccharifié par les amylases microbiennes ou par les ferments RAS des glandes salivaires ou du pancréas, ferments qui peuvent arriver jusqu’au gros intestin a (Linose sier).

Quant aux graisses, il semble qu'elles ne peuvent pas pénétrer dans l’organisme par cette voie.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 197

4o Enfin il convient de noter qu'il y a des différences individuelles considérables, suivant l’état de la muqueuse intestinale, "et aussi suivant que le layement est porté plus ou:moins haut. On a pu soutenir, par exemple, qu'il serait efficace surtout quand il franchit la valvule iléo-cæcale et pénètre dans l'intestin grêle. Mais ce fait ne se produit que rarement, et exige que le lavement soit abondant et donné à forte pression (1 litre au moins et pression de 1 mètre environ, d’après les expériences de Tuffier et Aubourg). Or cette technique n’est pas sans danger, s’il y a des lésions de l'estomac nécessitant que l'organe soit au repos absolu,

0 Malgré ces réserves, on conseille les lavements alimentaires en particulier dans la cure de l’ulcère, parce qu’ils ont, à côté de leur utilité réelle, une utilité psychique indéniable pour le malade et pour son entourage. Grâce à eux on fait accepter beaucoup plus aisément la diète nécessaire, et ce point a dans la pratique médicale, on le conçoit, une importance considérable.

Inconvénients et dangers. — On ne doit ni forcer leur nombre, ni prolonger outre mesure leur emploi.

Ils peuvent en effet entraîner une irritation de l'intestin, une rectite ou une côlite plus ou moins durable. Mais ce fait dépend en grande partie de leur composition : la réaction inflammatoire se produit surtout si les solutions s’écartent trop de l’isotonie du sérum. Donc on n’emploiera pas de solutions trop concentrées, hypertoniques, et on se méfiera aussi de l’eau pure, plus irritante qu'une solution légèrement salée ou sucrée.

Signalons aussi que les lavements alimentaires provoquent chez certains sujets des phénomènes spasmodiques et douloureux marqués, avec d’ailleurs le plus souvent évacuation rapide. Dans ce cas, évidemment, on ne saurait retirer aucun avantage de leur emploi. Si la médication antispasmodique {belladone, laudanum) ne supprime pas cet inconvénient, il convient de les supprimer sans retard.

Technique et posologie. — Le lavement alimentaire doit être précédé d’un lavement simple évacuateur (300 gr. d’eau bouillie), après lequel on attendra une heure environ avant de donner le lavement alimentaire. Dans le cas où l’alimentation est exclusivement rectale, on peut se contenter d'un lavement évacuateur par jour, qui sera administré le matin.

On peut donner jusqu'à trois lavements alimentaires par jour, s'ils sont bien supportés.

Le lavement s’administre tiède ou assez chaud (38°) à l’aide d’un bock, d’une poire en caoutchouc ou d’une seringue. La canule sera remplacée par une sonde en caoutchouc, soigneusement bouillie apres chaque lavement, et enfoncée de quinze à vingt centimètres.

La composition peut en être variée, utilisant un ou plusieurs des éléments suivants : lait, jaune d'œuf, peptone, etc.

On peut également employer des solutions plus simples (solution salée légèrement hypotonique à # p. 1.000, solution glucosée à 40 p. 1.000).

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

Magnésie,

La magnésie.calcinée est obtenue par calcination du carbonate de magnésie, avec lequel elle ne doit pas être confondue, ce dernier étant désigné parfois sous le nom de magnésie blanche.

La magnésie anglaise est une variété de magnésie calcinée ee dense que celle du Codex (magnésie calcinée lourde).

La magnésie calcinée se combine aux acides. Elle est indiquée dans l'hyperchlorhydrie, et pour neutraliser les acides organiques quand il y en a dans le contenu gastrique, à la dose de 1 à 3 gr. par jour chez l'adulte, de O gr.25 à O gr. 50 chez l'enfant.

Prescrite sous forme de cachets ou de poudre, car elle est presque insoluble dans l’eau. on l’associe d'ordinaire au carbonate de chaux, au bicarbonate de soude, au charbon, etc.

Médication acide.

Dans certains cas d’hypopepsie accentuée, surtout quand elle est accompagnée de diarrhée, il peut être utile de remédier à l'insuffisance de la sécrétion acide de l'estomac par l'administration d'acides au moment des repas:

On a alors recours à l’acide chlorhydrique ou à l’acide phosphorique;'suivant l’une des formules que voici :

Acide chlorhydrique officinal pur.

Prendre V à X gouttes à la fin du repas, dans 1/4 de verre d’eau.

Acide chlorhydrique officinal OCR À gr.

Eau distilléé.” 2 ts LAS COR 1 litre.

Prendre 1/4 de verre ou 1/2 verre après le repas. Acide phosphorique officinal.

Prendre X à XX gouttes après le repas, dans 1/4 de verre d’eau.

On peut employer aussi, dans le même but, le jus de citron. Il convient enfin de rappeler que le kéfir (voir p. 793) et les sucs gastriques d'animaux (voir Opothérapie, p. 891) ont un effet analogue. |

Médication calmante.

Le meilleur moyen de calmer les douleurs gastriques et les vomissements consiste en général dans le repos, la diète ou le régime très sévère, avéc emploi du kaolin ou du bismuth, et applications externes chaudes ou froides:

Souvent en effet des médications employées dans ce but ne servent! qu’à entretenir l'irritation gastrique. Il n’est pas rare de voir la suppression de potions à la cocaïne et à la morphine, de l'eau chloroformée, de la valériane, être suivie, non pas d’une aggravation, mais au contraire 14 une accalmie manifeste.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 199

Ce n’est pas à dire cependant que leur usage doive être entièrement proscrit. Mais les indications en sont rares; leur emploi doit être de courte durée, et très surveillé.

Par contre, nou s avons vu que le bromure de sodium (voir p. 783), et surtout la belladone et l’atropine (voir p. 779) occupent légitimement, en thérapeutique gastrique, une place beaucoup plus étendue.

Médication dialytique.

Règles générales. — Sous le nom de médication dialytique, Hayem préconise l'emploi de solutions salines, en forme de cures se rapprochant des cures thermales (Vichy, Carlsbad, etc.), efficaces dans un grand nombre d’affections gastro-intestinales.

Le premier avantage de cette méthode est de préciser l’usage des alcalins, et par suite d'éviter l'abus que sont tentés d’en faire la plupart des malades.

Voici en effet les quatre règles essentielles qui;doivent guider dans l'emploi de cette médication :

1° Faire une cure strictement limitée, et non prolongée au hasard;

20 Ingérer des quantités exactement mesurées et fixées d’après la nature de l'affection et la solution utilisée ;

3° Les prendre le matin à jeun: leur effet doit se produire sur un estomac vide, ou tout au moins débarrassé de ses résidus, comme il est habituel le matin, en dehors des cas de sténose;

4° Chaque solution doit être composée de médicaments très purs et exactement pesés. On doit la donner à une température déterminée.

Variétés et posologie. — En ce qui concerne les gastropathes, Hayem donne trois types de solution.

Formule 1.

none NN FRS PR ER ER D) à D SOU ru en ss + 2er 50 OR OC LU ee ne 0 Un nt ed ou 1 OT.

Te RSR Pr om, 14... 14: 1itre,

Elle se prend, à 40°, le matin, à jeun, en 3 doses espacées de 20 minutes. On augmente les doses progressivement, de 50 en 50 grammes par jour, en allant de 250 grammes jusqu’à 500. On continue la cure pendant 25 jours ; il n’est que rarement nécessaire de la prolonger au delà ; car, après une période utile, il peut en survenir une autre où l'emploi de la solution détermine de la fatigue.

On peut résumer ainsi ses indications : elle est propre au traitement de l'hyperpepsie et de l’hyperchlorhydrie, si fréquentes et si difficiles à modifier. Les effets produits sont d'habitude très bons, excepté quand l'affection dépend d’un état névropathique dominant la situation.

On constate la disparition des malaises et des douleurs pendant la période digestive, l'amélioration de l’état général, la diminution de la fatigue; ïl y à engraissement au début de la cure, augmentant surtout après elle.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Il est à remarquer que l'amélioration des symptômes cliniques survient sans que disparaisse ou même diminue l'hyperpepsie. Mais la cure donne lieu à un fait très important: la diminution de la durée de l'évacuation gastrique. C'est pour cette raison que la cure est particulièrement indiquée aux hyperpeptiques dont l'évacuation est lente, ceux-là même qui souffrent le plus. |

Les bons effets durent très longtemps après la cure, pourvu que le malade surveille son hygiène et son régime.

Les tuberculeux affaiblis, les cardiopathes avec affection non compensée supportent mal cette cure, qui par suite est chez eux contre-indiquée,

Elle se prend à 40°, le matin, à jeun, à la dose de 250 grammes, en 2 prises séparées par 20 minutes d'intervalle. La durée totale de la cure est de 4 à 6 semaines.

Elle est indiquée surtout chez les hypopeptiques légèrement constipés.

Ses effets sur l’estomac sont peu accentués. Aussi peut-on l’employer également comme solution d'attente, chez les malades qui ont été très médicamentés, et chez qui l’on veut juger de l'effet que produira le régime et la suppression des médicaments antérieurement prescrits.

Formule 3.

Chlorure: de. sodium... 0, Phosphate ‘de. soudé... 2 CC Eau bouillie. : 2... 2e

Cette solution est analogue à la solution 2, le phosphate remplaçant le sulfate.

Sa posologie et ses indications sont les mêmes. Mais, légèrement tonique, elle convient surtout aux sujets fatigués dont la nutrition générale est défectueuse.

Médication stimulante ou eupeptique.

Un certain nombre de médicaments, d'origine végétale, ont une action stimulante sur les fonctions digestives.

Sans pouvoir les passer tous en revue, citons, parmi les principaux: la badiane (fruits), la racine de colombo, le condurango (écorce), la racine de genliane, la noix vomique (graine), le quassia amara (bois), les quinquinas (écorces).

Leur emploi est indiqué quand les fonctions gastriques sont ralenties, par conséquent chez les DYDOPÉPAANSE les apeptiques, les aloniques, et méme, à titre palliatif, chez les cancéreux inopérables.

La façon dont les malades usent de ces médicaments doit d’ailleurs être soumise à une critique serrée. [Il n'est pas rare en effet que leur abus, en parti-

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 804

culier sous forme d’élixirs ou de vins, sous prétexte de relever un état général défectueux, soit à l’origine de la gastropathie. Les employer encore serait par conséquent se laisser entraîner dans un cercle vicieux.

On les utilise sous forme de poudre, de cachets, de teinture, de décoction, de vin, d'élixir, et souvent associés.

Les expériences de Pavlov ayant montré que c’est principalement par l'intermédiaire des nerfs gustatifs que ces substances agissent et provoquent la sécrétion gastrique, il paraît préférable de les utiliser sous forme de solution plutôt que sous celle de poudre ou de cachets.

Opothérapie gastrique.

Pratiquée couramment chez les Ethiopiens, qui mangent crul’estomac des animaux, pour faciliter la digestion des repas copieux, suivant les curieuses observations du docteur Mereb (1), l’'opothérapie gastrique est réalisée chez nous au moyen du suc gastrique de porc ou de chien, recueilli et conservé Jo ent

Il est pris à la dose de 1 à 2 cuillérées à soupe, avant ou pendant le repas. Chez l'enfant, par cuillerées à café.

Les insuffisances de sécrétion avec hypopepsie ou apepsie indiquent son emploi. :

Cette opothérapie peut être pratiquée également sous forme d'extrait gastrique sec donné en pilules ou en comprimés, ou encore d'extrait huileux, utilisable en injections sous-cutanées ou en lavements.

Pepsine. Papaïne.

Il semble que la pepsine fait rarement défaut, même chez les DONC tiques, et que par suite son emploi thérapeutique doit être très limité.

Il n’est pas douteux cependant, toutes considérations physiologiques et théoriques mises à part, que l’on obtient assez souvent des améliorations notables chez les hypopeptiques, en prescrivant la pepsine seule, ou associée de préférence à l'acide chlorhydrique et aux autres ferments digestifs.

On peut adopter la forme d'élixir ou de vin de pepsine, ou encore de poudre ou de cachets.

Élixir ou vin, renfermant 1 gramme de pepsine pour 20, sont prescrits à la dose de 20 à 40 grammes par jour.

Les cachets, composés de :

Pepsine. UE DiGnbAtEne Lu. 0. +04. «1. ; aa 0 gr. 20, pour1 cachet, Diastase .

sont donnés à la dose de { à 2 avant ou pendant le repas.

La papaïne, véritable pepsine végétale, extraite du carica papaya, quia une action analogue à celle de la pepsine, se prescrit dans les mêmes conditions et sous les mêmes formes.

(1) Meres, Médecins et Médecine en Ethiopie. Paris, Vigot, éditeur.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

Phosphate de soude (Ph. disodique).

Purgatif à fortes doses, laxatif à doses plus faibles, et stimulant dé la nutrition, le phosphate disodique entre, comme le sulfate de soude, dans la composition des eaux minérales naturelles et des solutions salines artificielles utilisées contre les troubles dyspeptiques.

Dans sa médication dialytique Hayem l’emploie pour la constitution de la formule 3, qui convient aux hypopeptiques avec retard d'évacuation, constipés, et dont l’état général est défectueux (voir p. 800).

On le trouve également dans la solution de Bourget prescrite contre les douleurs tardives (voir p. 782). |

Physiothérapie.

Les inconvénients fréquents de la thérapeutique médicamenteuse, par le fait des abus auxquels se laissent facilement entraîner les malades, justifient la place de plus en plus importante que l’on donne actuellement, dans le traitement des gastropathies, aux moyens diétéliques et aux méthodes physiques.

Massage et exercices. — Le massage abdominal peut être pratiquépar un masseur professionnel, et suivant une technique dont nous n'avons pas à donner le détail. Mais il convient de remarquer que le malade peut le plus souvent le pratiquer lui-même, ou y suppléer par différents moyens.

Il comprend äeux méthodes principales.

D'une part le massage manuel, pratiqué le matin, à jeun, le malade étant encore dans son lit. Il porte sur l’épigastre, et sur le gros intestin, en suivant le trajet du côlon.

D'autre part le massage indirect ou brassage dé l'appareil gastro-intestinal, obtenu par le jeu de contractions musculaires, volontairement réglées (diaphragme et muscles de la sangle abdominale).

Les mouvements étendus du diaphragme, plus amples que ne le sont ceux de la respiration habituelle du sujet, sont obtenus par la gymnastique respiraloire ou par la spiroscopie.

La gymnastique respiratoire, méthode sur laquelle G. Rosenthal à particulièrement insisté, et avec raison, est pratiquée de la façon suivante. Le matin, au réveil, étant couché sur le dos, faire lentement par le nez, la bouche close, un mouvement d'inspiration profonde, suivi, après quelques secondes d'attente, d’une expiration lente. Recommencer ainsi 8 à 10 fois, mais en laissant au moins 30 secondes d'intervalle entre chaque mouvement.

Quant à la spiroscopie, elle peut être pratiquée avec l'appareil de Pescher, qui permet d'en graduer et d’en mesurer les effets. Le principe dé son pro-. cédé, dit procédé de la bouteille, consiste à déplacer par insufflation le liquide contenu dans un récipient, et à mesurer la quantité évacuée: le malade se rend compte ainsi de sa capacité respiratoire, et cherche à l’augmentér graduellement (fig. 65). |

Les mouvements de la sangle abdominale sont obtenus par la contraction et le relâchement alternatifs des muscles de l'abdomen.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 803

On conseille d'ordinaire de faire alterner ces mouvements diaphragmatiques et abdominaux, pour permettre à la paroi abdominale de se relâcher quand le diaphragme se contracte et s’abaisse, et réciproquement.

Mais Schoull a fait remarquer, et avec raison, que l’on obtient un résultat plus complet si l’on fait pratiquer en même temps une profonde inspiration et la contraction des muscles abdominaux. En effet, pendant l'inspiration avec relâchement des parois abdominales, les organes refoulés par le diaphragme peuvent s’étaler tout à l'aise; de même, dans la contraction des muscles abdominaux coïncidant avec l’expiration, ils trouvent un refuge sous le diaphragme relâché. Il n’en est plus ainsi dans la gymnastique telle qu’il la conseille : pris entre deux contractions, entre deux forces, l'estomac et les intestins sont massés, pétris même, si les contractions sont assez énergiques; ilen résulte un massage véritable, très actif, et dont les résultats sont en général remarquables.

Isolées ou associées, ces différentes mé- Fig. 65. — Spiroscope de thodes sont appliquées, chez les gastropathes, Pescher. dans un triple but :

D'abord de solliciter les contractions de l'estomac, de tonifier sa musculature et de l’aider à évacuer son contenu.

Ensuite de fortifier la sangle abdominale, qui sera moins apte à se laisser distendre, et qui, par conséquent, s’opposera dans une certaine mesure à la dilatation de l'estomac.

Enfin de faciliter l'évacuation intestinale, et de lutter contre la constipation, dont le retentissement sur l'estomac est si manifeste, qu’il s'agisse soit de compression et de retard d'évacuation gastrique par coproptase, soit de gastroptose secondaire à la stase intestinale et à l’entéroptose, soit enfin d’autointoxication par toxines intestinales, avec affaiblissement de l’état général et secondairement de la musculature de l’estomac.

C'est donc, on le voit, les atoniques, dilatés, plosiques et constipés qui tireront de ces méthodes un très grand profit.

Repos, alitement. — Associées ou non aux méthodes précédentes, les cures de repos partiel, avant et après le repas, sont utiles en particulier pour certains malades atoniques. L’alitement, avec repos absolu, est nécessaire, nous

l'avons vu, dans la cure de l’ulcus et des dyspepsies graves avec amaigrissement (1).

Hydrothérapie. — L'hydrothérapie s'adresse surtout à l’état général et à l'élément névropathique.

Thermothérapie. — La thermothérapie par applications externes chaudes (bouillotte, compresses humides, compresse chauffante électrique)est efficace

(1) P. Le Norr, Cures d'alitement et traitement des affections gastriques. Paris Médical, 1e" avril 1922.

LE Norr et AGASSE-LAFONT.

dans les gastropathies douloureuses, ulcus, hyperchlorhydrie avec évacuation retardée. Cette efficacité est peut-être due à une diminution de la sécrétion

gastrique (1).

Électrothérapie. — Nous avons signalé l'influence favorable de l'élec-

trothérapie chez certains dilatés atoniques.

La d'arsonvalisation diathermique ou diathermothérapie est indiquée, comme la thermothérapie externe, dans les affections douloureuses à évacua-

tion retardée (2).

Potion de Rivière.

L'ancienne potion de Rivière, dont la formule, modernisée par le Codex,

est la suivante :

Potion alcaline n° 1:

Bicarbonate de: soude, er 3 gr. 90 Eaux: 2 ous 0e Ote ONE EN SE Sirop.de:sucre”, +479 AU ON NS

Poiion acide n° 9:

Eau: 5 0 2 RE SE Sirop d'acide citrique. +. NO

se prend par cuillerées (une cuillerée, à soupe ou à café suivant le cas, de la potion n° 1, puis une cuillerée de la potion n° 2), le mélange devant se faire dans l'estomac. |

Elle est employée contre les vomissements, et paraît agir à la fois parl'acide carbonique qu'elle dégage (action analgésique) et par le citraterde :soude auquel elle donne naissance (saturation des acides en excès).

Psychothérapie.

La psychothérapie a une place importante dans le traitement des affections gastriques. Nombre de névropathes, atteints d’anorexie et de diverses autres manifestations pathologiques, guérissent moins par l'effet des traitements prescrits, que par la confiance qu'on leur inspire, et par la volonté que l'on sait faire naître en eux de guérir.

C'est une des raisons pour lesquelles on ne peut pas s'en tenir en général aux seules prescriptions du régime. Une thérapeutique médicamenteuse ‘doit s’y ajouter, car c'est dans cette dernière que le malade à le plus de foi: toute la question est de savoir, si on la juge inutile, la choisir tout au* moins sans danger.

(1) Fiscuer, Influence des applic. chaudes externes sur la sécrétion gastrique. Schw. Med. Woch., 9 déc. 1920.

(2) Serzu, Riforma medica, 3 avril 1920 ; — Bonpter, la Diathermothérapie dans les affections de l’estomac. Paris Médical, 3 déc. 1921.

THÉRAPEUTIQUE GASTRIQUE. Fasc. XIII. — 805

Régimes (Voir Hygiène alimentaire).

Sulfate de soude.

Le sulfate de soude, encore appelé sel admirable de Glauber (1) ou panacée de Glauber, employé surtout à hautes doses comme purgatif, est également utile dans les gastropathies. Il entre dans la composition des eaux minérales naturelles et des solutions salines artificielles employées dans le traitement des dyspepsies (voir médication dialytique d'Hayem. p. 800, solution de Bourget, p. 782).

Introduit dans des estomacs dont la muqueuse, plus ou moins lésée, présente une susceptibilité particulière, il convient que sa pureté ne laisse rien à désirer. Or, il n’en est pas toujours ainsi, comme d’ailleurs malheureusement pour beaucoup d’autres médicaments. Aussi arrive-t-il que l’on constate des insuccès dans son emploi, ou même des manifestations paradoxales (douleurs, nausées, vomissements) attribuables, non pas comme on serait tenté de le croire au choix de la médication, mais seulement aux impuretés du produit que l’on emploie.

Vomissements.

Étant donné la richesse de leur étiologie, les vomissements ne sauraient se prêter à une étude résumée au point de vue thérapeutique.

Les uns ne peuvent pas être traités médicalement (vomissements des sténoses serrées, etc.).

Les autres dépendent, au poirt de vue thérapeutique, de la cause même qui leur donne naissance.

Qu'il nous suffise de rappeler ici, comme nous l'avons fait à propos des gastralgies, que fréquemment l’état d'irritabilité gastrique qui leur donne naissance est provoqué ou aggravé par les médicaments mêmes (morphine, cocaïne, eau chloroformée, etc.), auxquels on fait appel pour les calmer.

On suivra donc, pour les traiter, les indications que nous donnons dans l'étude de la médication calmante (voir p. 798). Lorsque les vomissements résistent à cette thérapeutique, il y a de grandes probabilités pour que l’on se trouve en présence de sténose, d’ulcéro-cancer ou de vomissements réflexes d’origine extra-gastrique (grossesse, etc.).

On n’oubliera pas l'hypothèse des vomissements provoqués chez un simulateur.

Rappelons enfin que l'un de nous a proposé, contre les vomissements incoercibles de la grossesse, la thérapeutique suivante, qui arrive assez souvent à en triompher. Pendant toute la journée la malade est maintenue à la diète absolue ; un lavement aqueux à garder est donné dans la matinée, un lavement évacuateur est administré à la fin de l'après-midi et est suivi d’un lavement de chloral et de bromure de potassium, pouvant contenir jusqu’à 4 grammes de chaque. Quelque temps après, quand on suppose que l'action

(1) GLauBer, médecin hollandais, 1604-1668.

LE Noir et AGASSE-LAFONT.

hypnotique ne tardera pas à se faire sentir, un repas complet, assez copieux, est donné, dont on aura soin de prolonger la durée jusqu'à ce que les indices du sommeil commencent à se manifester. La malade sera alors plongée dans le calme et l'obscurité. Si les choses ont. été bien réglées, le repas sera d'ordinaire conservé, et le matin au réveil, s’il se produit un vomissement, les aliments auront disparu de l'estomac, et l'alimentation se trouvera assurée par cét unique repas quotidien (1).

Yoghourt,

Le Yoghourt (Yaourt ou lait caillé bulgare) est semblable au kéfir: nous renvoyons donc aux notions thérapeutiques que nous avons données au sujet de ce dernier (p. 793).

Notons simplement ici qu'étant préparé avec du lait concentré.et. sa fermentation étant due à des microorganismes différents, il est d’une consistance plus grande, demi-solide, et d’une saveur moins acide, que les malades trouvent en général plus agréable.

On peut le prendre soit tel quel, soit salé ou sucré, à jeun ou comme dessert. On peut d'autre part associer la cure de kéfir et celle de yoghourt.

Ses indications et contre-indications sont les mêmes que celles du kéfir. On doit tenir compte cependant qu'il renferme moins de microorganismes, que le degré de digestion du lait y est moins avancé, qu’enfin, à volume égal, il est plus substantiel. |

(1) P. Le Noir, Du traitement ‘des vomissements névropathiques. Académie de médecine 28 octobre ]919.