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reste inférieure à 2 pour 100, quand il s’agit de paratyphoïde A. Il est bon de le répéter : les signes différentiels que nous avons énumérés, entre la septicémie à bacille d'Eberth et les septicémies paratyphiques n’ont que la valeur de signes nosographiques. En face d’un cas concret de fièvre typhoïde, il n’y a qu’un argument de probabilité dont l’importance puisse être prise en considération : c’est l’argument de fréquence. Si l’on fait abstraction, en effet, du début de la guerre de 1914, époque où, du fait de la vaccination simplement éberthienne, les conditions épidémiologiques furent exceptionnelles, la fièvre à bacille d’Eberth est, dans nos climats, beaucoup plus fréquente que les fièvres à bacilles paratyphiques: de sorte qu'en la diagnostiquant, on à de grandes probabilités de ne se point tromper. Mais cet argument n’a aucune portée scientifique, et c’est le laboratoire seul qui, dans chaque cas déterminé, peut affirmer la nature exacte de la septicémie en cause. |

Dans une deuxième série de cas, surtout fréquents en ville, le diagnostic de la fièvre typhoïde normale se pose dès les premiers jours, avant que ne se constitue le syndrome caractéristique de la période d’état. Sans doute, ici encore, l'analyse minutieuse des symptômes permettra le plus souvent d’avoir une impression; devant ces troubles généraux et ces symptômes digestifs qui pourraient en imposer pour un simple embarras gastrique, ou pour une de ces infections mal caractérisées que l’on appelle communément des grippes, la prise régulière de la température, dont le tracé montrera les oscillations régulièrement ascendantes, la constatation d’une épistaxis, la présence d’ « ulcérations pharyngées », viendront singulièrement renforcer l'impression première. Mais qui oserait, en l’absence de tels symptômes, affirmer l'invasion de la fièvre typhoïde ? On attendra, le plus souvent, l'apparition plus tardive du syndrome typhique, alors qu'ici encore, les méthodes bactériologiques peuvent donner une réponse immédiate.

Dans les deux éventualités que nous venons d'envisager, ces méthodes tirent principalement leurs avantages de ce qu’elles permettent un diagnostic ou plus précis ou plus précoce de la fièvre typhoïde. Mais combien sont également fréquents, en clinique, les cas où, sans le secours de ces méthodes, l'hypothèse même de fièvre typhoïde ne pourrait être légitimement envisagée? Tels sont ces cas où la maladie débute sous le masque d’une pneumonie, d'une pleurésie, d'une crise de rhumatisme poly-articulaire, d’une néphrite aiguë, d’une méningite, d'un accès de délire, d'une attaque d'appendicite, d’une bronchite aiguë, — et sur lesquels nous nous sommes longuement étendus ; — tels également ces cas où la maladie revêt une allure insidieuse, évoluant comme un embarras gastrique, Lels encore ceux où l'existence d’un syndrome hémorragique précoce crée une confusion avec toutes les grandes infections purpuriques. Tels sont enfin les cas où l’on voit la typhoïde s'associer à d’autres maladies, comme le paludisme, el où celle association devient impossible à mettre en évidence, autrement que par les techniques bactériologiques.

Ce sont là, à vrai dire, les principales difficultés auxquelles se heurte le diagnostic clinique de la fièvre typhoïde. L'erreur habituelle consiste donc soit à méconnaître la nature typhique de la maladie observée, soit à attendre,

F. Wipaz, À. LEMIERRE et P. ABRAMI.

178 FIÈVRES TYPHOIDE ET PARATYPHOIDES.

pour faire le diagnostic, que des symptômes de certitude aient apparu.

Beaucoup plus rarement, on a tendance à incriminer la fièvre typhoïde, alors qu’elle n’est pas en cause. Cette erreur se produit en présence d'états infectieux qui revêtent une forme « typhoïde », en raison de leur nature septicémique.

Le typhus exanthématique est du nombre; et dans nos climats, où il est rare, les premiers cas observés sont régulièrement étiquetés « fièvres typhoïdes ». Le typhus a pourtant son début brutal, sa prostration plus accentuée, sa constipation opiniâtre, son exanthème particulier, son absence de phénomènes intestinaux, son facies vultueux; c’est une maladie d'hiver, alors que la typhoïde est plus rare à cette époque. D'ailleurs, ici encore, le laboratoire peut fournir un élément de diagnostic de haute valeur, par la constatation d’une séro-réaction fortement positive pour le proteus X# (phénomène de Weil-Félix).

La tuberculose aiguë seplicémique, soit sous sa forme granulique, soit sous forme de typho-bacillose de Landouzy, a été bien souvent confondue avec la fièvre typhoïde. Les signes différentiels sont cependant nombreux. D'une part, présence de signes de la série bacillaire : une température irrégulière, fréquemment oscillante, avec des rémissions bi ou multiquotidiennes; un pouls rapide, battant à 120 et au delà; une tendance à la. dyspnée, sans signes d’auscultation très nets, ou avec des phénomènes prédominant aux sommets ; un amaigrissement rapide et progressif, l'apparition précoce de la cyanose. D'autre part, absence de signes typhiques : troubles digestifs nuls, ou à peine marqués, appétit conservé, langue humide (Lasègue); pas de diarrhée ocreuse; pas de taches rosées lenticulaires; pas d’ulcérations des piliers du voile, pas d’hémorragies intestinales. Les symptômes nerveux, quand ils existent, sont plutôt en rapport avec l'irritation ménimgée — telle cette hyperesthésie cutanéo-musculaire sur laquelle insistait Empis — qu'avec l'intoxication cérébrale des typhiques.

Les endocardites aiguës, ulcéro-végétantes, ont plus d’une fois été prises pour des fièvres typhoïdes, à cause du syndrome septicémique dont elles s’accompagnent. « Cest, disait Hanot, sur la coexistence des symptômes d'infection et des signes stéthoscopiques, dont la variété, la variabilité correspondent à la rapidité d'extension des lésions, que repose tout entier le diagnostic. » Dans les cas où les signes cardiaques sont douteux, la recherche des embolies, partout où elles peuvent se produire, sera d'un précieux secours : à la peau, où les éléments purpuriques, pemphigoïdes, ulcéreux ou nécrotiques sont bien différents de la tache rosée congestive; sur les muqueuses, à la rétine, dans les viscères accessibles à l'examen clinique.

La mélitococcie, ou fièvre de Malte, peut de même, lors de sa première poussée septicémique, être confondue avec les fièvres typhoïde et paratyphoïdes, en raison de la température continue, de la splénomégalie, de l'abattement. Toutefois certains symptômes, tels que la constipation opiniâtre, les sueurs abondantes, les arthralgies; l’absence de certains autres, tels que l’érythème lenticulaire, les ulcérations pharyngées, devront mettre en éveil. Bien souvent, cependant, on persistera à penser qu'il s’agit d’une

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typhoïde, jusqu’à ce qu’une série de rechutes, en donnant à la courbe thermique un tracé « ondulant », viennent imposer l’idée qu'il s’agit de la fièvre de Malte. |

D'autres septicémies, plus rares : les septicémies à germes banals, les colibacilloses et paracolibacilloses, la typhose syphilitique, ont pu, de même, être confondues plus ou moins longtemps avec la dothiénientérie. Elles en ont, en effet, la température continue, l’adynamie plus ou moins marquée, la splénomégalie, les troubles digestifs.

Enfin, 1l faut savoir qu'on rencontre parfois dans nos contrées des fièvres continues dontnous ne connaissons pas la nature et qui simulent la typhoïde ou les paratyphoïdes. Leur durée peut être fort longue, mais elles se terminent presque toujours par la guérison. Chaque année, nous observons quelques cas de ce genre. L’hémoculture aussi bien que la recherche de la réaction agglutinante tentée par la mise en contact du sérum des malades avec les divers microbes des infections connues, ne fournissent jamais que des résultats négatifs. Si nous ne savons pas ce que sont ces fièvres continues, nous savons tout au moins ce qu'elles ne sont pas. Les progrès de la technique finiront sans nul doute par nous permettre de reconnaître leurs germes pathogènes.

Tous ces diagnostics auxquels s’attardait autrefois la clinique, difficiles, parfois impossibles à résoudre, sont éclaircis, en quelques heures le plus souvent, par les méthodes bactériologiques et c’est là encore ce qui a contribué à rendre celles-c1 indispensables, dans la pratique.