LÉSIONS ASSOCIÉES

Dans la majorité des cas de diphtérie, sur les lésions spécifiques dues au bacille s’en greffent d’autres relevant de l’action des agents d'infection secondaire, en particulier du streptocoque, mais elles restent minimes et négligeables. Dans certains cas au contraire, ces germes aggravent profondément les lésions diphtériques existantes ou créent des complications, delles que la sinusite maxillaire, l’otite moyenne suppurée, l’abcès amyglalien, l'adénophlegmon du cou, l’ostéomyélite du maxillaire inférieur, la gangrène du pharynx, la bronchopneumonie et les suppurations des di verses séreuses, expressions d’une septicémie dont l'agent habituel est le streptocoque, parfois le staphylocoque ou l’entérocoque ou des germes voisins comme le diplococcus haemophilus, isolé souvent par pe el Legros dans l'épidémie de 1902. | =

De l'infection secondaire relève une lésion assez spéciale, l’endocardite apexienne, bien étudiée par Marfan, Deguy et Weill-Hallé(!). Elle se traduit par de fines granulations de la séreuse qui jouent un grand rôle dans la formation des thromboses cardiaques. On trouve parfois en effet dans les diverses cavités, mais surtout à la pointe des ventricules, des caïllots fibrino-cruoriques, points de départ possible d’embolies, qui se distinguent des coagulalions agoniques par leur légère coque de fibrine périphérique el surtout par leur plus ou moins grande adhérence à l’endocarde.

1. A.-B. Mara. Lecons cliniques sur la diphtérie, Paris, 190%, p. 95 ; — DEcuy et

B. WeiLL-HaLLÉé. Arch. de méd. expér. et d'anat. path., XIV, 1902, p. 427; — G. LEBLOND. De la thrombose cardiaque dans la diphtérie, Thèse, Paris, 1907-1908, n° 24. |

ÉTUDE CLINIQUE. | Fäsc. II. — 547

ÉTUDE CLINIQUE Nous décrirons successivement les différentes localisations de la diphtérie.

ANGINE DIPHTÉRIQUE

C'est une angine pseudo-membraneuse. Les types cliniques varient suivant l'aspect des fausses membranes et l'intensité de l’intoxication. Ils sont multiples : nous décrirons seulement les mieux caractérisés.

Nous envisagerons, tout d’abord, la forme la plus habituelle, celle que Troûusseau dénommait ordinaire, variable et qu'avec Marfan nous appelons angine commune. L'intoxicalion y est constante, mais d'intensité variable. De plus, fait essentiel, elle est toujours combattue avec efficacité par le sérum antidiphtérique, à moins que l'intervention ne soit trop tardive ou trop limide. Nous opposons à cette forme l’angine maligne ou hypertoxique dans laquelle l’intoxication est si profonde que le sérum, même à très hautes doses, reste souvent inefficace. Les fausses membranes ont dans ces deux formes un caractère commun, leur tendance à l'extension. Mais elles affectent un aspect différent : nacrées, brillantes dans l’angine commune, elles sont verdâtres, hémorragiques, putrides dans l’angine maligne. Une angine commune, abandonnée à elle-même, non traitée, perd ses caractères et prend ceux de l’angine maligne ; mais, dans ce cas, la malignité survenue secondairement, insidieusement comme le disait Trousseau, ne comporte pas le pronostic si souvent fatal des angines malignes primitives que Trousseau dénommait, si justement, foudroyantes.

À côté de ces deux formes extensives, toxique et hypertoxiqué de l’angine diphtérique, il en est d’autres, larvées, non extensives, bénignes, non toxiques ou peu toxiques, dans lesquelles la fausse membrane, au lieu d’être progressivement envahissante, reste localisée au point envahi primitivement. La maladie s'arrête dans son évolution (il s’agit d’un arrêt spontané et non provoqué par une intervention sérothérapique). L'angine diphtérique locslisée ou abortive affecte des aspects variés. En voici quelques-uns : la fausse membrane petite, souvent unique, a pour lieu d'élection le sommet de l'amygdale, la luette, les piliers; elle peut siéger également à la partie moyenne de lamygdale ou sur le pharynx. Chez certains malades les fausses membranes ont une apparence herpétique, ce qui a permis à Dieulafoy de décrire une angine diphtérique à forme herpétique. Chez d’autres, elles restent localisées aux lacunes et aux cryptes constituant l’angine diphtérique lacunaire. cryplique où lacuno-cryplique.

Parfois enfin langine diphtérique:est simplement érythémateuse; la muqueuse rougit, s'œdématie légèrement, mais ne se recouvre pas d’exsudat membraneux. Connue des anciens qui l’aäppelaient diphtérie catarrhale, cette forme fruste de l'angine diphtérique a été décrite par les modernes sous le

E.-C. AvirAGNET, WEiLz-HaLLÉ et P.-L. Marie.

548 DIPATERIE.

nom de diphtérie bactériologique. Seul, en effet, l'examen bactériologique

permet de la diagnostiquer (!).

Ces différents aspects de l’angine diphtérique sont décrits dans les traités classiques sous le nom de diphtéries pures, par opposilion aux dphtémes

associées dans lesquelles la diphtérie évolue en même temps qu'une autre

maladie. Celle-ci est parfois nettement caractérisée (scarlatine, rougeole,

fièvre typhoïde, ete.), mais dans d’autres cas, s’il est possible d'affirmer l'exis-.

tence d’une infection surajoutée, il est moins facile d’en préciser la nature (streptococcie, pneumococcie, etc.). :

Angine commune.— Le début en est habituellement insidieux. L’ bn devient triste, refuse de jouer. Son sommeil est agité, troublé. On constate

une élévation légère de la température, accompagnée de frissonnements et le”

pouls tend à s’accélérer. L'appétit est diminué et même des vomissements

peuvent se montrer. Il semble qu'on soit en présence d’un embarras … gastrique. Rien n'attire l'attention sur la gorge : 11 n'y a pas la moindre gène de déglutition. À noter seulement la fréquence d’une douleur spontanée à

l'angle de la mâchoire ou encore une sensation pénible, assez semblable à celle du torticolis, le long du sterno-mastoïdien. Cette douleur que la pression exagère est sous la En de l’inflammation des ganglions touchés

dès la première heure dans la diphtérie; elle doit faire penser à une angine

et inciter à regarder la gorge (?). en Plus rarement le début est brusque comme dans les angines banales : céphalée intense, vomissements fréquents, température élevée (39° à 40)

pouls accéléré, fatigue extrême, surtout chez les grands enfants et les

adultes. La dysphagie est marquée, mais, comme précédemment, la gorge |

peut rester indolore, et seule existe alors la douleur si spéciale du cou. Quel qu'ait été le ode du début, si on examine la gorge aux premières

heures, on n’y constate rien de caractéristique, les amygdales sont simple- w ment rouges et légèrement tuméfiées, mais très rapidement apparaît, en. différents points de leur surface, un mince voile, un dépôt opalin ressem-=.

blant à du mucus concrété. Ce dépôt s’épaissit rapidement et donne

bientôt l'impression d’une fausse membrane. « Au début de la maladie, dit « Brelonneau, on aperçoit une rougeur circonserite qui se recouvre de « mucus coagulé demi-transparent. Souvent, en peu d'heures, les taches

« rouges s'étendent sensiblement de proche en proche par continuité où par

« contact, à la manièrè d’un liquide qui s’'épanche sur une surface plane ou

« qui coule par stries dans un canal. La sécrétion devient opaque, blanche,

« épaisse: elle prend une consistance membraniforme. » Cette fausse mem-.

. On peut résumer dans le tableau suivant les différentes formes de l'angine An en allant de la plus légère à la plus grave.