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Fig. 17. — Tuberculose cavitaire. — Fièvre hectique pseudo continue, prenant fréquemment le type inverse.
mètre monte dès 9 heures du matin et descend vers 1! heure ; la deuxième exacerbalion débute à 3 heures et finit vers 6 ou 7 heures du soir, la troisième est un accès nocturne. La dernière exacerbation correspond généralement à la fièvre la plus élevée. Ces fortes réactions fébriles s'accompagnent de sueurs profuses sur lesquelles nous reviendrons.
Un type de fièvre hectique un peu particulier est le type inverse, où la température maxima s’observe le matin. Il s’agit souvent, en réalité, de cas où l'accès fébrile se produit dans la nuit et ne se constate qu'à la prise de température du matin.
Ch. Mantoux, Bezançon et de Serbonnes et plus récemment Burnand, ont signalé un type intéressant : la fièvre à type périodique ou ondulant. On constate, alors, l'alternance de périodes à température haute et de périodes à température basse ; la courbe prend un aspect ondulant ; ce type de fièvre a été observé dans toutes les formes de tuberculose; il se rencontre de préférence, cependant, chez les malades porteurs de lésions étendues et profondes, et chaque réaction thermique paraît correspondre à une recrudescence d’activité du foyer pulmonaire.
Comme on le sait depuis longtemps, l'intensité et la durée de la fièvre
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ont un pronostic fâcheux, et il semble qu'il faille surtout craindre les cas où la fièvre est très irrégulière, avec des abaissements brusques et marqués de la température et les cas de fièvre continue, où manque la rémission matinale. [1 faut savoir, d'autre part, que, chez certains malades, on peut voir se produire, malgré la fièvre et grâce à une bonne alimentation, de notables augmentations de poids.
Peter avait insisté sur l'importance de l’hyperthermie locale dans la tuberculose pulmonaire. Il montrait que, du côté malade, la température prise au niveau de la paroi thoracique était plus élevée que du côté sain. Ces résultats, qui avaient été contestés, ont été vérifiés à nouveau, à Davos, par Vogel. Cet auteur a montré que, si les deux poumons se tuberculisent successivement, la température axillaire, plus élevée de quelques dixièmes d’un côté que de l’autre, indique le côté où la tuberculose est en activité.
Sueurs. — Avec les progrès de la maladie, avec l'élévation de la température, les sueurs deviennent de plus en plus abondantes et de plus en plus pénibles. Elles surviennent surtout la nuit, vers le matin, entre 2 et 5 heures, ou après le premier sommeil ou dès que le malade s'endort. La transpiration le réveille, ou bien il se réveille avec une sensation de chaleur très pénible, bientôt suivie de sueurs. La chemise, les draps peuvent être complètement trempés. Souvent, les sueurs sont précédées d’un rêve pénible. C'est surtout lorsqu’existe de la fièvre hectique, que les sueurs deviennent profuses et abondantes, paraissant d'autant plus marquées que les écarts thermiques sont plus considérables; elles sont augmentées par les antithermiques, don fréquemment les malades demandent la suppression, moins fatigués par la fièvre que par la transpiration intense qui succède aux défervescences brutales.
Les sueurs des phtisiques déterminent la production, au niveau de la peau, d’'éruptions diverses, miliaire, sudamina; elles dégagent souvent une forte : odeur d'acides gras. A l’analyse chimique, elles contiennent de l'eau, de l'urée, des sels (surtout du chlorure de sodium), des matières albuminoïdes et des graisses.
Pour Charrin et Madrojamis, la sueur des tuberculeux conliendrait une toxine hyperthermisante, pour Saelter il s'agirait de tuberculine. Toutes ces hypothèses n’ont pas été confirmées par les recherches ultérieures.
Récemment Piéry a conclu de ses expériences que, même prélevée avec les précautions les plus strictes, la sueur des phtisiques serait bacillifère dans un grand nombre de cas. Ces résultats, contraires aux opinions actuellement admises sur la rareté de la bacillémie chez les phtisiques, n'ont pas été confirmés par d’autres auteurs; il est d’ailleurs très difficile de recueillir dans les conditions d’asepsie, et à l’abri des causes d’erreur, une quantité suffisante de sueur pour obtenir une inoculation valable.
Dyspnée. — La dyspnée augmente également avec l’extension des lésions pulmonaires. Phénomène intermittent au cours des poussées évolutives, elle s'installe définitivement à une période avancée de la maladie.
Le malheureux phtisique étouffe, cherche de l'air, et le moindre mouve-
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ment augmente la suffocation; cyanosé, asphyxique, essayant vainement de calmer son oppression par différentes attitudes, le phtisique présente alors un aspect frappant, tout à fait particulier.
Parfois, la dyspnée prend le type d'accès spasmodiques, apparaissant surtout la nuit, révêtant même le type de l'asthme. Cette dyspnée asthmatiforme est rare dans la tuberculose caséeuse évolutive ; elle caractérise plutôt certaines formes fibreuses, déjà décrites par Germain Sée sous le nom de phtisie asthmatique.
La dyspnée des phtisiques est de pathogénie complexe. Le plus souvent { en rapport avec une éruption de tubercules jeunes au niveau du poumon et les phénomènes congestifs qui l’accompagnent, elle est parfois due à une poussée de granulie terminale. Chez les tuberculeux à lésions ulcéreuses très étendues, elle peut être attribuée à la diminution de la surface d’hématose : Léon Bernard, Mantoux et Le Play ont, d’ailleurs, démontré expérimentalement qu'un sixième de la surface pulmonaire suffit à assurer l'hématose.
La toux augmente de fréquence et devient fort pénible, provoquée très facilement par la parole, la marche, l'alimentation; la toux émétisante, que nous avons déjà décrite, est fréquente. Le sommeil des malades est souvent troublé par les quintes de toux. Dans d’autres cas, c’est surtout le matin au réveil que le malade tousse. Cette toux est grasse, accompagnée d'expectoration.
L’expectoration augmente, devenant aussi abondante le jour et la nuit. La quantité de crachats rendue par le malade est très variable : souvent réduite à quelques crachats expulsés le matin au réveil, elle peut atteindre d'autres fois 300 à 500 grammes. Elle se produit sous forme de crachats isolés rendus à chaque accès de toux, ou brusquement, de façon massive, quand le malade vide une caverne, surtout en se couchant du côté opposé à celui où se trouve la cavité ; elle simule alors une vomique.
L'aspect des crachats est caractéristique: muco-purulents, verdâtres, opaques, privés d’air ; on peut rencontrer à leur surface des grains blanchâtres comparés par Bayle à du riz cuit. Le plus souvent, ils sont nettement purulents, cohérents, lourds, jaunes verdâtres. Les plus typiques sont nummulaires, pelotonnés, d’une forme arrondie et déchiquetée, flottants isolés dans la masse liquide du crachoir. Contrairement à l'opinion des anciens auteurs, cet aspect nummulaire n’est pas caractéristique : on peut le retrouver dans la rougeole, la grippe, Îies dilatations bronchiques. Hirtz et Beaufumé ont décrit des vomiques nummulaires au cours de certaines suppurations pleurales : en somme, il se produit des crachats nummulaires chaque fois qu'un malade expectore dans du liquide des crachats muco-purulents.
Sabourin a insisté sur certains aspects particuliers du crachat caverneux. Le crachat a souvent la forme d’une amygdaie, lobulé, fissuré, de couleur blanc mat, «rappelant un fragment de ris de veau bouilli » (crachat amygdalien). Quand la lésion pulmonaire est plus avancée, il est puriforme, prenant la forme « d’une bourse de quêteuse », arrondie, à rebord épais, se laissant volontiers dissocier dans l’eau. Deux crachats bursiformes soudés formeraient le crachat bursiforme couplé eu 8 de chiffre, représentant, pour Sabourin, les produits de suppuration de deux foyers péri- bronchiques symétriques. Plus rare serait le crachat vermiforme.
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Quand ils sont très abondants, les crachats s’étalent au fond du crachoir comme une purée homogène verdâtre, souvent entourée d’une auréole rosée, due à la présence d’une petite quantité de sang.
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D'autres fois, il s’agit de taches crémeuses jaune gomme gutte, s'étalant dans l’eau, type qui serait d'un pronostic favorable pour Sabourin. Cet auteur décrit aussi des crachats en peloton de laine, arrondis, volumineux, pré-
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sentant à leur surface des arborisations aplaties, qui l’enlacent et lui donnent l'aspect d'une pelote de laine ; il est formé par des moules bronchiques enroulés autour d’un bloc purulent. Enfin, en cas de tuberculose laryngée concomitante, on peut observer l'aspect de manne en larmes, les crachats purulents restant suspendus dans une mousse.
L'aspect du crachat peut être modifié par la présence de complications surajoutées. En cas de bronchite, l'expectoration est abondante, mousseuse, masquant les crachats purulents. Au début d’une poussées évolutive, avec pneumonie, le crachat est gommeux, rouillé, parfois adhérent au vase.
Quelquefois, on peut découvrir dans le crachat de petits fragments calcaires, véritables pierres du poumon, dont le rejet se produit au prix d’une violente quinte de toux ou d’une hémoptysie : ils résultent de la destruction d'anciens foyers calcifiés. L’odeur des crachats est fade, rappelant celle du contenu des dilatations bronchiques, rarement fétide, par gangrène pulmonaire surajoutée; certains malades accusent la saveur sucrée ou âcre des crachats, déjà signalée par Cabanis et Morton.
Il est toujours indiqué de pratiquer un examen chimique, histologique et bactériologique des crachats, ainsi que nous l'avons indiqué au chapitre précédent.
La présence d'albumine est à peu près constante et Salomon conclut de ses recherches que l’albumino-réaction n'étant jamais négative chez un sujet dont les crachats sont bacillifères, on peut donc ne pas considérer comme bacillifère tout malade dont les crachats auront présenté plusieurs fois une albumino-réaction négative. L’albumino-réaction positive est d’une inlerprétation plus difficile. Cependant une réation positive au cours d'un état pulmonaire chronique prend une certaine valeur et doit engager le médecin à rechercher avec grand soin les bacilles de Koch.
Au point de vue histologique, Wolff-Eisner, Bezançon et de Jong ont bien
montré l'aspect histologique du crachat tuberculeux. Tantôt, le crachat pré-.
sente l’aspect bronchique, que nous avons décrit, avec aspect poussiéreux du
fond de mucus et état pycnotique des noyaux, tantôt il a le type nécrotique,
avec condensation chromatinienne, se traduisant par l'épaississement et la condensation du réseau bronchique et par la déformation des polynucléaires, en dégénérescence. Il existe, en outre, parfois des gouttelettes d’exsudat séroalbumineux, traduisant l'activilé du processus. Les auteurs classiques attachaient une grande importance à la recherche des fibres élastiques, dont la
présence constituait la signature de la tuberculose avant la découverte du bacille.
Pour mettre en évidence les fibres élastiques, le crachat est dissous dans la-lessive de soude à 40 p.100. Après centrifugation, le culot est coloré par la fuschine
diluée (décoloration par l’eau acétique) ou par l’éosine, ou mieux, par l’orcéine qui .
colore les fibres élastiques en brun.
Leur présence est variable, elles sont mieux conservées dans les formes aiguës que dans les formes caséeuses chroniques. F. Bczançon et Brodiez (1)
(1) Bezançon et Broptez, Revue de la Tuberculose, 1922.
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ont repris cette étude et montré que cette recherche pourrait être d’un grand intérêt.
La présence d’éosinophiles a été discutée. Considérée comme fréquente par Techmuller et Carrière, elle est, au contraire, niée par Bezançon et de Jong, qui n'en on! jamais trouvé en quantité appréciable dans les crachats tuberculeux. Fréquemment, on peut rencontrer des cristaux de phosphates ou de chlorures, des cristaux d’hématine, de cholestérine, parfois d’acides gras. Au cours des poussées aiguës, Îles crachats prennent l'aspect pneumonique avec exsudat séro-albumineux, puis phénomènes de nécrose du réseau et des cellules. |
Mais l'examen le plus important demeure l'examen bactériologique. Même à cette période confirmée, cette étude bactériologique devra être toujours pratiquée, comme complément de tout diagnostic de tuberculose pulmonaire. Seule, la présence de bacilles de Koch dans l’expectoration permet d'affirmer le diagnostic. Généralement les bacilles se retrouveront facilement dès les premiers examens et il sera, le plus souvent, inutile de pratiquer une homogénéisation. Les bacilles seraient plus abondants et souvent groupés en amas dans les phtisies à marche rapide.
Par contre, il existe des formes de tuberculose caséeuse cavitaire même parfois fébriles et nettement évolutives, où les bacilles sont rares et très difficiles à mettre en évidence. Tecon a observé quelques cas de tuberculose pulmonaire à symptômes évolutifs incontestables, dans lesquels il n’a pu déceler de bacilles et Mantoux insistait dernièrement sur les cavernes paucibacillaires, où le bacille est difficile à trouver. Mais ces cas, souvent intermédiaires entre les formes caséeuses et fibreuses de la tuberculose pulmonaire, ou répondant à une évolution anatomique particulière, sont la très grande exception et on ne devra pas considérer comme tuberculeux les individus, même avec symptômes cavitaires les plus nets, dans les crachats desquels il n’a pu être décelé de bacilles au cours d’examens répétés avec homogénéisation. Dans ces cas, souvent il s’agira de mycoses (actinomycose, oosporoses, sporotrichose), de syphilis ou de suppuration à germes banaux et le traitement, institué à la suite de la recherche négative des bacilles de Koch, permettra souvent de confirmer qu'il ne s’agit pas de tuberculose,
Fréquemment les crachats sont sanglants. L’hémoptysie, au cours de la phase de tuberculose confirmée, présente les mêmes caractères cliniques, la même évolution, les mêmes symptômes concomitants que dans la phrase précédente. Le pronostic est le même; cependant, à-une période avancée de la maladie, chez un malade fatigué et anémié, une perte abondante de sang peut être plus débilitante et d'un pronostic plus grave.
Dans certains cas, ces hémoptysies ne sont plus liées à la congestion ou à l’ulcération d’un rameau vasculaire peu important du poumon envahi par les nécroses tuberculeuses. Dues à l’ulcération d'un vaisseau de calibre important ou à la rupture d’un anévrysme de Rasmüssen, les hémoptysies sont - alors des hémorragies considérables qui peuvent en un temps court faire perdre au malade une quantité considérable de sang.
Souvent les hémorragies se font avec une telle violence, que les malades ne peuvent rejeter le sang : il s’accumule dans les cavités pulmonaires et
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dans les bronches et on le retrouve à l’autopsie. Si le pertuis de la rupture est petit, le sang s'écoule plus lentement, l'hémorragie dans ce cas peut s'arrêter, puis reprendre et se terminer par une hémorragie foudroyante.
L'amaigrissement devient de plus en plus marqué : les malades ont perdu le tiers ou même la moitié de leur poids. L'émaciation est considérable, les malades ayant un véritable aspect squelettique, parfois masqué par les œdèmes. L'amaigrissement porte sur les masses musculaires, qui sont complètement fondues, les membres, grêles, sont réduits à leur squelette, le thorax est absolument décharné; l'amaigrissement est également très prononcé à la face. La perte des forces est concomitante et considérable.
Signes physiques.
A ce moment, ainsi que nous l'avons dit précédemment, les lésions du parenchyÿme pulmonaire sont le plus souvent graves et étendües, s'accompagnant de pertes de substance, de cavernes pulmonaires. Aussi ce sont, avant tout, les signes cavitaires plus ou moins nets et plus ou moins accentués que le médecin perçoit.
L'inspection montre des déformations thoraciques souvent très apparentes, du fait de l’atrophie musculaire. Les côtes deviennent de plus en plus saillantes et, en particulier, les fasses sus- el sous-épineuses, sus- et sous-claviculaires se creusent à l'extrême. En cas de caverne localisée à un sommet, la dépression sous-claviculaire serait unilatérale (Hérard et Cornil).
Il est exceptionnel que la caverne vienne communiquer avec l'extérieur, à travers les espaces intercostaux, soit en formant une tuméfaction intercostale contenant de l'air et du pus (Barié), soit en s’ouvrant et se fistulisant à la peau (Bouchet).
La percussion est d'une grande importance : elle fait reconnaître de la matité. [Il faut que la caverne soit tout à fait profonde et que le tissu qui la sépare du point percuté soit demeuré sain, pour qu'il y ait à son niveau une résonance franche. Cette matité peut être, d'ailleurs, fort variable, allant du mat obscur au tympanisme. L'exagération de la sonorité au niveau d'une caverne est exceptionnelle. Il est nécessaire, dans ce cas, que la paroi cavitaire arrive tout près de la paroi thoracique, par usure du parenchyme pulmonaire interposé.
Ces modifications de la sonorité de la caverne sont variables, d'un malade à l'autre et, chez même le malade, selon la position du liquide dans la caverne. Selon son degré de distension, on a pu décrire un certain nombre de signes, dont les plus connus sont ceux de Wintrich et de Gerhardt, bien rarement recherchés en clinique.
Le signe de Wintrich consiste en ce que le son tympanique s'élève quand la bouche est ouverte et s’abaisse quand elle est fermée. L’explication donnée est celle-ci : la bouche forme une boîte de résonance, qui renforce surtout les sons qui se rapprochent de sa tonalité propre; ouverte, elle s'accorde avec les tons aigus ; fermée, elle s'accorde avec les tons graves. Ge signe peut paraître ou disparaître, suivant l'attitude du malade, car il se modifie si, par suite de l'attitude du
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malade, le liquide assez mobile et peu visqueux de la caverne vient à en boucher l’orifice.
Le signe de Gerhardt est caractérisé par les variations .de la hauteur du son tympanique dépendant uniquement de l'attitude du malade, la bouche restant pendant un temps soit ouverte, soit fermée. Il y a caverne quand le son est plus grave dans la position assise que dans la position couchée. Cette variation de tonalité dépend de ce que la portion de la caverne remplie d’air change de forme, par le déplacement du liquide ; on admet que la tonalité tympanique est d'autant plus élevée que le diamètre de la cavité est plus court.
Le son amphorique ou à consonance métallique est un son cavitaire. Il ressemble au bruit qu'on obtient en heurtant une cruche vide. Il a été considéré par certains comme l'expression la plus pure du son tympanique. Il indiquerait l'existence d’une grande caverne, d’au moins 6 centimètres de diamètre, à parois lisses, superficielles et résistantes ; l’orifice de la caverne doit être plus étroit que le reste de la cavité. Le son amphorique peut, on le sait, se rencontrer dans le pneumothorax et sa présence peut amener des erreurs de diagnostic entre un pneumothorax et une grande caverne. La résonance métallique peut disparaître, si la paroi de la caverne se couvre d'exsudats, si la cavité se remplit ou si la bronche s’oblitère,
Le bruit de pot fêlé a été décrit par Laënnec. fl est différent des autres bruits cavitaires, car c’est un bruit de matité (Faïisans). C’est un bruit peu sonore, à tonalité élevée, différant de la matité par l’adjonction d’un timbre spécial, qui rappelle celui que l’on provoque en heurtant un vase de porce- “laine fêlé. IL indique la présence d'une grande caverne superficielle, dont la communication avec les bronches est réduite à une fente assez étroite. On ne peut le constater que sous la-clavicule. On le recherche, en faisant garder au malade la bouche ouverte ét en percutant à la fin de l'expiration d’un coup unique, assez fort. On chasse ainsi les gaz de la caverne et ils donnent le claquement qui caractérise le bruit de pot fêlé. C’est un signe inconstant ; si on le provoque deux ou trois fois de suite, il disparait en même temps que les gaz sont chassés de la caverne et, quand la cavité se remplit de pus, on ne trouve plus que de la matité. Le bruit de pot fêlé a reçu des Anglais le nom de bruit de moribond, ce qui indique la valeur pronostique qu'on lui attribue.
La valeur sémiologique de ce bruit est d’ailleurs discutable, comme pour bien d’autres signes cavitaires ; il existe dans le pneumothorax ; on l’a signalé dans diverses affections thoraciques et même chez des individus normaux (Marfan).
Palpation. — Au niveau des cavernes superficielles, les vibrations vocales sont accrues. Cependant, on a signalé, en cas de cavité très vaste, l'abolition des vibrations, comme dans le pneumothorax. De même, dans le cas de petites cavernes, de cavernules, les vibrations peuvent être abolies. Dans les cavernes superficielles, la simple palpation ou la pression du doigt éveille souvent ure sensation douloureuse. Ce symptôme constituerait, pour quelques auteurs, un excellent signe de caverne superficielle ; Gutman, Erni ont décrit sous le nom de tapotage un signe particulier de palpation ou de percussion : si, avec le manche d’un couteau ou d’un coupe-papier souple et tenu par l'extrémité de
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la lame, on percute légèrement la paroï thoracique au niveau d'une caverne, le sujet est aussitôt pris d'une quinte de toux avec besoin d’expectorer.
Signalons également que la pression du doigt éveillant une sensation douloureuse en un point limité peut servir à préciser le siège d’une caverne.
L’auscultation révèle des symptômes de première importance ; généralement, étant donné les altérations du parenchyme pulmonaire, le murmure vésiculaire est remplacé par un souffle, de timbre très variable. Le
Tous les intermédiaires existent entre la respiration soufflante simple, caractérisée par l'élévation générale de la tonalité du bruit expiratoire, et le souffle.
Souvent, ces deux variétés alternent chez le même malade, la respiration étant habituellement soufflante et le souffle n’apparaissant qu'après un effort de toux. Le souffle caverneux est un souffle de tonalité basse, très grave, d'intensité forte. [1 est classique de le comparer au bruit que l’on faiten inspirant et en expirant avec force dans les deux mains disposées en cavité (Barth et Roger). Il donne une sensation de profondeur plus ou moins grande. Il est généralement plus intense à l'inspiration. Pour que le souffle cavitaire se produise, il faut qu’il existe dans le poumon une cavité rigide, dans laquelle le bruit respiratoire se condense et s’amplifie, et que cette cavité communique largement avec les bronches. Aussi, le souffle caverneux peut manquer si la. caverne est petite, ou trop profondément située. De plus, chez le: même malade, on peut, à des moments différents, ne pas relrouver le souffle ; il dis-. parait si la caverne est remplie de liquide ou si elle s'ouvre dans une bronche remplie de muco-pus: la caverne est alors muette; les bruits cavitaires reparaissent pour peu qu'on fasse tousser et expectorer le malade.
On peut entendre un souffle tubaire chez les tuberculeux chroniques, lorsque se développent chez eux des foyers pneumoniques, caséeux oucongestifs. Le souffle est alors intense, rude, superficiel, de timbre aigu ; il faudra le distinguer du souffle bronchique de tonalité plus basse, qui se perçoit au niveau d’une zone“de sclérose, ou qui est provoqué au niveau du hile par la présence d’une adénopathie médiastinale ou bronchique. Ce sont des nuances d’auscultation qu'il faudra rechercher pour apprécier l’état réel des poumons.
On a isolé un souffle tubo-caverneux, intermédiaire au souffle tubaire et au souffle caverneux : il a une tonalité élevée et paraît se rencontrer quand la caverne se creuse au sein d’un foyer de pneumonie caséeuse.
Le souffle amphorique est mieux caractérisé: son timbre métallique le différencie très nettement des autres souffles; on peut le reproduire en soufflant dans une cruche vide à goulot étroit. Il s'entend aux deux temps de la respiration, mais il est plus fort à l'inspiration. Ce n’est d’ailleurs pas un bruit très intense, il faut le rechercher avec soin, en faisant tousser le malade, en lui faisant faire des respirations profondes. Laënnec avait reconnu ces caractères et leur donnait le nom de résonance ou de bourdonnement. La valeur sémiologique du souffle amphorique est très grande : à peu près toujours, il répond à une lésion tuberculeuse, soit pneumothorax, soit caverne. Il s’agit alors d’une caverne volumineuse, dont le diamètre dépasse 6 centimètres, qui communique largement avec les bronches, dont les parois sont lisses et: ordinairement fibreuses: surtout, cette caverne doit être vide. Ce
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sont les autres signes physiques et la radioscopie qui feront faire le- diagnostic, très difficile en pareïl cas, entre une caverne et un pneumothorax partiel. |
Sabourin décrit un souffle en jet de vapeur, qui existerait concurremment avec le souffle caverneux, tantôt plutôt inspiratoire, tantôt plutôt expiratoire, bref et sec, ou prolongé et musical ; il serait en rapport avec une caverne biloculaire.
Si caractéristiques que soient les souffles caverneux et amphoriques, ils ne sont pas pathognomoniques : on peut les rencontrer parmi les signes pseudocavitaires qui accompagnent les pleurésies à grand épanchement.
Nous ne ferons qu'indiquer la possibilité de constater dans quelques cas au niveau des cavernes la respiration métamorphosante de Seitz: on entend, pendant une partie de l'inspiration, un bruit aigu particulier, alors que pendant le reste de l'inspiration, au début ou à la fin, on perçoit le murmure vésiculaire normal.
Le plus souvent, les souffles sont accompagnés de bruits surajoutés, de râles. IL est difficile de les classer et de les décrire à cause de leurs variétés de forme, de timbre, de ton, et à cause des impressions auditives différentes qu'ils produisent. Cependant, on a pu les diviser en râles secs et en râles humidés. ê
Les premiers répondent à ce qu’on décrit sous le nom de craquements ; ils ont des caractères variables. Ces râles secs rappellent souvent le bruit du bois très sec que l’on casse ou de la porcelaine brisée dans une caisse. D'autres fois, Sabourin les compare à ufr bruit de pois secs projetés. Ils sont chez d’autres malades, intenses, volumineux, comparables au brassement de noix sèches dans une caisse. Si la caverne est volumineuse, s’il existe des phénomènes amphoriques, ces râles secs prennent une résonance -de timbre métallique, éclatant sous la toux comme des coups de cymbales. Parfois, le craquement amphorique peut même simuler le « tintement métallique » du pneumothorax.
Les râles humides sont caractérisés par leur timbre hydro-aérique. Quand ils sont intenses, rappelant le barbotement des gaz dans un liquide, on les appelle gargouillements. C’est alors un des symptômes les plus caractéristiques du syndrome cavilaire : gargouillements à timbre variable d'ailleurs, allant du barbotement le plus simple au barbotement musical, amphorique ou amphoro-métallique.
Quand le gargouillement se combine avec le râle sec, on peut entendre un bruit de marécage.
On a décrit également un « bruit de friture » (Paillard et Robert) qui serait surtout net, d’après ces auteurs, dans les cavernes alvéolaires. Pour ÉCRAN il s'agirait seulement d’un bruit pleural.
Enfin, dans certaines cavernes volumineuses, le râle caverneux hydroaérique peut ressembler à un léger clapotement simulant la succussion hippocratique, signalée d'ailleurs par Laënnec. S'il s’agit au contraire de petites cavernes, de ces ramollissements cavernuleux si fréquents au cours des poussées évolutives, on peut entendre un bruit plus ou moins sonore, bruil de
clapet, bruit de piaulement ou bruit d'archet.
M. LETULLE et P. HALBRON.
Tous ces bruits sont, en outre, capables de se rythmer sur les battements du cœur, surtout quand ils siègent à gauche. Les râles piaulants prennent volontiers le rythme cardiaque à 3, 4 ou 5 révolutions. Il en est de même des autres bruits anormaux. |
Relativement fréquent au cours du pneumothorax, le tintement mélallique ne se produit que dans les cavernes très volumineuses et superficielles contenant une certaine quantité de liquide, avec un orifice étroit et des parois lisses et sèches.
Aux râles caverneux, il faut ajouter le râle post-expiratoire, décrit par Baas ; après une première série de râles expiratoires, suivie d’une pause, on entend une seconde série de râles expiratoires. Pour Baas, ce râle se produirait dans les cavernes multiloculaires, cé qui n’a pas été confirmé par les recherches de Gutman.
Les caractères des râles caverneux sont encore précisés par leurs oi cations, suivant l’état de la paroi cavitaire et la présence ou l'absence d exsudats. Coexistant le plus souvent avec le souffle, les râles peuvent disparaître quand la caverne est vide et les gargouillements s'entendent particulièrement bien le matin, avant que le malade n'ait expectoré les sécrétions de la nuit. La disparition persistante des gargouillements, remplacés par le souffle, est d'un bon pronostic, en indiquant que la caverne se sèche.
L'auscultation de la voix fournit des renseignements très intéressants: la bronchophonie prend un caractère spécial d’anche vibrante, dont la gamme varie du simple bourdonnement à l’articulation la plus nette des mots, qui constitue alors la pectoriloquie de Laënnec. Souvent, le chuchotement bas est également perçu : c’est la pectoriloquie aphone.
Cette pectoriloquie haute ou basse a été longtemps discutée comme signé de caverne ou de ramollissement cavernuleux, les uns l’acceptant comme signe de premier ordre, les autres lui déniant toute valeur précise. En réalité, si la pectoriloquie estabsolument insuffisante, à elle seule, pour faire poser le diagnostic de caverne, elle fait, à juste titre, partie de la triade cavitaire de Jaccoud. Certains auteurs, et notamment Paillard et Robert ont prétendu que ce signe faisait défaut dans les cavernes alvéolaires, alors qu'il existe très marqué dans les grandes cavernes lisses. Sabourin ne souscrit pas à cette
opinion, étant donné sa grande variabilité chez le même individu, et peuse plutôt qu’il est en rapport avec la congestion ou la condensation du PAPER chyme pulmonaire environnant.
L'auscullalion de la toux sera également très précieuse : la toux prend fréquemment un timbre retentissant, câssant, désagréable à l’oreille, qui constitue parfois, en l'absence d’autres symptômes, un excellent signe de cayerne pulmonaire. |
Il faut ajouter que l'auscultation d’un tuberculeux au stade des lésions confirmées et ramollies est toujours d’une interprétation difficile. En dehors des cas, assez rares, de lésions bien limitées el très localisées, on trouve habituellement des lésions multiples, à des degrés divers de développement. Au pourtour d’une caverne, existe le plus souvent une zone de ramollissement plus ou moins étendue, dont les signes s'ajoutent aux signes cavitaires. A des lésions anciennes de ramollissement, s'ajoutent des poussées congestives ré-
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centes, qui modifient les bruits, donnent des râles plus fins, une respiration soufflante. Ces lésions congestives sont, par cela même, variables et l’auscultation se modifie d'un jour à l’autre. Ce sont ces variations qui rendent indispensables des examens répétés pour pouvoir faire le diagnostic aussi précis que possible de l’état lésionnel et de l'extension d’un foyer de tuberculose pulmonaire.
Fig. 19. — Poumon fpommelé. — Infiltralion et ramollissement bilatéral, surtout marqué du côté droit (cliché du docteur Brodiez). ;
Il ne faut pas oublier que les bruits cavitaires peuvent se propager au côté opposé et simuler ainsi des lésions bilatérales (ce qui est particulièrement important quand on étudie les indications du pneumothorax artificiel). M. Salomon {1) a étudié le diagnostic de ces bruits propagés ; ils sont surtout perçus en arrière dans les régions paravertébrales, ils sont en continuité
(1) M. Sazomox, Les bruits propagés au poumon sain dans la tuberculose pulmonaire unilatérale. Leur interprétation dans la pratique du pneumothorax thérapeutique. Bull. et Mém. Soc. Méd. Hp. Paris, 1921, n° 25, p. 1121.
M. LETULLE et P. HALBRON.
avec les bruits du côté malade et s’atténuent en allant vers l'aisselle. Ils. sont plus souvent constitués par des frottements que par des râles humides. :
L'examen radiologique est, dans ces cas, particulièrement utile, en donnant des précisions réelles sur l’état anatomique du poumon. Les déformations thoraciques, les modifications de forme et de jeu du diaphragme sont, ici, très manifestes ; nous en avons fait la description plus haut. Les ombres hilaires et broncho-vasculaires sont très marquées. Les modifications dans la transparence du parenchyme s’apprécient facilement à l'examen radioscopique, mais
Fig. 20. — Petite caverne très visible à la partie externe du sommet d’un poumon presque complètement opaque (cliché du docteur Lebon).
sont mieux précisées sur un cliché radiographique. Les infiltrations et les ramollissements se traduiront par l'aspect pommelé, de Béelère : le champ pulmonaire est parsemé de taches larges et denses et présente des aires transparentes séparant les taches les unes des autres. |
Les cavernes pulmonaires donnent avec une grande fréquence (la moitié des cas de tuberculose ouverte d'après Mantoux et Maingot (1) une imagetrès caractéristique de « bulle » signalée par Ch. Bouchard : une tache claire, ronde ou allongée, limitée par une mince bande sombre, se détache nettement sur le fond pulmonaire. Au moment de la toux, l’image claire se déforme. Si le malade était examiné debout, on voit le liquide de la caverne limité par une bande horizontale ne modifiant pas son nivéau avec les mouvements du malade et pouvant présenter un mouvement de flot quand on remue le malade. Ces
(1) Cu. Mawnroux et G. Mamcor, Les images cavitaires dans la tuberculose pulmonaire. La Presse médicale, 7 mars 1918, p. 125.
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derniers caractères ne se vérifient d’ailleurs que sur les cavernes velumineuses.
L'image de Bouchard est caractéristique mais ne se voit pas dans tous les cas de cavernes pulmonaires. Mantoux et Maingot décrivent deux aspects également fréquents, moins faciles à apprécier, demandant un examen minutieux et quelquefois reconnaissables seulement sur le cliché : c’est l'aspect en mie de pain et l'aspect en nid d'abeilles. « Sur une aire plus ou moins étendue de tonalité foncée, on aperçoit des lignes sombres, dessinant une série de cercles incomplets, qui se coupent l’un l'autre et circonscrivent des espaces plus clairs. L'ensemble rappelle l'aspect d'un morceau de pierre meulière et
Len
Fig. 21.— Petite caverne au niveau du sommet droit qui présente l'aspect pommelé. Opacité diffuse du poumon gauche (cliché du docteur Lebon).
mieux, celui d’une tranche de mie de pain bien levé. » L'aspect de nid d’abeilles est caractérisé par la disposition régulière de petits espaces clairs, régulièrement disposés à peu de distance les uns dés autres. Ces aspects coïncident souvent avec la bulle de Bouchard : on les trouve seuls dans 1/7 des cas de tuberculose ouverte. Mantoux et Maingot ont vérifié par des autopsies que ces images répondaient bien à l’existence soit de petites cavernes, soit de cavernes plus volumineuses,-mais cloisonnées.
L'examen radiologique est nécessaire pour poser les indications du pneumothorax artificiel, il devra être alors particulièrement soigneux et orienté surtout vers la recherche de l’état de la plèvre du côté où l’on pense pratiquer l'intervention, et de l’état du poumon du côté opposé.
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La radiologie a montré que les cavernes sont beaucoup plus fréquentes que ne le fait supposer l’examen clinique. Ces cavernes muettes à l’auscultation, signalées par De Cérenville, Sabourin, Ribadeau-Dumas ont été rencontrées par Burnand et Carrard (1) chez de nombreux malades. Sur 121 cas où existaient de façon indiscutable des signes radiologiques de caverne, 65 fois les signes classiques habituels d'examen clinique faisaient défaut. On peut expliquer ces faits, soit par la situation anatomique de la lésion profondément logée dans le parenchyme ou située à la partie externe du poumon, sous l'épaule, région inaccessible à l'’auscultation (Ameuille), soit par l'état ne lésions (cavernes fibreuses, à sécrétions peu abondantes).
Diagnostic.
A cette période, les signes généraux, les troubles fonctionnels et les constatations de l'examen physique ne laissent, habituellement, aucun doute sur l'existence de lésions tuberculeuses. Il n'est”plus nécessaire de discuter le diagnostic des troubles fonctionnels, dont chacun, isolé, très évident, S’accompagnant de signes stéthacoustiques discrets, pouvait être l’origine d’une erreur.
Le syndrome de la tuberculose confirmée ulcéro-caséeuse prête à confusion avec deux groupes d'affeclions, les inflammations pleuro- Pose traînantes et les suppurations à symptômes cavilaires. |
La pneumonie du sommet fait souvent craindre la pneumonie caséeuse, en raison de l'état général rapidement atteint et souvent, aussi, en raison de la débilité habituelle des sujets qu’elle frappe. Quand la défervescence se produit régulièrement, avec une crise franche, que les signes locaux se dissipent assez vile, les inquiétudes disparaissent. Mais souvent, après une défervescence un peu lente, l’état général ne se remet pas, les râles sous-crépitants et les autres signes persistent au sommet; pour peu que cette situation se prolonge, les doutes reviennent. On se rappellera que, pour Tripier, les pneumonies du sommet survenant chez des sujets jeunes, non alcooliques, même guérissant, sont de nalure tuberculeuse. Mais chez le malade que nous décrivons, l'examen des crachats fait à plusieurs reprises, après homogénéisation, ne montre pas de bacilles de Koch et on voit, parfois après plusieurs semaines, se rétablir la santé et disparaitre plus ou moins complètement les modifications de l’auscultation.
Les congestions pulmonaires prennent souvent une allure clinique qui simule la tuberculose, ayec une évolution prolongée, des reprises fébriles, des signes persistants se localisant aux sommets, comme dans une tuberculose évolutive avec poussées. Il sera nécessaire de recourir aux examens de crachats et du liquide de l’épanchement pleural, fréquent en pareil cas, pour faire le diagnostic et éliminer la tuberculose.
Il peut arriver que, au décours de fièvres typhoïdes à manifestations pulmonaires marquées, des lésions pulmonaires suppuratives s'installent, simu-
(1) E. Burxaxn et Carrarp, La moitié des cavernes tuberculeuses du poumon sont muettes à l’auscultation. La Presse médicale, 1922, n° 43, p. 467.
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lant la tuberculose ramollie : l'absence de bacilles de Koch permettra de
faire le diagnostic (Lemierre et P.-N: Deschamps) (1).
Les pleurésies séro-fibreuses s'accompagnent souvent de pleurite du sommet ; les frottements du sommet, coïncidant avec l'atteinte de l’état général, la fièvre souvent durable, tout cela, joint à la notion de l'origine
Fig. 22. — Petite caverne au sommet du poumon droit. — Caverne plus volumineuse sous la clavicule droite. — Aspect en « mie de pain » de la base droite. — Gros ganglions calcifiés au hile droit. Le poumon gauche est beaucoup moins atleint (cliché du docteur Brodiez).
tuberculeuse de la pleurésie, donne un tableau clinique très voisin de la tuberculose ramollie du sommet. L'examen radioscopique montre une obscurité diffuse, derrière laquelle pourraient se dissimuler des lésions graves du parenchyme. Cependant l'examen des crachats reste négatif et habituellement le processus s'éteint à la longue, le sommet se dégage et apparaît comme moins atteint qu'on ne le craignait. Le syndrome cavitaire de
(1) A. LEMIERKE et P.-N, Descuamrs, Les syndromes pulmonaires pseudo-tuberculeux au cours de la fièvre typhoïde et des fièvres paratyphoïdes. Presse médicale, 1921, n° 38,7 375.
M. Leruzrelet P. HALBRON.
la phtisie peut être simulé par un certain nombre d'autres affections soit pulmonaires, soit pleurales, qui donnent une symptomatologie analogue.
Le cancer du poumon peut aboutir à la formation d'une caverne, mais l’évolution est différente, apyrétique ou peu fébrile, accompagnée le plus. souvent de douleurs très vives; la cachexie est rapide, l'expectoration contient souvent des éléments néoplasiques et ne contient de bacilles de Koch que dans les cas, exceptionnels, d'association carcino-tuberculeuse.
Le kyste hydatique du poumon rompu dans les bronches crée des symptômes très analogues à ceux de la phtisie cavitaire, mais les lésions sont unilatérales, la production de la caverne a été précédée d'une vomique contenant les vésicules, et on retrouve encore dans les crachats purulents soit des vésicules, soit des fragments de membrane hydatique soit des crochets caractéristiques. A
La syphilis pulmonaire peut aboutir à la formation d'une caverne, mais la marche de l'affection est habituellement chronique, l’état général relativement peu atteint; on ne pourra guère hésiter si les crachats ne contiennent pas de bacilles, alors qu’au contraire l'histoire du malade et son examen, complétés par la réaction de Bordet-Wassermann, attestent l’existence d’une infection syphilitique.
La gangrène pulmonaire n’aboutit à des lésions cavitaires qu'après une période aiguë, pendant laquelle on note déjà la fétidité extrême de l’haleine et de l’expectoration. L'absence de bacilles de Koch dans les crachats fera éliminer la tuberculose, mais on peut y rencontrer des bacilles, si la gangrène pulmonaire s’est installée chez un tuberculeux et surtout, accident assez fréquent, si on est en présence de sphacèle superficiel d’une caverne pulmonaire tuberculeuse.
Le plus souvent, l'histoire de la maladie fera faire le diagnostic de l’abcès du poumon, consécutif à une pneumonie disséquante, ou à une broncho-pneumonie ou à la suppuration d’un infarctus.
La dilatation des bronches est souvent malaisée à reconnaître, en raison de sa longue histoire, de la cachexie progressive, de l’expectoration abondante, des hémoptysies et des signes diffus. Sans parler des dilatations d’origine tuberculeuse ou syphilitique, la dilatation des bronches succède le plus souvent à une broncho-pneumonie; l’expectoration offre des caractères un peu spéciaux de vomique à odeur fade, on n'y retrouve pas de bacilles, enfin la radiographie donnera une image assez caractéristique.
Certaines cavernes tuberculeuses ont, par leur origine même, un siège et une évolution assez spéciale, ce sont les cavernes ganglionnaires, résultant de l'ouverture dans les bronches d'un ganglion ramolli et les cavernes résultant de l'ouverture dans les bronches d’un abcès froid d’origine médiastinale ou vertébrale.
Le diagnostic le plus difficile est celui d’un pneumothorax partiel surtout lorsqu'il siège au niveau du sommet. Comme le fait remarquer Marfan, le son métallique, le souffle amphorique, le bruit de succussion hippocratique peuvent s'entendre au niveau d’une caverne de grandes dimensions. Si le pneumothorax partiel résulte de l'ouverture d'une pleurésie purulente, les commémoratifs, la notion de la vomique seront précieux pour le dia-
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gnostic, joints à l'absence de bacilles tuberculeux dans l’expectoration: Lorsqu'il s'agit au contraire d’un pneumothorax partiel chez un tubercaleux, le problème devient cliniquement presque insoluble : il est fondé surtout sur ce que des vibrations thoraciques sont abolies au niveau du pneumothorax, conservées ou exagérées au niveau de la caverne. Ce signe lui-même peut manquer et la radiographie est, seule, capable d'assurer le diagnostic, souvent d’ailleurs peu utile en pratique.
On peut avoir à faire le diagnostie des signes cavitaires avec les signes pseudo-cavitaires, c’est-à-dire le souffle et les râles qu'on entend en cas de compression d'une bronche par une tumeur du médiastin, ou qui peuvent se rencontrer dans l’évolution des épanchements pleuraux. Ce diagnostic, jadis très difficile, est maintenant grandement aidé par la radiologie.
On admet en général que la tuberculose produit des cavernes du sommet et que les cavernes d'autre origine siègent surtout à la base et à la partie moyenne. Mais les cavernes tuberculeuses peuvent siéger à la base, la gangrène pulmonaire au sommet. Un syndrome pseudo-cavitaire peut être produit par une déviation trachéale, qu’on rencontre surtout chez les tuberculeux fibreux (Armand-Delille) (1). On pourra soupçonner ce syndrome lorsque les signes cavitaires se rencontrent au voisinage de la partie supérieure du hile et l'examen radioscopique confirmera ce diagnostic. En résumé, le diagnostic de la tuberculose cavitaire doit se baser avant tout sur les données générales de la clinique, mais ne peut se passer de l'aide du microscope et des rayons X. :
