LA DFSENTERIE BACILLAÏRE, ee

confondant souvent avec celles des couches profondes de la muqueuse.

Fig. >. — Lésions microscopiques de dysenterie bacillaire aiguë. Ulcération caractéristique.

La sous-muqueuse proprement dite subit des phénomènes semblables, mais la dilatation vasculaire, l'infiltration leucocytaire sont infiniment moins

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. III — 219

marquées; l’épanchement œdémateux est cependant considérable. Les

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mailles du tissu conjonctif sont distendues à l'excès et envahies par un réticulum fibrineux très fin.

Les lymphatiques sont représentés par de longs et larges boyaux, de

Cu. DoPprTEr.

280 LA DYSENTERIE PBACILLAIRE.

calibre irrégulier, bordés par des cellules endothéliales gonflées, tuméfiées, tombant souvent dans la lumière du canal; de nombreux leucocytes s'y révèlent parfois emprisonnés dans un vaste thrombus blanc, fibrineux.

Couches musculaires et péritoine. — Mêmes caractères qu'au stade inflammatoire.

C). Stade ulcératif. — Le Lissu amorphe nécrosé qui représente la

muqueuse est extrêmement friable ; il se fendille, des fragments se détachent, ou bien c’est un véritable lambeau qu s éhmine en bloc; une perte de substance se forme donc, et Fulcération est constituée (fig. 5).

Les bords de cet ulcère sont taillés obliquement, constitués par la muqueuse qui, de chaque côté, présente des phénomènes de nécrose; ils reposent directement sur la sous-muqueuse; autrement dit, ils ne sont jamais décollés; ils ne surplombent pas.

Notons expressément ce fait, qu'entre deux ulcérations cette NAUERSE est toujours altérée.

Le fond est superficiel el plat, nettement à ciel ouvert. Dans les formes récentes, il est constitué par les parties profondes de la muqueuse, ou les couches superficielles de la celluleuse. Sur ce fond, de gros vaisseaux à paroi vitreuse font saillie; leur rupture donne lieu à des hémorragies profuses qui s’étalent en nappe dans le tissu environnant, ou se font jour dans la lumière du gros intestin.

Quand l’ulcère progresse, il s'étend habituellement en largeur, par suite de la désintégration graduelle de ses bords nécrosés. Deux ou plusieurs ulcérations voisines peuvent ainsi se fusionner en une seule.

Dans les formes qui se prolongent, l'extension de l’ulcère s'effectue simultanément en profondeur. La perte de substance envahit successivement la sous-muqueuse, les couches musculaires, voire même le péritoine qui se rompt pour donner lieu à une perforation.

On peut résumer de la façon suivante les caractères de l’ulcération dysentérique bacillaire : L'ulcération est superficielle; elle n'atteint que la muqueuse ou les portions les plus superficielles de la celluleuse; le fond est plat; les bords ne sont jamais décollés, ne surplombent pas : c'est une ulcération en nappe; l'intervalle compris entre deux ulcères est constitué par de la muqueuse nécrosée ou en voie de nécrose (fig. 6).

Lésions du gros intestin dans la dysenterie bacillaire chronique. — Les régions lésées sont de minime étendue. La muqueuse légèrement tuméfiée présente une coloration générale. gris verdâtre sur laquelle se dissémine un fin pointillé hémorragique. Ici encore, les ulcérations, peu nombreuses, sont peu étendues, superficielles.

Au point de vue histologique, la muqueuse et la sous-muqueuse montrent quelques particularités :

Lésions de la muqueuse. — Entre les ulcérations. — Les glandes de Lieberkühn sont très dilatées; quelques-unes sont devenues kystiques par suite de l'obturation du canal excréteur. Un certain nombre d'éléments cellulaires sont en état d'hypersécrétion muqueuse; les autres ont subi des phénomènes nécrotiques.

Le tissu interstitiel est très développé, il est formé d’une trame conjonc-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. III. — 281

tive dense, envahie par une assez grande abondance de leucocytes; puis des capillaires nombreux. Il s’agit en un mot de véritables bourgeons charnus, s'élargissant particulièrement à la surface de la muqueuse où ils acquièrent leur plus grand degré de développement.

Au niveau des ulcérations. — Ici encore, l’ulcération reste superficielle, les bords ne sont pas décollés, le fond est plat et constitué par les parties profondes de la muqueuse dont le tissu restant est nécrosé. Parfois ces ulcérations détruisent la muscularis mucosæ, mais sans dépasser beaucoup les limites les plus superficielles de la celluleuse.

Lésions de la sous-muqueuse. — Le caractère dominant des lésions est le développement considérable du Uissu conjonctif. Les fibres de ‘ce tissu sont volumineuses, serrées les unes contre les autres, formant des trousseaux fibreux plus ou moins denses, tels parfois que des rétrécissements du gros intestin peuvent survenir. Les réactions inflammatoires sont à peine accusées ; pas d’œdème; la congestion est peu marquée, l'infiltration leucocylaire, peu dense, ne se montre que par place. |

Le périloine est habituellement épaissi et adhérent au grand épiploon.

Les lymphatiques sont assez développés, mais sans réaction notable. Les follicules clos sont légèrement congestionnés.

Ces altérations sont, en résumé, analogues à celles de la dysenterie bacillaire aiguë; les ulcérations présentent histologiquement des caractères identiques. Seul l'aspect de la sous-muqueuse et de la muqueuse dans l'intervalle des pertes de substance est différent. L'action de l'agent pathogène n'a pas été sidérante comme dans les formes aiguës; elle a été lente, laissant aux lissus le temps de se défendre par la formation de bourgeons charnus et du tissu de sclérose.

Altérations de l'intestin grêle. — L'intestin grêle est habituellement sain dans sa portion duodéno-jéjunale. L'iléon, par contre, est fréquemment le siège d'une entérite catarrhale qui se localise à ses dernières portions; la muqueuse, arborisée, présente un piqueté hémotragique discret. Dans les dernières portions de liléon, des ulcérations sont parfois perceptibles, peu étendues, superficielles, siégeant toujours en dehors des plaques de Peyer; celles-ci sont un peu tuméfiées, mais ne montrent aucune érosion. Ce processus ulcéreux est comparable à celui qui occupe le gros intestin.

En dehors de ces altéralions de nature purement dysentérique, on relève parfois des atrophies, des invaginations de l'intestin grêle; elles sont d'ordre banal, et ne méritent aucune description spéciale.

Altérations de l'estomac. — L'estomac garde le plus ordinairement son aspect normal. En certains cas cependant, vers la grande courbure ou du côté pylorique, un pointillé hémorragique ou des ecchymoses sont décelables; enfin, parfois, au niveau de ces zones d'infiltration sanguine, se développent de petites plaques grisâtres de nécrose dont l'élimination amène des ulcérations.

Altérations des tissus en connexion avec le gros intestin (mésentère, épiploon). — Le péritoine est le siège d’une diapédèse leucocytaire très marquée. Parfois aussi une périlonite suppurée mortelle se déclare à la suite d’une perforation intestinale. En ce cas, toute la cavité péritonéale

Cu. DoPTEr.

282 LA DYSENTERIE BACILLAIRE.

est remplie d’un pus fétide, grisâtre, accompagné ou non de matières alvines qui l’inondent; la surface péritonéale est rouge, recouverte de fausses membranes; les anses intestinales sont agglutinées entre elles.

Le grand épiploon est le plus souvent en état de réaction inflammatoire intense. Il est rouge, œdémateux, adhérent au péritoine viscéral.

Le mésentère présente des altérations analogues. Les ganglions mésentériques sont hypertrophiés, rouge lie de vin, parfois ramollis. Le microscope y décèle des altérations inflammatoires banales auxquelles se surajoutent souvent des lésions de nécrose envahissant tout ou partie de l'organe.

Altérations des autres viscères. — Les lésions subies par les viscères précédents étaient de nature essentiellement dysentérique. Les suivantes: n’offrent aucun caractère de spécificité, car on peut les rencontrer au cours de tout processus infectieux.

Foie. — Il n'existe pas d'atteinte hépatique vraiment spécifique dans la dysenterie bacillaire. Il peut être le siège de congestion, de dégénérescences diverses, comme à la suite de toute infection. Exceptionnellement il peut être le siège d'abcès développés ‘dans le parenchyme lui-même. Ces abcès sont de petit volume : leurs dimensions varient de celles d’une lentille! à celles d’un œuf de poule. Leur paroi épaisse, déchiquetée, présente un aspect aréolaire; elle est criblée d’alvéoles correspondant à une [multitude d’abcès secondaires, l’ensemble figurant assez bien un langiome purulent. Le contenu de ces abcès est constitué par du pus épais, verdâtre ou jaunâtre, où l’on décèle le streptocoque, le staphylocoque et, le plus souvent, le cohbacille.

Ces abcès hépatiques diffèrent donc essentiellement de ceux que l'on rencontre au cours de la dysenterie amibienne.

Les autres organes, reins, rate, cœur, poumons, peuvent être atteints d'altérations banales qu'il est inutile de décrire lici. Il en est de même des vaisseaux chez lesquels on observe des artérites, des phlébites, dues à des germes d'association secondaire (staphylocoque, colibacille, etc.).

Signalons d’une façon spéciale les arthrites que l'on observe assez fréquemment. Séro-fibrineuses, elles sont en rapport avec les phénomènes d'intoxication, car l'examen bactériologique ne permet d'y déceler aucun germe; purulentes, elles sont liées le plus souvent à la présence du colibacille. |

Le système nerveux central et périphérique peut être ‘atteint; 1l s agit soit d'abcès cérébraux consécutifs à la thrombose des sinus (Laveran) et dus à des germes vulgaires, soit de lésions parenchymateuses produites par la toxine dysentérique. Dans ce dernier cas, on observe des foyers de ramollissement développés dans l’axe gris (encéphale, mésencéphale, moelle). Enfin les nerfs périphériques peuvent être atteints de névrite parenchymateuse avec dégénérescence wallérienne.

en humide de l'intestin. — La gangrène humide de l'intestin doit être considérée actuellement, non comme une lésion particulière de dysenterie, mais comme un épiphénomène, une complication qui se grette sur le processus dysentérique, mais lui est complètement étranger.

L'intestin atteint secondairement de gangrène humide présente un.

SYMPTOMATOLOGIE. : | Fasc. III. — 983

contenu sanieux, rouge, brunâtre ou noirâtre, très fétide, véhiculant des lambeaux gris, noirs verdâtres, de muqueuse sphacélée. Quand un lavage a enlevé ces matières, on constate, à côté des lésions dysentériques décrites, de larges eschares molles, grises ou hémorragiques, limitées par un sillon et un bourrelet très hyperémié. Quand elles ont été éliminées, elles laissent place à des ulcérations considérables, présentant un fond mamelonné, creusant en profondeur. A la coupe de la paroi intestinale, on trouve une hyperémie très marquée et perceptible ; la pression fait sourdre un exsudat purulent décollant la muqueuse sur une grande étendue.

Kelsch et Kiener ont décrit les caractères histologiques de cette lésion:

L'eschare gangréneuse humide est constituée par un magna informe prenant mal les colorants habituels, où il est difficile de reconnaître les éléments constituants des luniques muqueuse et sous-muqueuse intéressées par ce processus de nécrose humide. On y observe la présence d’une foule de germes de toutes sortes.

Autour de la plaque de gangrène, les lissus présentent des phénomènes réactionnels, congestifs et inflammaloires, mais sont le plus souvent envahis par des fusées purulentes étendues, qui décollent progressivement les diverses luniques.

Une fois l’eschare éliminée, il reste une ulcération profonde, dont le fond est amorphe, fiable, purulent, et les bords décollés par la destruction progressive de la sous-muqueuse. ù

SYMPTOMATOLOGIE

Dysenterie bacillaire aiquë.— Le début de la dysenterie bacillaire est le plus souvent brusque. Parfois cependant ce n’est qu'au bout de quelques ‘jours d’un état diarrhéique d'apparence banale, que le syndrome dysentérique apparaît.

Dans ces formes bénignes, voici comment se présente le. tableau clinique :

Un malade, en pleine santé, est pris brusquement de douleurs abdominales généralisées, mais qui ne tardent pas à se préciser el siègent, soit au niveau de l'hypocondre gauche ou droit, soit de préférence au niveau du côlon transverse. Dès cette époque, il peut présenter des vomissements d’abord alimentaires, puis bilieux; un mouvement fébrile, parfois assez marqué, se dessine.

Peu après le syndrome dysentérique s’installe au complet. Il est constitué par les éléments suivants :

a). Douleurs abdominales violentes, LA (ÉTERRRIES ou continues, généralisées à tout l'abdomen ou localisées à l’une des fosses iliaques:; celles suivent habituellement le côlon transverse, donnant une sensation pénible de barre douloureuse; élles s’exaspèrent surtout au moment des exonéraions.

b). Ténesme. —— C’est un sentiment douloureux de pesanteur, de tension, de constriction, que le malade éprouve dans la région de Panus; il à la sensation d’un corps solide à expulser, d’où les épreintes et les envies

Cu. DoPpTERr,

284 LA DYSENTERIE BACILLAIRE.

fréquentes et le plus souvent impérieuses de se présenter à la garde-robe. Quand le malade s’exontre, il éprouve une sensation pénible de cuisson, de brûlure, qui persiste encore quelque temps après, et devient pour le malade un véritable supplice. Le ténesme s'accompagne fréquemment de dysurie.

c). Caractères des déjections. -— Tout d’abord, elles sont très fréquentes. Il est commun d'observer 10, 20,50 selles par 24 heures; ce chiffre peut monter à 80 et 100 el davantage quand le ténesme est très marqué.

Puis leur aspect est caractéristique : on note l’absence de matières fécales ; aussi a-t-on pu dire que, malgré les apparences, le premier phénomène dysentérique était la constipation; cette constipation, due sans doute à l’immobilisation de l'intestin, peut être consécutive à une période diarrhéique, ou être suivie de diarrhée quand la guérison s'annonce (la réapparition de matières fécales, de selles fécaloïdes, est un indice, en effet, de la guérison prochaine); mais les deux termes, diarrhée et dysenterie, ne peuvent, contrairement à ce que l’on suppose habituellement, être confondus.

Enfin les matières expulsées revêtlent des aspects bien particuliers; elles sont en général constituées par du mucus : mucus transparent diffluent, grumeleux, figurant soit de véritables râclures de boyaux, soit du frai de grenouille.

En d’autres cas, le mucus est strié de sang; si le sang est assez abondant, le mucus prend une teinte jus d’abricol, et la selle revêt l’aspect d’un crachat pneumonique. |

À un degré d'intensité plus grande, le sang domine et le mucus diminue (selles séro-sanglantes) : liquide teinté en rose ou en rouge, véhiculant quelques flocons : aspect de lavure de chair.

On peut observer encore des selles purement hémorragiques, témoignant d’un caractère accusé de gravité.

Enfin, les selles peuvent être gangréneuses. Elles prennent une teinte brunâtre ou noirâtre, renfermant du sang putréfié; à cet aspect, s'ajoute la présence de lambeaux plus ou moins étendus d’une muqueuse grisâtre, noirâtre, ‘en état de sphacèle. Le putrilage qu’on a ‘ainsi devant les yeux est d'une horrible fétidité.

Ce processus gangréneux n’est pas, en réalité, de nature dysentérique ; il se surajoute aux lésions qui provoquent le syndrome dysentérique, il est le résultat d’une complication intercurrente relevant de l'action pathogène indubitable de germes anaérobies qui se sont associés au bacille spécifique.

Les symptômes peuvent durer ainsi quelques jours, pendant lesquels l’état général se ressent peu de l’état intestinal ; on observe seulement de la pâleur de la face, el un sentiment de faiblesse causé par la répétition des évacuatons ; la fièvre ne dure que deux ou trois jours. Les urines sont diminuées, parfois albumineuses.

Au bout d'une semaine au plus, sous l’influence du traitement, tous les symptômes rétrocèdent progressivement, les selles deviennent fécaloïdes et ne tardent pas à se réduire à l’unité.

Cependant certaines de ces dysenteries bénignes se prolongent plus que de coutume : s’il en est qui guérissent sans thérapeutique active, il en est d'autres, au contraire, qui persistent pendant deux à trois semaines, finis-

sant par allérer l'état général. Qu'elle soit courte ou prolongée, la convalescence est longue, pénible : l'appétit est languissant et les digestions assez difficiles.

Des rechutes peuvent se produire, souvent sous l'influence nocive d'un écart de régime.

La forme moyenne présente beaucoup d’analogie avéc la précédente; les symptômes locaux sont un peu plus accentués : les selles revètent le même aspect; elles sont habituellement plus nombreuses (40, 50, 60 en 24 heures). Des modifications dans l'état général -viennent s'ajouter; le facies est pâle, terreux, grippé, les traits se lirent, Les orbites sont légèrement excavés; la peau est sèche et terne; l’affaiblissement plus marqué: enfin on note un amaigrissement rapide. | ‘Cette dysenterie moyenne guérit en huit à quinze ou vingt jours; elle peul être suivie des mêmes éventualités que la forme bénigne.

La forme grave peut survenir au cours d’une dysenterie bénigne ou moyenne, ou prendre d'emblée ce caractère, avec une allure tellement foudroyante que certains malades succombent ainsi en 24 à 48 heures.

Les symptômes se réduisent cependant à ceux qui ant été précédemment décrits, mais les selles sont d’une fréquence extrême; elles se reproduisent souvent tous les quarts d'heure, toutes les dix, même loutes les cinq minutes, le malade ne quittant pour ainsi dire pas son vase de nuit : elles sont mucoso-sanglantes, mais le plus souvent séro-sanglantes, accompagnées de l'expulsion de membranes qui ne sont autres que des lambeaux de muqueuse entièrement nécrosée. Les coliques sont d’une violence extrême, permanentes, mais s'exacerbant encore à l’occasion des exonérations mul- -liples. Les malades endurent ainsi de véritables lortures, ne leur laissant aucune trêve, n1 jour ni nuil, provoquant des lipothymies ou des syncopes.

L'état général est profondément atteint; en plus des phénomènes relevés plus haut (facies grippé, orbiles excavés, elc.), on note la faiblesse des battements cardiaques; le pouls est pelit, irrégulier, filiforme, à peine perceptble. La faiblesse est extrême, les malades sont hypothermiques et entrent dans la période d’algidité qui caractérise cette forme clinique; les extrémités se refroidissent et se cyanosent; la peau devient froide et se recouvre d’une sueur visqueuse; les urines sont rares, des crampes surviennent; l’aphonie .est presque de règle. Entre temps, des hémorragies graves peuvent se produire, aggravant encore l'état de faiblesse du malade. Enfin, à la dernière période, les douleurs abdominales s'apaisent, le ventre est insensible, indolore; l'expulsion des malières devient inconsciente, et le malade s'éteint souvent dans une syncope, après avoir gardé Loute sa lucidité d'esprit, non cependant sans avoir manifesté une certaine indifférence relevant de la torpeur générale dont il était empreint.

C’est en résumé à cet ensemble symptomatique que se réduit cette forme grave de la dysenterie bacillaire. On a voulu la caractériser sous plusieurs vocables, selon que les phénomènes algides, adynamiques, typhoïdes, ete., dominaient. La prédominance des uns ou des autres ne paraît pas motiver une pareille distinction. On peut dire de même de la forme gangréneuse classique : la gangrène putride, à notre sens, ne rentre pas dans le cadre de

Cu. Doprer.

280 LA DYSENTERIE BACILLAIRE.

la dysenterie; c’est une complication éventuelle qui se surajoute à l’action du processus dysentérique, mais n’en fait pas partie intégrante.

Dysenterie chronique. — La dysenterie bacillaire passe parfois, à l’état chronique.

Les symptômes sont plus atténués que dans les formes décrites précédemment ; les troubles intestinaux sont moins marqués, mais présentent une grande ténacité. Le chiffre des selles varie de 3, 4, 8 ou 10 par jour, avec des accalmies et des reprises; elles sont fécaloïdes le plus souvent, mais mélangées de mucus sanglant ou non, très fétides avec, de temps à autre, des décharges de bile; leur émission est précédée de ténesme et d’épreintes légères; le ventre est sensible; les coliques sont vives au moment des exo-

néraltions.

L'état général se ressent vivement de la prolongation des symptômes.

Les malades ne pouvant guère s’alimenter, el la toxine dysentérique opérant lentement son œuvre, les malades s’affaiblissent et s’'amaigrissent considérablement. Certains peuvent guérir, mais d'autres aboutissent à une cachexie profonde et s’acheminent lentement vers une mort fatale.

Complications. — Les complications de la dysenterie bacillaire ne sont pas rares; elles surviennent au cours de la période dysentérique elle-même, ou n'apparaissent que pendant la convalescence.

Péritonite. — La péritonite par propagation est presque la règle, quand le processus phlegmasique dont le gros inteslin est le siège, est fortement accusé et atteint d'emblée toute l'épaisseur de l'intestin. Mais les signes qui la révèlent sont peu accentués; quand elle se produit, on observe une recrudescence de vomissements, des coliques plus accusées; en somme, peu de signes permettent de la diagnostiquer. Elle passe exceptionnellement à la purulence.

Plus grave au point de vue du danger immédiat est la péritonite par perforation. Celle-c1 survient quand une ou plusieurs. ulcérations ont creusé toute la paroi intestinale jusqu'au péritoine lui-même. Cette variété de péritonite ne survient que dans lés formes graves et assez prolongées. Elle amène un épanchement de matières dans le péritoine, et avec elle, une péritonite suppurée envahissant toute l'étendue de la cavité abdominale, Et cependant, ici moins que précédemment encore, elle ne se révèle par aucun signe clinique : pas de douleur dans la région où la perforation se produit, pas de modification de la température ni du pouls, rien en un mot qui attire l'attention; souvent même, cette péritonite suppurée est une véritable trouvaille d’autopsie. C’est qu'à la période où se produit la perforation, le malade et l'organisme sont dans un état d’algidité, de torpeur, d’insensibilité abdominale qui empêche toute réaction de sa part, et laisse inaperçu tout phénomène intercurrent, si violent soitl.

Thromboses. — Une complication plus rare est la thrombose, habituellement veineuse. La phlébite de la fémorale s’observe le plus souvent, d’après Laveran; parfois c’est la thrombose des sinus.

Troubles du système nerveux. — La dysenterie bacillaire peut se compliquer de paralysies portant soit sur les membres inférieurs ou supérieurs. Elles sont dues le plus souvent à des poliomyélites, ainsi qu’en témoignent

DIAGNOSTIC. Fasc: LIT: = °2$1

les examens microscopiques (Roger et Damaschino, Laveran, Delioux de Savignac, Hoffmann). Les névrites périphériques sont plus communes.

On connaît (Pugibet) des observations de paralysie du grand dentelé, du rhomboïde et du trapèze; un malade de Leyden contracta une névrite sciatique, un autre présenta une polynévrite sensitivo-motrice développée à la région de la hanche.

Ces troubles, qui relèvent de l’action de la toxine dysentérique, ne diffèrent pas de ceux qu'on a coutume d'observer en clinique générale.

Pseudo-rhumatisme dysentérique. — Les arthropathies dues à la dysenterie bacillaire s’observent au cours même de la dysenlerie ou pendant la convalescence; elles atteignent le plus souvent les articulations du senou et du cou-de-pied. Elles ne méritent pas une description particulière, car elles se révèlent au point de vue clinique comme les manifestations articulaires pseudo-rhumatismales de toutes les infections. Notons qu’au niveau de la jointure atteinte, on observe de la douleur à la pression et à l’occasion des mouvements, du gonflement et parfois de l’épanchement.

Le liquide épanché est habiluellement clair et stérile; parfois, sous l'influence d'associations secondaires (cohibacille surtout), il peut devenir purulent. Ces phénomènes ne comportent ordinairement pas de gravité; ils disparaissent sans laisser de traces, sauf toutefois quand survient la suppuration.

DIAGNOSTIC

Diagnostic clinique. — Le diagnostic symptomatique de la dysenterie bacillaire ne présente habituellement aucune difficulté; le tableau clinique en est assez net pour que l'hésitation soit permise. Toutefois, d’autres affeclions intestinales peuvent se traduire par un syndrome se rapprochant du syndrome dysentérique.

Diagnostic avec les états dysentériformes.— Signalons l'erreur possible avec les syndromes dysentériformes, symptomatiques d’une atteinte du oros intestin, produite par l’ingestion de conserves, de viandes avariées, de mollusques, etc., ayant agi soit par des toxines, soit par des germes euxmêmes, et notamment des bacilles paratyphiques. En ce cas, la clinique seule est le plus souvent impuissante à faire le diagnostic, qui peut d’ailleurs être encore troublé par l'apparence épidémique des atteintes. De même aussi, il faut compter avec les cas de pseudo-dysenterie provoqués par l’ingestion volontaire de graines ou de produits toxiques (graines du sablier notamment).

Certaines formes d’entéro-colite muco-membraneuse, où des crises diarrhéiques mucoso-sanglantes se greffent sur la constipation opiniâtre, peuvent encore donner le change. En ce cas, le diagnostic devient parfois malaisé, et c’est le laboratoire seul qui peut résoudre le problème.

Les rétrécissements du rectum, quelle qu'en soit la cause originelle, peuvent donner lieu à des selles mucoso-sanglantes, du ténesme, etc. et en imposer pour une dysenterie bacillaire chronique; mais le toucher et le spéculum lèvent rapidement les doutes.

CH. DopTEr.

288 LA DYSENTERIE BACILLAIRE.

Il en est de même du cancer du rectum, de certaines rectites aiguës ou chroniques, secondaires à des affections des organes voisins (annexes, vési-

cules séminales, hémorroïdes, polypes); mais la découverte de la cause est aisée et permet d'éliminer la dysenterie. FA Diagnostic étiologique. — Quand l'hypothèse des états dysentéritorm est écartée, le praticien doit conclure à l'existence d'une dysenterie véritable, Mais ce n’est là qu’un diagnostic de symptôme; actuellement, connaissant la notion de la pluralité des dysenteries, il ne peut plus s’en con-

Fig. 7. — Préparation de selles dysentériques bacillaires à l’état frais. Leucocytorrhée.

tenter, et doit établir le diagnostic éliologique de la dysenterie; il ne peul guère le faire qu'après examen bactériologique.

1° Examen microscopique direct des selles. — Prélever un flocon muqueux épais de selles dysentériques fraîchement émises, le déposer sur une lame porte-objet; recouvrir d’une lamelle. Observer avec un objectif à sec (Stiassnie 7 ou 8, oc. 1 ou 2). |

S'il s'agit de dysenterie bacillaire, cet examen, à l’état frais, montrera a) des fibres de mucus; b) des cellules de l’épithélium intestinal desquamé; c) des hématies; d) des leucocytes en nombre considérable, les uns polynucléaires, les autres grands mononucléaires, ces derniers se trouvent en plus grande abondance (fig. 7); e) des bactéries; ce sont des bâtonnets immobiles, assez rares, le plus souvent contenus dans l’intérieur des leucocytes, où ils se montrent sous forme de granulations réfringentes. (Dans les préparations colorées (fig. 8), ces microbes apparaissent plus nettement; ce sont des bâtonnets courts, trapus, ne prenant pas le Gram.) Enfin on ne constate pas d’amibes (Voir : Dys. amibienne).

DIAGNOSTIC. Fasc. III. — 289

2° Isolement du parasite spécifique. — L'isolement du germe spécifique s'effectue de la facon suivante :

Prélever un flocon muqueux épais, le laver pour le débarrasser des impu retés qu'il véhicule. Ensemencer en strie sur trois boîtes de Petri où l’on a coulé préalablement de la gélose lactosée tournesolée. Mettre à l’étuve à - 51 degrés et examiner les boîtes au bout de 24 heures.

On élimine les colonies qui se sont teintées en rouge (colibacille), on porte l'attention sur les bleues : la plupart seront constituées par des

Fig. 8. — Préparation de selles dysentériques après coloration. Macrophages, bacilles dysentériques.

bacilles dysentériques; on en prélève une parcelle pour identifier les microbes qui les ont produites.

5° Séro-diagnostic. — La recherche de l’agglutination constitue souvent un moyen précieux de différencier la dysenterie bacillaire des autres variétés de dysenterie, quand les épreuves précédentes restent négatives ou douteuses.

La recherche s'effectue comme pour le séro-diagnostic de la fièvre typhoïde, soit par le procédé microscopique, soil par le procédé macroscopique. Mais en raison de la variété des formes dysentériques et de leur agglûtinabilité différente vis-à-vis d’un sérum donné, il est indispensable de pratiquer l'épreuve avec les germes de chacune des dites variétés. Autrement dit, l'épreuve devra être pratiquée avec des cultures de Shiga, Flexner, Hiss et Strong. ÿ

Procédé microscopique. — Le séro-diagnostic se fait suivant la méthode de Widal pour le bacille typhique : mélange d’une culture en bouillon de 94 heures avec une quantité de sérum variable suivant le taux à rechercher.

Cu. DoprTer.

290 LA DYSENTERIE BACILEATRE

Prélèvement au bout de 45 minutes d’une goutte du mélange et examen entre lame et lamelle à l’état frais. Ne cataloguer positifs que les cas où les amas sont bien formés, où il existe très peu ou pas de bacilles libres entre les amas; sinon on risque de compter comme positifs des cas d’agglutination spontanée.

Procédé macroscopique. — Répartr dans des tubes de 8 millimètres de diamètre, un centimètre cube de sérum du malade, dilué à des taux différents. Dans chacun d’eux, émulsionner une anse de platine de culture de bacille dysentérique sur gélose, âgée de 24 heures. Laisser à la température du laboratoire ; observer après 24 heures : on constate alors selon les tubes :

a) Une agglutination totale : lés bacilles se sont déposés par agglutinalion au fond du tube, et le liquide surnageant est clair.

b), Une agglutination partielle; la partie supérieure seule du liquide est claire; la partie inférieure est trouble.

c) Une agglutination nulle; l’émulsion est restée uniformément trouble.

L'’agglutination ne peut être considérée comme positive que dans le premier cas.

Réflexions essentielles. — Quelques remarques demandent à être formulées pour que l’interprétation de cette séro-réaction ne puisse conduire à des erreurs de diagnostic, qui se sont montrées trop fréquentes entre des mains inexpérimentées :

1° L’agglutination avec le bacille de Shiga doit être cherchée au minimum à 1 pour 50; avec le Flexner et le Hiss au minimum du ! pour 100.

Ces deux derniers germes sont en effet facilement agglutinés au-dessous de ce taux par des sérums normaux, surtout si le germe provient d’une culture entretenue longtemps au laboratoire ; n'employer donc que des germes assez fraîchement recueillis ;

2° D'après Ravaut, 1l ne faut pas se contenter de rechercher l’agglutination minima; 1l faut « pousser » Jusqu'au taux maximum ; :

5° Une cause d'erreur d'interprétation réside dans ce fait que les bacilles dysentériques sont facilement agglutinés par le sérum de malades non atteints de dysenterie, mais ayant présenté antérieurement une fièvre typhoïde ou paratyphoïde, ou ayant été vaccinés contre ces affections. Il n'est pas douteux que ces réactions correspondent à des agglutinations de groupe. Il semble qu'il soit facile de les éviter en saturant préalablement le sérum des malades par des cultures du bacille typhique et paratyphiques;

4° Enfin, il faut se rappeler que le pouvoir agglutinant du sérum des malades ne se manifeste pas avant le début du deuxième septénaire. I persiste pendant toute la durée de l'affection et peut lui survivre, ce qui peut permettre un diagnostic rétrospectif.

PRONOSTIC

Habituellement bénigne, la dysenterie bacillaire peut, en certaines circonstances, présenter une haute gravité. Dans la grande majorité des cas, dans nos pays tout au moins, la mortalité n’atteint que 1 à 2 pour 100. Tou-

TRAITEMENT. FASCLIT FH

tefois, en Bretagne, il n'est pas rare de la voir s'élever à 20, 40, 60, et même 80 pour 100, surtout quand elle frappe les enfants. A l'étranger on relève : 11 pour 100 (Westphalie rhénane), 12 à 17 pour 100 (Russie), 24 pour 100 (Japon). C'est dire par conséquent qu'elle n’est pas une maladie négligeable.

Sauf dans les cas à allure très grave d'emblée, le pronostic clinique d’un cas déterminé est assez difficile à apprécier. On s'appuie trop fréquemment sur le degré de fréquence des selles, l'intensité des épreintes, la répétition des coliques. Un cas jugé bénin d’après les symptômes observés, peut revêtir un caractère grave sans que les phénomènes intestinaux varient. Par contre, le nombre des selles peut être très élevé (100 à 140 par 24 heures) et la guérison s’opérer facilement; la fréquence des selles semble dépendre surtout de la localisation de la lésion : une dysenterie atteignant la partie inférieure du rectum, en provoquant plus de ténesme, entraîne des besoins, vrais ou faux, plus fréquents. Ces bases d'appréciation, pas plus que l’aspect des déjections, n'ont rien d’absolu. Il faut tenir compte surtout de l’état général qui, dans les cas graves, est toujours atteint, même quand le chiffre des selles ne s'élève qu'à 10 ou 20 par 24 heures. À cet égard, la constatation des symptômes algides, des syncopes, du facies grippé, présente une grande importance. C'est surtout d'après cet ensemble que l’on peut juger de la gravité de l'affection.

TRAITEMENT

Il y a quelques années encore, on n'utilisait, pour traiter la dysenterie bacillaire, que les purgatifs répétés et les lavements ‘antiseptiques. Cette méthode classique a été détrônée ‘par la médication spécifique par excellence : la sérothérapie antidysentérique. Malgré la supériorité thérapeutique de cette dernière, on ne doit pas abandonner complètement les vieilles méthodes que l’on pourra réserver aux formes bénignes, ne nécessitant pas une médication énergique (!); mais si elles leur résistent, s’il s’agit d'une forme rebelle, si bénigne soit-elle, il ne faut pas hésiter à recourir à la sérothérapie.

Moyens usuels. — Purgatifs. — Les purgatfs salins, le sulfate de soude, le sulfate de magnésie, le sel de Seignette, etc., sont habituellement les plus employés. Leur action bienfaisante est indéniable dans les formes légères, même de moyenne intensité. On les administre à doses fractionnées et plusieurs jours de suite.

Le calomel donne habituellement de bons résultats : il a l'avantage d'avoir des propriétés cholagogues marquées : il semble plus actif que les purgatifs salins, surtout dans les cas sérieux. |

Lavements. — Les lavements antiseptiques ont joui autrefois d’une faveur exagérée. Les lavements au nitrate d'argent (0,10 à 0,50 pour 1000) au permanganate (0,15 à 0,50 pour 1000) semblent avoir à leur actif un

1. On évitera ainsi de sensibiliser un trop grand nombre de sujets au sérum de cheval, sensibilisation qui pourrait les préparer à l’anaphylaxie, si ultérieurement des injections curatives de ce sérum ou d’un autre s’imposaient.

Cu. DoPrer.