AOÛT

— ee —

cas irrégulier, 1a hauteur normale n’est atteinte que vers le 100° jour. (Davin BRUCE.)

d’apyrexie sont plus courtes que les poussées fébriles :

quelques jours, 6 à 15 rarement plus (22 jours, Cantaloube).

Le nombre des ondes fébriles est des plus variables. Exceptionnellement limité à une seule, il peut s'élever à 6 ou 7, le plus souvent 4.

Cette descriplion correspond aux cas typiques. Mais 1l existe d’autres aspects de la courbe

fébrile, assez fréquents pour qu'on .

s’'accompagnent de symptômes graves, dyspnée, vomissements, fétidité de l’haleine, localisations pulmonaires, etlamortsurvienten quelques jours par hyperpyrexie, par asystolie ou par pneumonie (Hughes);

Une forme intermittente, où les oscillations quotidiennes de la température font songer à la fièvre hectique. Cependant, un examen attentif de la courbe montre qu'il se forme ici aussi des ondées fébriles successives.

Celle forme est, en général, plus courte et moins sévère que la forme ondulatoire (Hughes).

La forme intermittente peut s’atténuer davantage encore, toute fièvre peut même faire défaut :

il s’agit alors d’un type ambula-

jours (Eyre), parfois moins,

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Fig. 3.

Fièvre de longue durée à rechutes

fréquentes.

(Davin BRUCE.)

E. SACQUÉPÉE.

loire, sur lequel nous reviendrons. Retenons simplement que, dans lensemble, la maladie semble être d'autant plus sévère que l’élévation thermique est à la fois plus forte et plus persistante; inversement, dautani plus bénigne, que la fièvre est moins élevée et moins durable.

Les sueurs. —— Les sueurs apparaissent dans un nombre de cas très diversement appréciés, 51 pour 100 suivant Eyre, 80 pour 100 suivant Cantaloube. Elles sont ordinairement critiques, c’est-à-dire qu’elles surviennent au moment de la rémission fébrile, dans les premières heures de la matinée, 1 à 4 heures. Profuses, elles perlent en grosses goultes du visage, traversent l’oreiller, inondent la chemise et même les couvertures, exigeant deux ou trois changements de linge. Elles durent 1 ou 2? heures.

Leur intensité est telle qu'on a pu donner à la maladie le nom de fièvre sudottes tte rale (Tomaselli). Elles ne sont proba-

blement pas étrangères à la production d’une odeur caractéristique désagréable (Hughes, Eyre) dégagée par le malade, odeur qu'on a comparée à celle de la paille putréfiée.

Anémie. État du sang.

par tous les auteurs, elle apparaît, dès les premiers jours, marquée d’abord par la décoloration du visage et aussi prononcée que dans le rhumatisme articulaire aigu, dit Wladimir Bensis (!).

Au point de vue hématologique, on conslale une diminution du nombre des globules rouges, qui peuvent tomber à 2 ou 5 millions ou mème moins par mul limètre cube, et surtout une diminution de l’hémoglobine. La formule hémo-leucocytaire est essentiellement caractérisée par de la mononucléose dans le cours de la maladie (Cathoire, Ch: Nicolle, Haushalter, Widal, Kindberg et Cotoni), et souvent une éosinophilie marquée au moment de la convalescence. | |

Asthénie. — Très variable comme intensité d’un malade à lautre, l’asthénie est habituelle. Tantôt elle est peu apparente, ce qui d'ailleurs peut s'expliquer par l’alitement; tantôt elle est extrême, le malade se trouvant inapte à tout effort et à tout mouvement. Cette asthénie persiste souvent bien avant dans la convalescence. |

Amaigrissement. — (rénéralement très marqué. Dans les cas prolongés, la peau est collée sur les os. L’amaigrissement peut atteindre 33 kilogrammes en # mois, comme dans une observation de Sergent et Bories.

Céphalée, insomnie, troubles mentaux. — La céphalée, fréquente au «début, intense, parfois violente, paraît diminuer beaucoup ensuite.

L’insomnie, moins habituelle, se rencontre néanmoins parfois.

Fig. 4 — Courbe d’un cas mortel.

1. WLapImIR BENSIS. Bull. Société Méd. des Hôpitaux, 6 octobre 1909.

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. IIT. — 411

Divers troubles mentaux peuvent survenir. Assez fréquemment, les modifications de l'état psychique sont frappantes : l'irritabilité alterne au début avec la ‘prostration, pour faire bientôt place à cette dernière seule, dit Thibaut (!). Plus rarement, on observe le délire.

Manifestations localisées. — Troubles digestifs. — La langue demeure habituellement humide, couverte d’un enduit épais blanc-jaunâtre sur le dos, rouge à la pointe et aux bords; assez molle pour marquer lempreinte des dents. Dans les cas graves toutefois, elle se montre brunâtre et desséchée.

On note souvent de la congestion du pharynx et des amygdales, avec tuméfaction des ganglions cervicaux el sous-maxillaires.

La gastralgie, plus ou moins violente, spontanée ou provoquée par la pression, est habituelle ; elle s'accompagne parfois de nausées et de vomissements, exceptionnellement d'hématémèse.

L'appétit est d'ordinaire très diminué, surtout au début et dans les périodes fébriles. Dans la suite, il est variable; Eyre assure qu’en surveillant les fonctions digestives, on peut arriver à faire supporter aux malades une alimentation solide, même au cours de la fièvre.

Mais de tous les symptômes digestifs, le plus frappant est la constipation. Elle est fréquente, rencontrée dans 81 pour 100 des cas par Hughes, dans 69 pour 100 par Cantaloube (?), dans 32 pour 100 par Eyre. Elle se montre souvent opiniâtre, rebelle, persistante. Parfois elle s'accompagne d’entérite muco-membraneuse.

Dans les formes graves seulement on observe au contraire de la diarrhée : celle-ci se montre dans la moitié des cas mortels. Plus rarement on conslate du mélæna, observé en particulier par Sicard et Lucas et par Gillot.

L'apparition de douleurs abdominales est plutôt rare, mais elles sont parfois assez trompeuses. Généralisées, elles peuvent créer un état de péritonisme, signalé par Bruce et par Gardon ; localisées, elles font croire à de l’'appendicite ou à de la périhépatite ; accompagnées d’autres symptômes, vomissements bilieux et fécaloïdes, constipation, défense musculaire de la paroi, elles créent un syndrome d’obstr uction intestinale, comme dans une observation de Cochez et Lemaire.

Hypertrophie de la rate. — Aux troubles digestifs il faut joindre l’hypertrophie de la rate, très fréquente, souvent accompagnée de sensibilité * splénique. La rate déborde souvent les fausses côtes.

Dans un cas de Duran de Cottes, elle descendait jusqu’à la crête iliaque. Cette rate hypertrophiée est facilement accessible, et certains auteurs ont pu la ponctionner dans un but diagnostic, pour y déceler la présence du mélilococcus.

Foie. — Le foie est habituellement hypertrophié, sans lésion perceptible. Exceptionnellement on peut voir apparaître de l’angiocholécystite (Lagriffoul et Roger).

Troubles respiratoires. — Le plus fréquent des troubles respiratoires

1. TuiBauLcT. La fièvre de Malte. Trailé de Pathologie exotique de Grall et Clarac, AL À 2. CANTALOUBE. La fièvre de Malte en France. Paris, 1911.

E. SACQUÉPÉE.

est la bronchite diffuse, habituelle d’après Hughes (95 pour 100 des cas), moins fréquente d’après Eyre (15 pour 100).

Au bout de quelque temps apparaissent des foyers congestifs, habituellement localisés aux bases. Plus rares sont les localisations pulmonaires de quelque importance : pneumonie, broncho-pneumonie, spécialement dans les cas graves, La pneumonie est habituellement due au pneumocoque, cependant un malade de Fiorentini présentait une pneumonie due au microc. melitensis. pan

La plèvre peut aussi être touchée éventuellement : pleurésie sèche ou séreuse, exceptionnellement pleurésie purulente à micr. melitensis (Eyre).

Nous venons de signaler la congestion ; habituellement localisée aux bases, elle se fixe parfois au sommet, On comprend qu'en pareil cas le médecin puisse se trouver dérouté : fièvre prolongée, sueurs nocturnes, anémie, amaigrissement, râles fixes des sommets, tout cet ensemble fait

penser à la tuberculose ; et c’est aux formes de ce genre qu’on a donné le nom de « phtisie méditerranéenne ». Ces faux phtisiques, bien entendu,

guérissent habituellement.

Névrites, névralgies et autres Louis nerveux localisés. — Les névralgies sont habituelles, elles sont observées au moins dans les trois quarts des cas. Elles peuvent affecter tous les nerfs, plus spécialement le sciatique, les intercostaux, le nerf facial et le nerf occipital. Parfois éphémères, durant un ou deux jours, elles sont souvent tenaces, durant des semaines ; et Manquat et Pégurier ont vu des douleurs sacro-ilio-lombaires persister pendant un an. Elles se montrent très sensibles aux variations de la température extérieure. Elles peuvent apparaître à toute époque, soit dans le cours de la maladie, soit à la fin et même souvent pendant la convalescence, quand la fièvre est tombée définitivement. Par leur fréquence, leurs localisalions multiples, leur ténacité, elles constituent l’un des symptômes les plus ennuyeux, comme aussi les plus caractéristiques.

À côté de la névralgie localisée se placent souvent d’autres manifestations sensitives : spécialement du lombago rebelle, ou de l’hyperesthésie cutanée au-dessus des nerfs affectés (Eyre), ou plus fréquemment encore de l'hyperesthésie de la plante des pieds, signalée d’abord par Hughes et souvent retrouvée depuis.

L'atteinte du tronc nerveux peut aller plus loin et on voit alors survenir de l’atrophie musculaire symptomatique d’une névrite; cette atrophie musculaire porte spécialement sur les nerfs péroniers et circonflexe, Chez

un malade de Auclair et Braun, on vit ainsi apparaître des douleurs tar-

dives dans l’épaule et le membre supérieur, suivies d’atrophie des museles de l'épaule. |

Les réflexes cutanés et tendineux sont ordinairement exagérés.

On a signalé exceptionnellement de l’incontinence ou de la rétention d'urine.

Les organes des sens peuvent & être touchés, spécialement l'ouïe, hypoacousie, parfois surdité; mais leurs altérations sont temporaires:

Manifestations articulaires. — Comme les névralgies, les arthralgies

constituent un symptôme fréquent, gênant, et un peu particulier. :

Aer

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. III. — 415

Les manifestations articulaires de la fièvre de Malte — pseudo-rhumatisme méditerranéen de Lagriffoul et Roger (!), — peuventapparaïitre à toute époque de la maladie, mais en général leurs caractères sont différents suivant la date d'apparition.

Les arthralgies du début sont habituellement éphémères, soudaines et aiguës, ordinairement mono-articulaires ou oligo-articulaires. Tantôt il y a simplement arthralgie, sans modification appréciable des tissus ; tantôt il existe de l’arthrite, les jointures atteintes sont gonflées, tendues, sans rouseur des‘téguments. Ce sont surtout les grandes articulations qui sont intéressées, le genou, l'épaule, le cou-de-pied, le coude. La lésion articulaire se dissipe rapidement, mais se porte volontiers ensuite sur d’autres articulations, à la facon du rhumatisme articulaire vrai.

Lorsqu'elles surviennent à la fin de la maladie, les manifestations articue laires sont souvent bien différentes : elles sont tenaces et s’attaquent plus volontiers anx petites articulations, telles que les articulations des doigts, les articulations chondro-sternales ou chondro-costales. Leur ténacité est parfois telle que, localisées à la hanche, elles en ont imposé pour une coxalgie chez quelques malades observés par Gillot, par Rist et par Cantaloube. A cette forme on a attribué l’épithète de pseudo-coxalqie méditerranéenne (Gillot).

Dans deux cas dus à Gilmour et à Kennedy, le snicr. mélilensis a pu être décelé dans l’exsudat articulaire.

Les manifestations articulaires, précoces ou tardives, guérissent presque toujours par résolution, Il est exceptionnel qu'elles laissent à leur suite de l’ankylose, ou qu’elles passent à suppuration:

Signalons en outre les synovites, plus rares que les arthrites et présentant les mêmes caractères que ces dernières.

Manifestations sur les organes génitaux. -— Parmi les troubles des organes génitaux, le plus important est l’orchite où l’orchi-épididymite, Sa fréquence a atteint jusque 20 pour 100 dans l’épidémie de Saint-Martial, d'après Cantaloube. Habituellement tardive, elle peut cependant se montrer dans les premières périodes de la maladie. Elle est tantôt unilatérale, tantôt bilatérale. Presque toujours elle guérit sans laisser de traces, mais assez lentement. Il est tout à fait rare qu'elle aboutisse à la sclérose ou à la suppuralion.

Eyre considère le priapisme comme fréquent.

Chez la femme, on observe parfois la mastite. Des troubles menstruels existent dans la moitié des cas : aménorrhée le plus souvent, parfois dysménorrhée, exceptionnellement métrorrhagie. On a signalé également quelques rares cas d’avortement. .

Téguments. — Absence habituelle d'éruption cutanée caractéristique. Bien que négative et ne constituant pas à proprement parler un symptôme, l'absence habituelle d'éruption cutanée caractéristique doit être soulignée. Cette constatation présente en éffelt une importance capitale dans le diag-

1. Lacrirrouz et RoGer. Le pseudo-rhumatisme méditerranéen. Gaz. des Hôpitaux, 1910, p. 969.

E. SACQUÉPÉE,

noslic de la maladie. Elle comporte d’ailleurs quelques excéptions très rares. | Ve

Dans quelques cas on a noté des exanthèmes divers : érythèmes scarlatiniforme ou rubéoliforme au début de la maladie (Gillot), érythème papuleux (Manousoss, Brault); Hayat, Gougetel Agasse-Lafont ont même vu quelques taches rosées. Dans d’autres cas surviennent des lésions hémorragiques dont nous reparlerons. Ces diverses éventualités sont exceptionnelles et n'nfirment pas la valeur clinique de la règle déjà posée : absence Hapituels d'éruption.

Moins rares sont les furoncles qui constituent ai une complication. Ils sont habituellement staphylococciques, bien qu’on ait pu y déceler le micr. melitensis (Duran de Cottes).

Il existe par contre d’autres lésions tégumentaires plus fréquentes. La. peau, sèche — sauf dans les périodes de sudation — présente souvent des sudamina. À partir de la quatrième semaine, elle desquame souvent sur une large surface, parfois seulement aux mains et aux pieds, habituellement en squames fines, plus rarement par lambeaux. Les ongles deviennent cassants et présentent des stries transversales ou longitudinales. Les cheveux également deviennent secs el cassants, se décolorent même franoment et grisonnent, et, vers la fin des atteintes de longue durée, peuvent tomber en masse pour repousser d’ailleurs presque toujours dans la suite.

Appareil circulatoire. — L'étude du pouls ne semble pas avoir été’ faite de manière suivie, peut-être y a-t1l sur ce point une lacune. Hughes estime qu'il est plutôt ralenti relativement (par rapport à la température) au début de la maladie, alors qu'il se montre plus accéléré dans les formes aiguës et dans les cas de longue durée, même en dehors des périodes fébriles.

On constate très souvent dés palpitations qui semblent être presque toujours d'ordre fonctionnel el ne pas relever habituellement de lésions car= diaques grossières. Ces dernières existent cependant : Hughes signale quatre cas d’endocardite et deux cas de péricardite; Lagriffoul, Arnal et Sarradon ont constaté une endocartite mitrale ; Eyre indique aussi une assez forte proportion d’endocardites (5 pour 100).

Appareil urinaire. — Les urines sont habituellement rares, au moins dans les formes sudorales. Elles sont riches en acide urique (Eyre), en phosphates (Federici), riches en urobiline et pauvres en urée d’après Bensis,. qui raltache ces deux derniers symptômes à l'insuffisance hépatique.

Le rein n’est touché que d’une manière exceptionnelle; l’albuminurie est rare, même dans les cas mortels. Le fait est d’aulant plus remarquable que, nous l'avons vu, le inicr. melilensis s'élimine souvent par les urines.

Hémorragies. — Les hémorragies sont rares. On peut voir survenir des épistaxis, rarement du mélæna ou une hémoptysie, moins exceptionnellement du purpura. |

Sans doute, comme l’indiquent P.-E. Weil et P. J. Ménard (!), faut-il attri= buer ces accidents en partie à des lésions somatiques préexistantes. Peutêtre aussi sont-elles particulièrement fréquentes dans certaines épidémies, comme celle de Saint-Martial, d’après Cantaloube.

4. P.-E. WeEiz et P.-J. Ménarp. Soc. Méd. des Hôpitaux, 1912, p. 6,7.

ÉTUDE CLINIQUE » Fasc. III. —- 415

Lésions osseuses. — Elles sont rares et constituent plutôt des complica- ‘ Lions. On a signalé quelques cas d’ostéite ou d’ostéo-périostite; Brault a vu chez un même malade de l’ostéite suppurée du crâne et de l’ostéo-périostite du fémur et du tibia. Cantaloube, Cazeneuve rapportent aussi des observa-

tions de même nature.

Méninges. — Les altérations méningées sont rares également. On a ren-

contré quelquefois un syndrome méningé, tantôt inilial (Rauzier), Lantôl terminal (Brault, Cantaloube); dans un cas analogue, Lagriffoul, Mestrezat et Roger ont constaté de la Iymphocytose rachidienne, avec hyperglycorachie et hypochlorurie. Souleyre signale l'apparition, tout à fait exceptlionnelle, d’une hémorragie méningée précoce suivie de myélile tardive.

Il. — Autres formes cliniques.

On a décrit -Loute une série de formes cliniques, suivant la prédominance

apparente de tel ou tel symptôme : formes respiratoire, gastro-intestinale, pseudo-rhumatismale, etc. Ces éléments ne nous paraissent pas suffisants pour constituer des formes différenciées. - Il n’en est pas de même de deux modalités cliniques basées sur l’évolution; il existe d'une part des formes graves ou malignes, d'autre part des formes atlénuées, qu'il est nécessaire de faire connaître, car elles s’éloignent sensiblement du tableau clinique habituel. Cette classification correspond sensiblement à celle de la plupart des auteurs qui ont pu observer un grand nombre de cas; Hughes distingue, outre la forme ondulatoire (notre forme habituelle), une forme maligne et une forme intermittente, celle-ci plus atténuée. Eyre, de son côté, admet une forme subaiguë, une forme aiguë el une forme ambulatoire.

Formes malignes. — Dans ces formes, encore appelées aiguës ou hyperpyrétiques, l’évolution est celle d’une infection aiguë, sans caractères cliniques différentiels, et seul l'examen bactériologique permet de préciser le diagnostic.

Le début est brusque et soudain, marqué par une céphalée violente surtout rétro-orbilaire, par des douleurs intenses et mal localisées dans tout le corps, parfois des vomissements, le tout accompagné d’une ascension thermique à 40° et plus. La maladie évolue en quelques jours, accompagnée d’une hyperthermie continue (souvent 42° et 425), de localisations pulmonaires avec dyspnée, souvent de diarrhée; une sorte d'état typhique s’installe très tôt, avec délire ou coma. La mort survient fréquemment, par suite de l’hyperpyrexie, d'insuffisance cardiaque ou des lésions pulmonaires. Heureusement cette forme maligne d'emblée est rare, 2 pour 100 des cas dans la statistique d'Eyre.

Plus rarement encore, l'affection prend ce caractère malin après un certain temps d'une évolution jusque-là normale.

Formes atténuées, formes ambulatoires. — Inversement, il existe un nombre probablement très considérable de formes atténuées. Les unes ne diffèrent du type ondulatoire habituel que par le peu d'intensité des symptomes, et il nous paraîl inutile d’y insister, nous contentant de rappeler

E. SACQUÉPÉE.

qu'elles prennenl souvent le type intermittent, les ondulalions se trouvant

plus ou moins nettement ébauchées.

Nettement mieux individualisées par contre sont les formes ambulatoires. Il s’agit de sujets qui ne sont même pas alilés, parfois même pas malades et n'interrompent pas leurs occupations habituelles; examinés médica-

lement, beaucoup d’entre eux présentent une légère élévation thermique,

51722 à 3104, d’autres n’ont pas de fièvre du tout. Des faits de cet ordre étaient déjà pressentis par Marston : « Les signes sont parfois si bénims que le malade ne s’alite Jamais, on le croit simplement alteint de quelque forme de dyspepsie. » Nulle observation n'est à cet égard plus démonstrative que celle de Shaw(!). Examinant 325 dockers de l'arsenal dé Malte, Shaw trouve que le sérum sanguin agglutinait le mic. melitensis, chez 79 d’entre eux, l’agglutination étant particulièrement forte chez 22 d’entre eux; parmi ces derniers, 6 éliminaient le microbe spécifique par les urines, et quatre fois on put même déceler le microbe dans le sang. Vacearo, en

Sicile, signale des faits analogues observés sur des étudiants et des

ouvriers, et ajoute que cette infection ambulatoire peut durer deux ans. Il est à peine utule de souligner combien échappe à l’investigation chnique le dépistage de formes aussi frustes, dangereuses pourtant, carelles peuvent transmettre l'infection d'autant plus facilement que les sujets demeurent non alités et non soupçonnés.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic sera basé d’une part sur les constatations cliniques, d'autre part sur les moyens de Laboratoire.

Diagnostic clinique.

Affection très polymorphe et trop souvent dénuée de signe bien spécial, la fièvre de Malte prête à confusion avec nombre d’autres maladies.

La question se pose d’ailleurs sous un jour bien différent suivant les milieux. Dans les localités d’endémie ou en période d’épidémie confirmée, les ressources cliniques peuvent se montrer assez souvent suffisantes pour assurer à elles seules le diagnostic. Maïs au contraire lorsqu'on a affaire à des cas erratiques, comme il en est habituellement dans nos climats, les constalalions cliniques peuvent permettre d'orienter les recherches, d'établir même un diagnostic de probabilité, mais jamais plus; il faudra tou- Jours le secours des épreuves de Laboratoire pour transformer cette probabilité en certitude. L'étude symptomatique, même dans ce dernier cas, n’en garde pas moins toule sa valeur, puisque seule elle est susceptible d'indiquer quelles investigations complémentaires sont indispensables.

À ses débuts, la fièvre de Malte ne présente généralement rien qui per:

mette de la dépister; la confusion est possible — et habituelle — avec l'une