PHASE TERMINALE

Le tuberculeux cavitaire peut, dans certaines formes, relevant de la phtisie, fibreuse, garder pendant longtemps une santé assez bonne, lui permettant une vie active: il y a alors contraste entre son état général et les signes stéthacoustiques.

Habituellement, plus ou moins vite, tantôt par une marche progressive et relativement rapide, tantôt après de longues années de maladie, avec des alternatives de périodes d’accalmie et de poussées évolutives, le tuberculeux . arrive à une phase ultime de cachexie.

L'aspect du malade donne le tableau classique du phtisique. Le visage est complètement émacié; les pommettes sont saillantes, les yeux brillent au fond des orbitesexcavés. Lecorpsest squelettique, lesos sont saillants, les omoplates se détachent du tronc. Les mains sont décharnées et les extrémités des doigts, avec leur déformation hippocratique, prennent un aspect très particulier. Les ongles sont élargis, à courbure augmentée, les doigls déformés en baguette de tambour. D’autres fois, on peut observer des lésions ostéo-articulaires décrites par P. Marie sous le nom d'ostéo-arthropathie hypertrophiante pneu-

mique et dont la déformation des doigts en baguette de tambour ne serait

(1) Armanp-DeuiLce, HizLéManD, Lesrocquoyx et Marzer, Le syndrome pseudo-cavitaire par ‘ ; . : 1 CRC 3 À; O9: 0 déviation trachéale dans la tuberculose pulmonaire chronique. La Presse médicale, 1922, n° 16, p. 165.

M. LETULLE et P. HALBRON.

que le premier degré. Les doigts sont alors énormes, constituant de véritables pattes; le poignet est élargi ; les orteils sont en battant de cloche. La pathogénie de ces altérations, qui se rencontrent au cours d'autres affections pulmonaires chroniques (bronchite chronique, dilatation bronchique, cyanose

Fig. 23. — Grande caverne sous la clavicule gauche. — Image de bulle (cliché du docteur Brodiez).

n'est pas encore bien élucidée. Peter a observé, dans de très rares cas, un pouls veineux du dos de la main, sans pouls jugulaire, et il l’attribue à l'asphyxie. ) L'abdomen est météorisé ou distendu par l’ascite. Les membres inférieurs A A Q L4 a \ peuvent être complètement infiltrés par de l’œdème; le plus souvent ils sont

SYMPTOMES DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE. Fasc. XII. — 163

d'une maigreur impressionnante, avec laquelle contraste l’œdème mou des pieds et de l'extrémité inférieure des jambes. Le teint est assez particulier : quelquefois anémié, il est plus souvent bistré, par une véritable mélanodermie à laquelle se surajoute la cyanose des pommettes et des lèvres. La faiblesse est très grande, le malade ne quitte plus guère son lit et ce séjour facilite la production des escarres sacrées, souvent entretenues par les matières diarrhéiques que le phtisique ne peut plus retenir. La fièvre hectique tourmente le malade, importuné autant par l’acmé fébrile que par les sueurs abondantes qui la suivent, et que des médications antithermiques peuvent encore exagérer en amenant des phénomènes inquiétants de collapsus. Parfois, dans les tout derniers jours, on voit la température s’abaisser et rester normale jusqu’à la mort. Le pouls est fréquent, la tension artérielle très basse. La dyspnée est vive, la toux incessante, ramenant une abondante expectoration purulente ; les points de côté sont pénibles, faisant craindre l'apparition d'un pneumothorax. Souvent, peut-être sous l'influence de la morphine, les malades à cette phase ultime, toussent et crachent moins et semblent mieux respirer.

Les troubles digestifs ne manquent jamais : l'appétit a complètement disparu ; d’ailleurs les malades redoutent de manger : la bouche et la langue sont dépouillées, d'un rouge brillant sec, très particulier, sur lequel tranchent souvent des plaques blanches de muguet ; la déglutition est très douloureuse, par suite des ulcérations si fréquentes de la bouche et surtout du larynx, les vomissements sont fréquents, enfin la diarrhée, parfois sanglante, -est souvent observée.

L'auscultation est rendue difficile par la grande faiblesse du malade. C'est en pareil cas qu’on entend à leur :maximum les bruits cavitaires ;

le plus souvent il existe de vastes cavernes dans les deux poumons et si intense que soit la dyspnée, on s'étonne que la vie soit compatible avec des lésions aussi diffuses. En {effet, à ces auscultations des derniers jours, on constate une extension et une modification rapides de lésions tuberculeuses que le médecin suivait parfois depuis des années. Les signes cavitaires s'étendent rapidement ; en plus les régions à peu près respectées jusque-là sont le siège de râles fins disséminés ou de bruits de souffle, qui indiquent l'apparition de foyers de congestion ou d'hépatisation ou de poussées granuliques. Il n'est pas rare de constater les signes d'un pneumothorax.

L'état psychique de ces malades est vraiment spécial. Si leurs douleurs ne sont pas trop violentes, ils font montre d’une euphorie extraordinaire, sur laquelle ont insisté tous Les auteurs « la faiblesse va chaque jour en augmentant, mais néanmoins la phtisie n’amène pas cette prostration qui s’observe dans certains états morbides aigus ou chroniques. Quelques malades, même à la veille de leur mort, se lèvent, se promènent, éprouvent une sensation de bien-être inaccoutumée. Il n’est pas rare de voir à cette période avancée, le phtisique se faire encore illusion sur la nature et la gravité de son mal. Si au début des accidents il était porté à s'inquiéter, maintenant il paraît rassuré et caresse des projets d'avenir » (Hérard et Cornil).

L'apparition brusque de l'euphorie est souvent du plus fâcheux pronostic;

M. LETULLE et P. HALBRON.

elle coïncide souvent avec un délire tranquille et Laignel-Lavastine (1) consi- -dère cette euphorie délirante comme un signe d'intoxication. Il ne faut pas

oublier d’ailleurs qu’à cette période il est humain de calmer les douleurs du phtisique avec des opiacés, qui ne sont peul-être, pas sans influence sur son état mental. |

Si affaibli que soit le malade, si alarmants que soient chez lui les symptômes fonctionnels et généraux, il ne faut jamais se hasarder à fixer trop exactement la durée de cette période finale. Marfan recommande de ne pas fixer de terme à quelques semaines près, et il considère que le meilleur signe précurseur de la mort est l'œdème cachectique : son apparition annonce la mort en moins d'un mois, il ne se produit guère de rémissions, mais on voit se poursuivre une sorte de vie ralentie. L'état, si précaire qu'il touche à la mort, ne s'aggrave plus, puis la fin survient brusquemént ou en quelques heures, causant presque une surprise, on ne l'attendait plus. Cette fin lamentable peut être abrégée par une complication. La mort survient parfois subitement ou en quelques heures avec des phénomènes de collapsus brusque, faisant penser à de l'insuffisance surrénale. L'embolie due à un caïllot détaché d'une veine phlébitique est exceptionnelle.

Souvent la fin est accélérée par des poussées de tuberculose aiguë, granulique ou pneumonique, qu'annonce à peine une augmentation de la dyspnée, mais dont nous avons signalé les manifestations à l’auscultation. Les accidents d’asystolie amènent rarement la mort, dans les phtisies caséeuses, con: trairement aux phtisies fibreuses. Les hémoptysies, ou foudroyantes ou abondantes, répétées et rebelles sont une terminaison assez fréquente (2). Enfin, on peut voir apparaître une méningite à début insidieux, mais à évolution rapide. Quelle que soit celle de ces complications qui survient : méningile,. hémoptysie, granulie ou, mieux encore, mort subite, il faut la désirer pour le phtisique qui échappe ainsi à sa lente agonie,