V.— PLEURÉSIE DIAPHRAGMATIQUE LATENTE DES CARDIAQUES

On observe, chez les cardiaques, une pleurésie sus-diaphragmatique droite, dont Huchard, Rendu, Gouget ont fait ressortir l'intérêt clinique. Elle est constituée par un épanchement méca- | nique (hydrothorax) ou inflammatoire (pleurésie). Parfois aussi, l'épanchement est de nature mixte.

Elle reconnaît pour causes : un infarctus sous-pleural de la base droite (Huchard), une périhépatite (Peter), des poussées d'œdème et de congestion pulmonaire, peut-être aussi la tuberculose dans certains cas.

Pour expliquer l'enkystement de l'épanchement, on a invoqué soit la symphyse pleurale partielle de la base, fréquente chez les cardiaques, soit la congestion du poumon qui se laisse difficilement refouler vers le hile, soit encore la position habituelle du cardiaque assis sur son lit ou penché en avant (Gouget). Fig. 13. — Schéma d’une pleurésie

Du point de vue clinique, cette pleu- diaphragmatique (d’après H. Paillard). résie est remarquable par sa latence :

chez un cardiaque, en asystolie, n'ayant ni fièvre, ni point de côté, ni toux, on constate une légère submatité de la base en arrière. En avant, la matité hépatique remonte jusqu'à la 4° et même la 3° côte, tandis que le palper décèle le bord inférieur du foie au niveau de l'ombilic. Le foie paraît plus gros qu'il n’est en réalité, car il est abaissé par l'épanchement.

En somme, les signes de cette pleurésie ne sont pas perçus en arrière, où des adhérences fixent le poumon au diaphragme, mais en avant et dans l’aisselle. La matilé de l'épanchement collecté entre la base droite et le diaphragme se confond avec celle du foie (1).

Matité

Re >

(1) On perd souvent de vue ces notions séméiologiques élémentaires que, normalement; sur un sujet couché, la limite supérieure de la matité hépatique correspond au 5° espace intercostal et que l’augmentation de volume du foie cardiaque se traduit surtout par l’abaissement de son bord inférieur. Lorsqu’au cours de l’asystolie, la limite supérieure de la matité hépatique remonte à la 5°, 4° ou même 3° côte, la présence d'un épanchement diaphragmatique doit être soupçonnée. Une zone de matité ainsi étendue ne saurait êbre rapportée à la simple congestion du foie.

HaARvIER et M. PINARD.

Cette pleurésie peut être très abondante (1 litre et demi à 2 litres) et déterminer la mort subite. Elle peut subir Ia transformation purulente. Comme tout épanchement pleural chez les cardiaques, elle provoque ou entretient l’asystolie déjà réalisée. La thérapeutique classique de l’asystolie reste inefficace, tant que l’épanchement n'est pas évacué.

La constatation d'une pleurésie diaphragmatique chez un cardiaque commande l'intervention. is

La ponction exploratrice sera faite en avant, en pleine matité, plutôt qu'en arrière, où elle doit traverser la lame pulmonaire adhérente au cul-de-sac costo-diaphragmatique. Elle sera pratiquée, assez bas, dans le 10° ou 11° espace, avec une aiguille suffisamment longue. La ponction évacuatrice doit êlre lente, pour éviter les accidents d’œdème aigu. Le plus souvent, elle est suivie d’une rétrocession des signes de l'asystolie, et permet alors l’action de la digitale et des diurétiques. Mais l'épanchement récidive facilement.

LES PLEURÉSIES MÉDIASTINES

Les pleurésies médiastines, plus rares que les précédentes, sont des pleurésies enkystées, situées dans cette partie du thorax, comprise entre la face interne des deux poumons, étendue de la base du cou au diaphragme et de la face postérieure du sternum à la colonne dorsale. |

Historique. — Leurétudeest dedate récente. Laënnec, Andral, Cruveilhier, Chomel ne les mentionnaient que comme trouvailles d'autopsie, et jusqu à ces dernières années, il n’en existait guère que des observations isolées,

Le premier travail d'ensemble sur ces pleurésies est düû à Grancher, qui, avec son élève Vélimirovitch, décrivit, en 1891, la pleurésie médiastine antérieure, à forme séreuse, en insistant sur son analogie avec la péricardile avec épanchement. Dieulafoy, en 1898, étudia ensuile, dans ses cliniques, la pleurésie purulente du médiastin postérieur. Chauffard (1) en 1902 découvrit les pleurésies purement séreuses du médiastin postérieur. Enfin Davic et Savy (2) en 1910 publièrent une étude complète, tant au point de vueclinique que radioscopique, des pleurésies médiastines.

Etiologie.

Ces pleurésies, observées surtout chez l'homme et chez l'enfant, sont dues aux mêmes agents étiologiques que les pleurésies interlobaires ou diaphragmatiques.

Les formes séro-fibrineuses ont deux causes principales : la fuberculose et le rhumatisme articulaire aigu. Plus rarement, elles succèdent à un infarctus pulmonaire chez les cardiaques.

Les formes purulentes sont primitives ou secondaires à des lésions :

1° Pulmonaires : pneumonie, broncho-pneumonie, gangrène pulmonaire, tuberculose ; 2° ganglionnaires : adénopathies trachéo-bronchiques tuberculeuses chez l'enfant ; 3° péricardiques, car de riches communications lymphatiques unissent la plèvre au péricarde ; 4° des parois thoraciques : abcès froid sternal ou costal. Dans ce dernier cas, la pleurésie est ordinairement une constatation d'autopsie.

(1) CHaurrarD, Presse médicale, 1902, p. 303. (2) Devic et Savy, Revue de Médecine, mai et juin 1910.

HaArvIErR et M. PINARD,

Ces pleurésies purulentes sont dues au preumocoque (Thoinot et Griffon), au streplocoque (Bonnet), à des anaérobies (Fernet) dans les formes putrides, Le pus peut être stérile dans les pleurésies de date ancienne (Devic et Savy). se

Anatomie pathologique.

1° Lésions des plèvres médiastines.

Les formes sèches sont constituées par des fausses membranes, ou par une

symphyse totale. Dans une autopsie de pleurésie séro-fibrineuse, Vélimiro-

vitch à trouvé Ics plèvres médiastines | nee épaissies, recouvertes de fausses.mem- É branes, parsemées de tubercules.

Les lésions des formes purulentes sont mieux connues. La pleurésie ordinairement unilatérale, plus fréquente du côté gauche, occupe le médiastin antérieur : le liquide purulent est enkysté entre le péricarde en dedans, la face interne du poumon en dehors, la paroi costale en avant et le ligament triangulaire du poumon en arrière.

Quand elle siège dans le médiastin

par le hile, en arrière par les côtes, en dehors par le poumon, en dedans par le rachis.

diastines antérieure et postérieure. En cas d'épanchement volumineux,

| la pleurésie s'étend aux deux médiastins, les deux poches communiquant par-dessus le hile puimonaire.

Les caraclères du pus varient suivant l’agent causal. Ordinairement, ül présente les caractères du pus à pneumocoques : franchement purulent, bien lié, verdâtre. Il peut être séro-purulent, renfermant des grumeaux, ou chocolat (Devic et Savy), ou fétide, contenant une certaine quantité de gaz.

Sa quantité est variable : quelques cuillerées, 2 à 300 grammes, plus

d'un litre parfois.

2° Lésions de voisinage.

Il n’est pas rare de constater la coexistençe d'autres foyers purulents enkystés au niveau de la plèvre interlobaire ou des culs-de-sac costo-diaphragmatiques. Des fusées purulentes peuvent envahir, par propagation, la -plèvre costale. à de . Le poumon, organe éminemment compressible, est fortement refoulé en dehors, comprimé, recouvert de fausses membranes, simplement atélectasié, ou présente des lésions pneumoniques, gangréneuses ou tuberculeuses.

postérieur, la poche est limitée en avant