IT. — SCARLATINES MALIGNES

La Scarlatine maligne ne doit pas être confondue, comme on le fait trop souvent, avec la Scarlatine compliquée; les symptômes qui traduisent le caractère pernicieux de cêtte forme n'ont rien à voir avec les complications.

Elle se caractérise surtout par une triade symptomatique d’origine bulbaire (hyperthermie, tachycardie, dyspnée, extrêmes) à laquelle il y a lieu d'ajouter la chute rapide de la pression artérielle; elle peut s'affirmer, en dehors de ces signes, qui sont comme la préface du tableau clinique, par l’exagération des troubles psychiques et nerveux comme aussi par l’apparition d'hémorragies tégumentaires ou viscérales, superficielles ou profondes.

Les raisons générales sont sans doute celles de toutes les formes malignes des pyrexies, à savoir : les conditions de virulence de l'agent de la Scarlatine, qui semblent caractériser certaines épidémies el qui peuvent triompher de toutes les résistances organiques, et aussi, les prédispositions de terrain qui expliquent que certains individus, certaines familles, certaines races soient plus particulièrement victimes des Scarlatines hypertoxiques d'emblée. Sans doute la limite de ces faits, n’est pas toujours en clinique comme en pathogénie d’une précision facile; 1l en est, où 1l semble que la malignité puisse relever, non, comme le disait Graves, d’une intoxication générale de l’économie par le poison animal dela fièvre Scarlatine, mais de l'intervention d’une septicémie secondaire agissant ou non sur les glandes vasculaires sanguines, comme le pense Hutinel. Cette imprécision se rencontre pour les cas où la Scarlatine, d’abord régulière, a pris à un moment donné le caractère malin. Les Scarlatines malignes d'emblée ou la streptococcémie, le fait est à retenir, est absente, sont les formes types dont l'existence semble bien dépendre de la virulence extrème de l’agent de la Scarlatine.

On peut distinguer à la Scarlatine maligne, deux formes principales qui comportent, elles-mêmes, des variétés cliniques : l’une précoce, foudroyante, déterminant la mort dès la période. prodromique; l’autre plus tardive, n’apparaissant qu’à la fin de l’éruption ou au moment de l’éruption, pouvant revêtir divers types cliniques que l’on s’est plu à isoler avec excès, et dans lesquels les symptômes nerveux ou hémorragiques se mêlent avec des prédominances variables.

1° Scarlatine maligne précoce ou Scarlatine foudroyante. — Elle s'affirme d’une façon brutale par la triade symptomatique à laquelle nous avons déjà fait allusion et autour de laquelle se groupent un certain nombre de symptômes diversement combinés et dont les combinaisons ont servi à distinguer surtout une forme syncopale etune forme alaxo-adynamique.

Elle se développe d'emblée dans les premières heures, avant l'apparition de l’'énanthème et de l’exanthème. Le malade est surpris en pleine santé:

P.-J. Trissier et M. Duvoir.

la fièvre peut atteindre d'emblée 41° et même, mais exceplionnellement, 42° (un fait de Gunther), 42°8 (Leichtenstern). Le pouls d’une fréquence extrême bat à 150, 160 ou est incomptable. La respiration est superficielle et d'une rapidité excessive et cela sans qu'aucun signe stéthoscopique de quelque valeur puisse être relevé. La céphalée est violente; les vomissements incessants et la diarrhée interviennent le plus souvent durant que les urines, d'une extrême rareté, sont fortes en couleur et surchargées d'albumine. Chez les enfants, mais aussi chez les adultes, peuvent survenir des convulsions, de la contracture, du trismus même; chez l'adulte toutefois lagitation est surtout psychique; le délire intense est en tous points comparable x celui qui accompagne les grandes pyrexies infectieuses, la fièvre typhoïde en particulier. ue.

L'évolution peut être brusquement interrompue par une syncope; ou bien à l'agitation motrice et psychique, succède une profonde adynamie, de la stupeur, puis le coma, léger ou profond, parfois entrecoupé de quelques convulsions. « L'enfant est méconnaissable, les yeux ternes enfoncés dans les orbites, le regard fixe, les joues pâles où légèrement cyanosées, les mains froides. On n'obtient de lui que. de brèves réponses ou des soupirs et des gémissements. Peu à peu, il perd connaissance. Les bruits du cœur sont faibles, le pouls misérable : la mort survient dans le plus profond coma. » Ce tableau tragique peut se dérouler en 12 heures (Gunther); en moins de 11 heures Fig. 8. — Courbe (Leichtenstern)enquelques heuresseulement(Baginsky).

CR Le diagnostic n’est alors possible que par la notion

drovanté. = de l'épidémie existante; mais ainsi que l'écrit Baginski,

« si l'épidémie commence par un cas de ce genre, ainsi que je l’ai observé, le médecin le plus expérimenté se trouve dans un cruel embarras, jusqu'à ce que d’autres cas plus caractéristiques lui donnent la clef de l'énigme ».

La guérison est rare, mais possible.

À cette symptomatologie peuvent s'ajouter des hémorragies plus ou: moins abondantes et généralisées : purpura sous forme de pétéchies ou d’ecchymoses plus ou moins étendues, épistaxis, hématurie, mélœna, hématémèse. C’est la Scarlatine hémorragique précoce dont la symptomatologie est la même, à l’exceplion de l’adjonetion du syndrome hémorragique, mais dont il semble que l’évolution vers la mort soit plus fatale.

Il n’en est plus de même dans les cas décrits par Wunderlich sous le nom de « Scarlatines rudimentaires à évolution maligne ». Ici la maladie débute sous des allures bénignes: mais « en quelque sorte avant que la maladie ait eu le temps de se développer, survient, avec une rapidité surprenante, ou même subitement, un accident tel que convulsions, délire, coma ou accès d’étouffement, qui amène brusquement la mort. Quand le malade succombe, on ne découvre encore sur la peau aucune trace d’exanthème et l'examen des organes internes ne peut davantage expliquer la . catastrophe ». |

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Parfois le seul symptôme inquiétant est l'extrême rapidité et la faiblesse du pouls ; Henoch a insisté sur la gravité du pronostic lorsque chez l'enfant, le pouls dépasse 170 pulsations à la minute.

Ces cas établissent en quelque sorte la transition avec ceux que nous allons rapporter maintenant et qui répondent à la seconde forme : la Scarlatine maligne tardive.

2 Scarlatine maligne tardive. — La maladie, ici, a suivi son cours naturel; l’exanthème comme l'énanthème, ont revêlu leur aspect normal; le diagnostic de Scarlatine est posé et le pronostic est envisagé favorablement au quatrième ou au cinquième jour; puis sans raisons apparentes de gravité, le malade est terrassé brutalement et succombe en quelques heures. Brusquement la température atteint un très haut degré, le pouls devient incomptable et les phénomènes d’excilation ou de dépression apparaissent, similaires de ceux qui caractérisent la Scarlatine maligne précoce. La mort peut être plus imprévue encore, survenant en deux à quatre heures, avec ou sans dyspnée, avec ou sans œdème pulmonaire, et sans que, ainsi que cela est ordinairement signalé, l’éruption disparaisse ou prenne un caractère cyanotique. Et cependant en dépit même des syncopes ou des phéno-

mènes de collapsus et d’algidité, la guérison est moins exceptionnelle que dans la forme foudroyante précoce.

Dans une troisième catégorie de faits, les accidents nerveux graves ne s'installent qu'après l’évolution de l’érythème qui a pu s'effectuer dans les conditions normales. Le malade est subitement abattu, sa langue est sèche, ses lèvres sont fuligineuses, les vomissements se répètent et la diarrhée est profuse. C'est la variété typhoïde sur laquelle nos devanciers ont insisté et dans laquelle la mort peut survenir au milieu des phénomènes de cyanose et de collapsus ou bien encore, comme dans le cas rapporté par Mlle Dechaux (!), au milieu de phénomènes adynamiques apparaissant au cours d’une Scarlatine régulière et emportant le malade en quelques heures.

Comme dans la Scarlatine maligne précoce, des hémorragies peuvent survenir, constituant la forme hémorragique tardive, forme plus rare dans laquelle l'éruption prend un caractère ecchymotique en même temps que des hémorragies viscérales apparaissent. On s’est habitué à -distinguer une forme relativement bénigne ne différant de la forme régulière de la maladie que par l’adjonction de phénomènes purpuriques plus ou moins légers ou intenses, sans retentissement appréciable sur l’état général, forme qui apparaîtrait au cours de l’éruption. Il nous paraît qu'il s’agit bien plutôt de Scarlatine avec hémorragies que peut expliquer le développement d’une néphrite ou l’aggravation d’une lésion hépatique antérieure.

Des faits de ce genre, l’on peut sans doute rapprocher certains cas de morts subites survenant en pleine convalescence vers la troisième ou la quatrième semaine dé la maladie (Moizard) « formes malignes lardives » précédées ou non d’un syndrome malin qui dure quelques heures, accompagné ou non de phénomènes hémorragiques.