SIGNES PHYSIQUES

Nous avons dit, au début de ce chapitre, ce que nous entendions par période de début de la tuberculose pulmonaire. Le plus souvent, il s'agit d'une poussée évolutive survenant chez un organisme déjà tuberculisé antérieurement, poussée qui s'accompagne de symptômes fonctionnels, généraux et physiques tels qu'ils marquent le début apparent de la tuberculose pulmonaire.

Ilest peu de questions plus complexes et plus délicates que celle de Ïa valeur sémiologique des signes physiques pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire au début. Elle est liée, ainsi que nous le disions, à la signifi-

(1) P. Harmrow, Tuberculose et infections associées. Thèse Paris, 1906.

M. LETULLE et P, HALBRON.

cation même de ce terme de début de la tuberculose, et à ce point de vue l'opinion médicale a considérablement varié.

Depuis longtemps, Bayle avait montré que la phtisie incipiens des anciens auteurs était précédée d’une phase de phtisie occulte, non décelable par les signes cliniques, mais constatée à l’autopsie. Grancher a décrit, avant la phase

d'induration de Laënnec, une phase, qu'il appela phase de germination, dia-

gnosticable par les moyens cliniques. Pendant toute cette phase, les granulations tuberculeuses, encore trop clairsemées pour déterminer une véritable condensation du parenchyme avec matité et souffle, ne se manifestent que par des modifications du murmure vésiculaire, par des « respirations anomales », selon le terme de Woillez. |

Malheureusement, Grancher ne précisa pas suffisamment la signification qu'il attribuait au terme de germination, de telle sorte que, bientôt, on en vint à considérer que la respiration faible, qui dans l'esprit de Grancher n'était

qu'un signe de tuberculose ganglio-pulmonaire latente, étaitle véritable signe …

de la tuberculose au début.

Devenue rapidement classique en France, cette opinion fut partagée par Turban, Fraenkel, malgré l'avis contraire de Variot, Marfan et surtout Bard.

Pour ce dernier auteur notamment, l'inspiration rude ne répond pas à un

début de tuberculose pulmonaire, mais à une tuberculose quérie. C’est un signe de sclérose discrète, de tuberculose abortive.

À la suite d’une communication de Bezançon et de Lemoine en 1907, la Société médicale des Hôpitaux de Paris entama une large discussion sur ce problème qui montra combien les esprits étaient divisés à ce sujet. Les recherches radiologiques, les études de Sergent, de Léon Bernard, de Rist, les travaux poursuivis depuis la guerre ont permis de préciser un grand nombre de points et d'introduire un peu de lumière dans cette question si importante.

Rist considère que, sauf de très rares exceptions, toute tuberculose pulmonaire active est ouverte et qu’elle l’est dès le début. La percussion et l’auscultation constituent une sorte d'examen préliminaire d'orientation ; seule, la constatation de bacilles permet d’affirmer la nature tuberculeuse d'une affection pulmonaire. |

Sergent insiste sur ce fait que le diagnostic dei Hbercuies pulmonaire ne peut être que l'interprétation d'ensemble des renseignements fournis par les divers moyens et procédés d'exploration de l’appareil respiratoire. Bezançon, dans un rapport récent, a mis complètement au point la question. ;

Localisation. — Nous avons déjà vu, au cours de l'étude anatomo-pathologique et pathogénique, où siégeaient les lésions initiales de la tuberculose pulmonaire.

Louis affirmait que la tuberculose A commençait aux sommiets. Küss, dans sa remarquable thèse, confirmée par les travaux de Ghon,

d’Abrecht, de Ribadeau-Dumas, de Debré, a montréquele chancre d'inoculation

de la tuberculose pulmonaire se déclare, le plus souvent, au niveau de la région inférieure du poumon et Rist pense que la tuberculisation du sommet

Le di ‘ Mn de de À

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. —117

est consécutive à celle de la base. Cette opinion est admise actuellement de façon assez générale. Sergent a fait remarquer qu'il ne fallait pas confondre les deux termes : lésions initiales et premiers signes physiques, S'il est certain que chez les enfants, les premières lésions se localisent le plus souvent à la base, on constate que, chez l'adulte, les premiers signes physiques apparaissent le plus habituellement dans les régions élevées des sominelis.

C'est là qu'il faut aller à la découverte des premiers signes physiques, qui trahissent le début de la tuberculose pulmonaire. Piéry fait observer avec raison qu'il faut reporter toute son attention sur « les sommets postérieurs » qui répondent à la partie supérieure et postérieure. des lobes inférieurs des poumons. [1 faut également examiner le bord interne du lobe supérieur, plus spécialement au niveau de la languette qui recouvre le cœur et où il se fait, souvent, des petites poussées assez discrètes.

Fowler admet aussi comme localisation un peu moins fréquente la face externe du lobe supérieur correspondant au {‘ et 2° espaces inlercostaux exactement au-dessous du tiers externe de la clavicule. En effet, comme l'avaient déjà signalé Fowler et Tripier, comme l'indique bien Piéry, le plus souvent la lésion initiale se manifeste au-dessous du sommet lui-même, en un point surtout voisin de la face postérieure du poumon, au niveau de la fosse sus-épineuse.

Letulle distingue dans cette région sus-épineuse, qu “l compare à un triangle dont le sommet correspond à l'articulation acromio-claviculaire et la base à la région vertébrale, trois territoires différents : la pointe ou région acromiale la plus éloignée de la cage thoracique; la région intermédiaire ou moyenne, largement étalée de l’épine de l’omoplate au bord saillant du trapèze cervical, enfin la base de ce triangle recouvrant la partie la plus élevée du sommet pulmonaire.

C’est la partie la plus interne de ce triangle que St. Chauvet décrit sous le nom de « zone d'alarme» et dont il fixe ainsi les limites :

On trace une ligne réunissant d’une part le T° espace interépineux et le tubercule du trapèze (épine de l’omoplate). Sur le milieu de cette ligne, on décrit une circonférence du diamètre d’une pièce de 5’ francs, qui délimite la zone d'alarme.

Sergent, Etienne (de Nancy) pensent que dans plus des trois quarts des cas cette région est le siège des premiers signes stéthacoustiques de là tuberculose pulmonaire.

Letulle a montré les bons renseignements que nent l'auscultation du creux sus-claviculaire. Cependant, pour F. Ramond les résultats fournis par l’auscultation de cette région seraient très inconstants.

Les auteurs ne sont guère d'accord sur le sommet le premier atteint. Pour la majorité, c'est le sommet gauche. Laënnec, Grancher, Marfan, Courtois-Suffit, Lévi-Sirugue incriminent le côté droit. [Pour Tripier, la localisation primitive serait toujours double. M. Marfan insiste sur la fréquence de la disposition croisée des lésions.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Inspection. — L'examen du thorax fournit des renseignements importants, mais d'une interprétation difficile.

La plupart des modifications de Ja forme du thorax observées chez les

tuberculeux ne doivent pas être mises sur le compte d’une poussée actuelle, mais rattachées à l’existence d’une tuberculose latente, ou d’une atteinte antérieure. Leur constatation est cependant importante comme signe diagnostique.

Les classiques considéraient qu'une poitrine longue, aplatie, étroite, offrait un terrain particulièrement favorable au développement de la tuberculose. M. Marfan a bien démontré que c’est la tuberculose dans son évolution lente, qui est cause du rétrécissement de la poitrine. Ces « prédisposés sont, en réalité, des tuberculeux latents ». À l'inspection de la face antérieure du thorax, on constate fréquemment chez le tuberculeux, surtout s'il est jeune, que la peau pâle, amincie, présente des dilatations veineuses, en rapport, selon Gilson, avec une tuberculisation des ganglions bronchiques. Turban signale aussi la présence d'un réseau veineux sous-cutané de chaque côté du sternum. Babajolu a rencontré fréquemment des groupes de petits vaisseaux entassés autour de la région sous-scapulaire.

La peau glisse facilement sur un tissu ‘cellulaire sous-cutané amaigri et sur des muscles atrophiés. Paul Richer a remarqué que beaucoup de femmes tuberculeuses avaient une asymétrie des seins, le plus petit étant du côté de la lésion.

Le thorax paraît étroit, souvent très long, avec tous les diamètres diminués; les côtes sont saillantes, les espaces intercostaux élargis et déprimés. Les clavicules sont saillantes, les fosses sus et sous-claviculaires très accusées. Vu de profil, le thorax montre que la partie antérieure de la poitrine est très ‘aplatie. L’angle formé par l'union du manubrium et du corps du sternum ou angle de Louis semble disparaître. Rotschild à insisté beaucoup sur cet aspect -aplati du thorax et à sa suite les auteurs allemands ont attaché au « thorax paralytique » une haute valeur sémiologique qu'il ne semble pas mériter.

La région sous-claviculaire se déforme de mêmerapidementet À. Bezancon

y distingue trois sortes de changements et de forme: 1° exagération de la dépression sous-claviculaire ; 2° aplatissement de la région sous-jacente ; 3° rétrécissement du sommet du thorax.

La dépression delto-pectorale est parfois très notable. Il existe fréquem-

ment une épaule plus basse que l’autre et plus proéminente, de même que

la clavicule du côté malade est plus basse que l’autre et plus saillante.

Le profil postérieur, qui passe par l'occiput, la nuque, le cou et le dos paraît dessiner au profit de l’omoplate plus ou moins décollé un relief anguleux (scapulæ alatæ). Vu de dos, l'examen du thorax montre tout d’abord le

détachement des omoplates dû à l’atrophie du grand dentelé et du trapèze; Ja ligne décrite par le trapèze ne descend plus obliquement vers les clavi-

cules comme chez l'homme normal, son bord supérieur ne fait pas la même

saillie.

La fosse sus-épineuse du côté malade est déprimée, ne consistant parfois qu’en un simple méplat, par suite de l’atrophie des muscles du thorax. Cette

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. —- 119

atrophie paraît être le fait dominant, s’accusant de plus en plus à chaque poussée.

La valeur sémiologique des modifications dynamiques du thorax est infiniment plus grande que celle des déformations proprement dites. IL est important de s'habituer à regarder respirer le malade ; le médecin doit se placer derrière lui et observer avec soin les mouvements d’élévation des sommets, les mouvements d'expansion des bases. On doit aussi regarder d'en haut la partie supérieure de la poitrine et du dos du malade assis.

Dans ces conditions, on peut, alors que les lésions sont encore au début, observer que le côté malade retarde sur le côté sain, s'élève moins rapidement et aussi que son ascension est moins étendue, que ses mouvements sont plus limités. On peut également constater la limitation des mouvements au niveau de la base, en rapport avec lexistence des lésions pleurales. L’omoplate du côté malade s'écarte moins de la ligne médiane que celle du côté sain (Baccelli).

On peut d’ailleurs mesurer le pouvoir d'ampliation du thorax, en mesurant chaque hémithorax, quand le sujet donne son maximum d’ampliation (inspiralion et expiration). À l’élat normal et chez le plus grand nombre de sujets, l'ampliation de l’hémithorax droit est plus forte d’environ 1 centimètre.

On peut aussi tenir compte de la différence entre l'écart qui existe entre l'inspiration et l’expiration forcées du même côté; cet écart, chez un sujet sain, est presque toujours supérieur à centimètres, tandis qu'il serait inférieur à 4 centimètres chez un tuberculeux.

Mensurations thoraciques. — Hutchinson, un des premiers, étudia les variations de forme du thorax, de son volume et de sa capacité, au cours de la tuberculose. Chez les individus normaux, le périmètre passant par les mamelons suit une progression arithmétique eu rapport avec l'âge et le poids des individus (1 cm. pour 1 kgr. 500). II montre en outre que, dans la majorité des cas, le périmètre moyen du thorax est égal au 16/30 de la taille.

Woilliez a repris ces études et en fit un moyen de diagnostic de la tuberculose pulmonaire.

Il se servait d’un cyrtomètre qui donnait la configuration exacte de la poitrine,

Manuel conseille de prendre le périmètre thoracique sur un plan horizontal passant au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplale, en un point correspondant à la 8 ou 9° vertèbre dorsale.

Barth et Roger conseillent un plan oblique passant par l'extrémité inférieure des omoplates à 4 centimètre au-dessous des mamelons.

On peut rapprocher de ces mensurations l'indice de Pignel qui, pensant que K poids était à considérer dans cette appréciation du périmètre thoracique par rapport à la taille a imaginé un indice numérique auquel certains donnent une grande valeur : I = taille — poids + périmètre.

Cet indice est d’autant plus élevé que l'individu est moins résistant ; il admet, comme moyen, un. indice compris entre 20 et 25, comme faible, un indice entre

23 et 30.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Plus importante nous paraît être la mensuration de la course thoracique (dif-

férence entre l'inspiration maxima et l'expiration complète).

L'étude de ces mensurations a été reprise par Cordier, Delore, et Hassler (1), en s'inspirant en plus des recherches de Spehl sur les rapports de la taille, du poids et de la capacité spirométrique. On pourrait en tirer des conclusions intéressantes pour la prophylaxie et le pronostic de la tuberculose.

Palpation. — La palpation permet de contrôler la pos d. nus fournis par l'inspection.

Si on pose les mains à plat sur les sommets, on sent, comme l’a montré

Ruault, le sommet malade s'élever plus tardivement et à une hauteur moindre que le sommet sain.

A la palpation, les muscles avoisinant le sommet ont dérde leur consis-

tance, ils sont mous, et on peut parfois, comme l’a indiqué Letulle, sentir à travers les muscles amincis, le fond osseux de la fosse sus-épineuse. Cette fonte muscülaire contraste parfois avec la persistance des masses adipeuses. La pression au niveau du sommet malade est souvent douloureuse ; la douleur se limite assez souvent en un point circonscrit (Merat, Letulle). Cette douleur ainsi réveillée aurait, pour Sabourin, un intérêt particulier traduisant l'existence d’un foyer tuberculeux en activité au niveau du sommet sensible. Pour

Fraenkel, Sergent, cette sensibilité serait surtout en rapport avec des lésions.

pleurales.

G.-H. Lemoine (2) a repris cette étude sur 192 tuberculeux. Il considère.

que la douleur à la pression à une valeur diagnostique et prouostique très grande. Elle est très persistante et sa disparition est un signe favorable à la reprise de la vie active. | La recherche du myœdème et l'étude des contractions musculaires au niveau des sommets peuvent donner des renseignements. La présence du myœædème est à peu près constante chez les tuberculeux cachectiques, comme chez tous les cachectiques, mais sa présence chez des tuberculeux non cachectiques peut donner des indications diagnostiques et pronostiques. Loeper et

Codet (3) ont décrit sous le nom de réaction myotonique du trapèze, le nœud

de contraction qu'on obtient par pincement brusque du muscle à sa partie

moyenne. Cette réaction doit être égale des deux côtés, son exagération d’un

côté indiquerait une lésion en évolution en ce point.

F. Lévy (4), reprenant l'étude du myœdème, constate que le nœud ..

contraction musculaire, appréciable au palper comme à la vue, se retrouve

autant au biceps brachial et aux adducteurs de la cuisse qu’au trapèze, et lui

attribue chez un tuberculeux la valeur d'un signe d’évolution des lésions, plus marqué de côté où les lésions pulmonaires sont les plus considérables.

(1)J. Hasscer, Le fonctionnement respiratoire et la robustesse de l'individu normal et du

tuberculeux. Comparaison des procédés cliniques et des coefficients qui permettent de l'éva- :

luer. Thèse de Lyon, 1922.

(2) G.-H. Lemoine, La douleur locale à la pression chez les tuberculeux. Bull. de l'Acad. de médecine, 1912. n° 10; p. 372.

(3) Loxper et Copgr, La réaction myotonique du trapèze dans la tuberculose pleuro-pulmonaire. Le Progrès médical, n° 32, 11 août 1917, p. 265.

(4) F, Lévy, Le signe du muscle ou du myœdème. Gazelle des hôpilaux, 29 mars 1919, p. 264.

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 191

Recherchant ces réactions sur plus de 200 individus Halbron, Pradal et Théodoresco ‘1) ont vu que la contraction, la corde musculaire, se rencontrait avec une fréquence presque aussi grande au biceps et aux adducteurs qu'au trapèze. Bien qu'à peu près constante dans la tuberculose cavitaire, elle n'est pas un signe de cachexie. Elle est particulièrement fréquente dans la tuberculose en évolution. Une réaction unilatérale indique souvent le côté de la lésion et la corde musculaire, ainsi que la douleur au pincement qui l'accompagne fréquemment, correspondent habituellement aux lésions les plus actives. Sainton (2) attribue le myœdème à l’intoxication tuberculeuse.

A. Collin (3) a signalé, par la percussion des muscles de la ceinture scapulaire, une exagération des réflexes du côté malade.

M. Pottenger a constaté qu'il existe parfois une raideur, une sorte de contracture des muscles thoraciques au voisinage du sommet. Cette rigidité musculaire serait un véritable réflexe, ayant pour point de départ le foyer pulmonaire ou pleural. Pour Noggerath et Salle, il y aurait une hyperalgie au niveau des zones des 2°, 3° et 4° vertèbres dorsales.

On devra encore rechercher par la palpation l’existence d’une adénopathie axillaire ou sus-claviculaire, que Fernet avait signalée et sur laquelle Sergent a depuis attiré de nouveau l'attention comme signe important de pleurite du sommet. C'est une adénopathie ordinairement très petite que le médecin découvre parce qu'il la recherche. On la rencontre contre la paroi thoracique au fond de l’aisselle ; pour découvrir l’adénopathie sus-claviculaire, on doit se placer derrière le malade et rechercher le petit ganglion à la base du triangle sus-claviculaire. Elle est le plus souvent unilatérale, indolente, ne s’ulcérant pas et elle paraît indépendante d'une adénopathie cervicale qui peut coexister.

La palpation fournit surtout des renseignements sur la {ransmission des vibralions vocales.

Hutinel et Grancher ont signalé, au sujet de la transmission des vibrations, certaines particularités importantes à connaître pour apprécier les différences pathologiques. La voix qui compte doit être forte, et par conséquent, les symptômes tirés de l'étude des vibrations thoraciques ne sauraient valoir chez les nombreux tuberculeux atteints de lésions laryngées ou de troubles fonctionnels de la voix. De plus, chez la femme et l'enfant, les vibrations vocales sont moins nettes que chez l'homme et ont leur plus grande intensité au sommet du poumon, tandis que chez l’homme, ce maximum est au niveau de la base. Par conséquent, il faudra tenir compte de ces différences pour conclure à une augmentation de vibrations thoraciques, du fremitus vocal au niveau des sommets.

On admet généralement que le développement de tubercules dans le

(1) HALBRON, Prapaz et THeoporesco, La valeur des phénomènes musculaires au cours de la tuberculose pulmonaire chronique. Bull. Soc. méd. des hôpilaux, 1919, n° 33, p. 973.

(2) P. Sarvrow, La valeur sémiologique du myœdème. Bull. Soc. méd. des hôpitaux, 1919, n° 33, D. 980.

(3) A. Cocuix, De là brusquerie et de la vivacité des réflexes scapulo-thoraciques du côté atteint dans la tuberculose pulmonaire apicale. Gazette des hôpitaux, 1919, n° 20, p. 314, et n° 4, p. 753.

M. LETULLE et P. HALBRON.

poumon se manifeste par de l'augmentation des vibrations. Le fait est exact. dans l'ensemble, mais il demande à être interprété. L'augmentation des vibrations indique une condensation assez marquée du parenchyme ; elle ne se rencontre pas ordinairement lorsqu'on constaté les premiers signes physiques de la maladie, ou bien elle sera la manifestation d’une sclérose ancienne du poumon, qui aura passé inaperçue et qu’on reconnaîtra à l'occasion d'une évolution nouvelle de la tuberculose. C'est ainsi que l’exagération des vibrations peut être un signe important de lésions tuberculeuses abortives ou bien indiquer l'existence de lésions tuberculeuses se dissimulant au milieu des signes fonctionnels et physiques de la bronchite avec emphysème (Piéry).

L'augmentation des vibrations thoraciques (V +) fait avec les modifications de la sonorité (S +) et de la respiration (R —) partie du « schème de Grancher » qui se rencontre au niveau du sommet dans les pleurésies séro-fibrineuses tuberculeuses.

Ajoutons que l’exagération des vibrations vocales perçue à gauche à une plus grande valeur qu’à droite. Signalons également un signe indiqué par M. Murat qui consiste en une sensation anormale éprouvée par les malades quand ils parlent fort. « Ils sentent, disent-ils, que leur voix fait vibrer le poumon malade. » Ce phénomène subjectif n’est pas douloureux et demande à être recherché par le médecin.

Percussion. — La percussion fournit des renseignements très importants et Faisans estime même que c'est grâce à ce procédé d'examen que nous pouvons le plus sûrement et avec le plus de précision déterminer l'importance des foyers, leur étendue, leur profondeur.

La percussion directe ou immédiate donne peu de renseignements ; elle ne pourra, faite largement avec la paume de la main, qu’indiquer grossièrement le siège de lésions étendues, et plus souvent même une pleurésie avec épanchement que des lésions tuberculeuses du poumon.

On emploie la percussion médiate, faite, soit avec le plessimètre, telle que l'avait réglée Piorry, soit avecle doigt servant de plessimètre. C'est cette dernière méthode qui est appliquée actuellement de façon presque générale en France et elle paraît recueillir également la faveur des cliniciens allemands, comme Cornet, Brandenburg. Il est nécessaire de pratiquer la percussion. avec un certain nombre de précautions. Le malade devra être mis dans une position telle que ses masses musculaires soient dans le relâchement. La percussion devra d’abord être douce et superficielle, pour arriver plus tard à la percussion profonde. Ce n'est que par des chocs légers qu’on arrivera à vaincre la contraction musculaire sous-jacente, qui est susceptible de modifier les résultats de l'examen. La percussion devra se faire méthodiquement, en explorant successivement les régions symétriques ; le thorax devra être examiné de haut en bas, le doigt percuté descendant de haut en bas sera placé parallèlement aux espaces intercostaux. Il ne faudra négliger aucune région de la paroi correspondant au poumon, et en particulier l’aisselle et la base de la poitrine. L’attention se portera particulièrement, surtout s'il s’agit de dépister le début de la tuberculose, sur les régions sus- et sous-claviculaires, sus- et sous-épineuses. M. Letulle a indiqué une technique de percussion surles

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 193

différentes attitudes du doigt en éventail sur la fosse sus-épineuse, qui permet d’en explorer les différentes zones, et en particulier la zone la plus interne, la base du triangle représenté par la fosse sus-épineuse ; en ce point, les signes de tuberculose semblent les plus précoces; c’est, ainsi que nous l’avons vu précédemment sur l'importance de cette zone qu'ont insisté Sergent et St. Chauvet, qui lui a donné le nom de « zone d'alarme ».

Landolfi a décrit un certain nombre de points de diverses régions des sommets dont la percussion offre le plus d'intérêt. Il distingue : 1° Un point À, situé à 2 centimètres au-dessous de la clavicule, sur la verticale . passant à l’union du tiers interne et des deux tiers externes de cetos ; 2° un point B, sur la même ligne, à À centimètre au-dessous; 3° un point GC, au milieu de la ligne acromo-épineuse de la 2° dorsale ; 4° un point D, à l'intersection de la ligne acromio-mastoïdienne avec la ligne réunissant le point A au point C.

Pour Goldscheider, le lieu d'élection pour la percussion des sommets serait situé au-dessus de l'extrémité interne de la clavicule entre les deux chefs du sterno-mastoïdien. Baer (1), élève de Turban, a essayé de préciser les résultats de la percussion avec un appareil de mesure destiné à apprécier exactement le degré d'infiltration, qui fait disparaître le son pulmonaire normal. Cette percussion-quantimétrie a été préconisée en France par Rénon (2), qui en déclare l'emploi délicat.

Parmi Les premiers renseignements que la percussion peut fournir, il y a une sensation tactile, la résistance du poumon sous-jacent au doigt qui percute, l’absence d’élasticité pulmonaire. Cette résistance peut se traduire par une douleur au niveau du point percuté. Ce symptôme généralement admis dans l’enseignement clinique, et qui fut mis au premier plan par Piorry, est souvent utile pour préciser le siège des lésions; cependant Rist (3) en a fait une critique sévère. La sensation de résistance au doigt peut dépendre de causes étrangères à l’état du poumon et l'impression tactile est infiniment moins sensible, moins précise et plus subjective que le renseignement auditif fourni en même temps par la percussion. Sergent adopte les mêmes conclusions.

Mais, de toutes les modifications du son révélées par la percussion, celles qui portent sur son intensité sont de beaucoup les plus importantes au début de la tuberculose pulmonaire.

Si nous exceptons les cas, extrêmement rares, de début d'emphysème pulmonaire localisé au sommet, on observe presque toujours une diminution très légère de la sonorité. On admettait, avec Grancher, qu'à la période de germination, il n'existait aucune modification du son de percussion. La question, en réalité, est beaucoup plus complexe. Si on assiste à la première poussée tuberculeuse manifeste, on peut constater de la diminution de la

(1) G. Bazr, Les percussions quantimètres. München Mediz. Wochenschr., 21 janvier 1913, p. 132. £ (2) RéÉxox, La percussion quantimétrie. Sociélé d’éludes scientifiques de la tuberculose, février 1913, p. 6. :

+ (3) E. Rasr, Percussion thoracique et résistance au doigt. La Presse méaicale, 16 décembre 1911, p. 1033.

M. L&eTuLieE et P. HALBRON.

sonorité; cette diminution n’est pas en rapport avec la poussée elle-même, mais bien avec la lésion ancienne qui lui a donné naissance. Ostrich a montré qu'une lésion parenchymateuse ne se révèle qu’à partir de la grosseur minima d'une cerise. Mais si la poussée prend comme presque toujours une allure

broncho-pneumonique, on peut observer de la submatité. La pleurite, st fré- *

quente à cette période, s'accompagne également d’une submatité qui, d'après Pic, se distinguera de la submatité liée à des lésions Paren es car elle n’existe qu'à la percussion légère.

Altérations de la tonalité.— Woillez avait déjà fait remarquer qu'au début de la tuberculose pulmonaire, les premières modifications de la percussion ne portent pas sur l'intensité du son, mais sur l'élévation de la tonalité. D'ailleurs, comme l'ont fait observer Bard et Piéry, les sons élevés sont surtout en rapport avec la tuberculose abortive à forme scléreuse.

Janowsky a observé dans certains cas que le poumon malade présentail : un son tympanique avec une tonalité moins élevée que de l’autre côté. I considère ces modifications comme précoces et les rattache à des phénomènes d'hyperémie du côté des lésions initiales.

D'après Aufrecht, la sonorité au niveau des lésions serait diminuée pendant l'inspiration et augmentée pendant l'expiration, contrairement à ce qui se passe normalement.

Divers auteurs se sont appliqués à rechercher par la percussion le volume du sommet du poumon, en partant de cette observation anatomique qu'un poumon tuberculeux était atteint de rétraction du sommet. On chercha ainsi à délimiter la hauteur du poumon, dont, normalement, la sonorité dépasse de 3 à > centimètres la clavicule, en avant, et atteint la hauteur de l’apophyse épineuse de la 7° vertèbre cervicale, en arrière. Seitz, von Ziemssen considèrent que l’asymétrie dans la hauteur d’un sommet indique l'existence de lésions.

Kronig a insisté surtout sur les modifications en largeur de la zone sonore du poumon dans la région sus-claviculaire, dans ce qu'on a appelé l’isthme du poumon, dont la largeur pourrait tomber de 4 centimètres à 1 centimètre. Ces mensurations sont d’ailleurs sujettes à des erreurs en plus ou en moins, par suite de la présence soit d'exsudats pleuraux au sommet, soit de lésions d'emphysème. Cependant, pour certains auteurs allemands, la méthode de Kronig aurait plus de valeur que l’auscultation pour le diagnostic précoce de la tuberculose !

Signalons enfin qu'on pourrait observer de la submatité et même de la matité aux sommets des poumons, sans qu'il existe de lésions tuberculeuses, chez des individus cachectiques, condamnés à un long séjour au lit, par suite de l’aération insuffisante des sommets et de la formation de lésions d’atelectasie.

La sonorité peut également être diminuée si, le thorax étant asymétrique, une des fosses sus-épineuses est plus petite ou plus étroite que l’autre.

La percussion fournit, en outre, quelques renseignements accessoires qui peuvent être utiles pour le dépistage précoce de la tuberculose pulmonaire.

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. —125

La percussion directe de la clavicule au moyen du médius droit permet d'apprécier la tränssonance du sommet, comme l’a montré Letulle.

A l'état normal, la transsonance du sommet est franche, claire, un peu vibrante, à tonalité moyennement élevée.

L'induration tuberculeuse au début peut, suivant les cas, donner, soit une exagération extrême avec élévation de la tonalité, soit un affaiblissement fort remarquable de la transsonance du sommet (Letulle). Guéneau de Mussy avait étudié la transsonance, sous le nom d’auscultation plessimétrique et Ch. Fernet (1), qui a repris ces recherches, insiste sur ce fait, que le bruit vibratoire qui accompagne normalement le bruit du choc du doigt percuteur disparait. Pour lui, c'est un symptôme précieux quand l'induration siège au centre du lobe supérieur ou est entourée d’une zone d’emphysème : on trouve alors des modifications de la transsonance, tandis que la percussion donne un son clair. Nous croyons cette recherche de la transsonance très importante ; dans le cas d'induration tuberculeuse, en comparant les deux côtés, nous avons, le plus souvént, trouvé le renforcement du bruit de percussion du côté malade. Pour Piéry, ce serait le signe d’une sclérose du sommet.

Auscultation. — L'auscultation fournit des renseignements de la plus haute importance pour le diagnostic de la tuberculose au début.

Elle s'adresse principalement aux régions sous-claviculaires et sus-épineuses. Il est nécessaire de bien repérer toujours l'endroit où on va placer l'oreille.

Le plus souvent, on pratique l’auscultation immédiate, qu'on complète et précise par l’auscultation médiale au moyen du stéthoscope ordinaire ou mieux du stéthoscope biauriculaire, qui permet en outre l’auscultation de régions difficilement accessibles directement (creux sus-claviculaire, creux de l'aisselle). Le malade respirera profondément et lentement (2). On aura soin de le faire tousser plusieurs fois.

L'auscultation latérale est assez délicate à pratiquer, le sujet élèvera le bras en abduction en fléchissant l’avant-bras pour poser la main sur sa têle, ce qui permet un relâchement de tous les muscles de l'épaule, on appliquera l'oreille aussi haut que l’on pourra contre la paroi latérale du thorax, au fond du creux axillaire.

IL est nécessaire de pratiquer plusieurs auscultations, à des moments divers, car on sait que les signes stéthacoustiques sont souvent plus marqués le soir que le matin, après une fatigue qu'après un repos prolongé et chez la femme au moment des règles.

Par l’auscultation, on trouve chez les tuberculeux trois espèces de symptomes anormaux : des modifications du murmure vésiculaire, des bruits surajoutés, enfin des modifications dans l’auscultation de la voix.

Anomalies respiratoires. — Pour les classiques, la rudesse de la respiration était le premier signe de la tuberculose (Louis, Guéneau de Mussy).

(1) Cu. Ferner, De l’auscultation plessimétrique. La Presse médicale, 14 décembre 1912,

(2) Rosenbach recommande de le faire respirer vite.

Pour Grancher, elle serait précédée de la diminution du murmure vésiculaire, surtout pendant l'inspiration. Ce serait pour lui le premier signe de la période de germination.

À ce signe succéderait l'inspiration granuleuse. Viendrait ensuite l’expiration rude, et plus tardivement l'inspiration et l'expiration saccadée, coïncidant avec la submatité et l’exagération des vibrations vocales, enfin la respiralion soufflante et prolongée. é

La valeur de ces signes a été fortement discutée depuis plusieurs. années. Les recherches de Bezançon, de Bard, de Piéry, de Léon Bernard, de Rist, de Sergent, ont montré que ces « respirations anomales » peuvent exisler en dehors de toute tuberculose pulmonaire, et que, d’autre part, elles sont bien plutôt en rapport avec des lésions tuberculeuses anciennes guéries qu'avec des lésions en‘évolution. Elles n’en sont pas moins d’une grande importance à dépister.

Causes d'erreur dans la recherche des respirations anomales. — Une des principales critiques adressées aux respirations anomales est leur imprécision. Chez beaucoup d'individus, le murmure vésiculaire normal est remplaci par un bourdonnement confus, qui n’a aucune signification pathologique. Après la toux, le poumon s’aère, et la respiration anomale s’évanouit. Aussi ne faut-il attacher d'importance qu'aux respirations anomales netlement caractérisées, fixes, permanentes et localisées. Une respiration faible, généralisée chez un individu bien musclé ou gras, une respiration rude, diffuse, chez un maigre n'ont aucune valeur symptomatique. :

Il faut auparavant faire une analyse du mode respiratoire du malade, rechercher la perméabilité de la voie nasale, les déformations thoraciques.

Chez les rachitiques, comme l'ont montré Ribadeau-Dumas et H. Béclère, |

on pourra avoir de la matité et de l'éloignement des bruïts respiratoires du côté où existent les déformations du squelette (COUR décelables par l'examen radioscopique seul).

Diminution du murmure vésiculaire. — La faiblesse de la respiration est la plus fréquente des modifications qu'on observe (1). Dans ses recherches sur la fréquence de la tuberculose chez les enfants des écoles de la ville de

Paris, Grancher a trouvé fréquemment la respiration diminuée d’un côté et

surtout du côté droit, Lemoine, chez les jeunes soldats, F. Bezançon (2), dans une consultalion hospitalière, constatérent également, dans un grand nombre de cas, la diminution de la respiration au niveau du sommet droit, et la question se posa de savoir si cette diminution de respiration Me l’existence d’une tuberculose pulmonaire.

Dans un tiers des cas examinés par Bezançon, les individus ne Dr aucun des stigmates de tuberculose et on pouvait se demander si l'inégalité du murmure aux deux sommets n'était pas physiologique.

(1) F. Bezaxçox, De la diminution du murmure vésiculaire, sa valeur sémiologique. Bull. el Mém. de la Soc. méd. des hôpitaux de Paris, 20 déc. 1907, et discussion dans les séances suivantes.

(2) F. Bezaxçow, La valeur sémiologique des signes physiques dits « de début » de la tuberculose pulmonaire chronique de l'adulte. Journal médical français, 15 août 1912, p. 313,

pet

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 191

En effet, Stokes a soutenu, dès 1857, que la respiration est plus faible à droite qu'à gauche, alors que Gerhardt partageait l'opinion opposée ; depuis, un grand nombre d'auteurs ont admis que le murmure vésiculaire était normalement plus faible d'un côté, tantôt le droit, tantôt le gauche. Cependant, la plupart des cliniciens et, en particulier, parmi les contemporains, Grancher, Faisans, Bezançon, considèrent que le murmure vésiculaire a les mêmes qualités aux deux sommets.

Il ne faut pas en conclure que l'inégalité signifie lésion tuberculeuse; des troubles fonctionnels peuvent entrainer une diminution de la respiration : on a admis aussi l'influence du décubitus habituel sur un côté du corps, de la prédominance d'usage d’un membre supérieur et, surtout, on a beaucoup incriminé l'insuffisance de la respiration nasale d'un côté. Lemoine et Sieur, Lermoyez, Bezançon, Blumel ont signalé la fréquence des lésions nasales ou rhino-pharyngées entraînant une diminution de la perméabilité nasale, chez les malades présentant de la diminution du murmure vésiculaire à un sommet. Dans un certain nombre de cas, le traitement des lésions des voies respiratoires supérieures a amené la disparition des différences stéthacoustiques.

Certaines déformations thoraciques et rachidiennes peuvent provoquer un mauvais fonctionnement du thorax et affaiblir considérablement le murmure vésiculaire (Barié). Cette diminution est fréquente chez les jeunes filles, dans les cas où le défaut d'exercices respiratoires ou des exercices mal conduits en vue du chant ont amené un défaut de fonctionnement des arcs costaux et du diaphragme (Caussade).

Le rôle du système nerveux ne paraît pas négligeable. D'après Rénon, la diminution du murmure vésiculaire peut s'observer chez les hystériques, les neurasthéniques, les nerveux, les mélancoliques, les anorexiques mentaux. On l’a signalée au cours de l’entérite muco-membraneuse avec constipalion spasmodique, dans certaines dyspepsies, dans l’appendicite et au cours des cardiopathies chroniques.

Chez les individus entachés d’infantilisme, souvent descendants de tuberculeux, on peut observer une diminution de la respiration au sommet: c’est la méiopragie héréditaire de Queyrat.

Mais, si importants que soient les faits précédents, il demeure que, dans la plupart des cas, la diminution du murmure vésiculaire est en rapport avec une lésion tuberculeuse. Ce n'est qu'exceptionnellement que la respiration faible est contemporaine du début évolutif (1/10 des cas pour Bezançon), et encore, dans ces cas, la respiration faible correspond bien plutôt à la lésion ancienne primitive qu’à la lésion récente de réinfection.

Aussi, peut on dire que la diminution du murmure vésiculaire n’est pas en rapport avec une lésion de germination, telle que la concevait Grancher, c’est-à-dire avec l’éclosion de tubercules miliaires nouvellement formés, mais avec une lésion de tuberculose cicatricielle, de tuberculose latente.

Ces lésions sont aujourd'hui bien connues : Letulle a insisté sur la pneumonie chronique ardoisée. Ce sont, ailleurs, des lésions de sclérose pulmonaire avec emphysème, au centre desquelles on trouve un tubercule crétacé. Dans d’autres cas, il s'agit de symphyse pleurale ; Piéry, et surtout Sergent,

ont beaucoup insisté sur ces pleurites apicales, tantôt éteintes, tantôt en évo-

lution subaiguë, souvent récidivantes.

Chez d’autres individus, la lésion latente peut être encore en pleine acti-

vité, riche en bacilles, simplement enkystée, comme ces gros tubercules no-

dulaires à centre caséeux, circonscrits à leur périphérie par du tissu fibreux. Chez les enfants et chez les adolescents, ce sont surtout des lésions tuberculeuses des ganglions du médiastin. Pour Grancheret Méry en particulier, la diminution du murmuré vésiculaire est surtout en rapport avec une lésion ganolionnaire et la fréquence plus grande de la diminution du murmure au sommet droit s'explique par la plus grande fréquence de la localisation de la tuberculose sur les ganglions bronchiques droits. Naegeli, Hutinel, Farvier arrivent aux mêmes conclusions.

Malgré toutes ces restrictions, la diminution du murmure vésiculaire locälisée et permanente, conservera une grosse valeur clinique; il ne faut pas en effet oublier, comme le fait justement remarquer Bezançon, que dans beaucoup de cas la tuberculose avant d'être cliniquement ouverte passe par une

phase assez prolongée où alternent des périodes de réveil et de latence; cest

cette période que Grancher appelait période de germination et que Barbier décrivit comme tuberbulose fermée. Aussi, la constatation d’une diminution du murmure vésiculaire localisée à un sommet conservera toule sa valeur, surtout si elle s'accompagne de signes radioscopiques et de rudesse respiratoire. ;

Respiration rude. — Signe banal de bronchite quand elle est diffuse, la

rudesse respiratoire est presque toujours en rapport avec une lésion du poumon, quand elle est localisée et fixe. Turban distingue une respiration rude et haute, sans valeur sémiologique, une inspiration humée, signe d'emphysème et une respiration rude et grave, la seule qui ait de la valeur. |

Bard et Piéry, Dumarest font des distinctions analogues : l'inspiration

humée est surtout un signe d’emphysème, avec sclérose discrète ; la respira-

tion rude et grave a vraiment de la valeur. Bard et Piéry la considèrent comme un signe de tuberculose abortive. Bezançon fuit justement observer le danger

de cette opinion ; il faut la considérer comme un signe de tuberculose du sommet, sans rien préjuger de l’activité ou de la latence du processus.

Dans certains cas, cette respiration rude persiste avec une grande fixité.

pendant plusieurs mois, même plusieurs années, faisant, d'autres fois, place à une respiration soufflante avec craquerments. Souvent, on trouve la respiration rude à un des sommets, et la respiration faible au sommet opposé. Ge sont des cas d'interprétation difficile qui seront éclairés par le secours Li la radioscopie.

La respiration sèche, granuleuse, râpeuse, n’est qu’une variété de respiration rude ; pour Sergent, on la percevrait souvent dansles pleurésies apicales; il en serait de même de la respiration saccadée que Racibowsky, Hérard et Cornil, Peter, considéraient autrefois comme un bon signe de début de la tuberculose. Ce serait surtout un signe d’emphysème (Potain) ou de symphyse pleurale partielle (Piéry\. |

Telles sont les différentes modalités des modifications du murmure vésiculaire, que Grancher n’a pas décrites le premicr, mais qu'il a groupées et

Là RE Se VO AAC RO DATE F f DST PRE PC I NE TE EE, TES CI OO DES

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 129

mises en valeur. Leur signification, en tant que symptômes de la période de germination, est battue fortement en brèche : il est possible qu'elles soient les marques d’une tuberculose ancienne abortive. La recherche de ces « signes de Grancher » n'en est pas moins importante, ik faut seulement savoir les interpréter.

Auscultation de la voix. — L'auscultation pratiquée, tandis que le malade parle à haute voix révélera l'existence le plus souvent d’un retentissement plus ou moins marqué de la voix, d’une bronchophonie, qui caractérise, d’ailleurs, aussi bien l'existence d’une lésion scléreuse que d’une lésion en évolution.

En faisant compter le malade à voix basse, on peut percevoir la pectoriloquie aphone, de Baccelli. « Cela équivaut, dit Rist, à percevoir la respiration bronchique dans toutes ses modalités. » ;

Auscultation combinée au frottement de la parot thoracique. — Crouzon et Béhague (1) ont préconisé, dernièrement, une méthode d'auscultation pulmona re combinée au frottement de la peau. Le stéthoscope bi-auriculaire étant placé dans la région à ausculter, on ausculte le frottement, en promenant le pouce ou l'index (bord externe) sur la région supérieure ou au niveau d'une côte, parallèlement à l'axe de cet os.

L'auscultation perçoit un bruit dont l'intensité varie avec l’état des viscères sous-jacents. Dans certains cas, il peut y avoir intérêt à mesurer l'intensité de ce bruit et on peut, par une appréciation centrifuge à partir du stéthoscope, voir à quel moment le bruit cesse d’être perçu. D'après Crouzon et Béhague, le frottement ausculté est augmenté dans les condensations pulmonaires, telles que l'infiltration au début, les congestions pleuro-pulmonaires ; il est diminué dans les épanchements de la plèvre. De même, il est diminué toutes les fois qu'une infiltration pulmonaire évolue vers un ramollissement, ou quand il y a pleurite.

Utilisant une technique analogue, Etienne May (2) a étudié l'étendue de l'aire cutanée sur laquelle ce frottement est perçu. L'augmentation de l'aire phonendoscopique traduit surtout une affection chronique du poumon à tendance sclérosante,

Bruits surajoutés. — Laënnec, Trousseau, Peter, exigeaient la présence de bruits surajoutés, râles ou craquements, pour faire le diagnostic du début de la tuberculose pulmonaire. Depuis Grancher, il était classique de considérer l'apparition de ces signes comme tardive et de dire qu'au début de la tuberculose pulmonaire, il n'y a que des respirations anomales.

Nous avons vu quelle valeur il fallait attribuer à ces respirations anomales; actuellement on revient aux idées de Laënnec et la plupart des auteurs pensent

(1) Crouzon et Bénacue, Sur une méthode d’auscultation pulmonaire combinée au frottement de la paroi (thoracique. Bull. et Mém. Soc. méd. hôp., n° 24, 8 juillet 1920, p. 976.

(2) Erxexxe May, Les variations d’étendue de la phonendoscopie pulmonaire. Bull. et Mém. Soc. méd. hôp., n° 25, 12 juillet 1920, p. 1011.

M. LETULLE et P. HALBRON.

que, généralement, le début de la tuberculose pulmonaire s'accompagne de räles. Piéry fait, avec raison, du craquement le seul signe stéthacoustique d’un début évolutif. Les bruits sont d’ailleurs transitoires, apparaissant un jour, disparaissant le lendemain. Pour bien les percevoir, il faut avoir soin de faire tousser les malades, ainsi que le conseillait Laënnec et que Turban l'a recommandé depuis. |

Les craquements véritables sont constitués par un <roupe de bulles peu nombreuses, éclatant en série, en file, séparées les unes des autres par un silence prolongé, ce qui permet de les compter et de juger les qualités de chacune d'elles. Les anciens auteurs distinguaient les craquements secs et les : craquements humides. On tend à admettre (Letulle, Marfan, Barth et Roger Faisans) que le craquement est toujours un bruit humide. Le craquement sec n'existe pour ainsi dire pas, c’est un frottement pleural. Le craquement véritable, toujours humide, prend naissance au moment du ramollissement du tubercule, coïncide avec l'apparition du bacille de Koch dans l'expectoration (Rist, Ch. Richet fils).

Il se perçoit, le plus souvent, à la fin de l'inspiration, puis à la fois, comme le râle sous-crépitant, aux deux temps de la respiration. Pour Sergent, d'ailleurs, le craquement n’est qu'un râle sous-crépitant plus où moins sec ou humide, suivant la grosseur de ses bulles. Il serait pour cet auteur signe de bronchite tuberculeuse.

À côté du craquement, il est fréquent de percevoir des frottements, au cours de la période initiale de la tuberculose. Ce sont des bruits secs, rudes et superficiels, se décomposant en petits bruits distincts, éclatant brusquement, à la façon de minuscules céplesions, plus ou moins rapprochés les uns des autres, plus ou moins réguliers, d’où la difficulté parfois grande du dia- . gnostic avec les râles.

Il est fréquent également de percevoir des râles sibilants de bronchite et surtout des râles sous-crépitants, que l’on rattache à la congestion pérituberculeuse. Küss admet la fréquence de râles fugaces, et même de minimes et rares craquements, surtout si on les recherche dans la fosse sus-épineuse, au niveau de la zone d'alarme, ou, au moyen du stéthoscope, au-dessus de la clavicule.

Rist récemment a beaucoup insisté sur la fréquence de ces râles, au début évolutif de la tuberculose. |

Signes physiques indirects. — Un certain nombre des symptômes qui accompagnent fréquemment l'évolution de la tuberculose pulmonaire, ne sont dus qu'indirectement à la poussée pulmonaire, mais liés à une évolution pleurale ou ganglionnaire.

L’adénopathie bronchique est on intéressante chez les enfants. Chez l'adulte, elle a cependant une grande valeur. Souvent, un certain nombre de - signes respiratoires perçus doivent lui être rattachés (obscurité). Dans d’autres cas elle permet de dépister une tuberculose latente, ou éclaire un diagnostic.

L'étude des pleurésies louche d’encore plus près au diagnostic précoce de

tuberculose pulmonaire. Il peut s'agir d'une pleuro-tuberculose, en apparence primitive, suivie d'une évolution pulmonaire, ou d’une de ces poussées tuberculeuses à localisation pleuro-pulmonaire (congestions pleuro-pulmo-

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII.— 131

naires, cortico-pleurites), qu’on observe si fréquemment au cours de l'évolu- Lion de la tuberculose pulmonaire chronique, qui peuvent en marquer le début clinique, et qu'il faut rattacher à leur véritable origine.

= Dans d’autres cas, la plèvre réagit simplement par de la pleurite, pouvant siéger à la base, mais fréquemment localisée au sommet où elle s'accompagne, d'après Sergent, d’un certain nombre de symptômes, dont la connaissance est très importante.

Ces manifestations pleurales seront d’ailleurs étudiées plus complètement

au chapitre des complications.

Notation graphique des signes de percussion et d'auscultation.

La représentation graphique des résultats de l’examen d’un tuberculeux est d'un grand intérêt pour suivre l'évolution de la maladie et elle n’est utile que si elle est uniforme et permet à un autre médecin de suivre l’évolution du

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Fig. 8. — Schéma anlérieur et désignation des espaces réservés à chaque groupe de signes.

A, Ligne auxiliaire, réservée à la notation de la voix auscultée.

B, Ligne de bordure, servant à la notation des vibrations vocales.

C, Champs pulmonaires, où sont notées les respirations et souffles.

D, Espaces extérieurs au schéma, où sont notés les bruits adventices.

Ea, Espace auxiliaire, servant à noter les signes de percussion.

Observation. — Dans cette figure, on a représenté aussi les espaces pleuraux complémentaires, ce dont on peut se dispenser dans la pratique courante.

malade d’après son schème. Cette condition permet seule l'observation des tuberculeux qui font des séjours dans des sanatoriums, et sont observés ensuite dans des dispensaires ou traités dans des hôpitaux. Ces schémes doivent être faciles à établir et d'une lecture aisée; pour cela les signes employés doivent être aussi simples et aussi clairs que possible. G. Küss (1) s'est parti-

(1) G. Küss, Notation graphique des signes de percussion et d’auscultation. Bulletin médical; 1921, n° 46.

M. L£eTuLLE et P. HALBRON.

culièrement attaché à cette étude et la notation graphique a fait l'objet de plusieurs discussions à la Section d'études scientifiques de l'œuvre de Ja Tuberculose en 1921. A la suite d'un rapport de F. Bezançon et de G. Küss, la Section scientifique a décidé d'adopter la méthode de notation ci-dessous qui a été aussi simplifiée que possible (1). | On utilise des schémas thoraciques anatomiquement exacts, facilitant le

Fig. 9. — Schéma postérieur.

Dans cette figure, on a représenté aussi les espaces pleuraux complémentaires, les scissures interlobaires et la bifurcation de la trachée, indications dont on peutse dispenser dans la pratique courante.

De plus, la figure montre comment il faut noter le fremitus vocal et la voix auscultée. Nolalion du fremitus vocal (sur la ligne de bordure B des champs pulmonaires).

1, Vibrations thoraciques normales.

2, Vibrations thoraciques augmentées.

3, Vibrations thoraciques diminuées.

4, Vibrations thoraciques abolies.

Nolation de la voix auscullée (sur la ligne auxiliaire A).

5, État normal.

6, Bronchophonie.

7, Bronchophonie avec pectoriloquie aphone.

8, Egophonie.

repérage lésional et sur lesquels des places différentes sont réservées à chaque groupe de signes.

Les respirations (normale et anormale) et les souffles sont dessinés dans les champs pulmonaires, aux endroits où ils sont perçus.

Les vibrations thoraciques se notent sur la ligne B qui borde les champs pulmonaires.

L'auscultation de la voix est inscrite sur une ligne auxiliaire À tracée parallélement à la ligne de bordure B.

La percussion se note dans l’espace allongé Ea compris entre la ligne de

(1) Revue de la Tuberculose, 1922, p. 289.

bordure B et la ligne auxiliaire À, au même niveau horizontal que la zone pulmonaire percutée.

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RE LEE Fig. 10. — Schéma poslérieur. Notation de la percussion el de la respiration.

1, Murmure vésiculaire normal.

2, Respiration indistincte (obscurité respiratoire incomplèle). 3, Silence respiratoire.

4, Inspiration non vésiculaire d’intensité normale.

5, Inspiration forte.

6, Inspiration forte et rude.

Les bruits adventices sont dessinés en dehors de la ligne auxiliaire A, dans

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Fig. 11. — Notalion de la respiration et des souffles.

l'espace D extérieur au schéma, en rangées horizontales répondant aux troubles pulmonaires que l’on ausculte.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Nous FODFORIERCRS les che et les légendes donnant es indications nécessaires à l’utilisation de ces graphiques.

Frottements pleuraux (fins et gros)

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Sibilances

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