WoiMANT
2. F. Wipa et P. Apramr. Ictère grave infectieux avec rétention et urémie sèche par azotémie. Perméabilité des voies biliaires. Hyperplasie des cellules hépatiques. Bull. Soc. Médic. Hôpitaux, 15 nov. 1908. — P. Aprami. Les ictères infectieux d’origine septicémique et l'infection descendante des voies biliaires. Thèse de Paris, 1910.— P. ABRAMI et CI. Gauri£r. Un cas d’ictère au cours de la fièvre typhoïde. Dissociation de l’excrétion biliaire. Absence d’angiocholite. Société médicale des Hôpitaux, 30 septembre 1912.
3. VELARDE. Contribution à l'étude de l'infection aiguë des voies biliaires parle bacille d'Eberth. Thèse de Paris, 1909.
F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.
124 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.
I peut revêlir trois types.
Dans un premier, le tableau clinique est celui de l'ictère léger, dit catarrhal: il a été fort bien décrit par Griesinger. « L’ictère, très fugace, dit-il, s’accompagnaitl d’un peu de sensibilité et d’une légère tuméfaction du foie; les selles restaient colorées. Il durait quelques jours et semblait n’exercer aucune influence aggravante sur toute la maladie. Trois cas. de cette espèce étaient au début assez graves ; quatre parcoururent leur cours avec un ralentissement du pouls ; tous ds ent. »
Dans une deuxième forme, l’allure est plus sévère, réalise le type de l’ictère infectieux de moyenne intensité. C’est à cette forme que se rapportent la plupart des observations récentes. Dès le début, l’ictère est intense, généralisé. Les selles sont le plus souvent hypocolorées ; elles peuvent être complètement apigmentaires. La rétention biliaire semble porter, régulièrement, sur les pigments et sur les sels ; cependant cette rétention globale n’est pas constante, et chez le malade d’Abrami et CI. Gautier, la rétention des sels biliaires était absente. Le foie est tuméfié, douloureux à la pression. L'état général est très touché. La langue se sèche ; on note fréquemment une aggravation de la stupeur, des tendances au collapsus cardiaque, parfois une chute de la température (Laignel-Lavastine).
Au bout de quelques jours, les phénomènes s’amendent progressivement ; l'ictère s’atténue et disparaît. Mais la mort peut survenir, sans que soïent apparus les symptômes hémorragiques de l'ictère grave (Abrami et Gautier).
Dans une troisième variété, l’ictère typhoïdique est un ictère grave. La jaunisse est intense; les matières sont pâles, acholiques ; les urines souvent supprimées, toujours très diminuées de quantité et renferment de l’albumine. La stupeur est extrême, compliquée de confusion mentale, d’hallucinations délirantes. Des hémorragies multiples apparaissent, des éry-. thèmes; la température devient irrégulière, entrecoupée de profondes rémissions. La mort survient dans le coma en quelques jours.
Abcès du foie. — L’abcès hépatique est exceptionnel au cours de la fièvre typhoïde. Cassuto, en 1900, totalisant les observations de Romberg, Eannois, Donart, Remlinger, Osler, James Swain, réunissait 27 observations de cette complication. Depuis cette date, quelques cas nouveaux en ont été rapportés par Frantz Ehrlich, Carlisle et Martin, Venema et Grüneberg, Renon, Sisto, Lengemann.
Tantôt il s’agit de grands abcès uniques (Sorel, Remlinger, Swain), comparables à ceux de l’amibiase, et qui semblent relever comme eux d’embolies septiques parties de l'intestin ulcéré. Tantôt, et beaucoup plus fréquemment, il s'agit d’abcès multiples, périartériels, périphlébitiques (Renon) ou périangiocholitiques (Klebs, Carlisle et Martin). Dans certaines observations, le bacille d'Eberth a été isolé des lésions à l’état de pureté (Venema “, et Grüneberg, Carlisle et Martin, Fr. Ehrlich, Sisto, Lengemann).
L'histoire clinique de ces abcès est des plus obscures: elle se perd presque toujours au milieu des symptômes multiples de la dothiénentérie. Parfois cependant, l'attention est attirée vers le foie par un symptôme insolite, tel que la douleur dans l’hypocondre droit, un ictère intense
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(Ehrlich), l'augmentation marquée et douloureuse du volume du foie, ou des symptômes de pleurésie de la base droite. Mais, dans la plupart des cas, l'affection reste insoupconnée, et l’évolution se poursuit, rapide ou lente, jusqu’à l'ouverture d’une collection dans l'intestin, le poumon ou le péritoine, ou jusqu’au marasme terminal.
B. Voies biliaires. — Cholécystites typhoïdiques. — Nous décrirons ultérieurement les cholécystites qui peuvent survenir plusieurs mois, plusieurs années même après la guérison de la fièvre typhoïde qui les a engendrées. Quant aux cholécystites éberthiennes primitives, évoluant en dehors de tout symptôme de fièvre typhoïde, à titre de détermination unique d’une bactériémie éberthienne absolument latente, leur histoire appartient à l’étude . des « formes extra-intestinales de l'infection éberthienne », dont Bezancon et Philibert (:) ont donné une étude d'ensemble remarquable sur l'importance de laquelle nous avons insisté à propos de la pathogénie de la fièvre typhoïde.
Nous ne considérerons ici que les infections vésiculaires contemporaines de la maladie.
Ces cholécystites, catarrhales, purulentes ou ulcéro-perforantes, avaient été expressément notées par Louis, Andral, Jenner, Leudet, Hagenmuller, Hælscher. De nos jours, les travaux de Legendre, Gilbert et Girode, Chiari, Parmentier et Fossard, Quénu et Duval, Laignel-Lavastine ont achevé de fixer leurs traits cliniques particuliers.
La cholécystite peut apparaître à une période te de la fièvre typhoiïde.
Dans une observation récente, publiée pendant la guerre par MM. H. Roger et Collard (?), on voit cette complication marquer le début de la maladie. La cholécystite s’étant amendée, le syndrome typhoïde fit son apparition par une réascension thermique accompagnée des signes généraux et intestinaux habituels. Le malade ayant succombé, on trouva à l’autopsie des lésions de cholécystite ulcéreuse, à bacille d'Eberth et des lésions récentes des plaques de Peyer. Un pareil fait reste Jusqu'ici unique, à notre connaissance.
Le plus souvent, la cholécystite se montre contemporaine de la période d'état, du 7° au 30 jour. Les cas précoces sont rares : 7° jour (Hawkins), 8e (Louis), 9° (Parmentier), 12° (Gundegger) ; le maximum de fréquence est pendant les 5° et 4° septénaires.
Moins fréquente enfin, mais nullement exceptionnelle, est la cholécystite de la convalescence, dont Fauraytier, Sevestre, Harley, Galliard, Erdmann, Bonnus, Neïlson, et tout récemment Nobécourt, Paisseau et Marinier, ont rapporté de nombreux exemples.
Sur 47 cas rassemblés par Thomas, la cholécystite apparut : fois avant le 9% jour ;
32 fois du 10° au 50° jour ; 15 fois pendant le 2° mois.
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1. BezaANGoN et PHiziBErT. Formes extra-intestinales de l'infection éberthienne. Journal
de Phys. et de Path. générale, janvier 1904, n°1. 2, H. RoGERr et Corranrp. Cholécystite éberthienne prétyphoïdique. Réun. médic. chir. de la VI° Armée. 1°" sept. 1915. Presse médicale, 11 octobre 1915.
V F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.
126 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARA TYPHOIDES.
Au point de vue clinique, ces cholécystites revêtent deux types bien individualisés par Quénu : le {ype aigu, correspondant à l’évolution de lésions catarrhales ou suppurées ; le type per/orant, lié à l’ulcération brutale du cholécyste.
1° Cholécystite aigue. — Deux symptômes cardinaux dominent : la douleur el la tuméfaction sous-hépatique ; les signes généraux sont variables avec l'état du typhoïdique au moment de la complication; l’ictère est exceptionnel.
La douleur, spontanément accusée par le malade, siège habituellement dans l’hypocondre droit, ou vers les régions épigastrique et sus-ombilicale. Mais elle peut être fort peu intense en ces régions, et prédominer au contraire en des points irradiés : l'épaule droite (Parmentier), les côtes (Chantemesse), la région inter-scapulaire (Erdmann).
La douleur provoquée a une valeur bien autrement considérable. Dusque fois, elle siège au creux épigastrique, où la pression provoque en même temps un état nauséeux immédiat (Kelly) ; le plus souvent elle se localise en son point d'élection, au-dessus du point de Mac Burney, à l'intersection du bord externe du grand droit et du rebord costal. |
La tuméfaction sous-hépatique, plus inconstante, est d'autre part souvent masquée par la défense musculaire et par le tympanisme concomitant. Cependant, elle peut être très appréciable, formant une masse rénitente: arrondie, qui a été prise parfois pour un abcès du foie (Camer). |
Quant aux phénomènes généraux, ils sont souvent très frustes, dans les cholécystites contemporaines de la période d'état : une aggravation plus ou moins manifeste de l’état général, la dyspnée, l’état nauséeux surtout, sont les signes notés le plus fréquemment. Lorsque la cholécystite apparaît pendant la convalescence, ils sont au contraire plus caractéristiques : la réascension thermique, les symptômes d'irritation péritonéale (nausées, vomissements, hoquet, accélération du pouls), les modifications du facies, font. rarement défaut.
Tous les observateurs ont insisté sur le défaut absolu de parallélisme entre l'intensité de la réaction symptomatique et la gravité des lésions vésiculaires. De même que dans l’appendicite, ces lésions, catarrhales ou suppuratives, peuvent revêtir la même symptomatologie, bruyante où insidieuse. Et de même qu’on peut observer la guérison spontanée, par résolution, d'accidents d’allure très dramatique (Legendre), on peut voir des cholécystites, d'apparence bénigne, se terminer par des complications redoutables : péritonites enkystées ou même généralisées, hépatite suppurative péribihaire, pleurésie suppurée, abcès métastatiques.
D'autre part, on peut observer de « fausses cholécystites », où le syndrome à la fois fonctionnel et physique de la complication Ro une grande netteté, sans que la vésicule présente la moindre altération. Nous avons assisté à l’évolution d’un cas de ce genre : la douleur sous-hépatique, accompagnée de défense musculaire et de la perception d’une tuméfaction rénitente dans la région cystique, la fièvre, les signes péritonitiques, avaient fait diagnostiquer la cholécystite. À l'opération, pratiquée par M. Quenu, la vésicule, tendue, était saine, et, fait absolument exceptionnel au cours de la fièvre typhoïde, la bile qu’elle contenait ne renfermait pas le bacille d'Eberth.
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Un tel fait; qui reste inexplicable, ne saurait, bien entendu, entrer en ligne de compte quand il s’agit de la conduite à tenir en présence des phénomènes cholécystiques de la fièvre typhoïde. Mieux vaut toujours en pareil cas pécher par excès, comme le conseille M. Quenu, et ne pas priver le malade des ressources de l'intervention chirurgicale.
2° Cholécystite perforante. — La perforation de la vésicule biliaire, accident des plus redoutables, survient en général sans avoir été annoncée par les symptômes prémonitoires de la cholécystite aiguë. En cela, la vésicule se montre encore analogue à l’appendice, dont les lésions térébrantes évoluent sourdement et ne se révèlent souvent que par la perforation soudaine. |
Le tableau clinique est celui de la péritonite suraiguë par perforation intestinale; aucun symptôme de valeur, si ce n’est parfois la localisation initiale de la douleur, ne permet la différenciation. Même douleur subite, en « coup de poignard abdominal », même hypothermie soudaine, suivie de réaction hyperthermique (Chantemesse, Parmentier, Kilian), mêmes signes péritonéaux; et, dans les deux cas, même apparition rapide du collapsus, avec terminaison mortelle. ù
Celle-ci, toutefois, n’est pas fatale, et la péritonite peut rester circonscrite par des adhérences et finalement guérir. Mais c’est une éventualité sur laquelle on ne saurait compter en aucun cas : la constatation du syndrome de perforation impose, dès la première heure, l'intervention chirurgicale qui, dans l'immense majorité des cas, est seule susceptible de sauver le malade (Quenu).
8° Complications salivaires.
Parotidites. — La parotidite — catarrhale ou suppurée, — dont la gravité fréquente avait. été signalée ‘par les anciens observateurs (Louis, Griesinger), se montrait plus rare depuis la pratique de la désinfection soigneuse de la bouche des typhiques. Cette complication a, pendant la dernière guerre, retrouvé sa fréquence ancienne (Lortat Jacob, Rathery, Salomon) chez des malades surmenés, affaiblis, et dont l'hygiène buccale était nécessairement très défectueuse. C’est en effet ‘surtout dans les formes sévères de la maladie, formes adynamiques, hyperpyrétiques, où les sécrétions salivaires sont à peu près taries, que se montre la parotidite.
Elle peut apparaître précocement, entre le 10° et le 13% jour, ou pendant la période d'état, et surtout vers son déclin ; on l’observe aussi pendant la convalescence. ;
Les parotidites du cours de la maladie sont extrêmement graves. Le plus souvent doubles et suppurées, s'accompagnant d’un état général adynamique, elles doivent être incisées de façon précoce, pour éviter des fusées purulentes étendues, ou l'ouverture dans le conduit auditif.
Les parotidites de la convalescence sont, au contraire, plus bénignes en général ; c’est à elles seules que conviendrait la dénomination de « critiques » que les classiques avaient assignée à cette complication. « Elles ne se manifestent que par une fluxion éphémère et une réaction douloureuse peu
F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRrami.
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intense, qui disparaissent rapidement sans retarder la guérison. Il se fait une ascension très passagère de la température, qui, parfois, redescend à la normale longtemps avant que la fluxion parotidienne n’ait disparu. ». (Salomon.)
Dans un cas curieux, rapporté récemment par MM. P. Merklen et Milhit, | la parotidite, accompagnée de submaxillite, donna lieu à un ptyalisme abondant, avec sialorrhée; les glandes atteintes étaient tuméfiées, mais indolores.
9° Complications pancréatiques.
L'infection pancréatique, bactériologiquement très fréquente au cours X de la fièvre typhoïde (Abrami, Ch. Richet fils et Saint-Girons), ne se traduit que très exceptionnellement par des lésions importantes, hémorragiques (Chauffard et Ravaut) ou suppuratives (Hoffmann), à symplomatolo= gle apparente.
Dans le cas de Chauffard et Ravaut, les accidents éclatèrent à la fin d'une
rechute, simulant la perforation intestinale: début brusque, par une douleur péri et sus-ombilicale, une ascension de la température ; le malade avait un facies grippé, le ventre dur et météorisé. Les accidents s’amendèrent. La mort étant survenue quelques jours plus tard, du fait d'une broncho pneumonie, les auteurs constatèrent une thrombose du système veineux ‘pancréalique avec hémorragies infiltrées autour et à l'intérieur des ilots slandulaires. |
