RÉGIMES ALIMENTAIRES

Les prescriptions alimentaires ont une importance considérable : la bonne alimentation est, avec l’aération et le repos, une des parties essentielles du traitement. Il faut étudier successivement quels sont les aliments les plus favorables et dans quelles proportions, comment doivent être groupés les repas. L'alimentation devra être surveillée pour éviter les accidents dus aux abus alimentaires et être réglée suivant la forme clinique de la maladie et l'état digestif du tuberculeux.

La viande fait, d’une façon générale, partie de l'alimentation des tuberculeux. Elle fournit les albuminoïdes nécessaires pour réparer les pertes en azote; elle est, d'ordinaire, bien acceptée et bien digérée. Il ne faudra pas cependant en abuser chez les individus dont le rein, le foie ou l'intestin fonctionnent mal. Elle peut être accommodée de toutes façons, surtout grillée ou rôtie, mais les autres formes alimentaires ne doivent pas être négligées. A côté de la viande de boucherie, il faut utiliser la volaille, la charcuterie, les poissons, les coquillages, les crustacés. Les poissons, surtout les laitances, et les crustacés sont particulièrement riches en phosphore.

La viande crue a une importance particulière, de par sa grande digestibilité, Sa bonne assimilation et même son acceptation facile par la plupart des malades Faut-il attribuer, en plus, au suc musculaire une valeur thérapeutique spéciale, ainsi que Richet et Héricourt l’admettent à la suite de leurs expériences ? La thérapeutique par le suc musculaire, la zomothérapie, serait pour eux une véritable opothérapie antituberculeuse. On ne considère habituellement plus la viande crue que comme un bon aliment de remplacement et surtout de supplément. Par crainte des tœnias, on préconise. le plus souvent, la viande crue de mouton ou de cheval, celle-ci beaucoup plus économique. Küss préfère la viande de bœuf. Elle sera donnée, non pas hachée, mais pulpée, par grattage au couteau, pilage et tamisage. Les fibres musculaires sont ainsi séparées des parties fibreuses et dissociées. On se rappellera que 250 grammes de viande de boucherie râpée ne donnent que 120 à 140 grammes de pulpe de viande. La quantité de viande crue donnée en supplément sera de 100 à 200 grammes par jour. Elle sera prise facilement, soit dans du bouillon tiède, soit sous formes de boulettes roulées dans du sucre, du chocolat ou de la confiture. La viande crue se donne, le plus souvent, au petit déjeuner et au goûter.

Il faut en rapprocher le suc de viande crue, extrait à la presse, dont, en réalité, la valeur alimentaire est très faible.

Les poudres de viande, qui ont été préconisées par Debove, ont une valeur alimentaire discutée. Leur odeur les fait accepter malaisément. On peut les employer de façon transitoire, elles peuvent constituer un aliment supplémentaire intéressant, mélangées par exemple à un lait de poule vanillé, comme cela se pratiquait couramment dans le service de tuberculeux de l'hôpital Boucicaut. |

Les œufs sont un excellent aliment. On les prendra en entier, et non le jaune seulement. C’est un des aliments dont les tuberculeux sont tentés d’abuser : en manière de suralimentation, certains se livrent à de véritables prouesses d'absorption d'œufs, jusqu'à 20 et davantage par jour. Le CE de 4 paraît un grand maximum. |

Le lait est un aliment très précieux, très riche en principes immédiats faciles à assimiler, il se digère ordinairement bien, est peu toxique et à une action diurétique très utile. Il est particulièrement indiqué chez les tuberculeux fébriles. À l'étranger, on le donne en très grandes quantités et souvent aux repas. En France, on admet avec À. Gautier, Küss, que, dans le régime normal des tuberculeux, on ne doit pas donner plus de 7 à 800 grammes de lait par jour, soit en nature, au petit déjeuner et au goûter, soit sous forme de plats lactés. Le lait peut donner des troubles gastriques ou intestinaux, auxquels on remédiera assez facilement, mais il y a souvent avantage à remplacer le lait par des laits fermentés, comme le kéfir dont les trois qualités (n° {,2 3) conviennent aux diverses réactions de l'intestin. Le yoghourt et le fromage blanc ont leurs indications. Le koumys, ou lait fermenté de jument, est très en honneur à l’étranger.

Le beurre est une ressource importante ; c'est le corps gras le plus facile à assimiler et il sera employé, autant que possible, pour la cuisine et sera toujours à la disposition des malades pour être mangé en tartines. Ce sont là, tout au moins, les habitudes classiques; nous verrons combien elles sont en contradiction avec le « régime recalcifiant de Ferrier ». |

Le pain, Surtout silest bien cuit et riche en croûte, est utile par ses hydrates de carbone et aussi par ses nucléines, phytine et autres principes phosphorés. Il ne faut cependant pas en faire abus et 500 grammes par jour représentent une ration suffisante. Les pâtes alimentaires, le riz jouent également un rôle alimentaire important. |

Les farines légumineuses, diastasées ou non, et les légumes en grains (pois, haricots, lentilles, fèves décortiquées) sont-une ressource considérable. Ils. sont aptes à compenser les pertes en azote, phosphore et carbone et, dit À. Gautier, ce sont eux, de tous les aliments, qui renferment d phosphore sous sa forme la plus assimilable.

Les légumes herbacés, s'ils ont une faible valeur nutritive, apportent cependant le fer sous forme assimilable, ainsi qu’une grande quantité de chaux et de magnésie. Ils sont surtout utiles pour combattre la constipation.

Les fruits ont les mêmes avantages et apportent, en plus, des sucres facilement assimilables.

TRAITEMENT HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUE. Fasc. XII. — 211

Le sucre, dans les boissons ou sous forme d’entremets, de pâtisserie complète les hydrates de carbone fournis par le pain et les féculents.

L'alcool doit-il entrer dans le régime des tuberculeux ? Il a été considéré comme très utile aux phtisiques. Dettweiller recommandait même de véritables cures de cognac, en faisant absorber 80 grammes par jour. L'alcool peut être une ressource chez les fébricitants, comme aliment d'épargne ; il peut être employé comme véhicule de certains médicaments. Le vin est proscrit par quelques phtisiologues. Cependant, pour les malades qui sont habitués à l'usage du vin, la privation en est pénible et quelquefois préjudiciable à la digestion. Une dose de 10 centilitres de vin par repas semble, en général, avantageuse. La bière est plus souvent autorisée. La bière noire, ou stout, qui est fortement alcoolisée, aurait une valeur nutritive sérieuse.

Le régime des tuberculeux est organisé de façon variable, suivant les médecins. Avec la préoccupation de la suralimentation, et sous l'influence allemande, on cherchait à leur faire prendre des repas multiples et aussi copieux que possible. Actuellement, en France, on leur conseille de faire le même nombre de repas que les individus normaux et avec des menus sensiblement

- analogues. Les tuberculeux feront deux repas principaux, vers midi et vers

7 heures, se composant d’un hors-d’œuvre ou de potage, de viande et de légumes, de fromage ou d'un entremets; le matin, le petit déjeuner se composera d'un potage, ou de café au lait, ou de chocolat et de pain et beurre. On y ajoutera, vers 4 heures de l’après-midi, comme goûter, soit du pain, soit du lait, soit au besoin un œuf, en réservant ce repas supplémentaire aux malades dont l'appétit est suffisant.

À ce régime, on peut ajouter les œufs, la viande crue ou le lait, pour les malades qui peuvent digérer ce supplément d'alimentation.

Sabourin préconise, pour les malades de sanatorium, des repas avec un menu abondant, Comportant plusieurs plats entre lesquels un choix peut être fait et dont la diversité excite l'appétit. IL ne craint même pas des mets épicés et une cuisine savante, capable de flatter le palais de ses malades.

Les Allemands, à la suite de Dettweiller, recommandent, en plus des deux repas principaux très copieux, en plus du petit déjeuner et du goûter,

l'ingestion de deux repas supplémentaires, un à 10 heures du matin, com-

posé de lait, tartines et, au besoin, œufs ou viande et un autre, au coucher, composé de lait. Au cours de ces divers repas, le malade doit absorber un litre ou un litre et demi de lait, en plus de sa nourriture habituelle.

Les repas normaux, tels que les préconisent les phtisiologues français

Seront modifiés selon les indications cliniques.

Chez les dyspeptiques, il sera bon de surveiller les menus, d’en exclure les aliments indigestes, les sauces, les ragouts (habituellement très appréciés des tuberculeux). Les légumes devront être préparés sous forme de purées, les pâtes alimentaires constituent une partie importante de l'alimentation. Souvent, il faudra chez eux, diminuer la ration alimentaire: dans d’autres cas, 1l suffira de régulariser l'heure des repas ou d'obtenir une mastication plus soignée pour que les digestions deviennent meilleures. |

Les tuberculeux fébriles auront une alimentation particulière. Küss distingue les accidents fébriles qui débutent, liés à une poussée bacillaire

aiguë ou à une infection surajoutée, et les périodes où la fièvre est installée. Au début, les malades devront être alimentés très légèrement ou même soumis à une diète relative, comme des fébricitants quelconques. Dans ces cas, l’alcool pourra être utilement employé. Au contraire, lorsque la fièvre est chronique, l'alimentation sera aussi abondante que le malade la pourra tolérer. Souvent d’ailleurs, le tuberculeux « ne sent pas sa fièvre » ou a des heures de répit, au cours desquelles il retrouve son appétit. On profitera de ces circonstances pour maintenir une ration voisine de la moyenne, suffisante à éviter l’'amaigrissement; on s’efforcera de donner le repas principal au mo- | ment où la température se rapprochera de la normale et l'on n’oubliera pas que, dans ces conditions particulières, les accidents de suralimen tation sont spécialement à redouter.

Les accidents de suralimentation ont été particulièrement fréquents, quand on s’efforçait de nourrir les tuberculeux autant qu'ils pouvaient et même davantage : on a vu alors des accidents graves: poussées tuberculeuses aiguës, cangestions pulmonaires, hémoptysies, ictères, se produire chez des tuberculeux gavés sans aucune prudence. Sabourin a spécialement insisté sur ces méfaits de la suralimentation. Actuellement, ces accidents sont devenus exceptionnels et ne s'observent plus guère que chez les malades qui, d'eux-mêmes, absorbent, chaque jour, de nombreux œufs ou des quantités importantes de viande crue. On observe encore, avec une alimentation en apparence rationnelle, des accidents toxiques, se caractérisant par des élévations modérées de température, de la tachycardie, de la dyspnée. A la longue, il peut se créer aussi des troubles digestifs durables. Sabourin a vigoureusement insisté sur le retentissement pulmonaire de ces intoxications digestives par suralimentation ; les réactions congestives et les hémoptysies marqueraient la mise en action des exutoires tuberculeux : les tuberculeux auraient, en un point de leur organisme, et en particulier au niveau de leurs lésions pulmonaires, une véritable porte de sortie, un émonctoire pour les produits toxiques qui les encombrent.

A ces règles diététiques, à peu près généralement admises, s'oppose le . régime qui est prescrit en vue de la cure de recalcification PRéOoe par-- P,:Ferrier. |

D'après E. Sergent (1), les principaux facteurs de décalcification chez les tuberculeux seraient l’hyperchlorhydrie et la production de fermentations acides. Ces fermentations sont d'autant plus marquées que le séjour des aliments dans l'estomac est plus prolongé. On devra proscrire les graisses, qui sont d’une digestion lente et difficile et exposent particulièrement à la production d'acides gras; de même, on interdira l'alcool qui paralyse la musculature gastrique, et l'excès de pain blanc, qui contient. beaucoup de levure de bière et provoque d’abondantes fermentations acides. |

On s’opposera à toute tentative de suralimentation. On exigera la régularité parfaite des heures de repas et on laissera entre eux des intervalles suffisants pour assurer la vacuité et le repos de l’estomac.

Sergent prescrit le régime alimentaire suivant :

(1) E. SERGENT, Études cliniques sur la tuberculose (1908-1918), Paris, 1919.

THÉRAPEUTIQUES DITES SPÉCIFIQUES. Fasc. XII. — 219

a) Menus. S'alimenter avec des potages épais, du lait, des laitages, des œufs, des rognons, ris de veau, poissons bouillis, viandes grillées ou rôties sans sauce, légumes en purée (de préférence, pommes de terre, carottes, pois cassés, haricots), pâtes, riz, entremets, fruits cuits, confitures, bananes.

b) Supprimer les aliments gras (graisse, fritures, beurre en excès, le bouillon non dégraissé), les aliments acides (salades, vinaigres, cornichons, oseille, oranges, citrons), les aliments fermentés (gibier, fromages faits).

c) Ne manger que du pain grillé ou très cuit, et, de préférence, du pain complet fait avec de la farine non blutée.

d) Supprimer le vin, la bière, le cidre, toutes les boissons alcooliques. Boire de l’eau de Pougues et de Saint-Galmier, avoir soin de la déboucher d'avance pour laisser dégager l'acide carbonique libre.

On voit combien ce régime si pauvre en graisse diffère des prescriptions habituelles.

Il. — THÉRAPEUTIQUES DITES SPÉCIFIQUES

TUBERCULINOTHÉRAPIE

Le traitement par la tuberculine constitue, au moins, un essai de traitement spécifique; il tend à traiter la maladie par les bacilles tués, leurs toxines solubles ou leurs autolysats, suivant la tuberculine employée.

Les premières tentatives de traitement par Koch, en 1890, avec sa lymphe, de composition alors secrète, avaient amené des désastres. Virchow avait signalé les lésions pulmonaires intenses que produisaient les injections. Le remède semblait tombé à jamais dans le discrédit. Cependant, les recherches ultérieures, expérimentales, puis cliniques, montrèrent que la tuberculine n'avait été aussi dangereuse que par les doses énormes employées et, petit à petit, une réaction en faveur de son emploi thérapeutique se faisait en Allemagne, en Suisse, avec Petruschky, Turban, Moeller, Spengler, etc. En France, parmi les premiers, Dumarest, Guinard, Küss ont montré les résultats favorables que peut donner la tuberculinothérapie.

Le nombre des tuberculines employées en thérapeutique est considérable; cette multiplicité même a, peut-être, été un obstacle à la diffusion de leur emploi, par le doute qu'elle faisait naître dans l’esprit des médecins.

La tuberculine la plus employée encore est la tuberculine primitive de Koch (alttuberkulin, A. T. K., tuberculine brute). On utilise pour la préparer un bouillon de culture de bacilles humains, qu'on évapore au bain-marie jusqu’à réduction au dixième de son volume.

Après filtration, on obtient un liquide roux, brunâtre, limpide, de consistance sirupeuse, possédant une odeur agréable, qu'il est classique de comparer à celle de « miel de fleurs ». Cette tuberculine contient surtout les poisons diffusibles des bacilles, mais on y retrouve aussi des poisons adhérents aux bacilles, que ceux-ci abandonnent sous l'influence de la glycérine à chaud. La tuberculine brute, qui contient 40 à 50 p. 100 de glycérine, se conserve très longtemps intacte.

M. LETULLE et P. HALBRON.

On peut, avec Sézarv (1), classer les tuberculines en trois groupes : 1° les bouillons filitrés, ne contenant que des toxines diffusibles : 2 les émulsions bacillaires, qu’il est assez impropre de ranger parmi les tuberculines et qui ne contiennent que des corps microbiens; 3° les {uberculines mixtes, renfermant à la fois les toxines solubles et les produits adhérents. Cestuberculines peuvent, de plus, être modifiées par divers procédés chimiques ou biologiques. On a employé généralement pour leur préparation des bacilles humains; Spengler préconise l'usage de bacilles bovins, Borrel utilise un mélange de bacilles humains, bovins et équins. ;

Le lype des bouillons filtrés est celui qu'on obtient par simple filtration d'une culture en bouillon de bacilles de Koch. Koch l'avait préparé sous le nom d'original tuberkulin (T. O. K.). Il est surtout employé par Denys, de Louvain ; ce produit est moins toxique que la tuberculine brute. On peut obtenir une tuberculine concentrée par réduction dans le vide, à froid, tuberculine qui ne contient pas de poisous adhérents.

La tuberculine précipitée est préparée, par l’action de lalcool'‘sur une culture filtrée de tuberculose, après lavages multiples à l’alcool ; on obtient une poudre soluble dans l’eau, qui constitue la forme de tuberculine inscrite au Codex pour l'emploi en médecine humaine. Les solutions ont les mêmes pro-. priétés que la tuberculine brute ; à poids égal, cette tuberculine purifiée est, chez l'homme, quarante fois plus active que la tuberculine brute. Pour Küss, cette tuberculine possède une activité constante, se conserve facilement et à une action très douce.

Les émulsions bacillaires constituent la tuberculine T. R. préparée par Koch en recueillant les corps bacillaires restant après plusieurs centrifugations, tandis que les poisons diffusibles sont recueillis sous le nom de T. O. au début de la centrifugation. On possède un produit moins toxique dans les S. B.E. les bacilles sensibilisés par contact avec du sérum antituberculeux et pulvérisés en présence de ce sérum.

Les tuberculines mixtes comprennent, tout d’abord, la tuberculine brute de Koch, qui contient, comme nous l’avons vu, à la fois des produits diffusibles et des toxines adhérentes. On y fait rentrer la tuberculine de Béraneck, composée d'un mélange à parties égales d'un bouillon de culture évaporé dans le vide et de poisons microbiens, extrails par macération pendant deux heures, à 60°, dans une solution à 1 p. 100 d'acide orthophosphorique.

La tuberculine de Calmette contient à la fois les toxines diffusibles dans les bouillons de culture et les poisons adhérents extraits dans le vide au moyen de la glycérine. C'est une tuberculine purifiée par précipitation alcoolique, qui serait dix fois plus active que la tuberculine précipitée ordinaire.

En France, on emploie habituellement, soit la tuberculine brute de Koch, (A. T. K.), soit la tuberculine précipitée (toutes deux sont préparées par l'Institut Pasteur), soit la tuberculine de Calmette, dont des dilutions toutes préparées et dosées existent dans le commerce. |

L’étude expérimentale de l'action de la tuberculine n’a pas donné de

(1) A. Sézary, Tuberculinothérapie et sérothérapie antituberculeuse. Les aclualités médicales, J.-B. Baillière, Paris, 1912.

THÉRAPEUTIQUES DITES SPÉCIFIQUES. Fasc. XII — 981

résultats probants au point de vue de sa valeur thérapeutique. Chez le cobaye et le lapin non tuberculeux, l'injection de tuberculine est tolérée sans inconvénient à la dose de 2 centimètres cubes et 5 centimètres cubes. Au contraire, lorsque les animaux sont tuberculeux, l'injection provoque chez eux des phénomènes fébriles et amène la mort lorsqu'on augmente la dose. Les réactions

sont, on lesait, Le point de départdes recherches sur le diagnostic de la tuber-

culose par la tuberculine. Elles ont été employées également pour le dosage de l’activité de la tuberculine. Par contre, on n’a guère pu vérifier expérimentalement la valeur thérapeutique de la tuberculine, mais ilne faut pas oublier qu on ne peut. assimiler les processus tuberculeux du cobaye et de l'homme.

Chez l’homme, les effets de l'injection de tuberculine sont, actuellement,

bien connus.

Chez l’homme supposé sain, l'injection de tuberculine produit des phénomènes toxiques; mais il existe presque toujours chez l’adulte des foyers tuberculeux latents. Les nourrissons supportent sans réaction des doses de tuberculine énormes : Hamburger a pu injecter sans réaction un centimètre cube

de tuberculine à un nourrisson indemne de contamination.

L'homme tuberculeux: est extrêmement sensible à la tuberculine. Les réactions sont variables selon.les individus, selon l'étendue, la nature et surtout l’état d'activité des lésions tuberculeuses. On a observé des réactions avec des doses très faibles de tuberculine : avec 1/500° de millimètre cube de tuberculine brute, avec un 160.000° de milligramme de tuberculine précipitée. Les réactions provoquées par la tuberculine employée à dose thérapeutique sont diverses Elles se groupent en réactions fébriles, réactions générales, réactions de piqûre au point d'inoculation et, enfin, réactions de foyer au niveau des lésions. Les réactions fébriles apparaissent ordinairement #4 à > heures après la piqüre, quelquefois seulement au bout de 24 heures. La réaction fébrile se surajoute le plus souvent à l'élévation vespérale normale. Habituellement, elle s'épuise après un à trois jours. Elle peut être, dans des cas fâcheux, de un à trois degrés, mais souvent elle n’est que de deux à trois dixièmes de degré, et elle doit alors être recherchée avec soin.

Les réactions générales ne coexistent pas toujours avec la fièvre. Le jour de la piqüre, les malades ressentent une impression de grande fatigue et d’accablement. Lorsque la fièvre est marquée, on note de l’insomnie, de la céphalée. La tachycardie peut exister sans fièvre, de même que la dyspnée. Les troubles digestifs sont fréquents. L’amaigrissement, en dehors de tout autre symptôme, dénonce parfois l'intolérance à la tuberculinothérapie.

Les réactions de piqûre au point d'injection se manifestent par l'apparition d'un gonflement, avec rougeur et chaleur de la peau, quelques heures après la piqüre. Quelquefois, la peau prend un aspect phlegmoneux, mais on ne note jamais de suppuralion. Il y a souvent une induration assez persistante. Ce sont de véritables cuti-réactions, qui dénotent le plus souvent de l’intolérance à la tuberculine.

Les réactions de foyer sont les plus importantes. Elles peuvent être des plus graves; en même temps, elles seraient, pour certains auteurs, la preuve de l'efficacité du traitement et sou résultat désirable et nécessaire.

Sur les tuberculoses externes, adénites ou lupus, par exemple, elles sont

M. LETULLE et P. HALBRON.

faciles à suivre, sous forme de tuméfaction de la lésion, d'élimination du pus ou de nécrose des tubercules, suivies d'un processus de cicatrisation.

Dans la tuberculose pulmonaire, les injections de Iÿmphe, en 1890, avaient amené des réactions œdémateuses, et surtout congestives, la formation de foyers bronchopneumoniques, en somme un véritable processus de tuberculose aiguë. Avec les doses prudentes de la pratique actuelle, les réactions demandent souvent à être recherchées par une auscultation soigneuse : où n'existaient que de légères modifications de la respiralion, apparaissent des râles, ou bien les craquements deviennent plus humides. On peut constater des signes de bronchite, voire des signes congestifs étendus; enfin, on peut observer des réactions encore plus marquées, des congestions nn des spléno-pneumonies ou des pleurésies.

Ces modifications lésionnelles se révèlent souvent par une modification de l'expectoration, devenue plus abondante où plus purulente, et surtout par des hémoptysies, en même temps que les malades se plaignent de douleurs thoraciques. Les bacilles de Koch, absents dans l'intervalle, Se retrouvent souvent dans l'expectoration, au moment des réactions tuberculiniques. |

Ces réactions de foyer ne sont pas sans avoir des effets très fâcheux ; Les phénomènes inflammatoires amènent souvent la fonte des foyers tuberculeux, la dissémination des germes dans les bronchioles, la formation de nouveaux foyers et même la généralisation tuberculeuse par voie sanguine ; cependant, on a considéré les réactions locales coinnme un processus favorable, amenant une transformation des lésions, favorisant leur enkÿstement et leur guérison ultérieure. Cela est vrai en quelques cas; cela paraît surtout satisfaisant à qui a vu cette transformation favorable se faire au niveau des tuberculoses externes. Mais la guérison se produit dans des casoù nulle réaction de foyer n’est intervenue. En définitive, les réactions de foyer ne sont un résultat ni désirable ni indispensable de la tuberculinothérapie. |

L'action thérapeutique de la tuberculine reste encore à expliquer. La répétition prudente des injections de petites doses’ permet d'injecter des doses élevées de tuberculine, sans réaction défavorable. Il s'établit ainsi une immunisation à la tuberculine, ou, plutôt, une mithridatisation contre latoxine. Mais s’établit-il une immunité antituberculeuse ? L’immunité antituberculinique ne serait pas une immunité antituberculeuse.. D'ailleurs, l'immunité antituberculinique ne serait même pas à rechercher, car les phénomènes de réaction seraient favorables. On a recherché si la cure tuberculinique amenait des modifications humorales en rapport avec son action. L'étude des précipitines, la recherche de la réaction de fixation n’ont pas donné de résultats appréciables. La recherche de l'indice opsonique n’est pas plus démonstrative et ne permettrait pas, en tout cas, de guider utilement la cure de tuberculine. |

L'observation clinique attentive et continue permet de poser les indications . du traitement et autorise à en continuer l’application.

Les indications et les contre-indications sont actuellement bien posées ; ; Küss les a étudiées particulièrement.

Les contre-indications sont, dans certains Cas, absolument formelles : en premier lieu, toutes les tuberculoses aiguës et toutes les tuberculoses chro-

THÉRAPEUTIQUES DITES SPÉCIFIQUES: Fasc. XII. — 283

niques étendues, avec mauvais état général ou signes d'intoxication profonde, car il est essentiel que le malade soit capable d’un certain effort de résistance. Cela élimine aussi les malades dont les lésions paraissent peu considérables, mais dont l'état général laisse à désirer (avec tachycardie, dyspnée, teint plomb). L'association de lésions viscérales multiples est également une contre-indication, bien que Küss autorise la tuberculinothérapie dans quelques cas de tuberculose laryngée associée à la tuberculose pulmonaire. Les névropathes supportent d'habitude, assez mal le traitement. L'association d’affections comme les néphrites, le diabète, la maladie de Basedow ou de l’état de gravidité ne paraît guère se prêter à l’emploi du traitement.

La fièvre et les hémoptysies ne contre-indiqueraient pas la cure, selon la plupart des auteurs allemands. Cependant, la fièvre au-dessus de 38° commande, avant tout, une cure de repos; peut-être, si elle s’abaisse à 37° par le repos, pourra-t-on essayer la tuberculine. Mais les réactions fébriles de la tuberculine sont alors particulièrement fréquentés et souvent redoutables ; elles doivent rendre le médecin extrêmement prudent. I en est de même des hémoptysies. Les réactions hémoptoïques sont spécialement à craindre chez des sujets qui ont présenté auparavant une tendance aux hémoptysies.

Les indications se trouvent ainsi limitées : la tuberculine paraît surtout in- . diquée dans les formes récentes, peu étendues, avec état général satisfaisant. et température normale, à tendance évolutive favorable. Il ne s’agit, d’ailleurs, pas seulement des cas très peu évolutifs, avec des signes de sclérose, mais aussi de malades ayant des symptômes manifestes, tels que des râles humides et chez lesquels l’expectoration est constamment bacillifère. Souvent, l'indication de la tuberculine se pose lorsque, après plusieurs mois de traitement hygiénique, l’état reste stationnaire et que les lésions sont peu modifiées.

Chez les malades porteurs de vieilles lésions fibreuses retentissant peu sur l'état général, mais dont les signes ne se modifient plus, la tuberculine aura üne action très favorable: en provoquant des réactions locales, elle amène un « remaniement » des lésions, qui pourra être suivi de leur guérison. Rénon est partisan de la tuberculine, surtout à une phase tardive du traitement.

Dans certaines formes étendues bilatérales de tuberculose lentement évolutive, la cure de tuberculine, très prudemment conduite, sera utile, quand la cure hygiénique aura déjà amené une amélioration.

On a préconisé l'emploi de la tuberculine dans les formes larvées de la tuberculose, dissimulées sous le masque de l’anémie, de la dyspepsie, de la neurasthénie. On peut dire qu'en ce cas, le traitement paraît inoffensif. Est-il nécessaire ? et même utile ? |

Ces réserves semblent découler d’un certain nombre de travaux français. L'un de nous, avec Léon Bernard (1), n'avait pas observé de résultats très encourageants. Rénon (2), qui fut un des partisans de la tuberculinothérapie, la considère comme n'étant, dans la pratique courante, qu'un « petit moyen

(1) Léon Bernarp et P. HazBrow, Traitement de la tuberculose pulmonaire par la tuberculine. Gongrès de la tuberculose, Rome, 1912. Revue de la tuberculose, 1912.

(2) L. Révow, L'état actuel de la tuberculinothérapie de la tuberculose pulmonaire. La Presse médicale, 1912, n° 65, p. 664.

M. LETULLE et P. HALBRON.

de cure ». Rist (1) s’est livré à une critique sévère de la cure. Il a montré combien sont limités les cas où son emploi est autorisé et, dans tous les cas où une amélioration a été constatée, il s’est demandé si le malade n'aurait pas été aussi bien sans la tuberculine. Il lui accorde, surtout, une action sur le moral des malades. Et, si on la considère comme un auxiliaire utile de la cure, il ne faut pas oublier que c’est un auxiliaire dangereux. Il est surtout méfiant vis-à-vis de ce traitement spécifique qu'il faut soigneusement éviter dans les cas sérieux et que l’on doit réserver aux cas qui ont une tendance spontanée à la guérison. :

La technique de la tuberculinothérapie est assez complexe. Elle comporte une série de problèmes, une fois posée, pour un malade, l'indication de la cure : le choix de la tuberculine, la dose initiale, la progression des doses, la durée. et la cessation du traitement, sans compter les difficultés que soulevent au cours même de la cure, les réactions individuelles du malade et aussi les difficultés extra-médicales dues à la situation sociale. Re.

Le choix de la tuberculine se pose, en France, nous l'avons dit, surtout

entre la tuberculine brute, la tuberculine précipitée de l'Institut Pasteur de

Paris et la tuberculine précipitée de Calmette. Cette dernière existe dans le commerce à l’état d'ampoules comportant les diverses dilutions employées pour le traitement. Cela facilite la cure, mais peut présenter des difficultés matérielles pour modifier la progression selon les nécessités individuelles. La tuberculine précipitée est, à poids égal, plus active que la tuberculine brute ; elle aurait une action plus douce. Il est quelquefois utile, chez un malade qui ne supporte pas les injections d’une tuberculine, d'essayer une autre variété, qui peut se trouver beaucoup mieux tolérée. |

La préparation des dilutions est assez aisée, mais elle demande un soin extrême, sans parler de l’asepsie indispensable. Küss indique avec une parfaite précision la façon de préparer les diverses solutions et donne un barème permettant d'obtenir toutes les dilutions nécessaires.

Sézary, avec l'emploi de la pipette de Levaditi, donne des indications utiles et plus faciles à suivre. Il faut se rappeler que les dilutions faibles de tuberculine doivent être préparées fraîches et ne se conservent pas. Il y a là des petites difficultés d'ordre matériel, qui limiteront, le plus souvent, l'em-

ploi de la tuberculinothérapie aux sanatoriums, hôpitaux et dispensaireés.

Les injections se feront, chaque fois, à des doses variables; on utilise généralement des doses croissant d’un dixième à un centimètre cube de chaque dilution avant de.passer à la dilution suivante. On peut, comme Sézary, préparer, pour chaque dose, une solution telle que la dose de tuberculine à injecter soit contenue dans un centimètre cube.

La dose initiale employée est très variable suivant les auteurs et suivant les cas. Avec la tuberculine ordinaire, par exemple, on a préconisé, dans les - cas favorables, de débuter par des doses relativement élevées, de un dix millième ou deux dix millièmes de centimètre cube (0,0001 ou 0,0002, Pétruschky, Küss) ou de un cent millième de centimètre cube (0,00001, Koch, Turban,

(1) Risr, La tuberculinothérapie de la tuberculose pulmonaire, Paris médical, 7 fév. 1914, p. 245.

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Jacquerod) ou même un millionième de centimètre cube (0,000001, Béranek, Denys, Sézary).

Avec la tuberculine précipitée, Küss recommande de débuter par un six centième ou un trois centième de milligramme, tandis que d’autres auteurs préconisent la dose de début de un cent millième de milligramme.

D'ailleurs, dans des tuberculoses avancées ou chez des malades fragiles, peu résistants, à température instable, mais sans fièvre, Küss abaisse la dose à un ou deux cent millièmes de centimètre cube de tuberculine ordinaire, ou à 1/1500 ou 1/3000 de milligramme de tuberculine solide purifiée. Enfin, chez les tuberculeux sub-fébriles, il faudra encore abaïsser la dose initiale.

Les injections ne doivent pas être répétées trop fréquemment, car on: admet qu'il y à, après l'injection, une phase négative, comme l’admet Wright, où l'organisme a sa sensibilité exagérée. En général, pour les petites doses, on adopte une moyenne de deux injections par semaine.

La progression des doses a été l'objet de nombreuses discussions. On a abandonné la méthode d'Ehrlich et Guttmann, qui débutaient par des doses assez importantes, puis, injectaient des doses très répétées et rapidement croissantes. Elle est susceptible de donner des réactions trop violentes.

Deux méthodes schématiques sont en présence : celle de Denys, où le début se fait avec des doses infinitésimales et qui progresse très lentement pendant trois mois, pour monter très rapidement ensuite, jusqu'à atteindre une dose maxima au bout de sept mois ; ou celle de Bandelier et Sahli, qui suivent une progression beaucoup plus lente et régulière en faisant, de temps en temps, un recul, pour repartir d’une dose plus faible que celle injectée précédemment. Elle a le tort de s’immobiliser trop longtemps dans les doses faibles et de n’injecter la dose maxima qu’au bout de dix-sept mois. On tend à adopter une technique intermédiaire, très prudente au début, pour tâter la susceptibilité du malade, pas trop cependant, car la répétition des doses minimes paraît augmenter la sensibilité. Ensuite, la progression sera assez rapide.

Lorsque le traitement n’est pas arrêté par des réactions violentes ou par de l'intolérance, jusqu'à quelles doses de tuberculine seront poursuivies les injections?

Il y a une dose maxima, que certains auteurs atteignent lorsque le traitement est bien supporté et qui va jusqu’à un centimètre cube de tuberculine brute. Mais la plupart des auteurs actuels ne sont pas partisans de ces doses élevées ; ils estiment qu'un effet aussi satisfaisant peut être obtenu à l’aide de doses moins élevées Il y a une dose optima qu'il ne faut pas dépasser. Petruschky, Turban injectent, au plus, 50 à 100 milligrammes de tuberculine ordinaire. Guinard est également partisan des petites doses (1/10 à 1/5 de milligramme de tuberculine solide purifiée). Küss poursuit la cure jusqu'aux doses de 10 à 14 milligrammes de tuberculine purifiée.

Souvent, il arrive qu'avant d'atteindre ces doses, les malades présentent des réactions assez fortes; on est ainsi amené à considérer une dose limite qui peut encore être efficace, si on continue le traitement, en ayant soin de ne pas injecter une quantité plus forte de tuberculine.

Les doses varieront donc essentiellement suivant chaque cas : il faudra,

M. LETULLE et P. HALBRON.

non seulement tenir compte de la forme clinique et de l’étendue des lésions, mais aussi des susceptibilités individuelles, qui sont des plus variables. On ne saurait assez répéter que la tuberculinothérapie exige une surveillance rigoureuse du malade, tant au point de vue de ses réactions fébriles et de son état général que de l’état précis de ses lésions locales.

La durée du traitement est également très variable. Même lorsqu'aucun incident ne se produit, suivant la méthode employée, le temps nécessaire pour atteindre la dose maxima varie entre trois mois (méthode Bandelier et Rœpke) et dix-sept mois (méthode de Denys); mais, le plus souvent, les réactions empêchent la progression régulière et la cure se trouve encore prolongée. La plupart des auteurs pensent qu'on doit maintenir le sujet le plus longtemps possible sous l’action de la tuberculine. 11 faudrait continuer à injecter la dose maxima pendant plusieurs mois, avec un intervalle de deux à quatre semaines entre les injections. Pour Petruschky, ïl faut faire un traitetement par étapes : interrompre le traitement quand l'organisme a atteint un certain degré d'immunité, le reprendre à doses faibles après quatre mois environ, quand le sujet est, de nouveau, susceptible de réaction. Le traitement dure ainsi environ deux ans et comprend quatre périodes d’injections de trois à quatre mois, et autant de périodes de repos.

Il faut en tout cas être très prudent dans l'application de la cure. Certains . médecins croient nécessaire de réserver la cure aux tuberculeux hospitalisés ou traités dans un sanatorium. Le début de la cure de tuberculine nous semble devoir, en effet, exiger un repos complet et une surveillance médicale très rigoureuse. Dans la suite du traitement, surtout pour les malades supportant parfaitement la cure, elle est compatible avec une existence libre et un travail assez actif, mais il sera nécessaire que le malade se repose le jour de la piqüre et, tant que pourront durer les réactions, il y aura nécessité éga-. lement qu'il puisse être surveillé par le médecin. Ces conditions restreignent

encore le nombre des. cas auxquels la tuberculinothérapie:sera applicable. .

Méthode de Friedmann.

Ce traitement serait, en même temps, un procédé de vaccination. En 1904, Friedmann avait isolé chez la tortue un bacille acido-résistant, donnant une tuberculose miliaire aux animaux à sang froid, inoffensif pour les animaux à sang chaud. Ce bacille, inoffensif pour l’homme, l’immuniserait contre la tuberculose humaine et bovine. On injecte une culture de bacilles vivants. Les résultats des expériences de vaccinations de l’animal et de l'homme, annoncés par Friedmann, n’ont pas été confirmés. En clinique, ce nouveau remède, qui a suscité un grand nombre de recherches en Allemagne, n’a pas davantage fait ses preuves. L’injection se fait dans le muscle, à la dose de un demi à un centimètre cube et demi. Une seule vaccination suffit, rarement une seconde est nécessaire. Les cas de tuberculose pulmonaire au début seraient les plus favorables. Dans les cas avancés, il faudrait. s'abstenir. Mais Friedmann a trouvé parmi ses compatriotes des adversaires acharnés. Les

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résultats seraient nuls ou négligeables, et le vaccin de Friedmann pourrait être nocif (1).

Les partigènes de Deicke et Much.

Cette nouvelle thérapeutique par la tuberculine jouit, actuellement, en Allemagne d'une grande vogue, mais y est déjà très décriée (Cheinisse) (2). Deicke et Much estiment que les insuccès de la tuberculine sont dus à ce que le bacille tuberculeux a une composition complexe, contient plusieurs antigènes partiels et que l’immunité ne peut être obtenue que par l’action des antigènes partiels appropriés à chaque cas; pour cela, le bacille tuberculeux doit être décomposé en ses éléments constituants, de manière à pouvoir utiliser les partigènes appropriés. Deicke et Much traitent les bacilles par l'acide lactique dilué et, après filtration, ne gardent que la partie insoluble dans l’eau. Cette partie résiduelle est décomposée par l'alcool et l’éther en trois partigènes : albumine, lipoïde, graisse. L'emploi combiné de ces partigènes constitue la méthode thérapeutique. On a employé, d’abord, dans chaque cas une solution appropriée, suivant la cuti-réaction, à chaque partigène. Mais les auteurs ont renoncé à ces essais de thérapeutique spéciale à chaque cas et emploient le mélange uniforme des partigènes, suivant une progression schématique, comme dans la tuberculinothérapie courante. Les résultats thérapeutiques ne paraissent pas particulièrement favorables et Klopstock, Klemperer ne les estiment pas supérieurs à ceux obtenus avec les tuberculines courantes. | |

SÉROTHÉRAPIE

La recherche des sérums thérapeutiques contre la tuberculose humaine a suscité un très grand nombre de travaux. Les résultats obtenus ont donné beaucoup d’espoirs et abouti, au total, à assez peu de résultats. Il semble manquer à la plupart de ces sérums une base expérimentale solide. Calmette, qui a étudié les différents sérums au point de vue de leur teneur en anticorps et de leur action sur l’animal tuberculeux, conclut qu'un certain nombre de sérums ne contiennent pas d'anticorps tuberculeux et que, d'autre part, certains, qui en contiennent beaucoup, hätent l'évolution de la maladie expérimentale, au lieu de la relarder. Il ne faut pas, en tout cas, dans la tuberculose pulmonaire humaine, affection d'évolution prolongée avec des réaclions complexes, espérer obtenir un sérum thérapeutique capable d'apporter l’antitoxine ou des corps analogues capables de neutraliser ou de détruire les bacilles tuberculeux ou leurs toxines. Calmette fait remarquer qu'en cherchant à traiter les malades par des injections de sérums plus ou moins riches en anticorps, en agglulinines, en précipitines, etc., on fait vraisemblablement des efforts tout à fait vains; car, « si riches que puissent être en ces diverses

(1) M. NaTHaw, À propos du traitement de la tuberculose par la méthode de Friedmann. La Presse médicale, 13 novembre 1920, n° 83, p. 818.

(2) CHenissE, La théorie et la valeur- pratique des partigènes. Presse médicale, 1920, n° 91, p. 899.

M. LETULLE et P. HALBRON.

substances les meilleurs sérums actuellement connus, aux doses auxquelles on les injecte, ils n'ajoutent presque rien aux quantités normalement beaucoup plus considérables d'anticorps, d’agglutinines, etc., que renferme Le masse du sang des malades eux-mêmes. »

Les premiers essais de sérothérapie spécifique contre l'infeaiet tuberculeuse ont été faits, en 1888, par Ch. Richet et Héricourt. Un grand nombre de sérums ont été préparés depuis. Nous allons donner quelques indications sur ceux qui ont été les plus employés et qui ont paru, au point de vue clinique, produire les meilleurs résultats.

Sérum de Maragliano. — Le professeur de Gênes prépare son sérum ou bactériolysine en injectant à l'animal, par voie sous-cutanée et intra-veineuse, un mélange de bouillons de cultures jeunes, d'extraits aqueux (précipités par l'alcool) de bacilles virulents et de produits de broyage de bacilles tués par la chaleur. Il ne contiendrait pas d'anticorps, mais il agirait comme antigène, parce qu'il contient de la tuberculine et des produits bacillaires plus ou moins dilués. La bactériolysine est injectée, par voie sous-cutanée, à la dose initiale de un centimètre cube, répétée tous les deux jours. Avec des intervalles de dix jours, on fait des séries d’injections répétées aux doses de 2, 3, 4, 5, centimètres cubes. En cas d'accidents, analogues à ceux de la tuberculine, il faut diminuer ou espacer les doses. Maragliano ne recommande ce traitement que dans les tuberculoses au début ou peu étendues, à lexclusion des cas fébriles et évolutifs. Des résultats très encourageants on été

obtenus par Maragliano et par J. Teissier (de Lyon); mais L. Guinard a eu des résultats moins heureux.

Sérum de Marmorek. — Ilest préparé en injectant à des chevaux des cultures jeunes de bacilles développées sur un sérum leucotoxique de veau. Ces bacilles se développent rapidement et n'ont pas encore leur carapace ciro-graisseuse. Marmorek pense que son sérum neutralise la toxine véritable du bacille de Koch, qui n’est pas la tuberculine et que nous ne savons pas produire artificiellement hors de l’organisme vivant. Le sérum de Marmorek parait assez peu toxique, en dehors, naturellement, des accidents anaphylactiques qu’il peut provoquer, comme tout sérum étranger, Il doitêtre employé en injections sous-cutanées quotidiennes ou répétées, de 2 à 10 centimètres cubes. S'il survenait de l'intolérance, on peut l'introduire sous forme de lavements de 5 à 20 centimètres cubes, administrés deux fois par semaine.

Les résultats cliniques sont très contradictoires. Le sérum semble avoir donné de brillants résultats dans certaines formes chirurgicales. Dans la tuberculose pulmonaire, des résultats très défavorables, obtenus par Dieulafoy, en avaient fait abandonner l'emploi; cependant, dans cerlains cas, on à vu uné action heureuse sur les signes fonctionnels et généraux, dans des formes caséeuses et même des améliorations surprenantes dans des tuberculoses aïguës. On trouve un grand nombre de cas favorables dans la littérature de langue allemande. Les bons résultats que donneraient les lavements de sérum devraient encourager de nouveaux essais méthodiques. .

Le sérum de Vallée est préparé avec un soin particulier en vaccinant les

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chevaux par injections successives de bacilles d’origine équine, puis d’origine humaine, puis par des endotoxines. Le sérum a une action favorable sur la tuberculose des bovidés. Chez l'homme, injecté à assez forte dose, il a donné des résultats satisfaisants dans quelques cas, mais très inconstants. D'autre part, la fréquence des accidents sériques à type anaphylactique, dus, peut-être, à ce que les tuberculeux parisiens sont sensibilisés par l’ingestion habituelle de viande crue de cheval (L. Bernard et Paraf, Debré et Porak), a restreint l'application de ce sérum.

Le sérum de Bruschettini est, en réalité, le mélange d’un sérum, obtenu avec des endotoxines, et d’un vaccin antituberculeux. On l'emploie combiné à un vaccin antipyogènes. Ce remède serait indiqué dans toutes les formes de tuberculose.

Le sérum d'André Jousset a l'intérêt d’avoir des indications cliniques très limitées, mais bien précisées par cet auteur. Jousset prépare son sérum en immunisant des chevaux avec des doses croissantes d'un bacille humain (produits solubles, endotoxines et corps microbiens). Il réserve le sérum aux manifestations bacillaires, et non aux lésions tuberculeuses, c’est-à-dire à la période des manifestations fluxionnaires, les lésions destructives et constructives de la tuberculose lui paraissant inaccessibles au traitement. Sa sérothérapie s'applique donc aux poussées bacillaires aiguës, récentes, primitives ou secondaires (ces dernières greffées sur une tuberculose ancienne incurable ; elle est formellement contre-indiquée dans toutes les tuberculoses fibro-caséeuses chroniques, üulcérées ou: non. Le cas le plus favorable est la typho-bacillose. En tout cas, il faut réserver le sérum aux formes fébriles (à condition qu'il ne s'agisse pas de fièvre hectique).

Le sérum sera injecté sous la peau à dose suffisante (1 cc. 5 environ par kilogramme de patient). Il y a tout avantage pour la cure à agir énergiquement et les inconvénients ne sont pas augmentés : « la sérothérapie doit aboutir rapidement, ou ne pas être », dit Jousset. Les injections doivent être répétées à de longs intervalles, de dix à quinze jours. L'action est lente, maïs, d’après l’auteur, les résultats, si les cas sont bien choisis, sont excellents : ils se jugent, avant tout, par la marche de la température et par l'amélioration des symptômes fonctionnels. Si le sérum est mal toléré par voie souscutanée, on pourra essayer les lavements de sérum avec quelques chances de succès.

Corps immunisants (I K) de C. Spengler. — Ce produit peut, par sa préparation et son emploi, être considéré comine intermédiaire entre les sérums et les tuberculines. C. Spengler (de Davos), partant de l'idée que les principes immunisants sont contenus dans le stroma des hématies, prépare un extrait de sang de lapins immunisés par des injections de bacilles humains et bovins. On prépare avec cet extrait une solution-mère à 1 p. 100.000 dont une solution à 1 p. 10 constituera la dilution I, dont on fera successivement des dilutions à 1/10 pour obtenir des dilutions de I à VII, dont la dernière est au dix-millionnième de la solution-mère. On commencera les injections par des doses extrêmement faibles, avec une progression qui rappelle celle de la tuberculine. Les indications des IK sont très étendues : aussi bien les

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tuberculoses au début que les taberculôses étendues fébriles seraient améliorées, ainsi que les tuberculoses chirurgicales. Il est un fait, c'est que les injections des corps de Spengler sont très bien supportées et déterminent peu de réactions, si on les manie avec prudence. Sont-ils actifs ? Spengler et ses collaborateurs obtiendraient des résultats très favorables. Un grand nombre d'auteurs n'ont pas eu de résultats probants et Rœpke estime que les résultats ne sont pas supérieurs à ceux qu'on obtiendrait avec de l’eau physiologique pure.

Perrin (de Nancy) aurait obtenu de bons résultats des IK employés en ingestion.