RE RE ES D ON SE

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la face. Magendie a noté des températures de 21° et 18° aux extrémités, de 19° sous la langue et de 55° sous l’aisselle. Dans les cas légers, la température oscille autour de 37°, mais plus le cas est grave plus la température descend au-dessous de la normale. Cependant Demmler a vu le thermomètre marquer 59, sous l’aisselle chez les cholériques algides de Haïphong. La température centrale peut quelquefois descendre parallèlement à la périphérique, mais le plus souvent, elle oscille autour de la normale: parfois même il y a hyperthermie.

Pendant l’agonie, la température peut monter d’une façon notable. Un grand écart entre la température périphérique et la centrale est l'indice d’une mort certaine. Dans la période de réaction, l'équilibre entre les deux températures tend à s'établir, mais le plus souvent il y a hyperthermie, qui peut, à l’occasion, devenir excessive.

Anurie. — L'anurie est un symptôme très constant: elle commence dès le début de l'attaque et continue pendant toute la durée de la période algide. La sonde ne retire de la vessie que quelques gouttes d’un liquide trouble et épais. Parfois les malades émettent de l'urine quelques instants avant de mourir (urination préagonique), mais le plus souvent ils meurent

sans uriner. Une injection hypertonique intraveineuse est suivie de mictions

abondantes, ce qui tendrait à prouver que l’anurie est due surtout à la chute de la pression sanguine.

Les urines de la période algide sont fortement albumineuses, très riches en urée et en pigments biliaires; elles contiennent des cylindres granuleux et hyalins. Quand l'amélioration survient, la sécrétion se rétablit 18 heures à » Jours à partir du début de la maladie. Les premières urines sont épaisses, troubles, de densité élevée (1020 à 1026), fortement albumineuses, contenant des cellules épithéliales de la vessie et des cylindres; leur quantité, au commencement, est petite, mais bientôt elles deviennent abondantes et souvent il y a polyurie qui peut durer de 5 à 20 jours; dans ce cas leur densité diminue. L’albuminurie disparaît au bout de 2 à 3 jours et l’urée, les chlorures et les phosphates augmentent. Toutes les fois qu'on | trouve, dans une urine de faible densité, de l’albumine et des acides bihiaires, l’urémie est à craindre.

Respiration. — Dans la période algide, la respiration est modifiée d’une façon particulière. Les mouvements respiratoires sont précipités, 1ls peuvent atteindre 40 par minute: c’est une dyspnée angoissante, accompagnée d'un sentiment d’oppression insupportable et d’une sensation douloureuse à l’épigastre (barre épigastrique). L'inspiration très prolongée est suivie d’une légère pause, à laquelle succède une expiration brève, accompagnée d’un gémissement plaintif. L'air expiré est froid et contient plus d'oxygène qu'à l’état normal (Rayer). L’exploration thoracique ne relève rien de particulier; la percussion est normale et l’auscultation ne dénote aucune lésion pulmonaire. Pendant la réaction la dyspnée disparaît et, à moins de complications, la respiration redevient facile et régulière.

Circulation. — Déjà au début de la période algide, le pouls devient fréquent et faible ; il bat 100 pulsations et peut monter à 120 et même 180 par minute. À mesure qu'il s'accélère il devient petit, dépressible, filiforme et

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566 LE CHOLEÉRA.

enfin imperce éptible. Il disparaît d'abord à la radiale, puis à lhumérale, la. fémorale et jusqu'aux carotides. La circulation capillaire est interrompue et les artères sont vides ; par contre, les veines sont gorgées d'un sang épais, poisseux, de consistance sirupeuse et de couleur noire. La section d’une veine donne à peine issue à quelques gouttes de sang.

Les battements du cœur s’affaiblissent moins rapidement que le pouls. Hs augmentent de rapidité et les bruits deviennent moins forts, lointains et à peine distincts: vers la fin, ils se confondent en un bruit unique couvert par un souffle doux, siégeant à la base et dont la formation est, en général, attribuée aux caillots intracardiaques (Thoinot,.

L'hématose se fait d’une façon défectueuse; le sang des cholériques est. un sang asphyxique; sa capacité respiratoire minime, 1l a peu d’affinité pour l'oxygène, car, quand on l’agite à l'air après l'avoir défibriné, 1l rougit . difficilement. Il contient beaucoup moins de gaz que le sang normal (Hayem et Winter). Les hématies sont déformées et se réunissent en amas irréguliers; leur nombre est considérablement augmenté : 6 600.000 selon Hayem, 8 000 000 d’après Rogers. Le nombre des globules rouges est proportionnel à la gravité du cas, mais la relation n’est pas absolue, car si tous les cas, chez lesquels les hématies ont dépassé 7500000, sont mortels,

d’autres, chez lesquels leur nombre est resté bien inférieur, ont eu une” issue fatale. Le nombre des globules blancs est bien au-dessus de la nor-

male; il oscille entre 20000 et 50000 par millimètre cube. Contrairement à ce qui arrive pour les hématies, cette augmentation n’assombrit pas le pronostic.

La formule leucocytaire du choléra présente des caractères assez intéressants. La plupart des auteurs ont noté une polynucléose neutrophile, dont le maximum s’observe à la période algide. L. Rogers, dans ses recherches faites à Calcutta, a trouvé, à côté de la polynucléose, une augmentation des mononucléaires qui, le premier jour de la maladie, sont dix fois plus nombreux que normalement, el puis, le troisième jour, descendent au point de dépasser la normale trois fois seulement. Cette augmentation des grands mononucléaires est proportionnelle à la gravité du cas. Le nombre des lymphocytes est très diminué. ;

La grande proportion des mononucléaires et la leucocytose générale très élevée sont considérées par Rogers comme pathognomoniques du choléra.

La formule sanguine du choléra est, d’après le même auteur, la suivante :

Hémoglobine: 2, em EE ER EDS CAO ER Globules-rouses, ei es ee re 26000000 48/0000

Globules blancs. . . . RÉ Enr 20 000 à 50 000 Polynucléaires neutrophiles. dei 048 DpDOoUt 1007381 pose LYTaphosytes: A RE RS RES DR te — à 8 — GTOS MONOUCIÉAITES". ES ER En — à 13 — Éosinophies, Ma Te See Re ES A ee ie

La partie liquide du sang est très réduite pendant la période algide, L. Rogers a trouvé, à l'hématocrite, que la perte du sérum était de 64 pour 100 dans les cas très graves, de 52 pour 100 dans les cas graves, suivis de guérison et de 55° pour 100 seulement dans les cas relativement légers. La pression sanguine est excessivement basse (0 à 51 mm); par contre la den-

EN Er eS

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sité du sang est très élevée (entre 1060 et 1070). La coagulabilhité du sang est abolie dans les cas graves, el considérablement diminuée dans les cas moyens. L'alcalinité est diminuée ou remplacée par l'acidité et la teneur en sels, en général, amoindrie. Quand la proportion des chlorures est à 1 pour 109 ou plus, pendant la période algide; la mort survient rarement. La connaissanee de la teneur en sels du sang cholérique a une très grande imporlance au point de vue du traitement, parce que sur elle doit être basée la proportion de sels à injecter. La rétention de l'azote est énorme; elle arrive à 2,5 et même 4 grammes par litre; plus celte rétention est élevée plus le pronostic est sombre [ W. Valk et C. de Langem(!)].

Absorption. — Dans la période algide l'absorption est complètement abolie. La muqueuse gastro-intestinale est incapable de digérer les aliments qui, s'ils ne sont pas rejetés, se retrouvent sans changement à l’autopsie. Les médicaments ne sont pas absorbés. La voie hypodermique est aussi inefficace que la stomacale. Cette notion est importante pour la thérapeutique, parce que, pendant la réaction, l'absorption étant rétablie, les médicaments passent dans l'organisme et produisent tous leurs effets. Une jeune fille ayant absorbé, sans résultat, pendant la période algide, 20 grains d'opium, succomba ultérieurement à un empoisonnement opiacé (Thoinot).

Sécrétion. — Nous avons déjà insisté sur la suppression de la sécrétion urinaire ; celle de la bile est très diminuée. Les larmes sont taries, mais les malades sont couverts d'une sueur froide et visqueuse:; les menstrues, tantôt persistent, tantôt sont supprimées, et la sécrétion lactée chez les nourrices s'arrête dans la période algide pour reprendre dans la réaction.

Accidents et complications. — Exanthèmes. — Les exanthèmes sont très fréquents pendant la réaction, surtout dans la forme typhoïde. Ils sont polymorphes, papuleux, ou rappellent l’urticaire. D’autres fois, ils prennent la forme du rash scarlatineux, de l’érythème noué, du purpura ou d’une éruption marbrée, simulant des mouchetures. Ils siègent le plus souvent aux extrémités et ne sont accompagnés n1 de fièvre ni d’autres troubles appréciables. Leur durée est variable et 1ls sont suivis d’une desquamation plus ou moins abondante.

Tétanie. — Accident relativement fréquent, la télanie survient pendant la période de la réaction. La contracture est précédée des fourmillements et de la raideur du membre. La main et le poignet sont en flexion, en tournant plutôt sur le bord cubital, et les doigts sont en extension, collés les uns aux autres. Au membre inférieur les orteils sont serrés et fléchis, le talon relevé et le pied, fortement courbé, prend la forme varus équin. Les contractures durent de quelques minutes à quelques heures et disparaissent, remplacées par des fourmillements ; elles se répèlent souvent et peuvent être provoquées par la compression d’un gros tronc vasculaire ou nerveux. Quand elles se généralisent aux muscles du tronc et à ceux de la glotte, elles peuvent entrainer l’asphyxie.

- Troubles nerveux. — Graefe a signalé des paralysies de certains muscles des membres, et Grasset a insisté sur les troubles sensitifs qui accompagnent

1. Nederlandesch Tidjschrift voor Geneeskunde, 4 avril 1917, analysée in Bul. Intern. Hiyg. publique, mai 1917.

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les troubles moteurs; ces paralysies sont, selon lui, légères et guérissent vite. On a encore noté la surdité et la démence après une allaque de choléra.

Urémie. — La plus fréquente et en même temps la plus grave des complications est, sans contredit, l’urémie. L. Rogers l’a noté 13 fois sur 400 admissions et aux Iles Philippines on l’a rencontrée 28 fois sur 100 malades. Le professeur Bouchard la considère comme une condition de l'attaque cholérique. Les symptômes ne diffèrent aucunement de ceux de l’urémie ordi naire; nous n’insistons pas.

Complications pulmonaires. — Les complications pulmonaires sont plus fréquentes dans les climats froids que dans les pays tropicaux. La bronchopneumonie est la plus fréquente complication; elle est souvent insidieuse et d’une marche rapide, entraînant la mort en 12 à 24 heures. La gangrène du poumon, la pleurésie et l’œdème pulmonaire sont plus rares:

Kératite. — Cette complication, de nature neuro- paralytique, frappe ordinairement les deux yeux et survient chez des sujets vieux ou affaiblis, après une sévère attaque. Elle débute par une petite mortüfication blanchâtre, siégeant au segment inférieur de la cornée, et guérit rapidement sans laisser de traces.

Gangrène. — Elle est due aux troubles circulatoires et se présente dans toutes les périodes de la maladie. Celle qui survient durant laleidité. s’observe au niveau du nez, des oreilles, des lèvres, des doigts, du pénis et du scrotum. Elle consiste en plaques de sphacèle, peu étendues et plus ou moins profondes, qui forment des escarres. La gangrène de la période dé réaction est due à l’oblitération par embolie d’une artère principale. Plus étendue, plus durable et plus grave, elle frappe ordinairement les extrémités inférieures, mais se manifeste aussi dans les poumons et les intestins. Toute irritation ou traumatisme, au niveau de la ‘peau, pendant la période algide, tels que vésicatoire, sangsues, sinapismes et même piqûres, peuvent devenir le point de départ de la gangrène.

Parmi les autres complications nous citerons l’ictère, qui apparaît souvent quand la réaction est irrégulière ; tantôt fugace et léger, tantôt prononcé et durable, il est dû ordinairement à une angeiocholite. Nous signalerons, en outre, les emphysèmes cutanés, les furoncles, les polyarthrites et Les diverses suppuralions, elles que parotidite, otite, cholécystite suppurée, abcès multiples et l’abcès du foie (Kulescha). Enfin nous ferons une mention particulière de la mort subite, qui survient surtout pendant la réaction, mais peut aussi avoir lieu en pleine algidité. Dans les pays chauds, la dysenterie survient quelquefois après l’attaque du choléra. Au lazaret de Camaran on a pu observer, à la fin de certaines épidémies, une recrudescence manifeste de cette maladie qui, d’après Wall et Rogers, est légère et facilement curable.

Formes de la maladie. — Cliniquement, le choléra se présente sous plusieurs formes : légère, grave, foudroyante et sèche.

Forme légère. — Cette forme peut consister en une simple diarrhée, sans. coliques, avec anorexie et affaiblissement général; en un mot, c'est la diarrhée prémonitoire, déjà décrite. D’autres fois, le tableau est plus chargé;

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les selles peu fréquentes ont le caractère riziforme, les vomissements. sont peu abondants et espacés, les crampes sont à peine ébauchées et la sécrétion urinaire diminuée n’est pas tout à fait abolie. La cyanose est légère et perceptible aux orbites, au nez, aux lèvres et surtout aux ongles, le pouls bat 90 pulsations par minute et est légèrement dépressible. Cette attaque dure de quelques heures à plusieurs jours et tout rentre graduellement dans l’ordre, sans que le malade présente ordinairement des symptômes bien accusés de réaction.

Forme grave. — La description générale de la maladie que nous avons faite s'applique surtout à cette forme. Nous n’y reviendrons pas.

Forme foudroyante. — Parfois l’évolution de la maladie est tellement rapide que les sujets meurent quelques heures après le début. L'attaque est brusque, le malade est subitement pris d’une faiblesse extrême, ne se tient plus debout et se laisse tomber comme une masse.

Le tableau est complet dans un laps de temps très court; cyanose, dyspnée, émaciation des téguments, refroidissement des extrémités, crampes, sueurs froides et enfin mort dans le coma; tous ces symptômes se précipitent en 5 à 12 heures après le début. Chez quelques malades, les évacualions sont abondantes; chez d’autres, elles sont plus rares ou manquent tout à fait. Dans ce cas on a affaire au choléra sec.

. Ce dernier a été nié par plusieurs auteurs, car dans la plupart des autopsies de cas pareils, on a constaté dans le tube intestinal une grande quantité de matières riziformes. Certains auteurs l’acceptent en se basant sur le fait que, dans quelques cas rares, l'intestin ne contenait qu'un enduit crémeux, blanchâtre, plein de vibrions, sans trace de liquide (Strauss). Que le choléra sec soit dû à l’absence complète des sécrétions gastro-intestinales * ou à l’absence des évacuations causées, soit par la rapidité de l’évolution, soit par la paralysie des intestins, le fait certain est que cliniquement cette forme existe. Elle est rare, s’observe plutôt chez des vieillards affaiblis et paraît être plus fréquente dans certaines épidémies que dans d’autres.

Le choléra sec peut-prendre la forme angineuse et simule à s’ÿ méprendre l'attaque de l’angine de poitrine. Le malade, après une légère indisposition caractérisée par des vertiges et la faiblesse, est pris d’une douleur précordiale, forte, angoissante, qui l’enlève en quelques minutes. Le cadavre prend immédiatement l’aspect de celui d’un cholérique, les traits se tirent, s’amincissent, les extrémités se cyanosent et la raideur cadavérique survient d’une façon très précoce. Dans ces cas, on ne peut faire qu'un diagnostic rétrospectif par l’aspect du cadavre et l’examen du contenu intestinal.

Marche et durée de la maladie. — La durée et la marche de la maladie varient selon la gravité du cas. En général, sa durée est de 48 heures à 4 jours, mais assez souvent les malades sont emportés en 5 à 24 heures. Si la réaction est régulière et la forme de la maladie légère, le rétablissement se fait rapidement; mais la plupart du temps, les forces reviennent graduellement et les fonctions reprennent petit à petit. Cette période n'est pas sans danger; l'intestin conserve une susceplüibilité particulière; la diarrhée peut persister d’une façon continue ou alterner avec la constipation ou bien encore se transformer en diarrhée franchement cholérique.

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Les fonctions digestives, fortement atteintes, ne recouvrent pas facilement leur intégrité, et une légère indigestion peut devenir la cause d’une rechute, d'autant plus que le convalescent de choléra est tourmenté par une faim impérieuse. Certains malades, très anémiés, présentent une débilité extraordinaire ; il y a somnolence et quelquefois un léger mouvement fébrile vespéral ; le pouls est lent, battant 40 à 50 pulsations par minute, et le système nerveux profondément ébranlé. |

Rechutes et récidives. — Les rechutes peuvent survenir sans cause apparente, mais c'est presque toujours un écart de régime qui en est la cause. Elles ne sont pas très rares et sont le plus souvent mortelles.

Les récidives sont exceptionnelles.

Associations morbides. — D'une façon générale, le choléra ne pardonne pas à ceux qu'il surprend déjà malades. Devant ses symptômes terribles et bruyants, les autres maladies s’effacent; les cavernes des tuberculeux se dessèchent, les épanchements séreux se résolvent et les signes typhiques disparaissent; mais après l'attaque, tous ces symptômes s’exaspèrent d'une façon inquiétante. Les femmes enceintes, prises de choléra grave, succombent avant ou après l'avortement.

Diagnostic.

Le diagnostic est difficile quand il s’agit de cas sporadiques très légers ou du premier cas d’une épidémie, el c'est justement alors qu'il acquiert une importance parlculière, au point de vue de la prophylaxie, car c’est des premières mesures prises que dépend l’extension ou l'arrêt de la maladie. Dans ces circonstances, le seul moeu diagnostique certain est l'examen bactériologique des selles.

Cliniquement, les cas lypiques du choléra peuvent être confondus avec certaines maladies où empoisonnements qui présentent des symptômes similaires.

Accès algide pernicieux. — Dans les pays à paludisme, les accès pernicieux prennent quelquefois la forme algide. Contrairement au choléra, üls commencent par les vomissements; les matières vomies sont aqueuses sans trace de bile et les selles ne sont pas tout à fait riziformes. L'histoire du malade, l'absence du vibrion dans les selles et la présence de Phématozaire dans le sang mettront sur la voie du diagnostic. La formule leucocytaire sera aussi d'une aide précieuse; dans l'accès pernicieux il y a leucopénie avec accroissement des lymphocytes, tandis que dans le choléra la leucocylose est énorme el l'augmentation des gros mononucléaires marquée.

Hernie étranglée. — L’algidité de la hernie étranglée sera facilement reconnue par les vomissements, la constipation et la présence même de la hernie.

Gastro-entérites. — Les gastro-entérites se distinguent facilement du choléra en pleine évolution, mais il n’en est plus de même quand lattaque est au début, ou quand on à affaire aux premiers cas de choléra fruste, avant-coureurs de l'épidémie. L'examen bactériologique des selles pourra seul lever le doute.

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Dysenterie bacillaire. — La dysenterie bacillaire aiguë, grave, présente parfoisdes sellesabondantes avec des symptômesde collapsus prononcé. Dans ces cas, l'absence es vibrions dans les évacuations, l'absence de la leucocytose et le nombre des globules rouges mettront Sur Ja voie du diagnostic. Mais en revanche l'existence du choléra peut passer inaperçue chez un dysentérique, surtout quand on se trouve dans un milieu contaminé; les symptômes de cette maladie ne se présentent pas toujours avec leur intensité habituelle; les crampes font souvent défaut, les vomissements peuvent manquer, les selles sont rarement riziformes et lalgidité, fréquente aussi dans les cas graves de dysenterie, n’est pas suffisante pour étayer le diagnostic. L'analyse bactériologique des selles n’est pas non plus d’un grand secours, parce que les porteurs de vibrions sont très nombreux parmi les dysentériques. Ces difficultés surgissent à chaque moment au lazaret d'El Tor, où les deux maladies coexistent, et bien souvent il a été impossible d'établir un diagnostic certain.

Empoisonnements carnés. — On voit quelquefois des empoisonnements par les conserves ou les viandes gâtées produire des symptômes semblables à ceux du choléra. L'histoire des te l'attaque simultanée de plusieurs personnes ayant mangé du même plat peuvent faire soupçonner la cause. Toutefois le diagnostic devient parfois fort difficile. En 1905, on signala à Kottbus (Allemagne) et ses environs de nombreux cas de diarrhée cholériforme, chez lesquels on isola le paratyphique B. Dans la même année, à Spreewald, il y eut une épidémie de paratyphus qui, sans l’aide de l’examen bactériologique, aurait pu donner lieu à des méprises, tant ses symptômes se rapprochaient de ceux du choléra (1).

Empoisonnements par des substances chimiques. — Le sublimé, l'antimoine, l'acide phosphorique reproduisent parfois des symptômes cholériques, mais dans ces cas les vomissements précèdent les évacuations alvines. Le fait rapporté par Dold et Harris () montre combien le diagnostic devient parfois difficile. Cinq émigrants, pendant le voyage d'Anvers à New-York, présentèrent des vomissements, des coliques, de la soif et du collapsus; ils moururent après le débarquement et dans leur contenu intestinal on trouva des vibrions non agglutinants: or, l'analyse chimique de leurs viscères démontra qu'ils étaient morts d'empoisonnement par l'acide phosphorique.

Le diagnostic de lempoisonnement par l'acide arsénieux offre de sérieuses difficultés, car cet acide produit aussi la prostration, les crampes, la soif et la suppression de la fonction urinaire. Le seul moyen de diagnoslic reste, ici encore, l'examen bactériologique et l'analyse chimique des matières.

Le diagnostic du choléra chez les enfants est souvent très difficile, en raison des formes frustes que la maladie revêt chez eux. Maclaughlin (5) a vu à Manille des cas d’entérite simple, de dysenterie et même de méningite, qui, en réalité, n'élaient que des vrais cas de choléra.