Ann. Institut Pasteur, août
3. Annali d’Igiene, fase. XI, 1916, et Presse Méd., 16 nov. 1916. 4. Munch. Med. Woch., 1909.
M.-A. Rurrer et M. CRENDIROPOULO.
560 LE CHÔLERA,
auteur, les nilrites produits par le vibrion en présence de nitrates ingérés
donnent naissance, sous l’influence des sécrétions intestinales, à de l'acide nitreux, qui, absorbé, produit les symptômes classiques du choléra. Stülern a trouvé l'acide nitreux chez quelques cholériques seulement, tandis qu'il l'a rencontré dans plus de 100 cas de gastrite hyperchio et Choukevitch n’en a pas découvert dans le contenu intestinal des jeunes lapins, morts de choléra. Le choléra n’est pas rare, d'ailleurs, chez les nourrissons qui, ne prenant que du lait, n’absorbent pas de nitrates.
SYMPTOMATOLOGIE
Incubation. — Le temps de l’incubation du choléra, bien souvent diffcile à déterminer, est ordinairement court; il varie de quelques heures à 9 Jours, exceplionnellement davantage, mais dépasse très rarement 48 heures. Les diverses conférences sanitaires internationales ont fixé le terme moyen de à jours comme point de départ des mesures ess tenaires. | .
Description de la maladie. — On divise ordinairement la maladie en trois périodes; celles de la diarrhée prémonitoire, du choléra proprement dit et de la réaction.
1e Période. — Diarrhée prémonitoire. — Elle est la première manifestation de l’action pathogène du vibrion, le choléra à son début. Dans les pays tempérés elle manque dans 45 pour 100 des cas (Horteloup, Potain); aux Indes, d’après Macnamara et L. Rogers, elle est exceptionnelle. Elle survient ordinairement au milieu de la nuit ou après un repas copieux et est caractérisée par des évacuations d’abord fécaloïdes et ensuite bilieuses ou couleur café au lait. Ces évacuations sont faciles et ne sont accom-
pagnées ni de douleurs, ni d’épreintes, ni de ténesme. Le malade ne ressent.
pas d’autres symptômes généraux : aussi cette diarrhée au commencement n’attire point l'attention; quand elle est forte il y a un sentiment de lassitude, proportionnel au nombre des évacuations, un léger malaise, accompagné de diminution des mictions et d'abaissement de la tension du pos symptômes que l’on rencontre dans tous les états analogues.
Cette période est la plus dangereuse au point de vue de la diffusion du choléra. Les selles renferment déjà le vibrion en grande abondance et le patient, capable encore de vaquer à ses affaires, dissémine le microbe avec ses selles. Le diagnostic précoce de cette diarrhée a de l’importance au
point de vue du traitement, parce qu’à cette période une médication conve-.
EN
nable est presque toujours efficace.
La diarrhée prémonitoire, avant de passer au stade suivant, peut durer
de quelques heures à quelques jours.
2° Période. —— Période de choléra. -— Les auteurs subdivisent cette.
période en deux stades : celui de choléra ou des évacuations ‘abondantes et celui d'algidité ou asphyxique. Cette division, quoique arbitraire, car les
SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 561
symptômes des deux stades s’enchevêtrent, est commode pour la description; aussi nous la maintiendrons.
Le stade des évacuations est surtout caractérisé par l'abondance du flux intestinal. Les premières selles, quand la diarrhée prémonitoire manque, surviennent ordinairement pendant la nuit et sont fécaloïdes. Le malade, après les premières évacuations, {se sent soulagé, {mais bientôt il est pris d’une vive douleur à l’épigastre, d’une sensation de compression à la base du poumon et d’un besoin impérieux d’aller à la selle; en même temps il accuse une grande lassitude, qui est hors de proportion avec le nombre des selles. Celles-ci, petit à petit, deviennent si fréquentes et si abondantes, que le tube intestinal est rapidement débarrassé de son contenu. ‘Alors elles deviennent aqueuses, troubles, blanchâtres, tenant en suspension de nombreux flocons, ayant l'aspect de grains de riz, mais en réalité constituées par des débris épithéliaux et de la mucine. Ce sont les selles riziformes: leur odeur est fade et rappelle celle du sperme.
Avec la fréquence des garde-robes, la faiblesse augmente et, bientôt, le malade, n'ayant plus la force de se lever, inonde son lit, ou, une fois assis sur le vase, ne peut plus se lever; parfois des lipothymies surviennent, plus ou moins fréquentes; les urines diminuent ou cessent complètement et la miction devient douloureuse. Après la diarrhée, paraissent les vomissements, variables comme fréquence; d’alimentaires ou bilieux qu'ils étaient au début, ils deviennent incolores et prennent le même aspect que les selles ; ils sont abondants et se produisent sans effort; quelquefois pourtant ils sont accompagnés de nausées, de renvois, de douleur et de hoquet persistant. Dans des cas rares, ils peuvent manquer (L. Rogers).
L'état du malade devient de plus en plus grave; la langue est sèche et blanchâtre, la soif, inextinguible, n’est un peu calmée que par les boissons froides, car les liquides chauds sont immédiatement rejetés; le ventre est rétracté, la sensation de compression thoracique ainsi que la douleur épigastrique s’'accentuent, la. voix faiblit, le pouls devient rapide, dépressible et petit; le malade, légèrement assoupi, se plaint de vertiges, de bourdonnement d'oreilles et de crampes.
J'est à ce moment que commence le stade d’algidité. La diarrhée et les vomissements diminuent ou cessent, mais les nausées continuent fatigantes et pénibles. L’amaigrissement du malade est rapide et extrême. La peau perd son élasticité, se couvre d’une sueur visqueuse et froide, et, de pâle qu’elle était, devient livide ou cyanosée. La figure prend un aspect caractéristique ; les traits s’étirent, le nez devient effilé et pincé et les lèvres, bleuâtres et amincies, restent entrouvertes. Les yeux sont enfoncés dans l'orbite, cerclés de noir et incomplètement recouverts par les paupières; la conjonclive et la cornée sont comme vitreuses, les pupilles souvent en myosis, les tempes et les joues creuses; la voix, d’abord affaiblie, devient cassée et puis s'éteint complètement; la cyanose, plus prononcée aux extrémités, s'étend sur presque toute la surface cutanée; les ongles bleuissent fortement et la pulpe des doigts se ride; les mains, les pieds et la verge se couvrent parfois de larges plaques marbrées. Les crampes deviennent de plus en plus fortes, la soif augmente et la température cutanée tombe au-
M.-A. Rurrer el M. CRENDIROPOULO.
dessous de la normale, tandis que celle du rectum et du vagin monte. Bin:
telligence, jusque-là intacte, s’obscurcit, l’ouïe devient obtuse et la prostræ.
tion extrême. Le pouls est filiforme, irrégulier et vers la fin insaisissable;
les bruits cardiaques sont sourds, lointains; la respiration, accélérée et.
anxieuse au début, diminue de fréquence, s’embarrasse et puis s'arrête. La mort est quelquefois précédée de convulsions, mais ordinairement elle arrive insidieusement, au milieu d'un calme trompeur.
Cette période dure de quelques heures à 2 ou 3 jours; plus sa durée est longue, plus le danger de complications devient grand. :
3° Période. — Réaction. — Heureusement, Laleidité ne conduit pas Loujours à la mort. Dans les cas favorables, le pouls reprend, le cœur bat plus fort, la température cutanée remonte, les selles deviennent moins fréquentes, plus épaisses, plus colorées, les autres symptômes de lalgidité
disparaissent graduellement et la réaction commence. Le malade accuse parfois une transpiration abondante ; si le stade d’algidité n'a duré que.
quelques heures le rétablissement de la fonction: urinaire se fait dans les 12 à 24 heures; si le cas a été plus sévère, la miction met un peu plus longtemps à reparaître; à l’anurie succède souvent une polyurie. Les forces reviennent progressivement, l'appétit renaît et le malade entre en convalescence.
Cette marche de la maladie constitue la réaction régulière ; mais souvent
cette période est aussi dangereuse que celle qui la précède.
La réaction peut être incomplète; c'est-à-dire que l'amélioration ne porte
que sur quelques symptômes isolés ou est temporaire. On pourra voir le: thorax devenir brûlant pendant que les extrémités restent froides; le pouls rester filiforme tandis que la température monte; la sécrétion urmaire se rétablir, pour disparaître de nouveau. Ces alternatives d'amélioration et d'aggravation partielles se répètent plusieurs fois et surviennent chez les
he ou les individus affaiblis par les maladies antérieures ; elles con-.
duisent fatalement à la mort.
Dans un grand nombre de cas la réaction est excessive. L. Rogers insiste.
sur la fréquence des hautes températures pendant cette période; elles se rencontrent plus souvent chez l'Européen que chez l’Indien et sont es marquées chez les personnes traitées par les injections salines.
Parfois le malade présente l’apparence d’un typhique; c’est la réaction dite typhoïde. La langue est sèthe, fuligineuse, brunâtre au centre; les
lèvres sont rôties, le ventre ballonné, dur, avec gargouillements et douleurs.
à la pression; la soif est vive, la diarrhée, qui persiste, devient bilieuse et quelquefois franchement hémorragique; la face est vultueuse ou pâle et le malade prostré; la peau est brûlante, sèche: la température peut ne pas dépasser la normale ou être élevée et la sécrétion urinaire, considérable-
ment diminuée: Cet état aboutit presque constamment à la mort, et la gué-
rison, quand elle a lieu, est très lente.
Une autre forme de la réaction est celle à allure méningitique. Elle est caractérisée par la fièvre, la céphalalgie, l'injection de la conjonctive et la somnolence. L’ œ1l est luisant, les pupilles contractées, inégales ou irrégulières ; la langue est sèche. fuligineuse. le pouls rapide et dépressible, la
à ? RENE En) ess & 7 à: PÛT MES HET:
PRES SN D ANT A tnt A TE Ur CIM LS ee A QE D: ÉTAT DEP PESTE 1 PT AS OL ET RUE hi a
En
ROIS ER rc g op HAN
LE É AE TU ES RE EU Rte Le VE Mme 1, AP 7 ee LUS "TE So er
“ Pate RTS
SYMPTOMATOLOGIE. . Fasc. III. — 565
respiration, tantôt accélérée, tantôt gênée, prend souvent le rythme de Cheyne-Slokes. On a noté la constriction des mâchoires et même l’opisthotonos. Le délire survient de bonne heure; le malade est dans une agitation perpétuelle, il a des soubresauts, cherche à quitter le lit et pousse continuellement des cris. Vers la fin, le délire fait place à la prostration et le malade tombe dans le coma pour ne plus se réveiller.
Analyse des symptômes. — Dans la pratique, les symptômes présentant des différences appréciables dans le caractère et l'intensité, il ne serait pas inutile, croyons-nous, de les reprendre un à un et de les étudier en détail.
Diarrhée. — L'absence complète de la bile caractérise les selles de la période d’algidité. Les selles consistent en un liquide blanchâtre, opalescent à odeur de sperme ou sans aucune odeur, et elles ressemblent d'assez près à l’eau de lavage de riz, dans lequel nagent de petits grains qui se déposent au fond du vase. Dans les cas graves le liquide est teinté de sang, et si les évacuations sont accompagnées de coliques, le pronostic est très sombre.
Les selles sont alcalines et contiennent 98 pour 100 d’eau avec des traces d’albumine: le chlorure de‘sodium, les phosphates et l’urée s’y trouvent en quantité appréciable. A l'examen microscopique, on voit que l’opalescence est due à de menus fragments de cellules épithéliales; les flocons sont composés de ces mêmes cellules en dégénérescence granuleuse incomplète, de mucus et de cristaux d'acides gras. On rencontre fréquemment des globules rouges, mais peu ou point de leucocytes. Les selles donnent très souvent la réaction indol-nitreuse. Dans les cas légers et dans les pays chauds, les selles n'ont pas toujours le type que nous décrivons. Elles sont et restent billeuses pendant toute la durée de la maladie; les vibrions, quoique très nombreux, ne sont pas en culture presque pure, comme dans les selles riziformes.
Le. nombre et l'abondance des selles sont très variables. Ordinairement elles sont fréquentes et copieuses ; elles s'élèvent jusqu’à 20 et même 50 par Jour, mais elles peuvent tomber à un chiffre beaucoup plus bas. La quanlité du liquide évacué chaque fois est de 40 à 50 centilitres et peut atteindre 4 à 9 litres dans la journée. Goldbaum dit que certains cholériques ont fourni jusqu’à 68 litres dans les 24 heures.
La défécation n’est accompagnée d'aucune colique, ni épreinte, ni ténesme. Quand la maladie tend vers la guérison, la fréquence des selles diminue et leur consistance augmente; elles se colorent en vert et cette coloralion, quand elle devient foncée, est de bon augure.
Vomissements. — Ce symplôme apparaît après la diarrhée, souvent en même temps, mais jamais avant: il peut manquer et, dans ce cas, 1l est remplacé par les nausées et les renvois. Les vomissements surviennent sans cause appréciable, mais l’ingestion des liquides les provoque. Quand ils sont aqueux et abondants, sans ingestion des liquides, ils sont, selon L. Rogers, un des meilleurs signes de choléra au début. Tantôt ils ont lieu sans effort ni nausées, rendus d’un seul jet ou par fusées successives, tantôt ils sont précédés de contractions stomacales avec douleur épigastrique très pénible. Leur fréquence est variable. D’alimentaires qu'ils étaient au commencement, ils deviennent bilieux ou prennent l'aspect riziforme. Les
M.-A. Rurrer et M. CRENDIROPOULO.
matières vomies sont acides au début de la maladie, mais elles deviennent
alcalines dans la suite; elles donnent quelquefois la réaction indol- nitreuse
et renferment beaucoup moins de vibrions que les selles.
État de la bouche. Soif. Appétit. — À la période prodromique, la Do est large, couverte d'un léger enduit blanchâtre, pareil à celui de l'embarras gastrique. Pendant l’algidité, elle devient froide et cyanique aux bords ou en entier; dans la réaction elle prend l'aspect de celle d'un typhique. La soif est vive, insatiable et persiste pendant toute la durée de la maladie; elle est. extrêmement pénible pendant l’algidité, et insupportable quand les vomissements sont trop fréquents. L’appétit, conservé pendant le stade prémonitoire, est nul dans la suite; 1l ne revient qu'avec la conyalescence et alors il est aussi fort et impérieux que pendant la convalescence de la fièvre typhoïde.
Le hoquet est un symptôme secondaire, assez fréquent, sans grande importance. À peine marqué ordinairement, 1l devient parfois une cause de vrai malaise, par sa répétition.
Crampes. — Les crampes s’établissent dès que la diarrhée devient abondante. Elles sont proportionnelles à la quantité de liquide perdu et continuent durant toute la période algide; elles reviennent par accès en causant de véritables tortures aux malades. Leur siège de prédilection est le mollet: elles commencent par les orteils pour s'étendre aux jambes, aux cuisses et quelquefois à l'abdomen et à la partie inférieure du thorax; dans
les cas graves, elles peuvent attaquer le diaphragme. Aux membres supé-.
rieurs, elles débutent par les doigts pour remonter à la main et au bras. D'après Annesley les muscles du dos et de la face sont exempts. Elles sont constantes dans les allaques moyennes et graves, mais peuvent manquer
dans les cas légers; elles sont plus fréquentes, plus fortes et plus doulou-
reuses chez l'Européen que chez l'Indien (L. Rogers). Elles surviennent spontanément ou à la suite du moindre effort; un courant faradique peut également les provoquer (Babinsky).
La cause des crampes est peu connue. On a accusé l'excès d'acide lac- …
tique dans le sang (Maragliano); pour Johnson, elles seraient dues au défaut
de la circulation et sont assimilées à la rigidité cadavérique dont elles constitueraient un degré inférieur; L. Rogers croit qu’elles sont causées
par la grande élimination des liquides de l'organisme. Il appuie sa façon de voir sur ce qu'on les observe dans certains cas de simple diarrhée abondante el sur ce que la transfusion d’eau salée dans les veines les fail disparaître. |
Phonation. — La voix des cholériques est caractéristique. Elle est voilée, rauque, cassée et finit souvent par s'éteindre. L’altération de la voix est probablement due à une paralysie des nerfs, parce que son timbre devient normal quand on comprime avec la main les faces latérales du cartilage thyroïdien où l’on électrise la peau de cette région avec un courant induit (F. Roux). .
Température. — La peau d’un cholérique algide donne, à la palpation,
une sensation nette de froid; tout le corps est glacé, la langue elle-même
est froide et collante. L’algidité est surtout prononcée aux extrémités et à
