II. Formes interstitielles, granuliques

a) Granulie généralisée ; b) Granulie pulmonaire suppurée ; c) Granulie migratrice ; d) Granulie discrète.

IT. Formes bronchiques :

a) Bronchite capillaire tuberculeuse, granulie asphyxique; b) Broncho-pneumonie tuberculeuse ;

c) Bronchite chronique profonde avec péribronchite et dilatations bronchiques ; ;

d) Bronchite chronique superficielle avec emphysème. IV. Formes post-pleuretiques :

a) Formes à lésions pulmonaires autonomes ; b) Pneumonie pleurogène tuberculeuse.

La phtisie fibreuse avec emphysème, de Bard répond au plus grand nombre des cas de phtisie fibreuse. On la trouve surtout entre 40 et 50 ans, et elle paraît plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Tripier a signalé sa fréquence chez les gibbeux, anciens pottiques. Ce serait également une forme habituelle chez les anciens SHARee

Le début de l'affection est très difficile à préciser : les male sont des tousseurs d'ancienre date, sujets aux rhumes et à l’oppression. La dyspnée devient plus intense, elle prend le caractère de dyspnée nocturne, paroxystique, d’une véritable crise d'asthme ; ou bien, une bronchite plus intense et plus persistante se déclare. C’est alors que le médecin est appelé.

L'aspect général n’est pas celui d’un phtisique : le faciès est vullueux, parfois cyanosé. Le thorax est ordinairement bombé, comme celui des emphysémateux ; on peut constater cependant un peu de rétraction dans les régions sus- et sous-claviculaires. Les signes physiques sont les signes habituels de l’'emphysème : le son de percussion est augmenté, les vibrations sont dimi-

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nuées dans toute l'étendue du thorax. A l’auscultation, le murmure vésiculaire est diminué, l'inspiration brève, humée, l'expiration prolongée. Il sy ajoute, au moment des poussées de bronchite, des râles ronflants et sibilants remplissant toute la poitrine, donnant un véritable bruit de tempête. Les râles sont particulièrement sonores car le tissu fibreux renforce encore les bruits. Les sibilances peuvent être entendues à distance et parfois senties à la main. Parfois aussi les râles prédominent aux sommets.

L'expectoration est banale, muco-purulente, elle peut être abondante. Les bacilles de Koch se rencontrent rarement. Les hémoptysies sont exceptionnelles. L'aspect histologique des crachats est celui de la bronchite banale : polynucléaires bien conservés, encerclés par des réseaux muqueux bien colorés et plus ou moins continus (Bezançon et de Jong).

L'état général n’est pas touché, l'embonpoint est conservé et les fonctions digestives restent normales.

La radioscopie fournit quelques renseignements intéressants, en plus de l'image habituelle de l'emphysème (image étendue et très claire, faible excursion diaphragmatique), on peut voir des zones opaques, en rapport avec les lésions fibreuses.

La situation peut rester longtemps stationnaire, mais les accès d'asthme se rapprochent, se prolongent, ne laissant que peu de répit entre eux. Il y a des petites poussées fébriles. La dyspnée peut devenir continue, elle manifeste alors la défaillance cardiaque.

Les troubles cardiaques de la phtisie fibreuse sont d’une grande fréquence, ils sont bien connus depuis Andral et Jaccoud. Pierre Merklen et Pouliot (1) ont montré le début de ces accidents par un syndrome d’hyposystolie hépatique qui évolue insidieusement et sans fracas; il se manifeste par une triade symptomatique: vomissements sans cause gastrique apparente, épigastralgie, augmentation brusque du poids. On constate l’augmentation de volume du foie.-Ces accidents rétrocèdent avec le traitement, mais ne tardent pas à se reproduire avec des signes d'insuffisance ventriculaire droite.

La dyspnée devient continue, la face se cyanose, les jugulaires sont distendues. La région hépatique devient douloureuse et on constate l'augmentation de volume du foie. Les urines deviennent rares. Cependant le pouls ne s’accélère souvent que fort peu et reste assez régulier. Au niveau du cœur, on trouve la matité augmentée, la pointe déviée en dehors et, dans les cas les plus marqués, on peut entendre, derrière l’appendicite xiphoïde, le souffle systolique tricuspidien. Ces accidents cèdent d’abord assez rapidement au repos et à la médication toni-cardiaque; mais les crises d’asystolie se reproduisent de plus en plus vite, l’asystolie devient irréductible et amène la mort dans le plus grand nombre des cas ; les poussées granuliques joueraient un grand . rôle dans la pathogénie de ces accidents (Astruc) (2).

Dans ce poumon fibreux, peuvent se faire des poussées tuberculeuses nouvelles. Assez rarement il y a une évolution de tuberculose caséeuse banale.

(1) L. Pourror, Synd. d’hyÿposystolie hépat. chez les tuberculeux pulm. Bull. Soc. méd. des hôpit. 1906, p. 1250.

2) P. Asrruc, Foie cardiaque et tuberc. pulm. L’asyst. des tuberc. Thèse Paris, 1915.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Le plus souvent la mort est amenée par une poussée de pneumonie caséeuse ou par une explosion de granulie. L’apparition de la granulie aurait, d’après Bard, comme corollaire assez surprenant, la disparition des phénomènes asystoliques. Nous avons déjà signalé qu’au contraire, pour d'autres auteurs (Merklen, Robin, Astruc), la granulie interviendrait souvent pour augmenter l'insuffisance cardiaque de la tuberculose fibreuse.

Pour Piéry, Josserand, le danger résulterait surtout de l'association fréquente avec la phtisie fibreuse de lésions scléreuses du cœur et des reins.

Phtisie fibreuse localisée. — Phtisie fibreuse dense, de Bard; phtisie mélanotique de Bayle. Celte forme qui est, d'après Bard, aussi fréquente que la forme avec emphysème, répond, pour lui, à des lésions très compactes, très dures, d'aspect ardoisé, formant des blocs étendus et succédant à des poussées granuliques. Cette forme paraît frapper surtout des sujets dits neuroarthritiques, migraineux, eczémateux, hémorroïdaires, asthmatiques.

Les signes cliniques se manifestent habituellement après la cinquantaine. Le début peut paraître brusque, marqué par une hémoptysie, une poussée aiguë de bronchite ; ordinairement le malade est un tousseur habituel, sujet à des bronchites, se plaignant de respiration difficile. La dyspnée est cependant moins marquée que dans les formes emphysémateuses et les crises d'asthme sont plus rares. | de

L'expectoration a des caractères particuliers : elle est abondante, mais surtout formée par une grande quantité de sérosité, dans laquelle flottent, en assez pelit nombre, des crachats qui ont été décrits comme caractéristiques de la phtisie fibreuse : les crachats porcelainiques ; ce sont des grumeaux purulents, le plus souvent translucides et brillants. Contrairement à la forme précédente, l'aspect histologique du crachat est modifié, les leucocytes prennent l'aspect pycnotique, leurs granulations se dispersent, le réseau muqueux se disloque. Ces crachats contiennent assez souvent des bacillés de Koch.

Les hémoptysies sont fréquentes ; elles apparaissent surtout dans les premières périodes de l'évolution ; souvent elles se répètent, sont très abondantes et cette tendance congestive caractérise, pour les classiques, cette forme fibreuse (phtisie congestive). Les hémoptysies peuvent prendre le caractère supplémentaire : elles alteruent alors, soit avec des métrorragies, soit avec des flux hémorroïdaires. ,

La fièvre est rare ;: cependant, au cours des poussées bronchitiques, il existe ordinairement une légère réaction thermique La tension artérielle est, chez ces malades, normale ou même augmentée.

L'examen physique montre un état général bien conservé, l’amaigrissement est rare et ces sujets sont souvent des obèses.

Les signes stéthacoustiques sont bien réduits et souvent difficiles à apprécier. On peut constater à un sommet, le droit surtout, d’après Lancereaux, des signes de condensation et desclérose : larégion sous-claviculaire est rétractée, la souorité y est diminuée, les vibrations sont auymentées, la respiration y est rude et soufflante, on ne constate pas de râles, le retentissement vocal est très marqué. Ces signes sont souvent difficiles à reconnaître, car il s'y mêle, à un degré assez léger d’ailleurs, des signes de bronchite diffuse, habi-

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tuellement sèche, et d’emphysème. Il s’agit surtout d'emphysème localisé, n’amenant pas la déformation globuleuse et l'hypersonorité généralisée du thorax habituelle, mais siégeant dans le voisinage des lésions fibreuses et en masquant les signes.

L'examen radioscopique sera très important, car les signes physiques sont souvent très peu nets et la localisation des lésions est difficile. On constate des signes légers d'emphysème et, au niveau du sommet, une obscurité trèsnette, très dense, ne s’éclairant pas à la toux.

L'évolution de ces formes localisées est variable. Certains cas sont véritablement torpides, ne donnant que peu de troubles fonctionnels, à peine de temps à autre quelques poussées fébriles et quelques légères hémoptysies ; ils évoluent ainsi de très longues années et se rapprochent par leur bénignité des tuberculoses abortives ; mais le plus souvent la forme fibreuse localisée est plus grave. Les poussées bronchitiques sont, dans d’autres cas, abondantes et fréquentes. On note surtout des poussées fébriles violentes, prolongées, s'accompagnant de peu de modifications à l’auscultation. Elles traduisent des poussées granuliques, qui sont d’abord bien tolérées, mais laissent à leur suite un accroissement des lésions et surtout finissent par altérer profondément l'état général. A l'inverse des formes diffuses, le retentissement cardiaque est peu marqué, à part la dyspnée et, quelquefois, des signes de congestion hépatique et des œdèmes légers. L’asystolie est rare et pour cette forme de tuberculose fibreuse le danger est moins au cœur que dans l’évolution des lésions.

La pneumonie hyperplasique fibreuse tuberculeuse de Bard ne nous paraît avoir que peu d'importance clinique. Ce serait anatomiquement une pneumonie hyperplasique tuberculeuse succédant à une hépatisation roùûge prolongée ; cliniquement, chez un tuberculeux fibreux ancien, on voit évoluer des signes de congestion pulmonaire ou de pneumonie lobaire. La résolution ne se fait pas ; au niveau du foyer, des signes de sclérose étendue persistent.

Formes bronchitiques.

Dans la classification de Bard, les formes bronchitiques forment un groupe à part, ayant son individualité anatomique. Cependant il paraît bien que la localisation purement bronchique de la tuberculose soit assez rare et qu’au contraire, les lésions bronchiques ne soient habituellement que la conséquence des lésions caséeuses ou fibreuses du voisinage, infiltrant et lésant les bronches. Les bronchites sont, d’autre part, une réaction fréquente de la tuberculose fibreuse et des lésions médiastinales. Elles tiennent une place importante dans la séméiologie de la tuberculose pulmonaire : la bronchite peut même être le seulsymptôme apparent et constituer, en vérité, une forme clinique. |

Les bronchites tuberculeuses ont été très complètement étudiées par Dumarest et Marotte (1). Ils distinguent les bronchites « épiphénomène » et les bronchites tuberculeuses proprement dites.

(1} Dumaresr et Marorre, Les bronchites tuberculeuses. Revue de la Tuberculose, 1920, n° 2-8, p. 123.

MarorTE, Les bronchites tuberculeuses. Thèse Lyon, 1919.

M. LETULLE et P. HALBRON.

Les bronchites « épiphénomène » se rencontrent dans les diverses formes de la tuberculose, où nous avons eu l’occasion déjà de les signaler. On les trouve dans les formes caséeuses, et surtout dans les formes congestives, où elles accompagnent souvent les poussées évolutives et les hémoptysies. Elles sont surtout manifestes dans les formes fibreuses; les symptômes de bronchite diffuse et bruyante dominent la séméiologie de la tuberculose fibreuse diffuse avec emphysème.

Les formes bronchitiques proprement dites peuvent se ramener à 3 types: les bronchites chroniques des scrofuleux, la bronchite chronique tuberculeuse avec dilatation des bronches et la bronchite tuberculeuse subaiguë.

La bronchite chronique des scrofuleux survient chez de individus entachés de bacillose, à aspect classique de scrofule, porteurs souvent de tuberculoses extra-pulmonaires; le début remonte parfois ë tieuse. Les malades présentent des bronchites à répétition; la toux est fréquente, pénible. L’expectoration est assez peu abondante et, au moins

à une maladie infec-.

dans les phases de début, ne contient pas de bacilles. A l’auscultation, on en-,

tend des râles de bronchite, ronflants et sibilants, qui coïncident avec de

l'obscurité respiratoire. Au début, les râles se trouvent surtout vers les som-

mets, en arrière, mais dans les poussées successives ils se généralisent, Au moment des poussées de bronchite, la température s'élève légèrement et surtout l’état général du malade s’altère; il maigrit rapidement, perd ses forces, l'appétit disparaît et ces signes d'intoxication contrastent avec la bénignité apparente de l'affection bronchique (Florand, François et Flurin) (1). Le

En dehors des périodes de bronchite, l’état général est satisfaisant, et l'affection est habituellement très lente et très torpide. Les bronchites peuvent se succéder ainsi de longues années jusqu’à ce que le malade succombe à une tout autre affection. Plus rarement, il se déclare une localisation tuber-

culeuse à évolution caséeuse, qui entraînera la mort. ;

La bronchite chronique profonde avec dilatation bronchique tuberculeuse est une forme assez peu fréquente; l'origine tuberculeuse de la dilatation des bronches, après avoir été admise à la suite des travaux de Grancher, a été contestée par Tripier et par Sergent, qui voient dans la dilatation des bronches l’œuvre de la syphilis. Cependant, la dilatation des petites bronches d’origine tuberculeuse paraît bien exister et se traduire, en clinique, par

les signes d’une bronchite chronique intense, avec expectoration purulente

abondante. Par moments, l'expectoration semble se tarir, puis reprend de plus en plus abondante. Les malades arrivent à expulser, chaque jour, le contenu de plusieurs crachoirs, remplis de substance puriforme. Les bacilles de Koch y sont peu abondants. Les signes de catarrhe (catarrhe muqueux, de

Laënnec) augmentent, la dyspnée devient continue ; les malades finissent par succomber épuisés.

La bronchite tuberculeuse subaiguë. — Nous rangeons sous ce titre des faits qui ont été décrits, par Marfan, sous le nom de tuberculose pseudo-

(1) FLoraxDp, FranÇois et FLuRiN, les Bronchites chroniques, leur traitement. Paris, 1912.

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grippale et longuement étudiés par Dumarest et Marotte. Ces derniers auteurs les considèrent comme relevant d’une tuberculose bronchique primitive par inhalation. Un individu bien portant est pris en pleine santé d’une affection aiguë, étiquelée grippe ou bronchite simple. La bronchite traîne en longueur, la température ne revient pas franchement à la normale, les forces fléchissent, les sueurs et l’amaigrissement sont marqués. L’expectoration est purulente, parfois striée de sang. Dans les crachals, on trouve dés le début de la maladie, de nombreux bacilles de Koch, qui font faire le diagnostic. Celui-ci n’est pas facilité par l’auscultation : on ne trouve, en effet, que des râles ronflants et sibilants disséminés, soit dans un seul poumon, soit dans les deux, sans bruits fixes en foyer, mais souvent accompagnés de petits râles fins, congestifs aux bases.

L'évolution de l'affection est courte : elle dure de quatre à six mois environ et dans les cas favorables, qui sont les plus nombreux, la fièvre tombe assez vite, l’état général se relève, les signes d’auscultation se dissipent, les bacilles de Koch disparaissent des crachats et la guérison survient.

Parmi les formes caséeuses de Bard, on trouve des cas que l’évolution anatomique et surtout clinique apparente étroilement aux formes fibreuses :la forme « cavitaire stationnaire » et la « phtisie fibro-ulcéreuse cachectisante ».

La phtisie cavitaire stationnaire traduit des lésions de cavernes sèches, à parois fibreuses, cicatricielles.

L'histoire du malade est parfois celle d’une tuberculose caséeuse évolutive, dont les phases ont été de plus en plus longues et ont fini par aboutir à un état de guérison apparente. Dans d’autres cas, on ne trouve dans les antécédents que des bronchites ou des rhumes antérieurs, n'ayant guère laissé de souvenir au malade. Celui-ci a un état général satisfaisant : il ne maigrit pas, n'a pas de fièvre, crache à peine, mais a cependant quelquefois de petites hémoptysies. L'examen médical, souvent fait par hasard, donne la surprise de déceler d’un côté, rarement des deux, une caverne spacieuse et sèche; les signes sont nets : c’est de la matité, du bruit de pot fêlé, un souffle amphorique avec un retentissement cavitaire de la toux, des râles métalliques. L'examen radioscopique confirme la présence d’une caverne.

L'examen des crachats, qui sont le plus souvent très peu abondants, aura une grande importance et devra être fait avec grand soin pour découvrir quelques rares bacilles de Koch ; parfois l’inoculation sera nécessaire pour donner la preuve de la nature tuberculeuse de ces lésions, Seule, la constatation du bacille de Koch permet d'affirmer la tuberculose, d'autant plus que les signes font davantage penser à une syphilis pulmonaire ou à une vieille dilatation bronchique. |

Ces malades peuvent avoir une très longue survie. Il ne faut pas oublier cependant qu'ils gardent des bacilles de Koch et qu'ils restent sous la menace d'une poussée de tuberculose caséeuse ou de l'extension du processus de tuberculose fibreuse avec ses manifestations d’abord pulmonaires, puis cardiaques.

M. LETULLE et P. HALBRON.

La phtisie ulcéro-fibreuse cachectisante est la plus torpide des phtisies évolutives, et l'intensité des réactions fibreuses dissimule les foyers caséeux qu'elles entourent. Elle se rencontre chez des vieillards anciens tousseurs et qui ont, jadis, présenté les signes habituels de l’évolution caséeuse.

À l'auscultation des sommets, on trouve des signes de sclérose accompagnés de bruits cavitaires, parfois de gargouillements. L’expectoration purulente montre des crachats porcelainiques. La température est normale ou oscille autour de 38. Ce qui est très spécial, c'est l'état général du malade : c'est un véritable cachectique, avec unamaigrissement extrême, de l’atrophie musculaire diffuse, une anémie marquée et une perte complète de l’appétit ; il a l'aspect d’un néoplasique. La mort est fatale : elle se produit lentement, après une déchéance progressive des forces. Pendant toute son évolution, celte forme de tuberculose prend le masque du cancer.

Tuberculose fibreuse post-pleurétique. :

Nous n’avons pas à étudier la tuberculose pleurale ; nous nous contenlerons d'indiquer son retentissement sur le poumon et quelques types cliniques qui en sont la suite et se rattachent à la tuberculose fibreuse.

Après une pleurésie avec épanchement, ou après une pleurésie sèche, on voit s'installer une symphyse pleurale, qui amène de la sclérose corticale du poumon ; celle-ci peut s’étendre en profondeur, donnant lieu à des scléroses étendues.

Les malades présentent surlout de la dyspnée, tantôt légère et n’apparaissant qu'après l'effort, tantôt continue, avec des paroxysmes violents, pouvant s'accompagner de cyanose et d’asystolie.

Le thorax est rétracté, sa sonorité est diminuée. Le murmure vésiculaire est affaibli, mais non aboli; on entend des râles, tantôt fugaces, discrets, localisés aux bases, tanlôt nombreux, humides, étalés de haut en bas du poumon et faisant croire à des lésions considérables. Au moment des poussées congeslives, ces râles augmentent encore de nombre, deviennent plus. humides. Cependant, l'abondance de ces râles, leur grande extension et leur ‘ unilatéralité sont, pour Bard, des signes importants de réaclion corticale. Ces troubles sont, d’ailleurs, très persistants et peuvent amener les désordres habitueis de la phtisie fibreuse.

Les formes les plus atténuées sont les pleurites à répétilion, qui surviennent sous l'apparence forme de poussées fébriles, surtout hivernales, accompagnées de fièvre, de point de côté et de signes de réaction pleuro-pulmonaire. Elles siègent surtout à la face postérieure des sommets, au niveau des scissures inter-lobaires et aux bases. Ce sont des formes particulièrement bénignes.

Il faut en rapprocher la pleurite apicale décrite avec grand soin par Sergent, en particulier chez les soldats suspects de tuberculose. Aux symptômes habituels de pleurite du sommet, Sergent ajoute l'inégalité pupillaire et l’adénite sus-claviculaire, qu'il faut chercher avec soin derrière la clavicule (contre le bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien), ainsi que les modifications radioscopiques du sommet. Sergent considère que ce syndrome n’est

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pas propre à la tuberculose et n'indique nullement une tuberculose en évolution.

Tuberculose pulmonaire abortive.

Cette forme clinique, bien étudiée par Bard et classée par lui dans les tuberculoses parenchymateuses, fait pourtant bien partie, par ses lésions et par son allure clinique, du groupe des tuberculoses fibreuses.

Les lésions sont tantôt des granulations fibreuses ou calcaires, tantôt des cicatrices étoilées du sommet ou des placards de pneumonie ardoisée.

Le type clinique est assez spécial : il ne s’agit pas de lésions cicatricielles, car la tuberculose abortive poursuit son évolution. Celle-ci peut être latente. Il ne s’agit pas non plus de cas à début normal et à évolution avortée, mais simplement de faits dans lesquels la lésion, frappée en quelque sorte de débilité congénitale, a avorté, au lieu de poursuivre son évolution normale | Bard).

Le début de l'affection est extrêmement difficile à préciser : on tend à le rattacher à des affections aiguës, à un refroidissement, à une bronchite. En réalité, on ne peut le préciser, mais c’est à propos d’un de ces épisodes qu’on ausculte le sujet et qu'on porte le diagnostic.

La faible importance des signes fonctionnels est un caractère important. La toux est absente ou sèche, légère. L'état général n’est pas altéré, ou bien on constate de temps à autre un fléchissement passager, de la fatigue, de l’anémie. {1 n'y a jamais de fièvre, ou tout au plus des poussées très légères, sans sueurs. Peter avait montré l'existence de cette forme hypérémique sans fièvre.

La fréquence des hémoptysies contraste avec le caractère insidieux de la maladie. Le crachement de sang survient brusquement, sans prodromes, chez un individu paraissant bien portant. Le sang est rouge et vient par gorgécs. La température reste normale, la toux n'augmente pas. Les hémoptysies se reproduisent à des intervalles plus ou moins éloignés, sans produire plus de troubles locaux ou généraux. Ces hémoptysies à répétition sont très particulières et F. Bezançon et Billard ont décrit la forme abortive sous le titre de tuberculose pulmonaire hémoptoïque à étapes éloignées. Les hémoptysies reviennent sous des influences diverses, les fatigues, les périodes menstruelles et souvent, d’après Sabourin, les excès alimentaires.

Les signes physiques comprennent dans leur ensemble les modifications respiratoires que Grancher avait décrites avec beaucoup de soin et de précision comme signes de la germination tuberculeuse. On trouve, au sommet, l’inspiration rude et l'expiration prolongée. Dans d’autres cas, les symptômes sont plus accentués : aux modifications du murmure vésiculaire, s'ajoute la submatité, l’exagération des vibrations vocales, une bronchophonie légère et la pectoriloquie aphone. Mais le fait essentiel est que les râles font complètement défaut. Au moment des hémoptysies, on peut constater, quelquefois, de petits foyers congestifs surajoutés, qui siègent habituellement au voisinage des scissures pulmonaires.

La radioscopie et, au besoin, la radiographie, feront constater É diminution de transparence du sommet et, en même temps, des opacités ganglionnaires, souvent calcifiées.

M. LETULLE et P. HALBRON.

La recherche des bacilles de Koch ne donne de résultats ni dans les rares crachats, ni dans le sang des hémoptysies, (Bezançon, Piéry). |

L'évolution de cette forme abortive dure de longues années, sans que la santé en soit troublée : entre les hémoptysies, l’état. général est excellent et ces hémoptysies qu’on attribuait, jadis, à l’arthritisme semblaient même d'un pronostic particulièrement favorable. Cependant on peut, chez ces malades porteurs de tuberculoses abortives, voir s'installer une tuberculose caséeuse.