Rapportée par Clayton et par Eyre

E. SACQUÉPÉE.

après suppression du lait de chèvre (Clayton). Et l’importance primordiale de ce dernier explique encore pourquoi la prison civile de Malte, située en plein foyer contaminé, demeure cependant indemne, simplement parce que le lait est interdit aux prisonniers; pourquoi les poussées épidémiques . de mélitococcie empruntent à Malte une allure saisonnière, revenant régulièrement en été : la température n’y est pour rien, mais l'été est la saison où on commence à consommer le lait des chèvres, qui ont mis bas dans les premiers mois de l’année. Rappelons enfin ce que nous avons déjà montré précédemment, la coïncidence frappante entre les poussées endémiques ou épidémiques de mélitococcie humaine, et l’existence de la même infection parmi les chèvres. |

Les preuves s'accumulent donc pour affirmer le rôle très prépondérant de l’ingestion du lait de chèvre dans la transmission de la maladie à Phomme. À beaucoup près, c’est là le mode de contagion le plus important, le plus fréquent.

Autres modes de contamination par voie digestive. — Est-ce le seul? Ce n'est pas probable. Il existe vraisemblablement d’autres modes de contagion, à en juger d’après certains faits épidémiologiques etles résultats obtenus en médecine expérimentale ; mais pour la plupart d'entre eux, la preuve n’est pas faite, en ce sens qu'il n'existe pas encore de faits d'observation chinique démontrant leur intervention dans la genèse de la mélitococcie humaine.

Parmi ces modes de contagion éventuels, il faut citer tout d’abord Pingestion de lait de brebis, peut-être aussi de lait de vache, lorsqu'ils sont infectés; de même que les fromages fabriqués avec le lait infecté de chèvre ou de brebis. Il est en effet démontré que le micr. melitensis peut persister pendant quelques jours dansles fromages frais, sa survie pourrait atteindre 4% jours (Néri). ù

Également sans preuve absolue, on doit présumer que l'infection peut. être transmise par les légumes ou fruils poussant à ras de terre et mangés crus, lorsqu'ils sont infectés par le fumier ou l’urine d'animaux malades : salades, fraises, etc. e

Transmission par voie cutanée. — Les agents étiologiques précédents agissent tous par voie digestive. Mais il est probablement d’autres modes de pénétration, susceplibles d'expliquer la contagion lorsque l’ingestion de lait ou fromage infecté n’est pas en cause. |

Expérimentalement, la mélitococcie se transmet facilement par voie cutanée à travers de simples excoriations, comme nous l’avons vu. La transmission culanée n’est sans doute pas exceptionnelle ; il ne faut pas oublier en effet que, pour la provoquer, il suffit habituellement d'une petite quantité de matériel infectant, contrairement à ce qui se passe pour la voie digestive, qui en demande beaucoup; la contagion par contact se trouve ainsi relativement facilitée. C’est elle qui explique l'infection habituelle des chevriers mallais, qui ne boivént pas le lait de leurs chèvres, préférant le vendre, mais qui par contre se trouvent sans cesse exposés au contact du lait ou de Purine des animaux infectés (Eyre). D'une manière plus générale, elle rend compte du mécanisme de l'infection chez les personnes quu

appelées par leur profession à donner leurs soins aux animaux, peuvent

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contracter Ia maladie; tels les cas de Sergent pour deux valets de ferme (infection au contact d’un mulet), tel le cas de Cazeneuve (au contact de chèvres), et la plupart des cas de transmission interhumaine, que nous discuterons plus loin. C’est elle encore qu'il faut incriminer avant tout pour expliquer la propagation dans les milieux populaires maltais, où règne la plus grande promiscuité entre chèvres et gens : infection soit par « mains sales », soit par contamination d’excoriations tégumentaires, la contamination provenant elle-même avant tout des urines, ou du fumier. C’est elle aussi qui semble responsable de l'infection des garçons bouchers, signalée par Gouget, Agasse-Lafont et Weil : ces hommes portent volontiers entre les dents le couteau à dépecer, encore tout souillé de sang, et si l'animal est contaminé, s’exposent ainsi à l'infection, soit par voie digeslive, soit — ceci demande une moindre quantité de matériel virulent — par les excorialions si fréquentes de la muqueuse des lèvres ou des joues.

Transmission par les insectes piqueurs. — Faut-il attribuer quelque crédit à la transmission par les insectes? On sait que ce mode de contagion est habituel pour d’autres infections, aussi a-t-on beaucoup cherché dans cette voie, les auteurs anglaissurtout. Certains, comme RossetLewick(t), considèrent la transmission par insectes comme nécessaire pour expliquer certains faits, spécialement le peu de sensibilité relative de l’homme à lingestion du virus (quatre expériences négatives), el la présence de mélitococcie chez des animaux comme le cheval, qui ne boivent pas de lait de chèvre; la plupart des auteurs, après étude, demeurent dans l’expectative, ou sont franchement hostiles à l’idée de transmission par les moustiques, seuls incriminés jusqu'ici. Deux faits de transmission établis expérimentalement chez le singe par Zammit (Acartomya Zammiti) et par Horroks (Culex pipiens) ne suffisent pas à élucider la question, qui demeure non résolue.

Transmission interhumaine. — Si la fièvre de Malte nous vient habituellement des animaux, elle peut aussi être transmise d'homme à homme.

La transmission de malade à sujet sain par contact, direct ou indirect, est souvent considérée comme exceptionnelle; à tel point, dit Eyre, qu’en dépit des sources d'infection considérables apportées en Angleterre par les malades rapatriés, il n’a jamais été constaté un seul cas de contagion dans le personnel hospitalier, en dehors des accidents de laboratoire. Constatation négative hautement surprenante, mais qu’il faut enregistrer.

À celle assertion toutefois 1l convient d’opposer d’autres faits positifs : Ricardo Jorge (?) cite deux faits de contamination par des malades au Portugal; et en Italie, Neri, Galini, Santoliquido () ont observé des épidémies entières dans lesquelles la transmission s’est faite exclusivement d'homme à homme, sans qu'il y ait possibilité d'infection par un lait quelconque, entre autres les 260 cas de l'épidémie de Stiara et l’épidémie du pénitencier d’Alglaro. On ne peut donc plus considérer la contagion interhumaine comme un fait inexistant, ni même négligeable. - t

. Ross et LEWICK. — Journ, of Trop: Med., Anal. in Bull. Institut Pasteur, 1906. . RiICARDO JORGE. Rapport inséré au Bull, Office Internat. d'Hygiène publique, 1915. . SANTOLIQUIDO. Rapport inséré au Bull. Office International d'Hygiène publique, 1915.

Oro. —

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Il est un mode spécial de tranmission interhumaine qui semble intervenir éventuellement, c'est le contact sexæuel. Divers médecins anglais de Malte avaient été frappés de la coïncidence, chez les mêmes sujets, de Îa fièvre de Malte et des maladies vénériennes; des enquêtes poursuivies à ce sujet montrèrent en effet que, sur 154 prostituées soumises à lPexamen, 44 étaient infectées, d'après la séro-réaction; sur 32 des femmes infectées, 5 hébérgeaient le microc. melitensis dans l'urine, et deux dans le mucus vaginal : de ces deux dernières, l’une était juste convalescente, tandis que l’autre avait élé atteinte 18 mois auparavant. Si le lectéur veut bien se rappeler avec quelle facilité se réalise la transmission à travers les muqueuses, même en apparence intacles, il comprendra facilement que l’infection par voie génitale doit être réalisée de temps à autre.

Il existe d’autres modes possibles de transmission interhumaine. Ainsi, nous l’avons vu, le lait de femme infectée renferme parfois le micr. mel: lensis, et par suite l'allaitement est susceptible de transmettre linfection à l'enfant. |

Williams a en outre signalé un cas de transmission in utero. L'enfant, . séparé sitôt après la naissance de sa mère atteinte de mélitococcie, était infecté dès l’âge de 5 jours.

Contamination de laboratoire. — Le micr. melitensis est, après le bacille morveux, l’un des plus dangereux à manier dans les laboratoires. Nombreux sont les bactériologistes qui se sont trouvés infectés au cours des manipulations; quelques-uns d’entre eux ont succombé, entre autres Mac Fadyen, Carbone. Mécanismes d'infections variés : contact direct de pièces infectées, ingestion accidentelle, projections de produits microbiens ou pathologiques, et bien d’autres mécanismes. En France, des cas analogues ont été rapportés par Widal, Léon- -Kindberg et Cotoni(!); Widal; J. Courmont et Arloing.

[Importance respective des divers modes de contagion. — D’après ce. que nous venons de dire, on voit que la transmission par le lait de chèvre demeure le mode le plus répandu de contamination chez l’homme. Crest en particulier le mode habituel dans les populations urbaines.

Mais il ne faut pas contester d'autre part la possibilité de la transmission par contact d’un sujet (homme ou animal) infecté à un sujet sain. La transmission par contact, sous toutes ses formes, est fréquente dans certaines circonstances, spécialement dans la population rurale (Basset Smith).

Ces deux modes de contagion sont les plus importants en pratique.

Causes favorisantes.

Elles sont de peu d’ importance.

Age et sexe. — Le sexe n’a aucune influence. En ce qui concerne l'âge, le maximum de fréquence est entre 10 et 30 ans dans la population civile de Malte, mais aucun âge n’est exempt.

Professions. — Les professions n’interviennent que dans la mesure où

1. F. WipAL, LÉON-KINDBERG et Coroni. Bull. Acad. Méd., 5 noyembre 1910.

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elles favorisent linfeclion. Sont particulièrement exposées les personnes appelées à soigner les malades, à traire les animaux (bergers, chevriers, garcons de ferme), à manipuler les aliments suspects (cuisiniers, garçons de restaurant, bouchers).

Milieu social. — Pas d'autre influence que celle de la possibilité d'infection.

Saisons. —— Aucune influence. À Malte la fièvre domine en élé; ailleurs,

elle a éclaté en hiver.

ÉTUDE CLINIQUE

Nulle maladie spécifique n'offre un aspect clinique plus polymorphe que la fièvre de Malte. Non seulement elle ne possède aucun symptôme caractéristique, mais encore la plupart des grands symplômes habituels sont susceplübles de présenter des variations étendues dans leur intensité. Il en résulte une réelle difficutté pour présenter un tableau clinique qui évoque assez fidèlement l’image de la réalité.

Afin de mettre un peu d'ordre dans la description, nous décrirons successivement : |

1° Une forme commune ;

2 Les autres formes cliniques.

Dans tous les, cas, l’état de maladie est précédé d’une phase silencieuse d’incubation, dont la durée est imprécise, 5 à 20 jours environ, le plus souvent 15 à 17 jours dans la plupart des cas.

|. — Forme commune.

Dans la forme commune, de beaucoup la plus habituelle et la plus connue, le mieux est de procéder, tout d’abord, brièvement à une étude d'ensemble de la maladie, de manière à situer les traits les plus saillants: nous procéderons ensuite à une étude analytique des symptômes.

Étude d'ensemble. —— La fièvre de Malle débute presque toujours d’une manière progressive : le sujet atteint se sent fatigué, déprimé ; il souffre de céphalée, d’insomnie, d’inappétence, souvent aussi de douleurs vagues dans les membres; la fièvre s'élève progressivement, avec rémission matinale très sensible; tous ces symptômes rappellent le début habituel de la fièvre typhoïde, et l’analogie se complète parfois par l'apparition d’épislaxis, signalées en particulier par Duran de Cottes. Ces divers symptômes sont peu marqués au début, mais leur intensité s'accroît de jour en jour, jusqu'au moment où ils forcent le malade à s’aliter.

Dès lors, s’installe la période d'état. La fièvre est élevée, 39° à 40° el davantage, le plus souvent continue ou avec rémissions matinales; insomnie, céphalée, asthénie, anorexie persistent et s’aggravent ; il apparaît des sueurs profuses, la constipation est de règle, sauf dans quelques cas, ordinairement graves, où les selles sont diarrhéiques, parfois striées de sang.

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On constate l’hypertrophie de la rate, de la bronchite diffuse avec congestion hypostatique des bases. ;

Puis, après quelque temps, la fièvre tombe et les symptômes s’'amendent : accalmie presque toujours trompeuse et passagère ; à peine quelques Jours se sont-ils passés que la fièvre reprend à nouveau, avec presque tout son cortège habituel de symptômes, déjà énumérés. Et cette deuxième atteinte suit son évolution — et finit elle aussi.

À ces premières poussées, d’autres peuvent succéder durant des mois et des mois. Ainsi s’est installée « une longue et monotone période de maladie, aussi désespérante pour le malade que pour le médecin », suivant la juste expression de Bruce. La prolongation des symptômes n’est pas sans amener de sérieuses conséquences : anémie, amaigrissement, profonde asthénie, apathie ou irritabilité. |

Cette évolution monotone peut, à n'importe quel moment, se trouver entrecoupée d’une manifestation nouvelle. Parmi ces manifestations, citons les plus fréquentes : l'orchi-épididymite, les douleurs et fluxions articulaires ou synoviales, les névralgies ou névrites, moins souvent des hémorragies, des troubles tégumentaires ou des processus suppuratifs -

Chaque rechute, chaque symptôme surajouté frappe de plus en plus cet organisme déjà si épuisé. Terreux, profondément anémié, amaigri et par-. fois presque squelettique, souvent en proie à des symptômes douloureux, le malade perd toute confiance, et, trop souvent, le médecin n’est guère moins désorienté : flagellum infirmorum et opprobrium medicorum.

Enfin, la fièvre tombe, mais lentement; la convalescence commence, longue et pénible, trop souvent gênée par la persistance, parfois même par l’apparition tardive d’une des nombreuses complications de l’infection.

Ce tableau connu, nous pouvons passer à l'étude des symptômes.

Étude analytique des symptômes. — Nous étudierons, tout d’abord, les symptômes généraux, puis les autres manifestalions. Symptômes généraux. — La fièvre. -— La fièvre, par sa persistance et

son allure particulière, constitue un symptôme prédominant.

Dans la grande majorité des cas, la courbe thermique évolue franchement sous forme d'ondes fébriles successives, séparées par des intervalles d’apyrexie relative. C’est le vrai type de la fièvre ondulante (fig. 2 et 3).

Chacune des ondes ou des vagues s’installe, en général, par élévation progressive de la température, puis dessine un plateau, pour se terminer par une descente assez régulière ou lysis. |

Dans le cours de chaque vague fébrile, les oscillations thermiques du malin au soir sont très inégales: le plus souvent, la courbe se montre rémittente, avec des différences nycthémérales de 1° environ; le maximum se trouve vers la fin de l’après-midi, et la rémission se produit dans les premières heures de la matinée.

La durée d’une ondée fébrile est de une à cinq semaines, neuf à douze jours en moyenne ; la première est d'ordinaire la plus longue, les suivantes élant de plus en plus courtes:

À chaque vague fébrile fait suite une phase d’apyrexie, Mais cette apyrexie n’est habituellement que relative, la température demeurant de 05

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à 1° au-dessous de la normale (Bruce). Les phases

Fig. 2. — Courbe d’un,