MODES DE LA CONTAGION

Bien avant que le B. diphtérique fût connu, on savait que la diphtérie était une affection contagieuse se propageant surtout par l'intermédiaire des malades. La découverte de l’agent pathogène a révélé qu’à côté de ce mode de dissémination de laffection, 1l en existe d’autres et qu'en parüculier certains sujets qui ont élé au contact des malades peuvent, sans avoir présenté de diphtérie typique, être porteurs du bacille et contribuer à sa diffusion.

Le malade reste loutefois le porteur de germes le plus contagieux; € ca chez lui qu'on trouve les bacilles les plus virulents et les a on

(L. Martin). Il les transmet soit directement par les particules de mucus

qu'il projetle dans la toux et léternuement ou par les baisers, soit indirectement par l’entremise des objets contaminés par lui, couverts de table,

objets de toilette, jouets, livres, mouchoirs, vêtements-el literie. La longue

vitalité du bacille facilite ce mode de transmission. La poussière des locaux où ont élé soignés des diphlériques renferme longtemps le germe à l'état vivant, surtout s’il s'agit de pièces obscures, et on voit parfois les locataires successifs d’un appartement où s’est produit un cas de diphtérie êlre tour à tour atteints. La transmission par l'air semble exceptionnelle : les recherches sur la présence du bacille dans l’atmosphère des chambres

de malades sont d'ordinaire négatives el il est avéré, d'autre part, que dans

les hôpitaux, les pavillons de diphtériques ne contaminent pas les services voisins s’il n’y a aucun rapport entre leurs personnels.

Cliniquement guéris de leur infection, les malades restent contagieux pendant un temps plus ou moins long et constituent la catégorie des porteurs de germes convalescents. En règle générale, les bacilles disparais-

sent assez vile après la cessation des lésions locales. Les statistiques

s'accordent pour montrer que, trois semaines après la guérison chinique, le B. diphtérique n'existe plus chez 70 pour 100 des sujets. Chez les autres, il

disparaît dans les semaines qui suivent; mais il est des cas, exceptionnels,

il est vrai, où on a pu le rencontrer jusqu’à 200, 555 (Prip) et même 158 jours (Le Gendre et Pochon), après la chute des fausses membranes. Ilest à re ÉmAr Re l'agent pathogène peut ne plus être trouvé dans la

gorge alors-qu’on le met encore en évidence dans les fosses nasales, d'où

la nécessité de pratiquer systématiquement leur examen. Pour L. Martin, la diminution de virulence des bacilles précède leur

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disparition; pour la plupart des bactériologistes anglais el américains, Cobbett, Williams, Th. Smith et Walker entre autres, ils gardent leur complète virulence jusqu'à leur disparition du pharynx. Il est facile de prévoir les dangers que font courir ces porteurs à leur entourage. De nombreux exemples d'épidémies déterminées par des convalescents ont été rapportés. Uvstedt, à Christiania, établit que 2,5 pour 100 de ces derniers ont suscité de façon incontestable des cas de diphtérie autour d'eux; à Copenhague, Prip arrive au chiffre de # pour 100. La fréquence de ce mode de contagion dépend évidemment des mesures prophylactiques adoptées; dans les localités où l'isolement des diphtériques est. maintenu jusqu'à guérison bactériologique, comme dans cérlaines grandes villes anglaises, ces faits de transmission par les convalescents deviennent exceptionnels (0,8 pour 100 à Glascow, d’après Buchanan). En France, où de semblables mesures restrictives n'ont pas encore été adoptées, le rôle des convalescents dans la propagation de la maladie doit être plus important.

Les sujets atteints d'infections diphtériques non diagnostiquées en raison de la forme atypique ou fruste qu’elles revêtent, constituent une autre source de contamination redoutable. Nombre d’angines rouges d'aspect banal, de 12 à 14% pour 100 d’après Scheller, Busing, Glucksmann, se révèlent de nature diphtérique à Fexamen bactériologique. Ces angines, ou plus rarement une localisation cachée de lamygdale pharyngée, une rhinite. une otorrhée, d'apparence banales, mais en réalité diphtériques, sont autant de foyers de contagion contre lesquels aucune précaution n'est prise, la nature de l'infection restant méconnue.

Les recherches bactériologiques dans les collectivités ont montré que.

sans présenter aucune manifestation actuelle de diphtérie, certains sujets

hébergent le bacille virulent et sont susceptibles de le semer autour d'eux. Ces porteurs interviennent très activement dans la propagation de la maladie et beaucoup de faits qu'on expliquait, il y a peu de temps encore, par la contagion indirecte grâce aux objets souillés par les diphtériques, relèvent de la transmission du germe, directement le plus souvent, par ces porteurs. On a distingué parmi eux des porteurs précoces où récents et des porteurs anciens. Les premiers sont des individus qui, avant de présenter une diphtérie cliniquement caractérisée, donnent asile au bacille pendant uné période qui peut atteindre plusieurs semaines. IIS sont, en réalité, au début de la maladie qui se manifestera sous une forme typique ou fruste après cette période d’'incubalion. À Finverse des porteurs précoces qui se lrouvent dans les milieux où vient d’apparaître la diphtérie, les anciens se rencontrent dans ceux où elle règne depuis longtemps: ils paraissent v avoir échappé et ne la contractent pas ultérieurement, aussi les a-t-on appelés porteurs sains. Toutefois, si on fouille leurs antécédents, on constate très souvent qu'ils ont présenté auparavant soit-une angine légère, soit de la douleur pharyngée, des frissons, du malaise qui pour bien des chinicièens (L. Martin, Aviragnet, Costa et Troisier) (!) témoignent d’une atteinte bénigne de diphtérie. De nulle importance du point de vue épidémiolo-

1 L. MarTiIN. C. R. de la Soc. de biol., LXXXI, 1918, 46 novembre.:— $S. Cosra et J. TROISIER, tbid., id., p. 1005 et Rev. d'hygiène, XLL, 1919, p. 916.

E.-C: AviRAGNET, B. Weizi-HALLÉ ct P.-L. Manie.

gique où l’on na à considérer que des porteurs tout court, cette distinction ‘ entre porteurs précoces el.anciens offre un grand intérêt en ce qui concerne la pathologie générale puisqu'elle implique l'existence chez les porteurs | anciens d'un mode de défense contre le bacille qui fait défaut chez les pré- . coces. À

Tous ces porteurs se recrutent de préférence: ‘dans le voisinage des malades, autrement dit parmi les swyjets-contacts. C’est. là que le bactériologiste doit aller les chercher. Plus il s'adresse à un milieu rapproché du malade, plus le nombre des porteurs croît. Ainsi les statistiques réunies par Pet Smith, qui offrent de sérieuses garanties d’exactitude bactériologique, montrent que chez ceux qui vivent en étroit contact avec le malade, parents, frères, sœurs, on décèle jusqu'à 66 pour 100 de porteurs, si aucun. isolement n'est fait, 10 pour 400 au cas contraire. Le pourcentage le plus élevé appartient aux mères (14 pour 100), puis aux frères et sœurs (10 pour 100); il s’abaisse à 7 pour 100 pour les pères et à 2,8 pour 100 pour les autres habitants de la maison (Tjaden). Parmi ceux qui soignent les malades, on trouve 37 pour 100 de porteurs lorsqu'aucune précaution antseptique n’est prise, 10 pour 100 si une bonne prophylaxie est appliquée. Dans les hôpitaux d'enfants où sont soignés ensemble des diphtériques et. d'autres malades, on décèle le bacille chez 14 pour 100 de ces derniers. Dans les écoles infectées, la proportion des porteurs tombe à 7 pour 100: Dans les grandes collectivités militaires, en temps d’épidémie, des enquêtes. récentes (!) où l'identification des bacilles x été faite de façon précise, ont montré un faible pourcentage de porteurs : 5,3 pour 100 (Orticoni), 2 pour 100 (Costa et Troisier), 1,8 pour 100 (Blanton et Burhans), alors que le pour: centage des B. diphtérimorphes recherchés simultanément a pu attemdre 14 pour 100. C’est pour avoir méconnu ces derniers que certains médecins. militaires ont trouvé jusqu'à 75 pour 100 de porteurs, tandis que dans fe même unité, L. Martin n'arrivait à déceler que 5 pour 100 de porteurs de B. diphtériques légitimes. Cathoire (?) a mis en évidence, que dans les. casernes, les porteurs sont presque toujours les voisins de lit des malades, tandis que les porteurs de B. diphtérimorphes sont épars au hasard, aussi nombreux dans les chambrées indemnes que dans celles où existent des cas de diphtérie. -

Dans les grandes villes où la maladie est endémique, on ne constate guère que 0,6 pour 100 de porteurs et dans les localités indemnes, les recherches restent négatives (Roux et Yersin, Uvstedt, Fibiger, ete.), ainsi que dans les écoles non contaminées (Cobbett). Le B. diphtérique n’est donc pas ubiquilaire, comme le voulait Behring; en l’absence de tout contact avec les malades, on ne le trouve pas, si on le différencie des dim qui, eux, se rencontrent partout.

Il était du plus haut intérèt de savoir si les bacilles hébergés par les porleurs sains en apparence, sont virulents ou non; 80 pour 100 des bacilles isolés dans ces conditions se sont montrés pleinement virulents, 15 pour 100

1. A. ORTICONI ét H. LECLERC. C. R. de la Soc. de biol.. LXXXI, 1918, p. 1009. 2e W. BLanrTon et C-W. Burnans. Journ. of the Amer. med. Assoc. LXXII, 1919, p. 1355. 2. E CaATHoire. Rev. d'hygiène et de ou san, XXIV, 1919, p. 955.

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seulement élaient complètement avirulents (!). La transmission d’un bacille virulent provenant d'un malade à un sujet-contact résistant ne tend donc pas à affaiblir sa virulence; d'autre part, il ne semble pas que les bacilles avirulents transmis d'un sujet à l’autre puissent devenir virulents ou occasionner la maladie (Graham-Smith, Cobbett, Park et Beebe, etc.).

Combien de temps les porteurs dits « sains » peuvent-ils rester contaœieux? En général, ils se débarrassent de leurs bacilles dans le même laps de temps que les convalescents. Chez la moitié, ils ont disparu au bout de 8 jours et au bout d'un mois, 80 pour 100 n’en hébergent plus, mais dans un cas la persistance du bacille a pu atteindre 125 jours (Costa et Troisier). Pour certifier leur disparition, deux et mieux trois cultures négatives, faites à.six jours d'intervalle, sont nécessaires. Certaines conditions, telles que les suppurations dentaires, l'hypertrophie du Uüissu Iymphoïde du pharynx, une angine intercurrente, favorisent leur pullulation et leur persistance. Il est des cas où le bacille alors qu'il a disparu de la gorge, continue'à végéter dans le nez dont l'examen devra loujours être pratiqué.

Nombreux et très démonstratfs sont les faits de contagion par les porteurs « sains ». Un de ceux qui sont d'observation courante est le suivant : une épidémie éclate dans une école, les élèves sont licenciés. Des cas apparaissent bientôt dans les localités indemnes de diphtérie où sont arrivés des élèves en apparence sains, mais porteurs du germe. Ainsi s'expliquent les épidémies dites autochtones et les prétendues angines diphtériques spontanées. Une preuve éclatante du rôle capital que jouent les porteurs est fournie par les excellents résultats que donne leur isolement. Tant dans les milieux scolaires que militaires, 1l a été maintes fois observé que les épidémies prennent fin dès que les porteurs sont isolés alors que, faute de cette mesure. elles se prolongent indéfiniment. Les exemples ne manquent pas de multiples récidives de la diphtérie dans des écoles où le mal réapparaît constamment malgré le sévère isolement des enfants atteints et où il est entretenu par des maîtres, opiniâtres porteurs de bacilles; dès qu'ils ont été isolés et débarrassés de leurs bacilles, la maladie disparaît définitivement.

La transmission du bacille par les porteurs s'effectue en général par’ voie directe. grâce aux particules de salive où de mucus infectants projetées dans la toux. l'éternuement ou grâce aux baisers. À lécole, la communauté d'objets que les enfants portent à la bouche, crayons, plumes, sucreries, ardoises, favorise la contagion indirecte.

Les aliments ne sont guère des vecteurs de B. diphtériques, exception faite pour le lait qui a joué un grand rôle dans la diffusion de certaines épidémies. Qu'il soit contaminé par des lésions diphtériques des trayons de Ja vache, comme le veut Klein, ou par des porteurs de bacilles qui le manipulent, il constitue un milieu favorable à la pullulation du germe pathogène. Dès qu'on prend des mesures contre les laitiers porteurs de bacilles, lépidémie disparaît (Hutchens). Le lait renfermant parfois des B. diphtéri-

1. Notons qu’au cours de recherches récentes, Moss, GUTHRIE et MARSHALL (Bull. Johns Hopkins Hosp., XXXIT, 19/1, p. 57) ne trouvent des bacilles virulents que chez 11 à 18 pour 100 des porteurs « sains ». Les bacilles avirulents de ces porteurs sont

incapables de donner la diphtérie à l'homme et de devenir virulents malgré un séjour prolongé dans le pharynx humain.

E.-C.. AviraGnerT: B. WEeizt-HaLLÉé et P.-L. Marre.

329 DIPHTÉRIF.

morphes {rès voisins mor phologiquemenl du B. diphtérique (Eyre). l'identi-.., fication soigneuse du germe isolé de ce liquide s impose. ed

On a souvent prétendu que les animaux pouvaient jouer un rôle dans la contaminalion de l’homme, soit qu'ils se contentent d'être accidentellement. de simples agents de transmission de la contagion interhumaine en tant que porteurs intermédiaires, soit qu'ils puissent être atteints eux-mêmes spontanément de diphtérie et devenir ainsi un foyer de contagion pour l'homme.

Il n'existe guère de faits probants à l'appui du premier mode de contagion; il est certain cependant que des chiens, des chats, des oiseaux ont pu accidentellement s'infecter en avalant des fausses membranes et succomber, mais le retour dé la maladie à l’homme n'a été qu exceptionnellement cons taté (Bruce-Lew, pour le chat; Debrie, pour les volailles) et encore # CON firmation bactériologique fait-elle défaut.

Les affections pseudo-membraneuses que présentent spontanément Cer- {ains animaux, ont été souvent considérées comme des manifestations diphtériques, susceptibles d'être le point de départ d’épidémies humaines:

On a signalé la coïncidence entre certaines épidémies de diphtérie et là présence de lésions vésiculeuses et ulcéreuses de la mamelle des vaches, mais le bacille de Lôffler n’a été que très rarement trouvé à leur niveau(!); Dean et Todd, qui l'ont rencontré à la fois dans le lait et dans les lésions, n'ont pu reproduire expérimentalement ces- dernières chez d’autres vaches. el concluent qu'il s’agit à d’un apport accidentel et que le bacille n'est pas en cause dans la ee des bovidés.

Les oiseaux, surtout les poules et les pigeons, sont souvent atteints d'affechions pseudo-membraneuses contagieuses des voies aériennes supérieures rappelant la diphtérie humaine dont une épidémie peut coïneider avec une épizoolie de ce genre; aussi depuis longlemps a-t-on vu là une source de contagion pour l’homme. De nombreuses obscurilés, non encore complètement dissipées, ont entouré la question de l’étiologie de la diphtérie aviaire(?) et de ses rapports avec la diphtérie humaine ; elles tenaient à l'absence d'observations complètes à tous égards et à ce qu'on concluail «l'après des analogies plutôt que d’après des preuves scientifiques. Très rares sont les auteurs qui pensent encore que l'agent de la diphtérie aviaire est. le bacille de Lôffler. La plupart des observations invoquées à l'appui de celle opinion manquent de base bactériologique. Il faut signaler toutefois «ue le B. diphtérique a pu, très exceptionnellement, être isolé chez les volatiles malades (Ferré et Faguet, Thiry, Rappin et Vanney, Spiegelberg) et qu'on à pu parfois mettre en évidence une toxine mortelle à grosses doses pour le cobaye, le plus souvent simplement paralysante, et SH un résultat favorable du sérum antidiphtérique. Mais il faut immédiatement ajouter que ce qui frappe chez beaucoup de bacilles isolés dans ces conditions et dénommés diphtériques, c’est leur avirulence pour le cobaye; bien

DEax et C. Ton». Journ. of hygiene, II, 1900, p. 194; ne ASE - Public Health, ue 1906, p. 145.

2. E. ARLOING. Rapport au Le Congrès intern. de path. or pois 1912 17 octobre,

p. 91 “tee Rappix. Jbid.; p. 95: — E. Dumoussrau: Étude sur la diphtérrie de iaire etsa <ontagiosité pour l’homme, Thèse de Lyon, 1911-1912, n° 140 (Bibliographie); — SrirGeL- BERG. Centralbl. für Bakt., Orig., LXXV, 1915, p. 975.