SYMPTOMES. PAS TI EAN

intense et une aversion pour tout effort. La fièvre augmente rapidement pour atteindre 40°, dès le 4 jour. Le pouls devient fréquent, 1l dépasse 100, mais en général il demeure assez bien frappé, du moins’ pendant les premiers jours. La respiration est rapide et, sans que l’auscultation puisse discerner de modifications sensibles des bruits respiratoires, le malade éprouve une sensation de dyspnée permanente qu'il cherche à soulager vainement par des efforts de toux.

La langue, couverte dès le début d’un enduit blanchâtre, devient ensuite jaunâtre, puis se dessèche et se fendille, à mesure que la fièvre augmente ; la bouche s’encombre de mucosités épaisses; des fuliginosités recouvrent les dents et les lèvres et occasionnent au°malade une grande gêne pour parler et pour déglutir. Parfois on note des nausées; presque toujours de la constipation. Le ventre est rétracté; la palpation profonde en est douloureuse, surtout à l’épigastre. La rate ne s’hypertrophie guère; le foie conserve ses dimensions normales. L’appétit, disparu dès les premiers Jours, fait place à une soif vive, que rien ne parvient à calmer; l’eau seule est acceptée avec plaisir, les autres boissons difficilement tolérées. Les urines deviennent rares et foncées.

Les symptômes nerveux do- Courbe 2. — Typhus exanthématique grave. minent déjà la scène. Le ma- ” lade a complètement perdu le sommeil; il reste jour et nuit dans un état de Lorpeur pénible avec une sensation de vertige et une céphalée gravative incessantes; 1l est presque constamment la proie de rêves douloureux, qui lui font perdre peu à peu la notion de ce qui l’entoure. Puis, un délire léger l'emporte; 1l marmotte sans cesse des paroles inintelligibles et tombe dans un état d'hébétude complet, duquel il est très difficile de le tirer. Les questions les plus pressantes n’obtiennent avec peine qu’une réponse monosyllabique. Cependant, les muscles sont agités de petits tremblements fibrillaires, les mains et la langue secoués de soubresauts. Fréquemment, du 4 au 8° Jour, survient une période d’excitation et de délire violent: le malade cherche à se lever, il cause sans cesse, son délire revêt une forme onrique et s'exerce habituellement autour d'idées professionnelles.

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CH. Nicoie et E. ConsEir.

409 TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Entre le 4 etle 7e jours se montre l’éruption. Essentiellement variable dans son intensité, elle est constituée par deux sortes d'éléments. D'abord, de petites taches assez semblables à celles de la fièvre typhoïde ou mieux à celles qui caractérisent le stade d’invasion de la rougeole. Ces taches irrégulières, d’un rose pâle au début, que le doigt efface, deviennent de plus en plus foncées; elles ne disparaissent qu’incomplètement sous la pression, pour aboutir finalement à des pétéchies véritables. Elles se montrent d'ordinaire sur les côtés de l'abdomen et aux plis des membres, puis elles se généralisent à tout le corps en gardant une prédominance pour les régions primitivement envahies. Elles respectent le cou et la face. En plus de cette éruption, on constate souvent l’existence de taches plus grandes qui peuvent

Courbe 3. — Typhus d'intensité moyenne. (Température et pouls

atteindre un ou deux centimètres dé diamètre et paraissent siéger plus profondément. Elles donnent aux téguments un aspect marbré et une teinte violacée.

À la fin de la première semaine, l'aspect du malade est caractéristique. Les symptômes nerveux ont atteint toute leur intensité; le délire et lexcitation ont fait place à une prostration profonde. Le typhique, couché sur le dos, immobile et inerte, marmotte des sonsinarticulés. Les paupières closes, les pupilles rétrécies, l’ouïe affaiblie, il reste indifférent à ce qui l'entoure el il faut une excitation vive pour le tirer quelques instants de sa torpeur; même, on a grand'peine à lui faire ouvrir la bouche et il est incapable de se tourner ou de se tenir assis sans aide dans son lit. Parfois des périodes de délire aigu viennent troubler cette torpeur, mais le malade retombe chaque fois dans un état de prostration plus profonde. Des mouvements inconscients, des soubresauts des tendons, de la carphologie, une sorte de trem-

blement fibrillaire généralisé accompagnent cet état. Le malade laisse échapper sous lui ses urines.

SYMPTOMES. Fasc: IT: =— 405

Pendant tout le deuxième septénaire, la température reste très élevée, sans rémission, à peine légèrement influencée pour un temps par les antithermiques. Le pouls devient plus rapide, faible et surtout dépressible. Les bruits du cœur s’assourdissent. La respiration est haletante, profonde; la congestion des bases augmente; le malade tousse fréquemment, mais n'arrive point à expulser les mucosités épaisses qui encombrent son arrièregorge. La langue est sèche, fendillée, tremblante: la bouche toute entière envahie par ces fuliginosités. Le ventre est rétracté; la pression de l'abdomen arrache souvent quelques gémissements au malade. La constipation persiste presque toujours ; elle s’accompagne assez souvent de rétention d'urine. La peau présente une sécheresse brûlante, désagréable au toucher; les parties

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qui supportent le poids du corps sont rouges, violacées, douloureuses, avec tendance aux escarres. Souvent, à celte période, l’exanthème disparaît; les petites taches purpuriques pâlissent les premières, Jaunissent et contribuent à donner à la peau, avec les taches profondes qui persistent encore, un aspect marbré plus ou moins apparent.

Une odeur spéciale de putréfaction se dégage parfois des malades, odeur que quelques auteurs ont comparée à celle de la souris.

Cet état persiste sans modifications appréciables pendant tout le deuxième seplénaire ; la faiblesse du malade aûgmente chaque jour et l'équilibre circulatoire devient de plus en plus critique.

À la fin de la deuxième semaine, ordinairement le 15° ou le 16° jour, une amélioration brusque se produit. Elle est annoncée par le ralentissement du pouls qui demeure toujours très faible et dépressible et par une chute assez rapide de la température. On assiste souvent alors à une véritable crise, assez semblable à celle de la pneumonie. Le typhique sort de sa torpeur; un sommeil paisible s'établit et s'accompagne d’une abondante sudation. Au

Cu. Nicozze et E. Conserr.

404 TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

réveil, la conscience reparaît et avec elle une sensation de bien-être. H semble au malade qu’il sort d’un long rêve douloureux. Pourtant, pendant quelques jours encore, les idées s’enchaînent avec peine, tout mouvement est hésitant et pénible. Mais la langue se dépouille, la peau devient moins sèche, les urines sont plus abondantes et le malade éprouve le besoin de manger. Dès lors, la convalescence fait de rapides progrès, quoiqu'il persiste longtemps une sorte de paresse intellectuelle et de la somnolence. La température est descendue au-dessous de la normale et le pouls devient-plus lent et plus dépressible. ”

Malgré l'amélioration des symptômes, le malade reste quelque jours encore en danger, par suite de sa faiblessse générale et surtout de la persistance des troubles circulatoires. Peu à peu, ceux-ci s'améliorent, l'appétit a peine à être satisfait, les forces reviennent et d'ordinaire, une dizaine de jours après la crise, le malade peut quitter le lit.

Tel est le tableau du typhus exanthématique dans sa forme moyenne et la plus fréquente. On comprend qu'il puisse varier beaucoup, suivant la prédominance ou l’intensité plus grande de certains symptômes ou bien du fait de complications. Certaines épidémies, en outre, présentent des localisations plus spéciales sur tel ou tel appareil et qui peuvent communiquer un caractère tout particulier à la maladie. Il convient donc, au risque de répétitions inévitables, de revenir avec plus de détails sur les modalités que peuvent présenter certains des symptômes.

Symptomatologie spéciale. Incubation. — Entre le moment de la contagion et l'apparition des premiers troubles, le temps qui s'écoule est généralement d'environ deux semaines. Dans le cas d’inoculation de sang virulent au singe ou au cobaye le délai varie de 5 à 20 jours; mais alors interviennent des données infiniment différentes des facteurs naturels ; dose de virus introduite, voie d’inoculation, virulence, choix de l'espèce animale. Chez ceux de nos singes qui ont contracté le typhus après piqûre par des poux infectés, l’incubation a varié de dix à quarante jours. Des observations, pratiquées par nous en milieu épidémique, nous ont permis de déterminer

avec exactitude que si, chez l’homme, la grande majorité des cas de typhus

se montrait de 13 à 14 jours après le contact contagieux, lincubation pouvait varier entre 5 et 20 jours. Le délai de 5 jours nous paraît le plus court ; il est impossible d'admettre, ainsi qu'on le faisait autrefois, des incubations de quelques heures.

Symptômes généraux. — Les caractères de la fièvre ont été précisés depuis longtemps par Wunderlich (1857). Après lui, les auteurs (Murchison, Griesinger, Trousseau, Talamon, Netter) ont insisté sur le caractère cyclique de la maladie, qui pourrait être exactement figurée, dans ses diverses tendances et dans ses anomalies, par le graphique de la température. Ce graphique présente trois périodes : d’ascension, d’état (celle-ci parfois coupée par une rémission), enfin de défervescence. La période d’ascension est habituellement courte ; Le 4 jour au plus tard, la température a atteint son acmé (59, 40° ou plus, suivant les cas); elle s’y maintiendra pendant deux semaines.

Cette ascension se fait parfois brusquement, atteignant 40° dès le premier

SYMPTOMES. Fasc. II. — 405

soir, plus souvent de façon progressive avec une rémission matinale, moins prononcée chaque jour. Dans plusieurs cas, nous avons observé une ascension élevée au premier jour, suivie d’une chute brusque le deuxième; la courbe remontait ensuite progressivement les jours suivants, d’où l’image d'un crochet sur le graphique. Cette image se rencontre aussi chez le singe.

A la période d'état, la courbe thermique est caractérisée par sa régularité. Une différence d’un demi-degré se montre à peine entre les températures extrêmes de la journée. Quelques auteurs signalent une rémission passagère vers la fin du premier séptenaire; cette rémission est inconstante.

Le 13° ou 14 jour commence la période de défervescence. Comme celle d’ascension, elle est souvent brusque et presque toujours plus rapide que celle-ci. Fréquemment, un malade, quitté le soir dans un état critique avec 40° ou plus, est retrouvé le matin suivant avec une température normale. Dans la règle cependant, la défervescence met deux ou trois jours pour être complète. Elle se fait alors le plus souvent en lysis.

Après la crise de défervescence, la température tombe, pendant quelques jours au moins, au-dessous de la normale, et cette particularité fait encore ressortir davantage sur le graphique la brusquerie de la défervescence. Le même fait s’observe chez le singe.

La courbe typhique peut se trouver bouleversée au début de la convalescence par une fièvre hectique due aux complications purulentes, si fréquentes dans cette maladie. [n’en reste pas moins certain que le graphique du typhus est des plus caractéristiques et que la courbe thermique suffit le plus souvent à poser le diagnostic. Même dans les cas légers ou frustes, on retrouve toujours le même dessin.

L'habitus .du malade a été bien des fois décrit ; c’est dans cette maladie qu'on rencontre en effet l’aspect typhique le plus net. L'expression de fatigue et d’abattement, la rapidité avec laquelle des sujets vigoureux sont anéantis donnent au tableau clinique un aspect vraiment frappant.

Dès les premiers jours, la face est congestionnée, le visage prend une couleur rouge sombre, les conjonctives sont imjectées, les yeux larmoyants. [Il y a, avant même l'apparition de l’exanthème, une tendance hémorragique du côté de tous les téguments, de’sorte que, lorsqu'on pose des ventouses ou qu'on pratique une injection hypodermique, il se produit souvent sur place une véritable ecchymose.

L’ouïe est presque toujours affaiblie à l'extrême.

Symptômes cutanés. — L’éruption constitue, avec la courbe thermique et les symptômes nerveux, la véritable triade symptomatique du typhus. Bien qu’elle ait donné son nom au mal, elle présente cependant une grande variabilité. Elle manque même souvent, dans un dixième ou un vingtième cas, selon les épidémies.

Son type le plus commun est constitué par des taches rosées qui apparaissent le 4° ow le 5° jour. Irrégulières, ces taches varient en dimensions de la largeur d’un pois à celle d’une tête d’épingle. Elles sont isolées les unes des autres ou bien groupées, de façon à figurer des pièces de marque-

Cu. Nicozze et E. ConNsEir.

406 TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

terie. D’un rose sale ou d’une couleur de fleurs, faisant une légère saillie au-dessus de la peau, elles disparaissent sous le doigt et ne diffèrent des taches lenticulaires que par leur plus grand nombre et leur distribution plus étendue sur l’abdomen, le thorax et les membres. Au bout d’un jour on deux, ces taches deviennent plus sombres, d’un rouge foncé et ne disparaissent plus entièrement sous la pression. Cette transformation pétéchiale s’observe surtout aux parties déclives du corps et sur les plis de flexion des membres.

Indépendamment de ces taches superficielles, 1l en existe d’autres moins distinctes et qu'on dirait situées au-dessous de l’épiderme; elles sont de grandeur très variable, de la largeur d’une lentille à celle d’une pièce de un franc, à bords irréguliers et déchiquetés; elles communiquent à la peau un aspect marbré et moiré. Ces deux éléments de l’éruption restent apparents en moyenne » à 6 jours, puis ils jaunissent, s’estompent et disparaissent. Parfois cependant, on observe leur persistance jusqu'aux premiers jours de la convalescence; plus souvent, ils n’ont qu’une durée éphémère (un, deux jours).

En opposition avec cette éruption d’intensité moyenne, on remarque dans certains cas une réaction cutanée infiniment plus violente. L’exanthème prend véritablement l'aspect rubéolique. La vive congestion de la face et des conjonctives qui accompagne cette forme particulière a fait alors parfois

porter le diagnostic de rougeole. Il est à remarquer cependant que lexan-

thème typhique, contrairement à celui de cette fièvre, n’envahit pas la face.

Plus souvent, au contraire, l’éruption, très discrète, se borne à quelques taches rosées ou pétéchiales disséminées sur le corps et il est malaisé de les distinguer des piqûres de parasites, si fréquentes sur ces malades. Chez les sujets à peau foncée, les taches et même les marbrures se vorent mal. Enfin, il est des cas, surtout des cas bénins, où l’éruption fait défaut. Il ne paraît point y avoir d’ailleurs de relation entre l'intensité de l’exanthème et la gravité du mal.

À côté de ces symptômes éruptifs, il est intéressant de noter une congestion générale des téguments, une circulation défectueuse, même une friabilité particulière des vaisseaux de la peau, de sorte que l’on voit rapidement les surfaces du corps où s'exerce une pression devenir rouges et ecchymotiques et que celles par lesquelles le corps repose sur le lit montrent une tendance marquée aux escarres. On a signalé enfin des sudamina, des efflorescences ; elles sont exceptionnelles et ne paraissent pas avoir la valeur pronostique que Combemale leur a attribuée.

Symptômes nerveux. — Les manifestations nerveuses sont peut-être les troubles les plus caractéristiques de la maladie. La céphalée est un symptôme initial; elle persiste pendant le premier septenaire. Son acuité, son opiniâtreté la rendent particulièrement atroce; les malades en conservent le plus pénible souvenir. À la douleur de têle, se joint une sensation de

brisement des membres, une courbature généralisée, et une fatigue céré-

brale tout à fait particulière par son intensité. Après deux ou trois jours, la prostration augmente et les idées deviennent confuses. Le sommeil disparaît complètement dès le début, pour faire place à une somnolence, que

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à Matin" & à

SYMPTOMES. Fasc. II. — 107

peuplent continuellement des rêves pénibles. Le délire apparaît à la fin du premier seplénaire; il s'organise autour de préoccupations professionnelles ou de faits ayant récemment frappé l'imagination du malade. Souvent, il s'accompagne d’excitation plus ou moins violente. On ne peut obtenir de réponses satisfaisantes du patient qui continue à vivre ses rêves, même lorsque, par une excitation un peu vive, on essaye de le tirer de son état de torpeur.

A cette période agitée, succède une prostration complète qui aboutit souvent à un coma profond. Cet état peut se prolonger plusieurs jours.

La plupart des auteurs ont insisté sur cette succession des phénomènes nerveux (Murchison, Jenner, Porot), que l’on retrouve dans presque tous les cas de typhus. |

Ces désordres psychiques s’accompagnent de symptômes physiques, qui sont ceux de tous les délires toxiques : tremblement, secousses des extrémités, carphologie, troubles sphinctériens, ete. Souvent, on assiste à une crise de délire aigu qui peut déterminer de véritables fugues ; on voit alors le malade se lever hagard et, pour qu’il ne s'échappe pas, on est obligé de le maintenir de force dans son lit. Les tentatives de suicide ne sont pas exceptionnelles. |

L'intelligence, pendant toute la durée de la maladie, est très notablement atteinte et la perte de la mémoire persiste parfois longtemps au cours de la convalescence. La torpeur, qui succède à la période agitée, complète ce tableau de confusion mentale aiguë. Dans quelques cas, on assiste à ce que Jenner a décrit sous le nom de coma vigil; le malade est couché les yeux grands ouverts, sans expression, éveillé, mais indifférent à tout ce qui l'entoure. Cette forme paraît d’un pronostic particulièrement grave.

Symptômes respiratoires. — L'appareil respiratoire est presque toujours atteint, mais sans qu'on observe aucun symptôme particulier. On note, de ce côté, au début, une gêne respiratoire purement toxique. L’auscultation ne décèle alors aucune lésion. A la fin du premier septenaire au contraire, il existe presque toujours une forte congestion des bases avec matité étendue, respiration soufflante et des râles qui peuvent faire penser à la pneumonie. Cette congestion hypostatique est particulièrement fréquente et grave au cours de certaines épidémies ; elle entraîne parfois la mort par asphyxie.

Aussitôt après la défervescence, on assiste à une rétrocession rapide des symptômes pulmonaires.

Symptômes circulatoires. — Le pouls est très rapide, dès le début; sa fréquence est toujours plus grande que dans la fièvre typhoïde et ce caractère peut aider au diagnostic différentiel. Dès les premiers Jours, on compte 120 pulsations. L’impulsion, habituellement énergique, devient peu à peu plus faible. Le pouls est alors dépressible, rarement dicrote.

Souvent dans le deuxième septénaire, apparaissent des symptômes de myocardite ; le pouls devient alors excessivement rapide et à peine perceptible. Au moment de la crise de défervescence, le nombre des pulsations revient vite à la normale. Habituellement, les premiers Jours de la convalescence sont marqués par une période critique qui s'accompagne d’un ralentissement notable du pouls (60 ou 50). Celui-ci reste très dépressible.

Cu. Nicoie ET E. CoNsEIL.

408 TYPHUS EXANTHÉMATIQUE.

Le cœur est un des organes les plus touchés et la myocardite constitue peut-être la cause la plus fréquente de décès dans la période aiguë du typhus. Stokes a tout particulièrement étudié ces troubles cardiaques. Les bruits du cœur sont ordinairement faibles et éloignés ; les altérations portent surtout sur le premier bruit. |

Symptômes fournis par l'appareil digestif. — La constipation est un signe à peu près constant ; opiniâtre dès le début, elle résiste aux purgatfs énergiques. On trouve cependant des exceptions à cette règle et la diarrhée peut se rencontrer dans quelques cas, même au cours du premier septenaire. 4

L'absence de météorisme et de gargouillement constitue un caractère différentiel avec la fièvre typhoïde. Dans les périodes de coma, le ventre est souvent rétracté, douloureux à la pression; l'aspect de l'abdomen peut alors faire penser à une méningite. La perte de l’appétit existe dès les premiers jours ; elle fait bientôt place à une soif constante, qui dure tout le temps de, la maladie. Les vomissements sont assez rares. |

La langue subit de nombreuses modifications. Dans les cas typiques, on ne la trouve pas saburrale comme dans la fièvre typhoïde, mais simplement recouverte en son milieu d’un léger enduit blanchâtre, avec des bords rouges. Rapidement, elle se sèche et se fendille. Des mucosités encombrent l’arrière-gorge et la bouche et les recouvrent d’une sorte de carapace cornée qui gêne la déglutition.

Le foie n'offre point de modification sensible à l'examen. La rate est certainement hypertrophiée dans tous les cas, mais seulement à un degré léger, moindre que dans la dothiénenterie.

Appareil urinaire. — La sécrétion de l’urine est très diminuée pendant toute la durée du typhus, diminution surtout marquée pendant la période de torpeur du deuxième séptenaire. La crise de défervescence s'accompagne d’une forte polyurie (jusqu'à trois litres en 24 heures). L'urine du typhique est très toxique.

L’albuminurie, presque de règle pendant la période d'état, n’offre aucune signification pour le pronostic, car, même lorsque elle a atteint un taux élevé, elle disparaît rapidement après la crise. On note dans la plupart des cas la diazo-réaction d’Erlich. La rétention ou l’incontinence d’urine s’observent très fréquemment à la fin de la période d'état.