II. — COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES

Les complications cardio-vasculaires présentent, dans la fièvre typhoïde, une importance de premier ordre, par leur fréquence et par leur gravité. Elles frappent le cœur, les artères et les veines.

1° Complications cardiaques.

Parmi les complications cardiaques, les unes, comme la péricardite, sont. exceplionnelles et n’ont habituellement qu’une histoire anatomique ; d’autres, comme l’endocardite valvulaire, sont très rares; et cette rareté, constatée au cours d’une septicémie aussi prolongée que la fièvre typhoïde, en est une des particularités les plus frappantes. Les faits d’endocardite légère, révélée par la présence d’un souffle à type valvulaire, sont toujours très suspects (Huchard, Potain); ce symptôme, au cours de la typhoïde, n'est le plus souvent en rapport qu'avec des lésions de myocardite ou ne traduit qu'un phénomène extra-cardiaque (Potain). Quant aux faits d’endocardite ulcéro-végélante, tels ceux rapportés par Liebermeister, Desnos, Guéneau dé Mussy, N. Pepper, Bouchut, Saenger, Girode, Vincent, Caslaigne, ils restent exceptionnels. La lésion se localise de préférence aux sigmoïdes aortiques; elle peut frapper également la mitrale ou même la tricuspide. La nature des lésions semble variable. Si, dans les cas de Girode-

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. -— 129

et de Vincent, l'endocardite était éberthienne, elle s’est révélée streptococcique dans les cas de Saenger et de Castaigne.

La véritable complication cardiaque de la typhoïde est, au contraire, la myocardite. Sa fréquence el son importance sont suffisamment mises en relief par les constatations suivantes : anatomiquement, sur 159 cœurs examinés par Hoffmann, 56 seulement élaient indemnes de myocardite ; eliniquement, la lésion existerait, d’après Hayem, dans près des 4/5 des cas de dothiénentérie, quelles qu’en soient la gravité el la terminaison. La myocardite apparaît ainsi comme la complication la plus fréquente de la fièvre typhoïde. Nous avons insisté, en étudiant les lésions de la fièvre typhoïde, sur ‘altération particulière des fibres-cellules, décrite par Zenker. Cette lésion, véritablement spécifique, et qui est à rapprocher de celle qui frappe: également les muscles striés atteints de myosite, rend compte, par sa fréquence et son importance, de l'intérêt qui s'attache à la myocardite des typhiques.

La myocardile peut surgir dans toutes les formes de la maladie; si les formes sévères, ataxiques, adynamiques, hémorragiques, s’en compliquent presque fatalement et prédisposent aux manifestations les plus graves, les formes les plus bérnignes en apparence sont loin d’en être exemptes.

La symptomatologie de la myocardite typhique, entrevue par Louis, précisée par Stokes et par Kürt de Stockholm, a été surtout analysée dans tous ses détails par Hayem, Landouzy et Siredey, Potain, Chauffard, J. Renaut.

Il est rare que les symptômes de la myocardite soient décelables durant le premier septénaire de la fièvre typhoïde (Hayem), sauf dans les formes très graves de l'infection où ils peuvent, dès les premiers 8 jours, donner lieu à des accidents de collapsus parfois mortel. Habituellement, c’est au cours de la période d'état, pendant les 2°, 3° seplénaires, où même plus tard, que la complication se manifeste.

En tenant compte de l’ensemble des faits relalés, on peut décrire à la myocardite typhoïdique trois formes principales.

l° Forme latente. — Dans un premier groupe de cas, la myocardite ne se dénonce que par des signes physiques ; les troubles fonctionnels trahissant la défaillance cardiaque sont très atténués ou même totalement absents. Ce n’est que l'examen attentif, systématique, biquotidien du cœur et du pouls qui peut dépister l’altéralion cardiaque ;.cet examen est donc obligatoire chez tout typhoïdique; lui seul permettra de ne pas se laisser surprendre par l’éclosion brutale d'accidents graves.

Les signes physiques les plus importants et les plus fréquents sont les suivants :

1° La diminution de nelteté du premier bruit à la base d'abord, où normalement il ne fait que se propager, puis à la pointe. Le bruit systolique est atténué, assourdi ; il peut finir même par disparaître. Ce symptôme, bien mis en évidence par Hayem, Galliard, Picot de Bordeaux, Hobbs, Féraud, n'a de valeur pronostique absolue que s’il est accompagné de plusieurs autres signes de myocardite (Barié et Bernard). |

9 L'altération du rythme cardiaque, manifestée au cœur et au pouls.

Le pouls peut être accéléré, et l’on sait l’importance que les anciens clini-

F. Wipaz, À. LemiEerRE et P. ABRrami.

150 FIEVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES;:

ciens attachaient, avec raison, à la {achycardie, au cours de Ja typhoïde. F Murchison et surtout Griesinger ont insisté sur cette signification pronostique. « À 120 et au delà, disait Griesinger, le cas est sérieux; à 440, le danger s’accroil encore. » Murchison à dressé le tableau suivant, d’une valeur instructive très grande : +

LS

Sur 70 cas où le pouls dépassait 110, il y eut 21 décès, soit 30 pour. 100. ;

ne : 190 AS 2 ee 130 2 AR 19 . AD GS

Cette tachycardie est parfois temporaire, et alors de moindre gravité; lorsqu'elle est permanente, elle est d’un fâcheux augure. te

Dans des cas plus rares, le pouls est au contraire ralenti. Cette bradycardie, si elle est brusque et persistante, est d’un aussi sérieux pronostic (Barié).

En même Lemps, le pouls est faible, inégal, fréquemment arythmique.

L'arythmie est plus nettement encore perceptible à l’auscultation du | cœur, pratiquée simultanément avec l'exploration du pouls. On observera,. de la sorte, tantôt des intermiltences vraies, perçues à la fois au cœur eau pouls, Lantôt et plus rarement, de fausses intermittences, notées seulement au pouls. Les extra-systoles sont rares (Leconte). :

Souvent l’arythmie est rythmée, el celte allorythmie, Lout à fait analogue à celle que l’on rencontre dans l'intoxicalion digitalique, reproduit la cadence du rythme bicouplé ou tricouplé du cœur.

Enfin, le pouls peut être alternant, caractérisé par la succession d’une pulsation forte et d’une pulsation faible. C’est un signe très rare ; mais sa signification pronostique est extrèmement sévère, car il relève, comme l'a |

montré Wenckebach, d’un trouble de la contractülilé cardiaque. te

L'altération du rythme cardiaque se traduit encore par deux signes importants : l'embrvocardie et le bruit de galop diastolique. Embryocardie est la dénomination proposée par Huchard pour désigner ce que Stokes, puis Murchison, avaient appelé le rythme fœtal ou pendulaire : Vausculta= lion du cœur donne l'impression auditive du tic-tac d’une montre. En pareil cas, les deux silences s’égalent en durée, et les deux bruits cardiaques deviennent semblables, en durée et en timbre. Ce rythme spécial dénote nn un affaiblissement profond de la contractilité cardiaque, aussi son pronostie est-il grave ; mais il n’est pas fatal et, même associée à une tachycardie … notable, — ce qui est d'ailleurs la règle, — l’embryocardie-peut disparaitre définitivement, (Weill, de Lyon). Quant au bruit de galop diastolique, — signalé par Potain et par Leyden, il traduit la dilatation ventriculaire. C'est un signe fréquemment observé en clinique, dans les myocardites aiguës. I. comporte un pronostic comparable à celui de lembryocardie.

9’ La présence de souffles. Depuis les constatations de Stokes, qui le pre-. mier les décrivit, beaucoup d'observations signalent l’apparition de souffles habituellement doux (bien que dans certains ‘cas leur rudesse ait frappé l'attention) (Hayem), siégeant à la pointe, pendant la systole. Ils ont une cerlaine variabilité, et fréquemment se propagent, en s’atténuant, vers la

va

AN me à 9 “ £ par A le

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 151

base. Leur signification est très douteuse. Considérés par Stokes, Ramernjk. Hayem, comme des souffies d'insuffisance mitrale fonctionnelle, ils ne seraient le plus souvent, selon Potain et Barié,que des bruits anorganiques, d’origine cardio-pulmonaire. |

4 L’hypotension artérielle intense a été, enfin, notée récemment, chez la plupart de leurs malades, par D. Olmer et Roger Voisin, qui y voient un des signes les plus constants et les plus précoces de la myocardite typhoïdique.

Tels sont les principaux symptômes par lesquels se révèlent les lésions myocarditiques. Plus exceptionnels sont: la disparilion complète de tout bruit cardiaque (Hayem), le remplacement de l'impulsion précordiale par une ondulation vague, visible surtout chez les sujets amaigris.

Il s'en faut cependant que tous les signes qui viennent d’être décrits se retrouvent au complet, chez le même malade. Très souvent, l'examen du cœur ne révèle que la tachycardie avec assourdissement du premier bruit, ou l’arythmie, avec ou sans accélération cardiaque. Ces cas légers, ou plus exactement de symptomatologie fruste, doivent rendre le pronostic très réservé, la thérapeutique très circonspecte. C’est en les négligeant que l’on voit, trop souvent, l'insuffisance cardiaque augmenter brusquement et des accidents graves apparaître. Traités au contraire énergiquement, par les toni-cardiaques, ces signes s’atténuent progressivement et finissent par disparaître. Mais il faut continuer à surveiller tout typhique qui les a présentés à un moment quelconque de sa maladie ; c’est, en effet, chez de pareils sujets qu’en pleine convalescence on peut observer la mort subite, sur laquelle nous aurons à revenir. |

2 Forme hyposystolique. — Dans un assez grand nombre de cas, la myocardite typhoïdique, après être restée latente quelque temps, se révèle cliniquément par un ensemble de signes qui traduisent lhyposystolie. En même temps, en effet, que la tachy-arythmie et les signes physiques de la défaillance cardiaque, on observe de la stase de la cireulalion pulmonaire, manifestée par la dyspnée, une légère diminution de sonorité aux deux bases, la présence de râles fins assez comparables aux crépitants, dont ils n’ont cependant pas le limbre sec et que lon perçoit aux bases, surtout à droite : parfois un léger souffle, avec bronchophonie. Ces signes, qui traduisent la « pneumonie hypostalique », demandent à être recherchés par un examen systématique de la poitrine, car ils ne s’accompagnent, en œénéral, ni de toux, ni d'expecloration. En outre, apparaît la cyanose, souvent discrète, par placards limités aux extrémités, à la face. Les wrines se raréfient ; leur contenance en albumine augmente. Parfois enfin on, note la présence d'un léger œædème mou des membres inférieurs.

C’est habituellement chez de tels malades, aux cavités cardiaques dilatées, qu'il faut redouter, outre le collapsus, qui est à craindre dans loulte forme de myocardite, les embolies pulmdnaires, avec infarctus, qu'Hoffmann a relevées dans 6 pour 100 de ses autopsies, el dont Liebermeister à montré les relations avec la myocardite, les embolies rénales (Hoffmann), où spléniques où même cérébrales.

5° Forme avec collapsus cardiaque. — Le danger.principal de la myocardite typhoïdique provient de la menace, toujours présente, du collapsus

F. Wipa, À. LEMmreRRE et P. ABRraAMi.

139 FIÈVRES T'YPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

cardiaque. Wunderlich, Griesinger, puis Hayem, ont donné de cet éctient redoutable une description restée classique. Au cours de la dernière guerre, où les troubles cardiaques se sont montrés si fréquents sans doute parce que la typhoïde se développait bien souvent chez des sujets dont le cœur

était forcé par les fatigues sans nombre de la campagne, ils ont fait, de la. part d’Aubertin et Chabanier, de L. Bernard et Paraf, de Villaret, . er

d'observations nouvelles.

Voici comment les choses se présentent en clinique. Dans un premier type (forme cardiaque) le collapsus est marqué par une

chute brusque de température, qui, des environs de 39,5 à 40° tombe à 36

environ, accompagnée d’un état général si impressionnant qu'on peut croire que lé malade entre en agonie. « Le visage est terne, bleuâtre, grippé les yeux sont excavés, les lèvres et les pommettes bleuâtres ; le nez est froid; une sueur froide et visqueuse couvre les tempes. Le regard est fixe, sans expression, les paupières sont à demi closes ; la voix est faible et cassée ; les mouvements lents el inc erlains » (Aubertin et Chabanier) (!). La pression artérielle s’abaisse brusquement, en même temps que tombe la tempéralure :

elle devient impossible à mesurer. Chez un malade suivi par ces derniers auteurs, il n’était pas possible, avec l'oscillomètre de Pachon, d'observer m le début, ni la fin des oscillations, l'aiguille décrivant des secousses irrégu-

lières et très faibles. Le pouls, généralement très accéléré, atteignant 140 à.

la minute, peut, malgré cet abaissement extrême de la lension artérielle,

demeurer parfois régulier et non accéléré. Par contre, le dicrotisme dispa=

raît de facon très precoce (Villaret).

Le syndrome précédent peut se Lerminer rapidement par là mort, au milieu des signes de lasphyxie. Mais cette éventualité n’est pas fatale. = MM. Aubertin et Chabanier, conformément aux faits rapportés antérieure-

ment par Stokes, Huchard, Landouzy et Siredey, Galliard, ont vu, en quel ques heures, parfois seulement en 24 ou même 56 heures, sous l'influence”

des toni-cardiaques, les phénomènes généraux s’amender, la température se

relever, la pression artérielle remonter : ils n'ont observé aucun cas.

mortel.

Dans un second type, où les accidents se sont terminés au contraire cons-

tamment par la mort} le collapsus prend une forme cardio-péritonéale.

(L. Bernard et Paraf). Aux accidents cardiaques décrits plus haut s'ajoutent en pareil cas un météorisme abdominal très intense, accompagné parfois de contractions musculaires de défense, de hoquet (Villaret); le facies est péritonitique, si bien que l’on discute souvent la nécessité de l'intervention chirurgicale” En quelques jours, parfois en quelques heures, la mort survient. |

k Forme syncopale. — Suivant la remarque d’ Ab Petit « la forme

syncopale est moins une forme véritable de la myocardite aiguë qu'une

manifestation accidentelle, pouvant survenir à une période quelconque de la détermination cardiaque, quels qu'en soient d’ailleurs les autres symp-

tômes. » Pour Landouzy et. Siredey, ce sont surtout les myocardites avec.

mr à

l. AUBERTIN @t CnABANIER. Le collapsus cardiaque. Presse Médicale, 18 mars 40197

lésions artérielles prédominantes qui donneraient naissance aux accidents SYNCOPAUX. ‘

La syncope, généralement unique d’ailleurs et presque toujours mortelle, est parfois précédée de lipothymies. Aïlleurs, elle éclate sans prodromes : c'est la mort subite, si bien étudiée par Dieulafoy; accident de la fin de la période d'état, ou de la convalescence, nous reviendrons en détail sur lui, au chapitre du pronostic.

2 Complications artérielles.

Artérite typhoïdique. — L'artérite typhoïdique, la plus fréquente des artérites infectieuses aiguës, peut se montrer dans toutes les formes de la dothiénentérie, mais tout spécialement dansles formes graves et prolongées.

Elle apparaît en général tardivement, au décours de la période d'état, ou même plus tard, pendant la convalescence.

Son histoire clinique est aujourd'hui classique, depuis les travaux de Potain (1878), Vulpian (1885), J. Guyot, Bourgeois d'Étampes, et surtout de Barié (1884). :

Elle a une prédilection marquée pour les membres inférieurs et, contrairement à la phlébite qui siège presque toujours à gauche, l’artérite frappe à peu près constamment le membre inférieur droit. Elle s’y localise Spécialement à la tibiale postérieure, plus rarement à la fémorale, ou à la poplitée, ou à la tibiale antérieure.— Les artères de la tête et du cou (carotide externe, sylviennes) sont beaucoup moins fréquemment atteintes; celles des membres supérieurs ne le sont presque jamais. Le relevé suivant, établi par Barié d’après 13 cas d’artérite typhique, montre cette prédilection des lésions pour le membre inférieur, et spécialement pour la tibiale postérieure:

Artérile du membre supérieur 1 cas

— de Ja face — cas — du membre inférieur 11 cas, dont : tibiale postérieure 6 cas fémorale — 3 cas poplitée — as

tibiale antérieure ‘1 cas

. Les symptômes habituels de l’artérite sont généralement des plus nets, et l'évolution se fait vers l’oblitération du vaisseau, avec sphacèle plus ou moins étendu des parties ischémiées.

Le début est marqué par une douleur subite, plus ou moins vive, siégeant exactement sur le trajet de l'artère malade. Cette douleur est parfois localisée à une région spéciale : le mollet, le creux poplité, le triangle de Scarpa : souvent elle irradie dans toute la longueur du membre. Elle est exacerbée par les mouvements, la pression, et lorsque l’artérile survient chez un convalescent, la marche, la station debout deviennent rapidement impossibles. Des fourmillements, des élancements douloureux dans les orteils alternent avec une sorte d’engourdissement qui fait dire au malade qu'il ne sent plus bién son membre atteint.

En même temps le membre devient dur; c'est un gon/flement régulier,

134 FIEVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES:

Aa

profond, sans rougeur, sans œdème, localisé au segment à

l'oblilération artérielle.

Pendant les premiers jours, l'examen des artères ne montre habituellement qu'une diminution très sensible des battements systoliques, et la pression provoque de la douleur sur le trajet du vaisseau altéré. | i

Les choses peuvent en rester là, et, après plusieurs Jours, les battements artériels reprennent leur amplitude, le gonflement du membre disparaît: Vulpian (1883), Barié et d’autres ont rapporté des faits analogues; où al semble qu'il se soit agi d’artérile pariétale, non oblitérante. Mais ces cas

restent absolument exceptionnels. En règle générale, l’artérile est au. con

traire oblitérante, et la conséquence éblies en est la cr réalion d’une ischémie progressive aboutissant à la gangrène.

En pareil cas, on voit apparaître les phénomènes habituels de la gangrène

sèche artéritique. Le membre se refroidit, présente des troubles fréquents"

de la sensibilité, surtout nets à son extrémité (paresthésie, anesthésie remontant plus ou moins haut).

Les téguments deviennent blafards, parsemés de plaques de cyanose, de marbrures violettes, même de taches purpuriques; en même temps les” battements arlériels se suppriment totalement et l’on sent sur le trajet de,

l'artère un cordon dur, rigide, douloureux au toucher.

Bientôt apparaîl la gangrène. Elle est le plus souvent sèche; tantôt limitée

à quelques orteils, elle peut intéresser le pied, la jambe, la cuisse, suivant la hauteur et le degré de la thrombose oblilérante. La guérison se fait par-

fois, après séparalion d’entre « le mort et le- vif »; mais le plus habituelle=”

ment la mort survient, même malgré l'intervention chirurgicale. Quant aa gangrène humide, elle est consécutive à l’infection simullanée de Partère

et de la veine, comme dans l’observation classique de Patry de Saint-Maure.…

o° Complications veineuses.

Phlébite typhoidique. — Trousseau professait la rareté de la phlébite.

typhoïdique. Il n’en est rien. Murchison l’avait observée dans 1 pour "100

de ses cas; Liebermeister en avait réuni 51 cas; elle se montra fréquente”

pendant l'épidémie de 1875; en 1882, au cours de l’épidémie parisienne,

M. Hutinel en nota 6 cas sur 100 fièvres typhoïdes; Thoinot, en 1892, dans.

une épidémie de couvent qui frappa 15 personnes, on observa 3 cas. Ce n’est donc pas une complication rare. Certains auteurs la considèrent même comme fréquente : Vincent la constate chez 8,23 pour 100 de ses malades’ de Costa, chez 12 pour 100, et Connet écrit : « Pour peu qu’on parvienne à

mieux reconnaître les formes atténutes, on trouvera de 10 à 15 pour 100 ». La phlébite typhoïdique appartient à à toutes les formes de la maladie, et

si, dans certains cas, on la voit surgir au milieu de phénomènes pyohémiques

à bals lions diverses Hood Dunin, Vaquez), très souvent aussi elle

se montre dans des formes normales ou même légères de l'infection typhique.

Elle frappe presque uniquement les membres inférieurs et, quand elle est

CT

ECS #6 pan

unilatérale, ce qui est la règle, elle se localise à gauche, contrairement à l’artérite (14 fois sur 15, dans la statistique de Murchison). Le caillot occupe habituellement la veine crurale (24 fois sur 31 cas de Liebermeister). D’autres localisations ont été exceptionnellement observées : sur les veines spermatiques (Widal père), les veines du membre supérieur (d’Albuquerque- Cavalcanti, Bouchard), les sous-clavières (Vaillard). On l’a vue bilatérale (Murchison, Chouppe), ou à bascule (Peter); Bouchard x signalé un cas où les quatre membres étaient atteints. ..

* La phlébite apparaît quelquefois au déclin de la période d'état (Muxart); c est exceptionnel. En règle générale, elle survient au cours de la convales-

cence, peu de temps après l’apyrexie.

Le début apparent est quelquefois brusque. En faisant un mouvement

Jours |15 [16 [17 18 [19 [20 [21 [22 [23 [24 [25 [26 [27 [28 [29 [30 [41 [22 [33154135 [36 (37 [38 [39 SUHÉHESNNSRES RS se SSH RARES En eee EN En te

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Fig. 6. — Phlébite à forme frissonnante.

intempestif, en voulant descendre de son lit, en posant le pied à terre pour la première fois, le convalescent éprouve une douleur vive et soudaine au point lésé; le membre devient lourd,.impotent, et peu après l’œdème fait

son apparition. Ce début rapide, souvent noté dans les observations, semble

correspondre à l'oblitération brusque d’une veine Fdéjà altérée depuis quelque temps, et dont la phase « préoblitérante » avait passé inaperçue.

Souvent en effet on retrouve, dans les Jours qui ont précédé immédiatement ce début bruyant, plusieurs symptômes, auxquels on doit faire remonter le commencement réel de la phlébite : une ascension plus ou moins élevée de la température, accompagnée de /rissonnements où même d’un grand frisson; une douleur vague, imprécise, à la racine du membre. Ces symptômes manquent rarement. |

La phlébite, une fois constituée, peut revêtir deux formes principales : l'une répond au type bien connu de la phlegmatia. L'autre, dont nous avons observé plusieurs cas remarquables, réalise un type très particulier,

F. Wipa, A. LEMIERRE et P. ABRaAMI.

136 | FIÈVRES TYPHOIDE ET PARA THPHOIDES

que nous avons appelé la forme « frissonnante », « pseudopyohémique », et qui a fait le sujet de la thèse de notre élève MorelleL (: ‘È

1° La forme commune a l’évolution habituelle-de la phlegmatia alba dolens. Cependant on y observe fréquemmant certaines particularités importantes. L’'œdème est rarement considérable; souvent il esl « segmentaire »; nous

l'avons vu ne se localiser qu’à la jambe, ou au contraire à la cuisse. Souvent”

aussi il est si peu apparent qu'il ne se traduit que par un tremblement

« gélatiniforme », en masse, des téguments, lorsqu'on imprime à la peau de patites secousses répétées. L’œdème a rarement l’aspect pâle et cireux. qu'il revêt dans la phlébite des accouchées; 1l est au contraire fréquemment à

rosé ou violacé (phlegmatia cerulea).

Les douleurs sont peu vives; on à noté cependant, dans certains cas, la

douleur persistante des orteils (Connet), la fréquence des crampes muscu laires, des élancements pénibles dans le territoire du sciatique ou du crural.

L’i npotence fonctionnelle est généralement marquée et se traduit par une

parésie véritable du membre atteint.

L’hydarthrose est fréquente; elle est sans rapport avec l'intensité de

l’æœdème, et nous l'avons vue apparaître chez une malade dont l’œdème était

à peine marqué.

La durée de cette forme est variable : de 2 semaines (cas légers) à 5, 4et 5 semaines. Sa terminaison habituelle est la guérison. Car, bien qu'on ait pu noter lapparition d’embolies, pulmonaires ou cardiaques, cellesei restent, malgré tout, très rares.

Cependant les malades conservent Irès souvent des séquelles de leurs altérations veineuses :. névralgies persistantes, crampes douloureuses, œdème chronique, pachydermie. Dans plusieurs cas, où la phlébite avait évolué sous des apparences bénignes, nous avons vu se développer, dans

tout le membre qui avait été atteint, et sur la partie correspondante de

l'abdomen et du thorax, une circulation collatérale énorme, faite de veines volumineuses, dont la plupart dépassaient en diamètre les dimensions du

pouce. Il s'était agi vraisemblablement d’une thrombose de la veine iliaque

primitive.

2° La forme frissonnante pseudo- Done a une Lout autre physionomie. Son début, dans les cas que nous avons observés, a été marqué par des phénomènes d’une intensité extrême et d’une allure de haute gravité,

rappelant de tout point l'invasion de la pyohémie : un frisson violent, géné- .

ralisé, extrêmement prolongé, une lempérature atteignant rapidement plus de 40°, puis retombant brusquement à la normale, avec des sueurs profuses el des accidents de collapsus cardiaqué. L'examen! des malades ne nous à, à ce moment, révélé absolument rien d’anormal, si ce n’est l’exis-

tence d’une douleur fixe, mais peu intense, dans une fosse iliaque, profon-

dément. Ce n’est que quelques jours plus lard que l'œdème fit son appart

Ces phénomènes pseudo-pyohémiques se reproduisent, à intervalles variables, revêlant toujours le même aspect dramatique; nous les avons vu.

1. A. MorezLer. Contribution à l’étude de la phlébite typhique. Thèse de Paris, 1998.

SYMPTOMATOLOGIE. Fasc. III. — 157

reparaître à 9 reprises chez un de nos malades, à 6 reprises chez un autre. L'apparition, au cours d’une fièvre typhoïde, de frissons répétés doit donc toujours faire rechercher, avec le plus grand soin, les signes d’une phlébite superficielle ou profonde. Or, et c’est là un des points les plus intéressants de ces phlébites, l’ensemencement du sang, pratiqué régulièrement lors des poussées thermiques, n’a jamais révélé la présence d'aucun pyogène ; mais par contre, le bacille typhique était constamment isolé de la circulation. Le fait est d’autant plus notable, que la phlébite était apparue à un moment où la septicémie lyphoïdique avait pris fin. La complicalion veineuse détermina, dans les deux cas, une reprise de la septicémie, une rechute véritable. Relativement courte chez un de nos malades où elle ne dura que 40 jours, celte rechute à point de départ phlébitique se prolongea, chez l’autre, pendant la période exceptionnellement longue de 6 mois.

Indépendamment de l'intérêt que de pareils faits présentent au point de vue, que nous envisagerons plus loin, de la pathogénie des rechutes, ils sont instructifs pour élucider la nature bactériologique des phlébites typhotdiques. On avait admis, sur la foi de constatations cadavériques (Girode, Vincent), que la phlébite relevait non du bacille typhique, mais de germes d'infection secondaire : colibacilles, staphylocoques blancs, etc. Cette notion doit être, nous semble-t-il, abandonnée. L'observation rapportée par Haushalter, avec constatation du bacille d'Eberth dans les parois et le caillot de la veine altérée, les résultats de l’hémoculture constamment positifs chez les malades que nous avons suivis, montrent l’origine spécifique de la plupart, au moins, de ces phlébites de la fièvre typhoïde.