IV. — PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES D'ORIGINE ABDOMINALE
Elles sont consécutives :
a) À des affections hépatiques ou rénales : abcès du foie, cholécystites, abcès sous-phréniques, phlegmons périnéphrétiques. Ce sont des pleurésies purulentes où putrides. Leur évolution est de courte durée : elles préparent la rupture de la collection abdominale dans les bronches ; G
b) Plus rarement à l’appendicite : la pleurésie putride appendiculaire isolée est rare. Le plus souvent la pleurésie purulente diaphreg nn est associée à une pleurésie putride de la grande cavité;
c) Il existe aussi des pleurésies diaphragmatiques d’origine génitale, conséculives à une pelvi-péritonite (Charrier, Hervieux), ordinairement d'origine streptococcique (Lasne). es
Toutes ces pleurésies ont une évolution variable; elles aboutissent à la vomique, suivie de signes de pyopneumothorax, ou s'ouvrent latéralement. dans un espace intercostal (Potain), ou encore fusent vers la cavité abdominale, le long de la gaine du psoas ou dans la région lombaire. |
Leur pronostic est très sombre. Elles se terminent en général par la mort, précédée de délire. Ce sont les pleurésies diaphragmatiques « graves », décrites par Andral et G. de Mussy. |
Leur diagnostic est difficile, parce que la plupart des affections abdominales, qui Sont à leur origine. déterminent aussi des suppurations sous-phréniques, de symptomatologie analogue : il est alors difficile de savoir st le foyer purulent siège au-dessus et au-dessous du diaphragme. |
Le problème clinique se pose en général de la façon suivante : un malade, dont l’état général grave traduit une infection profonde, souffre de la base du thorax et présente les différents éléments du syndrome diaphragmatique. L'interrogatoire et l'examen clinique permellent, dans certains cas, de reconnaître une prédominance des signes thoraciques ou inversement des signes abdominaux, mais, le plus souvent, tout diagnostic précis est impossible, car la pleurésie purulente diaphragmatique coexiste avec un abcès sousphrénique. | :
La radioscopie constitue alors un mode d'investigation indispensable. Les recherches de Loison et de Beclère ont montré que, dans l’abcès sous-phrénique, la coupole diaphragmatique, du côté malade, présente une dénivellation très appréciable par rapport au côté sain. Elle est, de plus, immobile. L'hémithorax est clair et le cul-de-sac costo diaphragmatique perméable, contrairement à ce qu'on observe dans la pleurésie diaphragmatique.
Lorsque l’abcès sous-phrénique se complique d’épanchement pleural, le diagnostic est plus délicat. Si l'abcès sous-phrénique est gazeux, une zone claire apparait entre l'ombre pleurale et l'ombre sous-phrénique. S'il est uniquement purulent, les deux ombres sont confondues et le diagnostic ne peut être posé avec certitude. |
La ponction exploratrice fournit des renseignements moins sûrs que la. radioscopie. Les signes de Pfühl (écoulement plus marqué du liquide pen-
LES PLEURÉSIES DIAPHRAGMATIQUES. Fasc. XII. — 415
dant l'inspiration dans les collections sous-diaphragmatiques) et le signe de Furbringer (mouvements de l’aiguitle synchrones aux contractions du diaphragme dansl'abcès sous-phrénique) n'ont qu'une valeur relative, car le diaphragme est presque toujours immobilisé, dans les deux cas. Par contre, la ponction conserve toute son importance, pour apprécier la nature de l’épanchement et caractériser les germes microbiens en cause.
