PLANCHE
Demoulin, Sc. E. Normand, Phot.
Chancre d’inoculation et granulie secondaire. (Enfant).
Masson ET Ci*, ÉDITEURS.
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. XII. — 39
Follicule tuberculeux.
La lésion histologique élémentaire est le « follicule tuberculeux », qui a été étudié surtout expérimentalement, car dans l’anatomie pathologique de la tuberculose pulmonaire on trouve toujours des lésions plus complexes. L'étude du follicule tuberculeux a été faite complètement dans un chapitre antérieur (voir Tuberculose, fasc. IV p.187), nous nous'contentons d’en rappeler les caractères généraux. Le follicule tuberculeux est constitué, du centre à la périphérie, par une cellule géante centrale, qu'entoure une couronne de cellules épithélioïdes. La cellule géante attire immédiatement l'attention. Elle peut mesurer de 20 à 40 x sur 30 à 80 uw. Les contours en sont nets, généralement ovalaires. Le protoplasma se colore fortement par l’éosine, mais présente déjà des caractères de nécrobiose, on y colore les bacilles. On peut y compter jusqu’à 15 ou 20 noyaux, tantôt en couronne à la périphérie de la cellule, tantôt accumulés à un pôle; les noyaux arrondis ou allongés se colorent bien. Les cellules épithélioïdes entourent la cellule géante : tantôt arrondies, tantôt polygonales, elles ont des contours difficiles à distinguer, leur protoplasma est clair et granuleux, et annonce une prochaine dégénérescence. Le noyau est variable : allongé et pâle, ou rétracté et coloré. La périphérie du follicule est constituée par-des cellules embryonnaires, ou lymphocytes, petits éléments à noyau rond,:opaque, entouré d’une mince couche protoplasmique ; ils représentent-soit une région de diffusion centrifuge des germes pathogènes, soit une réaction sub-inflammatoire tendant à limiter l'invasion. Le follicule tuberculeux (1) avec sa tendance à la caséification centrale se retrouvera plus ou moins modifié dans le plus grand nombre des lésions, mais sa constitution histologique n’est pas spécifique; en particulier la cellule géante se rencontre dans les diverses inflammations chroniques, sa constatation est une forte présomption de tuberculose; seule, la présence du bacille tuberculeux permet d'affirmer la nature de la lésion.
Le follicule tuberculeux n'est pas une formation invariable, il subit des évolutions, dont la plus fréquente est la dégénérescence vitreuse, puis caséeuse, sort habituel des lésions tuberculeuses. On peut y observer au contraire un certain degré de transformation fibreuse. Processus de caséification ou processus fibreux seront étudiés dans les lésions plus complexes que nôus décrirons ensuite.
TUBERCULÔSE PULMONAIRE GRANULIQUE
Le poumon est parsemé d'un très grand nombre de pelites saillies, les tubercules miliaires de Laënnec. La coupe des poumons apparaît souvent
(1) L’histogénèse du follicule tuberculeux est encore aujourd'hui sujette à discussion. Pour certains auteurs, les cellules connectives et endothéliales font tous les frais du follicule élémentaire en proliférant, puis en succombant à la caséification. Pour Metchnikoff, Yersin, Borrel, l'action leucocytaire est primordiale, les polynucléaires accourent d'abord, mais leur rôle est passager, les endothéliums vasculaires, les mononucléaires, les cellules fixes mobilisées exercent sur place leur fonction phagocytaire à l'égard du bacille et coopèrent à l’édification de « l’ilot infectieux ».
M. LETULLE et P. HALBRON.
congestionnée et les tubercules miliaires tranchent par leur couleur pâle, qui varie du gris blanchâtre (grains gris semi-transparents, de Laënnec) au blanc jaunâtre terne, ou même au jaune sale du fromage. Laënnec insistait sur l’'opacité jaunâtre de ces formations, il les opposait ainsi aux granulations miliaires de Bayle, caractérisées par leur aspect brillant, leur transparence incolore. :
Laënnec considérait la granulation miliaire comme une première étape dela formation de la tuberculose miliaire; on admet actuellement que la granulation de Bayle est une granulation fibreuse, donc d’inoculation plus ancienne. D'ailleurs, dans le langage courant actuel, on décrit sous le nom de granulations les tubercules miliaires de Laënnec.
Le volume des tubercuies miliaires varie très sensiblement. Le plus grand nombre, dans la granulie d'Empis, a les dimensions et même la forme d'un orain de millet, c’est-à-dire de 2 à 2 millimètres et demi. 5
Les plus gros peuvent même atteindre le grain de chènevis (c’est-à-dire 4 à » millimètres). On peut observer tous les intermédiaires et même des « granulations » inférieures à 2 millimètres (sub-miliaires). On peut arriver ainsi progressivement aux plus fines granulations, qui ne seront plus décelées que par l’examen microscopique.
Les tubercules miliaires peuvent être encore plus volumineux, ils deviennent alors de véritables nodules ou tubercules crus, et nous verrons la place qu’il faut donrer à ces lésions dans l'anatomie pathologique du poumon tuberculeux.
Il faut ajouter que dans un poumon il y a de grandes variations dans le volume des tubercules miliaires, de même que dans leur apparence plus ou. moins caséeuse, ce qui ne surprendra pas quand on sait que l'affection évolue le plus souvent par poussées successives. |
La granulie se reconnaît non seulement à la vue, mais au toucher. La congestion cache parfois les tubercules les plus petits, mais le doigt qui passe à la surface du poumon où qui en écrase une tranche sent la consistance ferme et cartilagineuse des granulations, qui à jour frisant font saillie sur la surface du poumon.
La forme des tubercules est décrite comme « obronde », elle est en réalité bien souvent anguleuse à la loupe, par formation de pointes, qui accentuent leurs rapports avec le parenchyme voisin et assurent la continuité sur laquelle insistait fort Laënnec. |
Le nombre et la répartition des granulations sont variables suivant l’histoire clinique, suivant que la granulation a été « primitive » et s’est généralisée sur un poumon en apparence indemne, ou qu'elle n’a été qu'une poussée terminale au cours d'une tuberculose ancienne et souvent étendue.
Dans les cas les plus purs, le nombre des granulations est formidable ; on les trouve partout, dans les deux poumons, il faudrait en compter approximativement des millions (Letulle). Au contraire, dans les granulies terminales on ne trouve parfois qu’un nombre assez restreint de tubercules miliaires au niveau des bases, et quelquefois de l’une d'elles seulement.
Dans un même cas, les granulations ne sont pas toujours distribuées d'une façon uniforme : certaines portions sont vraiment farcies et les tuber-
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cules sont presque confluents, alors qu’en d’autres points, les granulations sont assez discrètes, respectant même des zones étendues.
IL paraît y avoir une certaine prédilection des granulations pour les régions scissurales et en général pour la portion sous-pleurale du parenchyme. D'ailleurs la coexistence de granulie pleurale est fréquente, mais non constante.
Le plus souvent le poumon est congestionné et œdémateux; on peut y trouver, en outre, des foyers de splénisation et même de broncho-pneumonie. La granulie s'accompagne dans le plus grand nombre des cas d’emphysème. Outre l’'emphysème chronique, localisé au sommet et aux bords du poûmon, on observe un emphysème aigu secondaire aux lésions granuliques ; il donne au poumon un aspect très spécial: l'organe est tuméfié et pâle. Cette blancheur du poumon a été attribuée par certains auteurs à l’oblitération des vaisseaux par les granulations.
La plèvre, outre les tubercules miliaires de sa surface, est souvent couverte de fausses membranes fibrineuses, accompagnées parfois d’un épanchement séro-fibrineux ou même hémorragique.
Les bronches de tout calibre peuvent être enflammées, rouges, couvertes de mucus. ;
On trouve le plus souvent au niveau du poumon, et surtout des ganglions trachéo-bronchiques, la lésion tuberculeuse ancienne, qui selon la loi de Bühi, aura élé le point de départ de la granulie. Assez souvent, le foyer ancien siégera dans les os, les articulations ou l'appareil génilo-urinaire.
Enfin, la généralisation de la tuberculose miliaire est très fréquente et on trouve les granulations au niveau des reins, du foie, de la rate, du périloine, des méninges, partout en un mot, mais avec plus ou moins d'abondance, ainsi qu’on peut le prévoir habituellement, d'après l’évolution clinique.
En plus des lésions granuliques, on trouve des lésions secondaires à la gêne circulatoire : dilatation du cœur droit, congestion hépatique. Le foie prend l'aspect muscade ; on y rencontre assez souvent la cirrhose hépatique hypertrophique graisseuse décrite par Hutinel et Sabourin.
Structure microscopique des tubercules miliaires.
Sur une coupe, à un faible grossissement, les granulations apparaissent comme de petits nodules opaques tranchant sur la clarté finement dentelée du tissu pulmonaire normal. Ces nodules, de dimensions variables, semblent semés sans ordre dans toutes les parties du lobule pulmonaire : périphérie du lobule, au-dessous de la plèvre ou au niveau des cloisons interlobulaires, conduits vasculaires et canaux bronchiques, infundibula ; elles semblent cependant se poser de préférence sur les cloisons interstitielles. La forme des tubercules miliaires n’est pas ronde, mais anguleuse, les bords de la granulation étant limités par le contour des cavité aériennes, les angles de la granulation forment de véritables pointes d'accroissement. Sur une coupe d’ensemble, l’origine - vasculaire des granulations est aisée à reconnaitre : dans le plus grand nombre des cas, elles sont orientées autour d'un pelit vaisseau, d'où le nodule irradie dans les interstices conjonctivo-vasculaires.
M. LETULLE et P. HALBRON.
EXPLICATION DE LA PLANCHE Il.
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entre les cavités alvéolaires. PR de i, infundibulum ou coiffé par une e granulation.
neuse a envahi de dehors en dedans la cavité 1. vaisseau. ce, cloison intra-lobulaire. Le a, plusieurs alvéoles pulmonaires en Section transversales b, bronche intra-lobulaire CO Hpee en long, se ROIS jusqu lum sous-pleural. . os p, plèvre viscérale. ee |
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Grossissement
Granulie pulmonaire.
Masson ET Ci‘, ÉDITEURS.
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Dans d’autres cas, la granulation, quelle que soit son origine, a une apparence péribronchique ; on la voit engainer une bronchiole acineuse ou un conduit alvéolaire.
À un plus fort grossissement, la granulation manifeste au premier examen sa tendance à la nécrose : la zone centrale est caséifiée et le tubercule apparait comme formé par la réunion d’un nombre variable de follicules tuberculeux primitifs conglomérés, avec leur zone centrale et leurs cellules épithélioïdes en voie de dégénérescence caséeuse. |
Les colorations habituelles à l’hématéine-éosine, complétées par des colorations électives des fibres élastiques (à l'orcéine, de préférence) permettent de suivre le développement de la granulation. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que le tubercule miliaire est déjà une lésion autrement complexe que le follicule tuberculeux primitif et modifie profondément la structure du poumon.
Le centre de la granulation est plus ou moins altéré par la caséification. On peut y voir encore la coalescence des follicules primitifs, possédant chacun ses cellules géantes et sa couronne de cellules épithélioïdes. Le plus souvent, le tiers environ de la granulation est occupé par une masse caséeuse. La matière caséeuse est facile à distinguer à la coloration rouge brique sale que lui donne l’éosine ; elle se compose d’une substance nomogène, sèche, friable, à la façon du fromage. Les éléments y sont désagrégés : on y reconnaît à peine quelques fibres élastiques morcelées et des débris cellulaires. Les granulations graisseuses y sont abondantes. Les bacilles de Koch sont difficiles à colorer dans cette masse. Le centre de la zone caséeuse peut se ramollir et se liquéfier, fait très important pour la pathologie générale de la tuberculose. AE
Au pourtour de la zone caséeuse, on trouve un amas de cellules comparables aux cellules épithélioïdes du follicule primitif, avec de gros éléments cellulaires polygonaux, sans vaisseaux, subissant déjà un début de caséification. La périphérie du tubercule est marquée par une infiltration de petits lymphocytes à noyaux vivement teintés, qui marquent la limite de la zone d’accroissement. Entre les lymphocytes, on trouve quelques fibroblastes accompagnés de fibrilles connectives et quelques fibres élastiques du tissu fondamental. De petites fusées de lymphocytes s’insinuent en traînées dans les cloisons inter-alvéolaires voisines ; ils peuvent être ultérieurement touchés par la caséification et étendre considérablement les lésions.
Il y à cependant une ébauche de résistance locale au niveau de la granulation. Dans la zone épithélioïde existe une réaction conjonctive, manifestée par la présence des fibroblastes, de longues fibres conjonctives et de néocapillaires. La transformation fibreuse peut ainsi se produire, comme nous le VerTrOns. :
L'extension du tubercule miliaire est le phénomène habituel, si la survie du malade est suffisante. Les alvéoles pulmonaires se trouvent comblés par des proliférations cellulaires et, d'autre part, le tubercule affleure les cavités aériennes, canal alvéolaire, bronchiole acineuse, qui entrent en contact avec la masse caséeuse, dont nous avons vu le ramollissement commencer. Ilse produit aïnsi réellement une tuberculose miliaire ouverte mettant des bacilles en
M. LETULLE et P. HALBRON.
liberté dans les voies respiraloires. Les bronches intra-lobulaires et même sus-lobulaires sont envahies de proche en proche par la granulation caséeuse, il se fait nn thrombus caséeux intra-bronchique. Gette tuberculisation de la bronche pourra être Le point de départ « d’embolies bacillifères aériennes » qui inoculeront des parties encore saines du parenchyÿme respiratoire.
L'accroissement de la granulation se fera également vers les vaisseaux sanguins, en particulier vers les veines pulmonaires. Il se fait une effraction progressive de la paroi veineuse, de dehors en dedans : périphlébite, mésophlébile avec dislocation des fibres élastiques et endophlébite. On trouve alors un bourgeon caséeux intra-veineux, qui tantôt amène l’oblitéralion du vaisseau enfoui dans la granulation, tantôt reste pariélal, mais déverse dans la circulation des bacilles virulents. On voit l'importance de ces phlébites tuberculeuses dans la pathogénie des granulies viscérales au cours des formes diverses de [a tuberculose pulmonaire.
Les lésions histologiques ne se limitent pas aux aspects typiques du nodule miliaire multi-folliculaire. Il y a des réactions inflammatoires de l’alvéole, de type différent de la granulation et qui se développent à son contact ; les alvéoles sont remplis de grosses cellules vésiculeuses en voie de dégénéres-
rence lalvéolite catarrhale); d'autres alvéoles sont congestionnés et remplis de :
globules rouges. Ce seront de véritables broncho-pneumonies tuberculeuses
péri-granuliques, dans lesquelles on trouve des bacilles tuberculeux. Ce sont.
des formes de transition entre la forme granulique et la forme infiltrée (1). MM. Letulle et Bezançon ont même observé, dans des cas de tuberculose asphyxiqu® aiguë, soit uniquement des broncho-alvéolites tuberculeuses aiguës, soit des lésions œdémateuses et congestives. En réalité, la coexistence de lésions granuliques et d’altérations alvéolaires bronchio-pneumoniques est beaucoup plus commune que ne le comportent les descriptions classiques.
TUBERCULOSE BRONCHO-PNEUMONIQUE ET PNEUMONIQUE
Lésions d'infiltration de Laënnec.
