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Gargouillements

cornes ester ess ren sn ere tes vs:

Fig. 12. — Notation des bruits adventices.

Spirométrie. — La spirométrie ne fournit pas de renseignements pour le

diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire. Elle renseigne plutôt sur la valeur fonctionnelle du paie tuberculeux. Cependant une diminution su-

bite du volume de l'air expiré indiquerait sûrement, pour Turban, l'existence d'un foyer tuberculeux nouveau.

Gréhant propose de mesurer la capacité pulmonaire avec une certaine pression. D’après les recherches de Charlier, elle serait de 1.732 centimètres cubes chez l'homme adulte et de 2‘517 centimètres cubes, chez la femme.

Chez le tuberculeux elle est très diminuée sauf en cas d'emphysème. -

Ces recherches ont montré que chez le tuberculeux, il y a diminution de la capacité pulmonaire, de la capacité respiratoire entière, de l’air complémentaire, alors que la circulation aérienne est augmentée. Mais les renseignements fournis par ces méthodes sont encore trop imprécis pour permettre d'en tirer une conclusion formelle.

Il en est de même de la prneumographie préconisée par Hirtz et Brouardel.

Examen aux rayons X.

L'examen aux rayons X est de la plus g srande importance partie diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire à son début.

Les anomalies, que décèlent les rayons X, sont perçues d'une façon beaucoup plus objective, c’est-à-dire mieux contrôlable, et surtout les rayons X montrent des zones de condensation beaucoup plus petites que ne le font les

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 135

méthodes stéthacoustiques :-ils permettent de se rendre beaucoup mieux comptede l'étendue et de la nature des lésions, révélant parfois déjà des petites excavations, alors que les signes d’auscultation font à peine suspecter la tuberculose.

Mais si les rayons X décèlent parfaitement les moindres condensations du parenchyme pulmonaire, ils sont impuissants à nous renseigner sur leur consistance êt leur nature. Une cicatrice fibreuse, vestige d’une tuberculose guérie, donnera la même ombre qu'un processus tuberculeux en évolution. Ainsi que l'avait déjà vu M. Béclère, en 1900, « la radiologie est destinée à entrer dans la pratique courante comme y sont entrées sés aînées : l'auscultalion, la percussion, la palpation, l'analyse bactériologique; elle devra s'ajouter à elles, sans les faire oublier ».

En 1896, un an après la découverte des rayons X, Oudin et Barthélémy signalaient, les premiers, que l'examen radiologique des poumons fournissait des renseignements. Bouchard, par de nombreux examens, confirma leur opinion. Dès lors, l'étude de la radiologie appliquée au diagnostic de la tuberéulose pulmonaire fut entreprise en France par Bouchard, Bergonié, Fernet, Potain, Béclère, Milian, Kelsh, Variot, Rist, Ribadeau-Dumas; en Amérique, par Williams, Tray Jones; en Angleterre, par Thomas, Slubbert ; en Allemagne, Lowenthal, Hoffman, Rumpf, Lorey…

Pendant longtemps, la radioscopie seule eut toutes les faveurs, mais les progrès accomplis par la radiographie (radiographie extra-rapide, radiographie stéréoscopique) ont montré les avantages de cette méthode, plus sensible et plus précise. Les deux méthodes se complètent.

Technique. — Toutes les précautions habituelles doivent être prises pour examiner les sommets pulmonaires. L’ampoule doit être munie d’un diaphragme, elle doit être facilement réglable : il importe de faire varier la qualité des rayons. On procédera successivement à un examen antérieur, puis postérieur, puis en position oblique. Les opacités se voient d'autant plus qu'elles sont plus proches de l'écran.

La transparence normale du poumon à l'écran diminue avec les progrès de l’âge, elle est plus grande chez les individus minces que chez les sujets forts et bien musclés, plus grande chez la femme que chez l'homme, plus orande à la fin des inspirations profondes qu'à tout autre moment. Il est nécessaire, d’ailleurs, de comparer entre elles les régions symétriques du thorax. Il ne faut pas prendre pour une opacité pathologique l'ombre déterminée par l'omoplate ou l'ombre des seins, chez la femme.

Williams (de Boston) croit que le sommet droit ‘est plus obscur que le gauche. Gette opinion est partagée par Krauss et Freder. Pour Rist et la plupart des auteurs français, il n’y a pas normalement de différence de clarté entre les deux sommets.

L'étude portera successivement sur la configuration générale de la cage thoracique et sur le diaphragme, qui fourniront déjà des renseignements précis, puis sur les sommets et le reste du parenchyme pulmonaire.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Examen de la cage thoracique. — Les anomalies et les asymétries des segments supérieurs de la cage thoracique ont une grande importance.

Ribadeau-Dumas a montré que les asymétries de la cage thoracique modifient aussi bien la tranSparence aux rayons Rôntgen que la résonance à la percussion.

On recherchera sur l’image kÉhodiages che des sommels leur élargissement, qui est en faveur d’une tuberculose jeune. Par contre, dans les tuber-

culoses cicatricielles, il y a plutôt rétrécissement du champ pulmonaire. Les.

côtes présentent une obliquité plus considérable en bas et en dehors, elles sont plus rapprochées les unes des autres, les espaces intercostaux sont rétrécis. Il existe, en même temps, un déplacement inspiratoire moindre des côtes et une légère diminution homogène de la clarté de l'hémithorax. :

Examen du diaphragme. — A l'état normal, on voit nettement, sur l'écran,

Fig. 13. — Les deux sommets sont ne et montrent des marbrures (cliché du docteur Lebon).

la coupole diaphragmatique s’abaisser et s'élever régulièrement, présentant

une course assez étendue et bien égale des deux côtés. Si un côté est malade, à la fin des inspirations, la diaphragme descénd moins bas que du côté sain,

tandis qu'à la fin de l'expiration, il remonte aussi haut des deux côtés (Wil-

liam). Ce symptôme est d’ailleurs surtout en rapport avec des lésions de

pleurite ancienne, comme le fait justement remarquer Rist. | Pour Barjon et Longy (1), la diminution de l’amplitude dépend avant tout

(1) BarsoN et Loxey, Étude de radiologie chaque des bases chez les tuberculeux. Journ. de radiol. et d'éléctrol., t, III, n° 8.

OR PAT A dre Pie EVE:

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 137

de la capacité respiratoire du poumon et est en rapport avec l'étendue des lésions pulmonaires.

Pour Maingot, ce qui est important, c'est surtout la déformation inspiratoire du diaphragme qu'il étudie sous le nom de « phénomène du feston ». Au commencement de l'inspiration, le diaphragme s’abaisse régulièrement, puis il se festonne, comme s’il était bridé en deux ou trois points, se dessinant sur le champ pulmonaire comme des petits cônes, tantôt pointus, tantôt mousses. Celte déformation se rencontre d’ailleurs aussi bien dans les tuberculoses scléreuses guéries, que dans les formes évolutives, et ne saurait faire préjuger d’une lésion débutante du sommet.

Enfin l'examen du diaphragme peut montrer l'oblitération plus ou moins complète du sinus costo-diaphragmatique, où la clarté pulmonaire ne pénètre plus pendant l'inspiration, ce qui constitue un signe de symphyse pleurale, le plus souvent ancienne. Parfois, un très petit épanchement peut remplir

le sinus, révélant une pleurésie latente, que la clinique ne permettait pas de soupçonner.

Examen des sommets. — Le développement au niveau du poumon de lésions tuberculeuses ou l’existence des lésions anciennes cicatrisées se traduit, à l'écran. par une diminution de la transparence du champ pulmonaire, qui varie depuis un léger voile, jusqu’à une opacité complète. Cette opacité, ou ce voile, est le plus souvent limitée à un sommet, s'estompant à mesure qu’on descend vers la partie moyenne; elle est aussi marquée généralement en vue antérieure qu'en vue postérieure; cependant il n'est pas rare d'observer des lésions croisées. De ar

En faisant tousser le malade, on s’assurera que l'obscurité n’est pas produite par les parties osseuses environnantes et que le sommet du côté lésé « ne s'éclaire pas ou s’éclaire incomplètement à la toux », alors que celui du côté sain augmente de transparence.

Ainsi que l'ont bien fait remarquer Rist, Bezançon, Sergent, une opacité légère d’un sommet ne permet pas plus de conclure à une tuberculose en évolution que la constatation d’une respiration anomale. Des lésions non tuberculeuses (congestion pulmonaire, dilatation des bronches) peuvent la provoquer; elle constitue un signe constant de tuberculose guérie, de sclérose ancienne des sommets. Enfin, dans certains cas, elle est imputable à un épaississement de la plèvre.

Pour Sergent, on peut cependant distinguer par la radioscopie une lésion du poumon d'une lésion de la plèvre en faisant tousser le malade. Si, après la toux, l'ombre ne se modifie pas, il s'agirait d'une lésion pulmonaire. Si, au contraire, le sommet s'éclaire mieux, c’est la plèvre qui est en jeu. Cette constatation doit se faire dans un examen postérieur.

Ces renseignements fournis par la radioscopie seront confirmés par les résultats plus précis et plus objectifs de la radiographie instantanée,

La plaque montrera, par l'examen au négatoscope, l’existence d’un voile ou d’une ombre, dont il sera facile de délimiter les contours et d'étudier l’aspect (homogène ou granité).

La plaque montre surtout beaucoup mieux que l'écran les taches qui peu-

M. LETULLE et P. HALBRON.

ventexister au niveau des sommets et dans toute l'étendue du parenchyme. On semble attacher moins d'importance à l’obscurité diffuse des sommets

qu'aux taches de volume et d’opacité variables qu'on y rencontre. À côté des

ombres allongées, quisont des images bronchiques, on voit des taches arrondies qui semblent en rapport avec des lésions parenchymateuses ; les Ié-

Fig. 14. — Les deux sommets contiennent des nodules calcifiés (cliché du docteur Lebon),

sions anciennes sont plus opaques et mieux limitées que les lésions récentes, -

congestives, plus transparentes et à contours plus flous. 7 Te Il n’est pas rare de découvrir, en dépit de signes physiques ercore légers,

la présence de petites taches claires (géodes minuscules), qui traduisent déjà

l'existence du ramollissement.

Enfin, l'examen radioscopique révélera souvent une bande opaque, cou-

pant transversalement l’hémithorax, au niveau de l’interlobe (Barjon). Cette

bande est plus ou moins large suivant que la lésion pulmonaire est plus ou moins étendue.

Examen du hile. — En position oblique, il est rare que l'ombre du hile soit normale. Il y a augmentation de l’opacité du hile, moins homogène, à

forme irrégulière, festonnée. Souvent certains points plus foncés traduisent l'infiltration calcaire des ganglions. L'espace clair médian est ainsi obscurci, : parfois même totalement comblé. Il n'existe guère, au niveau de l’espace

moyen, qu'une bande d'ombre plus ne ‘entre les ombres du cœur a du.

rachis.

Ajoutons, que, comme pour les autres signes physiques, les renseigne-

ments fournis par les rayons Rôüntgen ne sont pas absolus. Des lésions tuber-

MR ne de ES LE NOR OPEN PR PRE An 2

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. —139

culeuses petites, en plein parenchyme pulmonaire, peuvent passer inaperçues sur l'écran et même sur la plaque. Cohn a reconnu qu’un cube de tissu pulmonaire tuberculeux de un centimètre fixé en plein poumon ne pouvait être reconnu par la radiographie. Mantoux et Maingot, dans de nombreuses expériences, ont confirmé ces données. La radiologie, quelque précieuse qu’elle

Fig. 15. — Obscurilté des sommets, plus marquée au sommet gauche, qui est parsemé de taches opaques. — Marbrures de la partie supérieure du poumon gauche {cliché du docteur Mahar).

soit, ne suffit donc pas, à elle seule, à faire le diagnostic. Seule, la comparaison des divers procédés entre eux permet d’élucider le problème.

Diagnostic de la tuberculose au début.

Le diagnostic différentiel des manifestations cliniques initiales de la tuberculose pulmonaire commune est souvent très facile, quand il y a un ensemble concordant de signes fonctionnels et généraux, coïncidant avec des symptômes stéthacoustiques au sommet des poumons ; dans d’autres cas, un symptôme isolé fait suspecter la tuberculose, mais il n’a rien de spécial et peut prêter à erreur. Que la symptomatologie soit presque évidente ou au contraire très fruste, il sera nécessaire, avant de porter un diagnostic ferme, de le confirmer par les méthodes dites de laboratoire, et avant tout par l'examen radiologique et par la recherche du bacille de Koch dans les crachats. La valeur sémiologique des divers symptômes, les résultats des examens de laboratoire

M. LETULLE et P. HALBRON.

ont été exposés, au cours de la description ; nous consacrons d'autre part un chapitre d'ensemble au diagnostic, c'est dire que nous n’insisterons pas longtemps sur le diagnostic différentiel.

La fièvre du début peut prêter à des confusions. Nous verrons, à Propos du diagnostic de la ne OUR de Landouzy, les affections fébriles aiguës qui peuvent prêter à confusion avec cette forme de tuberculose. Maïs il est rare que la forme chronique débute par une typho-bacillose, et ce n’est guère que comme diagnostic rétrospectif qu'il sera intéressant de connaître l'existence, dans le passé du malade, d’une fièvre prolongée. Landouzy avait pour habitude de s'inquiéter des fièvres dites typhoïdes que les malades avaient présentées autrefois et des conditions exactes dans lesquelles le dia- : gnostic avait été porté. Le paludisme peut être invoqué pour expliquer la fièvre des tuberculeux, mais les caractères en sont bien différents et bien rares sont les cas où il faudra une recherche d'hématozoaires.

En présence d’une fièvre légère et tenace, le diagnostic le plus vraisemblable paraît toujours celui de tuberculose; avant de l'éliminer, il faudra procéder aux examens les plus minutieux : chercher les foyers possibles de suppuration, en premier lieu dans le nez, les sinus de la face et la cavité pharyngienne, s'assurer de l'absence d’inflammation urinaire ou hépatique, d'accidents intestinaux ; on sail aussi que l’appendicite chronique a bien souvent simulé la tuberculose.

La fièvre prolongée se rencontre souvent dans les troubles glanduluires, soit dans l'hypothyroïdie (L. Lévi), soit dans le syndrome de Basedow. Ce diagnostic entre la tuberculose et la maladie de Basedow est souvent très difficile, la confusion est fréquente, Surtout chez la femme. Le syndrome de Basedow peut se rencontrer chez des tuberculeuses, mais il faut connaître le syndrome pseudo-tuberculeux qu'on observe chez les basedowiennes. Sergent (1) a montré comment la réunion de troubles, tels que l'instabilité ‘thermique, la tachycardie, les troubles menstruels, les sueurs, l’amaigrissement, une petite toux sèche qui se manifestent dans le syndrome de Basedow risquent de faire porter le diagnostic de tuberculose. Un examen clinique, radiologique et bactériologique complet est nécessaire pour éliminer la tuberculose. |

La syphilis peut également produire des évolutions fébriles prolongées, non seulement la fièvre de la période aiguë secondaire qui s'accompagne d'une éclosion d'accidents cutanés et muqueux rendant aisé le diagnostic, mais aussi la syphilis tertiaire où la fièvre peut être un accident isolé (Netter) ou accompagner des troubles hépatiques ou péritonéaux (Gilbert et Chiray), qu'on rapporterait volontiers eux-mêmes à la tuberculose,

La fièvre hystérique, si en honneur jadis, n’est plus guère admise et fait suspecter la simulation, mais il est certain qu'il existe des fièvres monosymptomaliques prolongées, sans cause bien nette, qu'il ne faut pas, sans autre raison que l'ignorance où on ést de leur cause, considérer comme manifestations de tuberculose.

(1) E. SerGenxr, Syndrome de Basedow et tuberculose, Paris médical, 24 juillet 1920, n° : 30, p. 80.

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 141

Les anémies devront être distinguées de la tuberculose, l’anémie est un symplôme fréquent, révélateur de la tuberculose, celle-ci peut prendre même le masque de la chlorose (chloro-anémie tuberculeuse), avec les mêmes modifications sanguines. Il est classique de l’opposer à la chlorose vraie, dont le teint serait caractéristique, où l’'embonpoint serait conservé. Étant donné que la tuberculose peut produire les diverses variétés d'anémie, même pernicieuse (Cain) et qu'elle semble jouer un rôle dans la production de certaines leucémies (P. E. Weil et Coste) (1), il faudra rechercher avec soin tous les signes de tuberculose chez les anémiques.

Les dyspepsies entraînent un amaigrissement, qui souvent éveille l’idée de tuberculose, d'autant qu'on sait la fréquence des troubles digestifs chez les tuberculeux. Pour Marfan, la toux qui survient après l'ingestion des aliments, le vomissement qui suit la toux seraient des indices importants de tuberculose pulmonaire.

Les hémoptysies, telles qu'elles se * présentent dans la tuberculose au début, ne sont généralement pas très difficiles à rapporter à leur véritable cause. On ne saurait guère, en clinique, confondre les hémoptysies des états hémorragiques ou des gros infarctus des cardiopathes avérés avec le symptôme initial d’une tuberculose. Mais lorsqu'il s'agira d'un cardiaque méconnu qui rejettera quelques crachats hémoptoïques, lorsqu'en particulier une jeune fille chétive, atteinte d’un rétrécissement mitral, aura une petite hémoptysie, le diagnostic pourra être très difficile, bien que les caractères de l'expectoration soient différents. Le rétrécissement mitral pur a des relations éliologiques encore discutées avec la tuberculose, mais en raison de l'évolution, de l'état général de la malade, quelquefois même des signes congestifs du sommet, le diagnostic ne pourra guère être affirmé qu'après la recherche du bacille de Koch. Les hémoptysies de la gangène pulmonaire, de la dilatation des bronches s’accompagnent de signes stéthacoustiques d'interprétation difficile et dont nous aurons à discuter la valeur à propos du diagnostic des lésions tuberculeuses confirmées.

Le kyste hydatique du poumon peut donner des hémoptysies abondantes ne s'accompagnant que d’une légère atteinte de l’état général et de signes physiques très discrets. La confusion avec une hémoptysie tuberculeuse est d’aulant plus compréhensible que l’échinococcose pulmonaire est rare. Le diagnostic pourra être soupçonné par des détails cliniques et vérifié par l’image radioscopique, l’éosinophilie sanguine et la réaction de fixation de Weinberg. |

L'expectoration du cancer du poumon, pas plus que l’évolution clinique, ne prête guère à confusion.

La spirochélose broncho-pulmonaire (2), due au spirochète bronchique de Castellani, peut, dans ses formes trainantes et chroniques, simuler la tuberculose pulmonaire, en raison de la fièvre, de l’amaigrissement, des

(1) P.-E. Weis et Cosre, Leucémie et tuberculose. Bull. Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 1921, n°28, p: 1019.

(2) M. Sazomow, La spirochétose broncho-pulmonaire. Annales de médecine, 1920, n° 1, p. 53.

M. Lerurze et P. HALBRON.

hémoptysies, qui peuvent être assez abondantes ou, au contraire, ne se traduire que par quelques crachats sanguinolents. À l’auscultation, on ne trouve que des signes très discrets des sommets, submatité légère, quelques râles muqueux ; encore ces signes congestifs sont-ils habituellement fugaces. La radioscopie ne montre pas d'ombres anormales. L'examen des crachats fera faire le diagnostic : les bacilles de Koch sont absents et dans les crachats

sanglants, on trouve par les méthodes ordinaires et surtout par la méthode

de Fontana-Tribondeau, de nombreux spirochètes polymorphes. Les hémoptysies, s’accompagnant d'accidents congestifs pulmonaires, con-

sécutives aux intoxications par les gaz de combat, ont souvent été attribuées .

à la tuberculose. Dans la plupart des cas, il n’en est rien et les examens de crachats restent négatifs.

Le diagnostic si classique entre l'hémoptysie tuberculeuse du début et les hémoptysies hystériques; arthritiques et supplémentaires ne doit s'appliquer qu’à des cas bien exceptionnels. Il est admis généralement, que les hémoptysies arthriliques ou supplémentaires sont des hémoptysies chez des tuberculeux, mais des tuberculeux à forme spéciale, fibreuse, jPoRUE et même latente, dont elles sont la seule manifestation. |

La toux persistante est un des symptômes qui inquiètent le plus souvent les malades ou leur entourage, et dont il faut trouver la cause. Toute toux prolongée est suspecte, à condition qu'on ne puisse en trouver l'origine. Un examen très complet par un laryngologiste en décélera très souvent la cause dans le nez, le cavum ou le larynx. Souvent, la suppression du tabac amènera la cessation de la toux et, par cela même, calmera les inquiétudes. Souvent, une coqueluche méconnue ou déjà ancienne laissera la toux comme séquelle. Les adénopathies bronchiques seront également à rechercher. Le rôle des-tænias et même des ascarides dans la production des toux persistantes est tout à fait classique, on peut toujours éliminer cette

cause par l'examen des selles. La toux hystérique ou, tout au moins, la toux

nerveuse est souvent invoquée, son existence est possible dans certains

cas très tenaces de toux uniquement diurne, ne s’accompagnant d'aucun +

autre symptôme. Le médecin fera bien cependant de ne se contenter de ce diagnostic qu'après une prudente recherche de tous les signes de tuberculose.

Les signes physiques ne prêteront guère à confusion, si l’on tient compte des règles actuellement admises et que nous avons exposées en décrivant les signes stélhacoustiques. On se rappellera que les respirations anomales

n'ont de valeur que si elles sont constatées à plusieurs reprises, sans varia-

tions, et que si elles s'accompaguent de troubles fonctionnels et généraux. On ne fera plus le diagnostic de tuberculose pulmonaire sur un symptôme relevant d'un trouble respiratoire nasal ou d’une conformation thoracique défectueuse ; on saura tout au moins qu'une respiration anomale isolée ne saurait caractériser une tuberculose évolutive. Sergent a bien montré combien la méconnaissance de ces conditions avait fait multiplier, pendant la guerre, le nombre des suspects de tuberculose parmi des individus surmenés ou affaiblis par des affections diverses.

Quand les lésions ont déjà évolué et qu'il existe des bruits surajoutés, :