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y LA ET AR

la substitution de saccharose au glycose permet de différencier le B. cutis commune qui attaque ce sucre, du B. diphtérique, qui reste d'ordinaire sans.

action sur lui (1). : | Ces quelques épreuves suffisent à faire le diagnostic du B. diphtérique

d'avec les diphtérimorphes. La recherche de la virulence, qui consiste dans l'injection de 1 à 2 c. c. de la culture pure en bouillon du bacille à éprouver sous la-peau du cobaye, constitue un supplément d’information toujours

intéressant, mais non indispensable. Les B. diphtérimorphes sont toujours.

avirulents; une grosse dose de culture détermine parfois au point d’inoculation un œdème léger. La virulence du B. diphtérique, caractère inconstant, est très variable; de règle chez les bacilles isolés des angines, elle fait parfois totalement défaut. Aussi l'épreuve n'a-t-elle de valeur que lorsqu'elle

est positive. | Dans le lableau suivant, on trouvera résumés les caractères principaux

utiles au diagnostic.

4. CosrTA. TRoISIER et DAUVERGNE, Presse médicale, 1919, n° 15, p. 113, ont préconisé une technique qui permettrait dès la première culture d'arriver à l'identification des bacilles. Le milieu d’épreuve est constitué par du sérum coagulé, glycosé, tour:

nesolé, additionné d’une petite quantité d'acide sulfurique pour saturer partiellement,

l’alcalinité du sérum.

Le prélèvement est fait au tampon et l’ensemencement à l’anse de platine triangu-

laire de 1 centimètre de côté dont on passe la branche horizontale sur l’extrémité du

tampon. On ensemence, sans recharger l’anse, par segments parallèles toute la sur-…

face d’une boîte de Petri contenant 10 à 12 c. c. du milieu suivant : sérum de cheval,

100 €. c.; solution de glycose à 30 pour 100 stérilisée, 10 c. c.; teinture de tournesol

stérilisée de l’Institut Pasteur, XXX gouttes; solution d’acide sulfurique à 10 gr. pour

1000 stérilisée, 5 e. c. Coaguler à l’étuve à 80° pendant une heure un quart et débarras-

ser de l’eau de condensation. Ce milieu doit être bleu horizon, ferme et élastique. Après ensemencement, les boites sont mises à l’étuve, couvercle en dessous.

La lecture se fait au bout de 24 et 36 heures. Les colonies du B. diphtérique, en tête d’épingle, apparaissent déjà rouges au centre, rosées à la périphérie; celles du B. d’'Hofmann sont blanchâtres, plus étalées, plus opaques et plus molles. Dans la suite, les différences s’accentuént encore. Les premières restent parfaitement circulaires et s’ombiliquent au centre tandis que la coloration rouge diffuse alentour; celles du B. d'Hofmann s'en distinguent par l’absence de rougissement du milieu, leur forme moins régulière, leurs bords dentelés, la légère surélévation du centre. Les autres bactéries du pharynx seraient peu gènantes, leur développement étant retardé sur ce milieu, tout au moins en boîtes de Petri. Les streptocoques etles pneumocoques donnent des colonies rouges qui restent ponctiformes, les staphylocoques se distinguent par leur teinte jaunâtre et l’absence d’ombilication.

La substitution du saccharose au glycose dans le milieu permet de différencier du B. diphtérique, le B. cutis commune. Cette épreuve, superflue pour les exsudats pharyngés où ce bacille est très rare, est utile pour l'examen des sécrétions nasales et

conjonctivales où ce germe est fréquent.

Il nous a semblé que ce milieu, qui peut rendre des services dans la recherche des

porteurs de bacilles, a moins de VaLeUe pour le diagnostic de l’angine. Dans ce cas :

en effet, les bactéries du pharynx pullulent à tel point que l'obtention de colonies parfaitement pures n’est pas toujours réalisable. La présence de cocci mélangés à des

colonies de bacilles d'Hofmann, en provoquant le rougissement du milieu, cause

alors des erreurs de diagnostic.

DIAGNOSTIC BACTEÉRIOLOGIQUE DE LA DIPHTÉRIE. Fasc. II. — 53

CORYNEBACTERIUM DIPHTHERIÆ (B. diphtérique).

Longs, moyens et, exceptionnellement, courts : 3-7u de longueur. Aspect grêle ; partie centrale jamais plus large que les extrémités.

Facilement décoloré après le Gram; ne résiste pas en général plus de > minutes à l’action de l'alcool.

Prend inégalement les colorants faibles ; aspect granuleux ou segmenté.

Corpuscules polaires presque constants. Un à chaque pôle, parfois un corpuscule central.

Sur sérum, colonies blanc grisätre, opaques, surélevées au centre, sèches, circulaires.

Sur gélose ordinaire, développement lent.

En bouillon, voile fragile à la surface.

En tube de Veillon, fines colonies sur toute la hauteur (anaérobiose); ne végète pas en surface.

Fermente le glycose, exceptionnellement et faibleblement le saccharose.

Hémolyse les globules rouges en 3 à 48 heures à

En général, plus oumoins virulent pour le cobaye:

parfois avirulent.

Sécrètent d'ordinaire une toxine.

CORYNEBACTERIUM COMMUNE (B. d'Hofmann)

Courts, parfois moyens ; 2-5 & de longueur. Formes courtes les plus fréquentes.

Aspect trapu : plus larges au centre (grain d'orge).

Retient le Gram après immersion de 5 minutes dans l’alcoo! à 950,

Prend bien les colorants; aspect généralement homogène.

Corpuscules polaires souvent absents; souvent un seul, parfois deux, exceptionnels dans le corps du bacille.

Sur sérum, colonies translucides, jaunâtres, plates, humides, souvent ovales.

Sur gélose, développement plus rapide.

Pas de voile en bouillon.

Ne pousse pas en profondeur, mais dans la zone d’aérobiose. Colonies plus volumineuses près de la surface libre.

Ne fait fermenter aucun sucre.

Pas d'action hémolytique.

Avirulent; parfois œdème local, si injection de grosses doses de culture.

Pas toxine.

de production de

CORYNEBACTERIUM CUTIS COMMUNE (B. de Nicolle)

Grande ressemblance avec le bacille diphtérique.

Comme rique.

le B. diphté-

Comme le B.

rique.

diphté-

Corpuscules polaires fréquents; d'ordinaire bipolaires.

Sur sérum, développement tardif et d’abord maigre; même aspect que les colonies de B. diphtérique :

plus adhérentes.

Comme le bacille diphtérique.!

Pas de voile en bouillon.

Généralement ne pousse que dans la zone d’aérobiose; exceptionnellement, colonies profondes.

Fermente énergiquement le saccharose et inconstamment le glycose.

Pas d’hémolyse avant le 5° jour.

Avirulent.

Pas de production de toxine.

Valeur du diagnostic bactériologique. — La valeur de l'examen bactériologique au cours de la diphtérie est très différente selon les cas : tantôt le secours du laboratoire s'impose pour établir un diagnostic exact, lui seul peut dissiper les doutes que laisse subsister l’examen clinique et permettre ainsi d'établir le traitement avec assurance et d’instituer la prophylaxie;

E.-C. AvirAGNeT, WEILzL-HALLÉ et P.-L. Marre.

tantôt, et c’est l'éventualité la plus fréquente, l’examen bactériologique représente une méthode de luxe qui ne fait que confirmer le diagnostic chnique.

Pratiquement, dans les angines aiguës nettement pseudo-membraneuses ou dans les laryngites avec voix éteinte ou dyspnée, la clinique doit seule guider l’intervention thérapeutique : attendre la réponse du laboratoire serait perdre un temps énorme, alors qu'en matière de sérothérapie la précocité du traitement a une importance capitale pour le succès. D'ailleurs il faut bien savoir que, mème en cas de diphtérie, cette réponse peut être négative, d’abord dans les angines malignes où l’abondance des bacténes associées risque de faire passer le bacille inaperçu à moins qu'on ne fasse l’ensemencement sur trois tubes: d'autre part, dans les croups sans angine où la culture reste si souvent négative quand on n’a pas fait le prélèvement à l'orifice supérieur du larynx: enfin dans les angines communes mêmes, si on n’a pas suivi les règles indiquées. Inutile dans tous les cas pour imstituer le traitement, dangereux même parfois par le retard qu'il peut apporter à la sérothérapie dans les diphtéries malignes ou le croup sans angine; l'examen bactériologique n’a alors que la valeur d’un élément de diagnostic

supplémentaire intéressant, mais tardif, révélant les rares cas où une angine pseudo-membraneuse primitive n’est pas de nature diphtérique.…

Il est plus utile dans les angines pseudo-membraneuses secondaires, scarlatineuse, syphilitique, herpétique, etc., d'ordinaire non diphtériques; là non plus cependant, il ne devra pas faire différer l'injection sérique, surtout sal existe quelque autre symptôme rappelant la diphtérie, coryza, laryngite ou

adénopathie, mais le résultät du laboratoire pourra servir à diriger ensuite

logiquement le traitement.

Par contre, dans les cas d’angines érythémateuses en milieu épidémique,

d’angines pultacéo-membraneuses, d’angines cryptiques et d’angines ulcéro-

membraneuses où le diagnostic clinique reste souvent impuissant, l'examen bactériologique permet seul de démasquer la diphtérie et d'établir le traitement spécifique. 11 est de même indispensable pour assurer une bonne prophylaxie, en mettant en évidence les porteurs de bacilles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les diverses lésions que présentent les sujets qui ont succombhé à la

diphtérie se divisent en deux groupes : les lésions locales, relevant de lac

tion directe du bacille et de ses toxines, endotoxine et toxine soluble, et les lésions à distante qui ne sont dues qu'à cette dernière. Toutefois, à côté de ces altérations qui appartiennent en propre à la diphtérie, il en est toute une classe qui représente l’œuvre des agents d'infection secondaire associés au bacille, ce sont les lésions secondaires qui rendent souvent difficile la détermination exacte de la part qui revient dans les modifications pathologiques à la toxi-infection diphtérique elle-même.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. II. — 551

ÿ |. — LÉSIONS LOCALES

Dans la diphtérie typique, la fausse membrane constitue la manifestation locale la plus caractéristique de la maladie à laquelle elle a donné son nom (àtw0:0x, membrane).

La fausse membrane diphtérique. — Caractères macroscopiques. — Débutant d'ordinaire dans le pharynx, au niveau des amygdales, parfois dans le larynx ou les fosses nasales, plus rarement sur la conjonctive, le processus pathologique a tendance à gagner les parties voismes : luette, piliers, paroi postérieure du pharynx, lorsqu'il s’agit d’une diphtérie pharyngée ; trachée, bronches et poumons, si le point de départ est laryngé ; sinus, quand les fosses nasales sont intéressées. Beaucoup plus rare est l’envahissement de l’œsophage, de la langue, des téguments de la face, de l'oreille moyenne. Exceptionnellement les bacilles peuvent coloniser dans l'estomac, sur les organes génitaux externes ou sur les surfaces cutanées.

La description détaillée des caractères macroscopiques des fausses membranes pharyngées et des modifications que présente à leur voisinage la muqueuse de la gorge trouvera sa place naturelle à la symptomatologie. Mentionnons simplement ici qu'au niveau du pharynx les fausses membranes se présentent au début sous l’aspect de productions minces et opalines et que rapidement leur adhérence devient telle qu'on ne peut les détacher sans faire saigner le tissu sous-jacent. En même temps, leur consistance et leur épaisseur augmentent et leur couleur vire au blanc ivoire ou grisâtre. Lorsqu'elles cessent de s'étendre, leurs bords se recroquevillent, leur surface, de lisse, devient inégale, leur consistance diminue, elles prennent un aspect pulpeux et finalement leur adhérence de plus en plus faible amène leur chute.

Au larynx, les fausses membranes se développent sur l’épiglotte qu'elles peuvent encapuchonner, sur les replis ary-épiglottiques et les aryténoïdes. La face supérieure des cordes vocales est souvent prise, les ventricules peuvent être comblés par les productions pathologiques. Celles-ci, de dimensions et de formes très variables, constituent parfois un moule complet de la cavité laryngée. Encore fort adhérentes dans le vestibule du larynx, elles deviennent faciles à détacher au-dessous, ainsi que dans la trachée et dans les bronches. La fausse membrane enlevée, la muqueuse apparaît dépolie et hyperémiée, elle a rarement un aspect érosif; souvent elle est tuméfiée et il existe de l’œdème de la région aryténoïdienne, des replis ary-épiglottiques et de la zone sous-glottique.

Au niveau de la trachée et des grosses bronches, les fausses membranes perdent leur blancheur et leur consistance habituelles. Minces, lamelleuses, de couleur brun rougeâtre, fréquemment à demi détachées, elles forment des plaques disséminées ou des rubans dans la trachée, souvent des moules de l'arbre aérien au niveau des bronches. La muqueuse, d’un rouge sombre, présente des points hémorragiques. Les petites bronches sont libres ou tapissées de fausses membranes tubulaires, qui, ramollies, peuvent combler la lumière d'un épais magma.

E.-C. AvIRAGNET, WEILL-HALLÉ et P.-L: Man.

Tia

Les localisations œsophagiennes revêtent d'ordinaire l'aspect d’érosions longitudinales, à bords nettement découpés, à fond hémorragique recouvert d’une mince membrane. Au niveau de l’estomac, rarement intéressé, toute la cavité de l’organe peut être tapissée d’une fausse membrane gris sale, généralement déchiquetée en lambeaux; plus souvent, l’exsudat est Duntés et le reste de la muqueuse est fortement congestionné, ; HP ecchymotique.

Structure des fausses membranes. — Deux grands processus, diversement combinés, sont à la base des lésions de la diphtérie : c’est d’abord la.

nécrose, qui peut revêlir divers types, granuleux, hyalin, fibrinoïde, et qui atteint tous les éléments constitutifs des tissus. À cette nécrose s'associe un processus inflammatoire, caractérisé par une congestion intense avec dilalation extrême des vaisseaux pouvant aller jusqu’à la rupture, d’où forma-

tion de foyers hémorragiqües, congestion accompagnée de diapédèse leucocytaire et d’une exsudation fibrineuse très abondante et très caractéristique.

Les fausses membranes représentent l'expression la plus parfaite de l'association des deux processus. En quelque point qu'elles siègent, on retrouve ces deux ordres de lésions fondamentales, mais les différences de

structure qu'offrent les tissus où elles se développent, impriment certaines

variations à la constitution des fausses membranes. Nous les étudierons d’abord au niveau des diverses parties de la muqueuse pharyngée recouvertes d’épithélium stratifié, puis au niveau des muqueuses respiratoires . à épithélium cylindrique.

La fausse membrane du sommet de la luette réalise un beau type de production pseudo-membraneuse développée sur un épithélium pavimenteux. À un faible grossissement, sur une coupe colorée par l’hématéine-éosine ou par les méthodes de Weigert ou mieux de Kockel-Loiseau (‘) qui différencient la fibrine, on aperçoit une partie centrale, d'aspect homogène, qui répond au chorion muqueux, sur laquelle se détachent les vaisseaux dilatés, aux parois épaissies, présentant souvent les réactions de la fibrine. Tout autour de l’axe conjonctif s'étend la fausse membrane qui a remplacé l’épithélium. D’emblée, on y distingue deux couches d’aspect très différent; la plus profonde est constituée par un réseau fibrineux d'autant plus net et plus vivement coloré qu’on s'éloigne de la périphérie, tandis que la plus superficielle, mal colorée, a une apparence presque amorphe, due à ce que la nécrose atteint là son apogée, grâce à la proximité immédiate des bacilles dont les puissants amas forment un mince liséré coloré qui cerne le pourtour de la fausse membrane. Par places, la couche superficielle a

disparu, les parties nécrosées s'étant séparées au niveau de la zone où le

réseau fibrineux n'est plus représenté que par de rares fibrilles. Étudions à un grossissement plus fort les diverses couches. Du côté du

isisu conjonctif central, la nécrose porte surtout sur les fibres qui sont.

gonflées, de contours flous, d'aspect hyalin, parfois fibrinoïde, plus rarement sur les cellules fixes. Des amas de leucocytes se voient de place en

place. L’exsudation leucocytaire, de degré assez variable, reste d'ordinaire

1. G. Faroy et G. LoisEAU. Annales de l'Institut Pasteur, XX VII, 1913, p. 261.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. II. — 539

modérée; elle est surtout accusée dans la région périphérique, où elle forme des manchons autour des lymphatiques superficiels dilatés et pénètre dans le réseau fibrineux. Nombre de leucocytes, frappés de mort, sont en pycnose et ont un cytoplasme acidophile. Outre l’œdème interstitiel, on note souvent de petites suffusions sanguines et par places une exsudation fibrineuse, sous forme de traînées partant des vaisseaux, fines, légères, discontinues, si la maladie est récente et peu maligne, plus épaisses et anastomosées en un réliculum emprisonnant cellules conjonctives et leucocytes plus ou moins nécrosés au cas contraire. Les vaisseaux eux-mêmes ont leur paroi démesurément épaissie; elle a subi la dégénérescence hyaline ou fibrinoïde. Dans la lumière vasculaire dilatée se voient souvent des thrombus riches en leucocytes. |

La couche fibrineuse qui occupe la place normale de l’épithélium, et souvent même empiète sur le chorion muqueux, comme on peut s’en assurer au niveau (les limites de la fausse membrane, est constituée par deux sortes d'éléments : le réseau de fibrine et les cellules emprisonnées dans ses mailles. Ce réseau, délicat lorsqu'il est récent, s’épaissit à mesure qu'il vieillit et ses travées larges et homogènes ne laissent plus entre elles que de tout petits espaces à peine suffisants pour loger une cellule, et tout rappelle l'aspect du tissu ostéoïde jeune. Ses travées principales s'élèvent perpendiculairement au chorion, formant des piliers s’incurvant bientôt en arceaux qui supportent une charpente fibrineuse de plus en plus dense el à mailles de plus en plus étroites où sont inclus des éléments cellulaires qui remplissent ce filet inégalement, devenant de moins en moins nombreux à mesure qu'on s'éloigne du chorion. Au voisinage de la couche nécrosée superficielle, le réseau se dissocie en un feutrage plus ou moins lâche de fibrilles formant des mailles incomplètes.

Dans la partie la plus profonde du réseau, les cellules épithéliales, bouleversées dans leurs rapports par la fibrine, sont encore bien reconnaissables, quoique la plupart présentent des altéralions telles que la vacuolisation du cytoplasme, la multiplication des noyaux par division directe el que cerlaines, plus atteintes, aient déjà subi la nécrose hyaline, le noyau restant enapparence intact. Entre ces cellules s’insinuent de nombreux leucocytes et quelques globules rouges venus du chorion. Plus superficiellement, on trouve dans les mailles du réseau des cellules épithéliales de plus en plus altérées, gonflées, souvent transformées en masses réfringentes sans noyau visible, et des leucocytes, nécrosés pour la plupart.

Au niveau de la couche superficielle amorphe, aucun élément cellulaire, à part quelques polynucléaires, n’est plus reconnaissable; au sein de la masse nécrosée, on aperçoit encore des débris de noyaux et de fibrine. A a surface pullulent des bacilles diphtériques mèlés à des bactéries de la bouche; parfois on les rencontre en petit nombre jusque dans le réseau fibrineux. Cette sorte de liquéfaction nécrobiotique que subit la partie super- ficielle de la fausse membrane semble relever, en partie tout au moins, de l’action protéolytique des microorganismes buccaux s’exerçant sur des éléments déjà profondément altérés par la toxine.

Au niveau des amygdales, en raison de la présence des cryptes et de la

E.-C. AviRAGNET, WEïILL-HALLÉ et P.-L. Marre.

texture même du tissu lymphoïde, la nécrose atteint profondément l'organe. Les parois des vaisseaux, en dégénérescence hyaline ou fibrinoïde, sont épaissies à tel point que leur lumière peut être oblitérée; les follicules lymphatiques, volumineux, ont nombre de leurs cellules nécrosées. La fausse membrane elle-même peut tapisser entièrement les cryptes, mais souvent le réseau fibrineux s'arrête à un niveau variable et le fond de la crypte est alors rempli de leucocytes et de placards de cellules épithéliales desquamées (Cornil).

Au niveau de la paroi postérieure du pharynx, la couche musculaire participe à la nécrose, les fibres striées présentent des îlots de fines granulations graisseuses ou, plus altérées, elles sont transformées en masses homogènes et réfringentes, souvent envahies par des polynucléaires.

Sur les muqueuses à épithélium cylindrique, telles que celles du larynx et surtout celle de la trachée, les fausses membranes offrent quelques caractères spéciaux. Elles se détachent d’abord facilement de la muqueuse. Les anatomo-pathologistes allemands avaient même basé là-dessus une distinction absolue entre ces fausses membranes croupales, faiblement adhérentes, siégeant exclusivement dans la couche superficielle de la muqueuse répondant à l’épithélium et les fausses membranes diphtériques, très adhérentes et à la formation desquelles participe le chorion muqueux. Le siège des fausses membranes se trouvait ainsi la cause de leur plus ou moins grande adhérence.

L'étude plus approfondie de la fausse membrane trachéale permet de se rendre mieux compte de cette particularité. Sur une coupe de trachée, on. voit le chorion infiltré par l’œdème, des hématies et de nombreux leucocytes, parcouru par des vaisseaux très dilatés, mais d'ordinaire respecté par la nécrose. Au-dessus, la basale est intacte, sauf en ‘des points très limités où elle n’est plus visible. À ce niveau, ainsi que l'ont bien vu L. Martin et Binot(!), puis Sudzuki(?), la muqueuse dépouillée d'épithéhum forme une élevure d'aspect papillaire, résultant de linfiltration œdémateuse et leucocytaire du tissu conjonetif, d’où jaillissent comme d’un cratère des faisceaux de fibrine qui passent à travers la basale altérée et, s’incur vant, rayonnent parallèlement à la surface de la trachée, formant des arcades qui vont s'unir aux faisceaux semblables issus d’un cratère plus ou moins éloigné. Ainsi se trouve constitué le réseau fibrineux qui-ne s'insère donc code dans le chorion qu’en quelques points très limités, d'où sa faible adhérence. Sous les arcades, l’épithélium, quoique altéré, est conservé; plus souvent, il a fini par se détacher et il est alors englobé par la übrine fraîchement exsudée; dans les mailles inférieures allongées et étroites du réseau, on retrouve les cellules épithéliales dissociées, étirées, mêlées à de nombreux leucocytes. Le réseau contracte dans ce cas avec la basale des adhérences qui restent superficielles, et partant, faciles à rompre par la fibrine qui continue à s’épancher par les cratères à la surface de la basale, forçant l’exsudat ancien à lui céder la place.

La rétrocession des lésions est marquée d’abord par la nt de

1. L. MarriN et J. Binor. In Traité des maladies de l’enfunce, I, p. 87. 2. K. Supzuki. Beitr. zur path. Anat., XXIX, 1901.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. FasCe IT. SA

l’inflammation et l’arrêt de l’exsudation fibrineuse. Puis, sous l'influence de la sécrétion du mucus par les glandes profondes, et sans doute aussi sous l’action dissolvante de la protéase des leucocytes qui affluent sous la fausse membrane, celle-ci se décolle. La réparation de la muqueuse se fait très vite grâce à la régénération épithéliale partie des bords intacts; mais, si la nécrose à atteint fortement le chorion, le tissu conjonctif mort doit s’éliminer, la chute de la fausse membrane est alors suivie d’une ulcération. et parfois de suppuration, jusqu’à ce que le tissu cicatriciel ait réparé la perte de substance. La sérothérapie détermine une limitation plus précise et plus tranchée des lésions, la restitutio ad integrum de la muqueuse est étonnamment rapide.

En somme, ce qui caractérise le processus diphtérique typique, c’est l'intensité de la nécrose associée à l'abondance de l’exsudation: fibrineuse, mais ces lésions ne lui sont pas absolument spéciales; outre qu'on peut les reproduire expérimentalement par l'application de teinture de cantharides ou de certains caustiques, tels que l’ammoniaque (Leloir), on les retrouve à des degrés divers dans certaines angines dues à des microbes banaux, l’exsudation fibrineuse dans les angines pseudo-membraneuses à streptocoques, la nécrose dans certaines angines de la scarlatine où elle s'associe fréquemment à l’épanchement de fibrine, réalisant un aspect très voisin de celui de l’angine diphtérique.