Soc. -hôp., 17 mai

MENETRIER et STÉVENIX.

= de CO

ÉTIOLOGIE — PATHOGÉNIE — ÉPIDÉMIOLOGIE

Épidémiologie. — Pandémies grippales. — Les conditions historiques telles que nous venons de les exposer, nous dispensent de répéter à nouveau les modalités de marche et d'extension des épidémies grippales. La grippe est essentiellement caractérisée par la rapidité et on peut presque dire l’universalité de sa diffusion dans les milieux envahis et par la facilité avec laquelle elle passe d’un pays à un autre. Il est fort difficile de préciser exactement l’origine de chaque épidémie. Nombre d'auteurs ont incriminé plus spécialement les foyers de l'Asie centrale ou de la Russie, il semble résulter d'observations, telles que celles de J. Teissier (de Lyon) (!), que dans ce dernier pays, tout au moins, la grippe serait peu à peu constamment endémique. ; à

Pour le surplus, l'étude des épidémies et tout particulièrement de la dernière semblent indiquer plutôt la multiplicité des foyers d’origine. |

Grippe sporadique. Çatarrhes saisonniers. — La grippe sporadique ressemble beaucoup à la grippe pandémique : les symptômes, les complications, sont souvent semblables. Ce qui les distingue, c’est l'extension des épidémies.

La grippe sporadique se montre presque annuellement, au moment des changements de saison, atteignant un assez grand nombre de personnes dans la même localité. En même temps, on parle de grippe dans les régions voisines, mais bien que les malades soient sensiblement plus nombreux que d'ordinaire, on n’observe pas l'atteinte de la presque totalité de la popula- Lion propre à la grippe-influenza.

Ces caractères ne sont pas suffisants pour établir une distinction de nature entre la grippe saisonnière et la grippe pandémique, et à la vérité, un certain nombre d'auteurs ont pensé qu'il s'agissait de la même maladie déterminant après les grandes épidémies des foyers infectieux beaucoup plus localisés.

Le fait est possible pour certaines et la différenciation ne peut malheureusement pas se faire par la bactériologie, mais la plupart des épidémies saisonnières présentent des symptômes de catarrhe qui sont beaucoup moins prédominants dans la grippe-influenza, et qui rapprochent plutôt la grippe saisonnière du rhume vulgaire: d'autre part, fait assez important, la grippe saisonnière récidive très volontiers, ce que semble faire beaucoup plus rarement la grippe-influenza, et on a attribué lors de la dernière épidémie, limmunité, d’ailleurs très relative, dont ont paru jouir les personnes d’un certain âge, à ce qu'elles auraient été précédemment atteintes en 1889.

Gauses déterminantes. — La grippe est une maladie microbienne, mais tous les agents qui ont élé présentés successivement, y compris le bacille de Pfeiffer, ont été mis en évidence dans des affections diverses et on ne peut les considérer comme les microbes spécifiques de la grippe. Nous ne

1. J. Tessier. L'influenza en Russie. Étiologie et prophylaxie. Ann. d'hygiène et de médecine légale, 1891.

ÉTIOLOGIE, PATHOGÉNIE, ÉPIDÉMIOLOGIE. Fasc. III. — 449

les décrirons donc pas ici, mais nous étudierons en même temps que les lésions, ces agents d'infection secondaire dont elles dépendent,

Ce sont les mêmes microbes que l’on retrouve dans les catarrhes saisonniers, et qui suffisent probablement à déterminer dans ceux-ci l'apparition de la maladie par accroissement de leur virulence. >

La propagation de la grippe par contagion, est indéniable et on pourrait en citer de nombreux exemples: Lorsqu'un sujet atteint de grippe se rend dans une localité jusque-là indemne, il se développe fréquemment un nouveau foyer épidémique. Dans une famille, lorsqu'un des membres est atteint, les autres ne tardent pas à contracter la maladie.

Inversement, dans son Rapport au Local government Board, Parsons relève que les gardiens de phares, quoique exposés aux intempéries, n’ont guère été atteints, et, dans les quelques cas observés, on pouvait noter la contagion.

En 1889, on a remarqué que ce sont les sujets en rapport par leur profession avec les voyageurs qui sont atteints d’abord. De même, les médecins payent un lourd tribut aux épidémies.

La contagion peut se faire directement d’individu à individu, par l'air, et éventuellement, par les objets ayant servi au malade.

La contagion d'homme à homme paraît la plus habituelle. Il suffit d’avoir séjourné quelques instants au voisinage d’un grippé pour être susceptible de contracter la maladie. On admet que le germe de la grippe se trouvant dans le pharynx, est transmis par les gouttelettes salivaires.

Les intéressantes expériences de Trillat (‘) permettraient d'attribuer à l'air un certain rôle dans la propagation des germes de la grippe.

La transmission par les objets paraît difficile à prouver. Cependant les sujets qui manipulaient le linge des grippés auraient été particulièrement frappés (Touraine).

Causes adjuvantes. — Rôle des facteurs météorologiques. — Dans toutes les épidémies historiques, les auteurs ont particulièrement insisté sur les variations météorologiques et surtout thermiques qui paraissent avoir précédé le développement des épidémies, et l’on peut à ce point de vue rappeler la célèbre épidémie de 1782 à Saint-Pétersbourg, qui aurait suivi une brusque élévation thermique de 40°.

Plus récemment, J. Teissier, dans son enquête sur l’épidémie de 1889, a rassemblé de nombreux faits analogues et nous pouvons ajouter que les travaux de Trillat ont fourni le moyen de concilier ces données de la vieille pathogénie hippocratique sur l’influence des airs, des eaux et des lieux, sur le développement des maladies, avec les découvertes les plus modernes de la bactériologie. D’après lui, l'atmosphère renferme en suspension des gouttelettes de vapeur d’eau, où peuvent vivre des organismes microscopiques pathogènes, et dont la virulence serait, d’après ses observations, influencée par les divers facteurs météorologiques : température, état électrique, présence de gaz (gaz-aliments), etc. Ainsi pourraient se trouver expliquées

1. TRILLAT. C. R. Acad. des Sciences, t. CLIV, CLV, CLVI, CLVII, CLVIIT. Rôle de l’air expiré dans la transmission des épidémies. Bull. Acad. méd. S., 22 oc-. tobre 1918.

MENETRIER el STÉVENIN.

la contagion atmosphérique et la diffusion extrème des épidémies |grippales. |

D'ailleurs, s’il est assez difficile de raisonner sur le microbe encore inconnu de la grippe, il est certain que de pareilles influences peuvent être invoquées, et seraient même démontrées pour les microbes des comphicas tions les plus fréqueates et notamment pour le pneumocoque (!.

Si un grand nombre d'épidémies de grippe ont élé précédées de variations thermiques considérables, comme nous en avons déjà cité un exemple, il-faut bien reconnaître, que dans beaucoup d’autres cas, de semblables conditions ne se sont pas présentées, et d’une manière générale, que les grandes pandémies grippales semblent au contraire relativement indépendantes dans leur apparition et des variations thermiques et des influences saisonnières, ce qui est précisément l'inverse pour les grippes sporadiques, qui se voient plus particulièrement-dans les saisons froides et humides et aux époques de variations thermiques plus ou moins intenses.

Des nombreux travaux faits sur l’influance des autres facteurs météorologiques (?): direction des vents, pression atmosphérique (Beccaria, Le Masson, J. Teissier, Didier); état hygrométrique, radiations (Le Masson, Didier), taux de l'ozone de l'air (Spengler, Schoenlein, Bæœckel, Granara, Seitz, Bergeron, André et Picou), influences telluriques (Jaccoud), hydriques (J. Teissier); 1l n’y a vraiment aucune conclusion ferme à retenir, les conditions observées pour une épidémie étant le plus souvent inverses de celles qui se rencontrent dans une autre, sans qu'aucune loi ou constante générale puisse s’en dégager.

Gauses prédisposantes. — Les causes prédisposantes tenant à l’état des sujets paraissent de peu d'importance. L’épidémie frappe en masse toute la population et la grippe rencontre peu de réfractaires.

Cependant, selon les épidémies, on a tantôt insisté sur la morbidité des sujets âgés (épidémies de 1837 et de 1889), ou au contraire, des sujets jeunes (épidémie de 1918). |

Pour celte dernière, on a invoqué une vaccination due à la grande épidémie de 1889, et ce serait du reste la seule preuve que nous ayons d’une vaccination durable effectuée par cette forme morbide, qui, au contraire et dans ses formes sporadiques paraît très sujette à récidiver.

D'autre part, il semble bien que pendant les premières années de la vie, il y ait une réelle immunité du nourrisson, et c’est ainsi que nous avons vu dans notre service de crèche des mères entrer avec des grippes graves, alors que l'enfant qu’elles nourrissaient restait complètement indemne. Des faits semblables ont été rapportés par Chauffard, Marfan, Ribemont, Bar. : |

L'encombrement semble développer les épidémies de grippe et favoriser les formes graves. Néanmoins, Graves avait observé la grippe au même degré dans toutes les classes de la société et les statistiques montrent que,

1. TRILLAT et MALLEIN. C. R. Acad. des Sciences, 30 déc. 1912. 2. Le Masson. Les modifications atmosphériques dans la grippe. Revue d'hygiène et

de police santtaire, 1891. — Diprer. Essai sur la grippe et les causes de ses épidémies. Th. Paris, 1892,

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 451

lors de l’épidémie de 1889, les quartiers riches ont eu la même mortalité que les quartiers moins fortunés (!).

Tous les pays, tous les climats, peuvent présenter des fépidémies, mais celles-ci paraissent plus fréquentes sous les climats tempérés.

SYMPTOMATOLOGIE

L'aspect clinique de la grippe est extrêmement varié suivant les sujets, les épidémies, la période de l'épidémie.

Il ne semble pas possible d'établir de relations, au point de vue symptomatique, entre l’indisposition légère qui immobilise à peine le sujet qui en est atteint, la pneumonie à marche suraiguë qui tue en quelques heures, la bronchopneumonie qui met des mois à se résoudre.

La notion d’une épidémicité commune, en l’absence d’un agent pathogène spécifique encore inconnu, réunit cependant les diverses manifestations de l'infection grippale.

Au début d'une épidémie, ce sont des formes légères que l’on observe, telles qu'on en a vues en grand nombre en mai et juin 1918. Il s’agit là de la forme pure, simple de la maladie, la grippe typique, telle qu’on la décrivait pour l'épidémie de 1889) et que Chauffard (5) signale à nouveau en mai 1918. La grippe compliquée, qui apparaît ensuite, présente encore les mêmes symptômes, mais 1l s’y surajoute des manifestations diverses, souvent de la plus haute gravité, qui sont dues pour la plupart, sinon en totahté, à des microbes d'infection secondaire.

Grippes simples.

Les auteurs classiques décrivent trois grandes formes de grippe : respiratoire ou thoracique, gastro-intestinale ou abdominale, nerveuse, caractérisées par les prédominances symptomatiques.

Grippe pure. — Il nous paraît nécessaire de décrire tout d’abord une grippe dans laquelle les symptômes généraux sont à peu près seuls à constituer la maladie et où 1l n'existe aucune localisation de l’infection.

Cette forme constitue, pour nous, l'infection grippale à l’état de pureté, car les phénomènes de catarrhe, pourtant assez fréquents pour avoir fait donner à la maladie le nom de « fièvre catarrhale », sont peut-être déjà dus à une infection surajoutée.

L’incubation est courte et, d'après la plupart des auteurs, paraît osciller autour de 48 heures. Elle peut être seulement de 18 heures (Netter). Le début se fait brusquement, par des frissonnements, un état de malaise plus ou moins accusé, de courbature, annonçant la fièvre qui atteint d'emblée 990, 390,5, 40°.

1. J. BERTILLON. La grippe à Paris en 1889-90. Annuaire statistique de la Ville de Paris, XI° année, 1890-1892,

2. Duroco. Des variétés cliniques de la grippe à Paris, en décembre 1889 et janvier 1890. Rev. de méd., 1890.

3. CHAUFFARD. Grippe épidémique à forme nerveuse fébrile. Soc, hôp., 17 mai 1918.

MENETRIER et STÉVENIN,

Une sensation de pesanteur de tête et plus souvent une céphalée intense apparaît} en même temps, accompagnée d’éblouissements et de vertiges.

Il existe simultanément un certain retentissement sur l'appareil digestif : la langue est.saburrale, l’anorexie complète, la constipation assez fréquente.

Le malade accuse une lassitude considérable, il se sent comme roué de coups, incapable de faire le moindre effort, et cette dépression des forces paraît disproportionnée avec le peu de gravité apparente de la maladie.

Il se plaint de phénomènes douloureux en divers points du corps, particulièrement à la légion lombaire, mais aussi au thorax, dans les membres. Ces’algies, mobiles, n’offrent pas les points douloureux caractéristiques des névralgies. |

La température ne suit pas une marche cyclique, d'ordinaire elle monte rapidement, atteint d'emblée son fastigium, ne s’y maintient guère plus d’un jour ou deux, et descend, généralement en Iysis, parfois brusquement. Il est fréquent de noter une reprise de courte durée.

Après un maximum rapidement atteint, les symptômes généraux s’atténuent et disparaissent, l'appétit revient assez vite et la guérison s’obtient après trois, cinq, parfois huit jours.

Les rechutes sont fréquentes, surtout lorsque le malade, se croyant guéri, a repris trop tôt ses occupations.

Il en est d’ailleurs assez souvent empêché par le fait que, malgré le peu de durée de la maladie, son allure habituellement bénigne, la convalescence est d'ordinaire prolongée, traînante; pendant longtemps le grippé conserve un affaiblissement général des forces qui a frappé tous les observateurs. Parfois l’amaigrissement, les sueurs profuses font songer à la tuberculose; dans d’autres cas, ce sont des phénomènes d’ordre nerveux qui caractérisent la convalescence de la grippe : asthénie post-grippale, ou symptômes plus marqués, constituant de véritables complications, et que nous étudierons plus loin.

La grippe se manifeste souvent d’une manière encore plus bénigne que celle que nous venons de décrire. Au cours d’une épidémie, bien des sujets présentent des malaises, des indispositions de très courte durée, un accès de fièvre qui ne persiste que peu d'heures, quelques frissons, des douleurs ù vagues, de la fatigue et une courbature peu accusées.

Ces phénomènes avaient été remarqués par Huchard (!) qui les nommait état grippal.

Grippe respiratoire, catarrhale, forme commune. — Les phénomènes de catarrhe prédominent dans la plupart des épidémies et le tableau clinique de la grippe-influenza est alors absolument le même que celui de la grippe saisonnière dans laquelle ils existent à peu près constamment. Le début se fait en général par l’appareil respiratoire supérieur et toutes les muqueuses en connexion avec celui-ci sont envahies progressivement.

Tout d’abord, ce sont des éternuements répétés ou de l’enchifrènement qui constituent les premiers phénomènes. Il s'écoule par les fosses nasales une sé crétion abondante, très liquide. Le sujet est « enrhumé ».

1. Hucnar». Sur quelques formes cliniques de la grippe infectieuse. Soc. hôp., 24 janvier 1890.

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 455

Les épistaxis sont assez fréquentes.

On note souvent en même temps de la congestion et du gonflement de la face, l'injection des conjonctives, de la photophobie et du larmoiement, tous phénomènes ressemblant à ce qu’on voit dans la période d’invasion de la rougeole.

De même que dans le rhume vulgaire, saisonnier, mais à un degré en général plus marqué, apparaissent des phénomènes généraux, analogues à ceux que nous avons signalés à propos de la forme pure de la grippe, L'anorexie est marquée, la langue reste humide, saburrale ou porcelainée (Faisans). |

L'examen de la gorge montre de la rougeur des piliers et des amygdales, recouverts parfois d’un enduit pultacé, 1l existe souvent un certain degré de dysphagie. Des bourdonnements d'oreilles, de l’otalgie indiquent la propagation du catarrhe à la trompe d'Eustache.

Une toux pénible, sèche, quinteuse, ne tarde pas à se montrer ; une sensalion de chaleur, de picotements, sont ressentis au niveau du larynx, la voix s’enroue, il y a parfois de l’aphonie.

Cependant l'examen laryngoscopique montre en général l'intégrité des cordes vocales (Fauvel et Saint-Hilaire), parfois cependant de l’état laiteux de ces organes, ou même une hyperémie intense allant jusqu’à provoquer un piqueté hémorragique (Moure).

La laryngite grippale est parfois assez tenace, on l’a vue durer plusieurs mois.

La trachée et les bronches sont presque toujours prises. La toux est quinteuse, sèche et douloureuse, puis plus grasse et s’accompagnant d’une expectoration muco-purulente ou purulente. Les crachats, nummulaires, ressemblent à ceux de la tuberculose ou des bronchites des rougeoleux. Ils sont gris-jaunâtres, privés de bulles d’air (Graves, Huchard).

Les phénomènes de catarrhe peuvent n’apparaître que le 2° ou le 5° jour, parfois au contraire, ils précèdent de quelques jours, avec l'apparence d’un rhume simple, les phénomènes généraux.

On observe en même temps un certain degré de gêne respiratoire et des douleurs thoraciques vagues et multiples plutôt qu'un point de côté bien. précis.

L’auscultation fait entendre des râles ronflants et sibilants de bronchite.

Tous ces symptômes. disparaissent en général au bout de quelques jours. Il faut bien savoir cependant qu'ils peuvent persister fort longtemps, des semaines et même des mois. On pense alors qu'uue bronchite chronique s’est installée, on soupçonne aussi assez volontiers la tuberculose, d'autant plus que la dépression des forces qui se prolonge longtemps prête également à l'erreur. :

L'appareil respiratoire est le plus fréquemment touché et nous verrons un peu plus loin qu’il est le siège des complications les plus redoutables. On observe cependant des manifestations sur les autres organes plus ou moins accentuées, suivant les cas.

Le pouls est assez variable dans la grippe. On peut d’ailleurs observer une dissociation de la température et du pouls, celui-ci étant relativement

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peu accéléré (Trémolières et Rafinesque), ou même ralenti (Dugrais et Henri Lemaire). Cette bradycardie cédait à l’atropine. Au moment de la convalescence, lon observe souvent, comme dans la plupart des maladies aiguës, une tachycardie orthostatique. ;

La ténsion artérielle, peu modifiée dans les formes bénignes, s’abaisse toujours dans les cas graves.

La rate serait hypertrophiée pour Potain, Laveran, J. Teissier, Leyden, Weichselbaum, Kernig, Chantemesse et Widal, elle resterait PERF normale pour Comby. à

Il existe de la leucocytose dans le sang (Chantemesse et Widal, J. Teissier). Les polynucléaires sont augmentés ainsi que les globulins. Les globules rouges et l’hémoglobine séraient diminués (Rienzi). La coagulation serait accélérée (J. Teissier). La quantité d’urée du sérum est peu augmentée dans les formes bénignes (Patein). |

La quantité d'urine, diminuée pendant la maladie, augmente lorsque survient la convalescence. Hayem considérait l’urobilinurie comme constante. D'après Alison, l'acide urique est augmenté, la peptonurie fréquente.

Huchard a constaté la diminution des urates:et des phosphates.

Patein (!) a noté dans l'épidémie de 1918 une. élimination d’urée cons

dérable, qui atteindrait même 80 gr. en 24 heures.

L’albumine est presque constante, en général peu abondante.

La courbe thermique de la grippe est des plus irrégulières (Jaccoud), et c’est bien à tort que Wunderlich la comparait à celle de la fièvre typhoïde. L’ascension graduelle avec des rémissions matinales peut ‘parfois - s’observer, il est vrai, mais en général la température monte rapidement pour atteindre son fastigium le premier ou le deuxième jour. Dans les formes légères, la fièvre: peut ne pas dépasser 3%, mais elle s’élève souvent à 409, on à même observé 41° et 419,6 (Laveran). La température se maintient élevée pendant plusieurs jours, mais avec des rémissions. Elle peut s’abaissex brusquement en même temps qu'apparaissent des sueurs et une polyurie critiques. Le plus souvent, la descente se fait graduellement en lysis. Les poussées fébriles successives sont fréquentes avec une période d’apyrexie relative ou complète. Teissier et Menu (?) considèrent comme caractéristique une défervescence survenant le 3° ou le Æ jour et suivie d’une reprise. La fièvre peut manquer complètement (Potain, J. Teissier).

Les éruptions cutanées paraissent avoir beaucoup ‘frappé certains médecins en 1889-90 et avoir été, en partie, la cause ‘des discussions qui se sont élevées sur la nature de l'épidémie, certains pensant qu'il s'agissait de dengue. Féréol, Al. Renault, A. Petit, Faisans, Ferrand, en ont rapporté des exemples à la Société des hôpitaux.

C'étaient vraisemblablement des érythèmes infectieux surajoutés et, en fait, en 1918, ces phénomènes ont beaucoup moins attiré l’attention.

Les symptômes généraux, fièvre, troubles circulatoires, sanguins, urinaires, sont les mêmes dans les deux autres formes que nous allons ps en revue maintenant. Nous n’y reviendrons donc pas.