DITEURS

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brane siège le plus souvent au sommet de lamygdale ou sur sa face interne, sous forme d’une barre transversale, ou sur les piliers ou au niveau de la luette. Elle est brillante, facile à détacher, mais se reproduit rapidement à l'endroit mème où on l'avait arrachée et tend à s'étendre.

Le siège de la concrétion, son aspect, sa résistance à l’écrasement, l'impossibilité de la dissocier dans l’eau, alors que les exsudats pultacés des angines banales s’effritent aisément, sa reproduction rapide à l'endroit même où elle est apparue, son extension progressive enfin, doivent éveiller immédiatement dans l'esprit l’idée de diphtérie. Si l’on fait à ce moment une injection de sérum la maladie s'arrête. Mais il est exceptionnel que le médecin intervienne dès cette période parce que le diagnostic est vraiment difficile. Et le plus souvent d’ailleurs, la maladie a évolué d’une façon si simple, si silencieuse que le médecin n'est appelé que plus tard, à la période d'état. L'aspect est alors caractéristique; aucun doute n’est plus possible.

Les fausses membranes se présentent sous des aspects divers ; on constate soit une série de petites membranes arrondies, non confluentes, soit des barres transversales, séparées par des intervalles de muqueuse normale en apparence, soit une fausse membrane unique recouvrant toute l’amygdale. La luette est rarement intacte. Souvent l’une de ses faces est seule atteinte ou simplement ses bords. Parfois, au contraire, toute sa surface est envahie et l'organe apparaît encapuchonné par une fausse membrane. Les piliers sont généralement atteints, ainsi que la partie postérieure du pharynx où les fausses membranes se présentent sous forme de bañdes qui descendent vers le larynx en suivant les parties latérales du pharynx.

Récentes, les fausses membranes sont brillantes, blanches, nacrées. Leur surface est lisse, comme veloutée. Plus anciennes, elles jaunissent et prennent l'aspect du vieil ivoire; leur surface est moins régulière; elles s’excavent au centre, se relèvent sur les bords et semblent se ramollir.

Immédiatement autour des fausses membranes, la muqueuse apparaît souvent d'un rouge sombre et un peu œdématiée. « Une rougeur intense, accompagnée de tuméfaction cerne ces laches », écrivait déjà Arétée. Mais la réaction reste localisée autour des fausses membranes; le reste du voile du palais garde sa coloration normale.

À cette période, les fausses membranes peuvent encore être détachées assez facilement, au moins par endroits; la muqueuse qu’elles: recouvrent apparaît congestionnée, semée de points violacés, mais saigne peu en général. Bientôt leur adhérence au tissu sous-jacent devient plus intime. Ce caractère les différencie nettement des exsudats pultacés dont elles diffèrent encore par leur tendance marquée à l’envahissement progressif de toute la gorge. Cette extension est d'autant plus rapide que la maladie est plus grave. On peut affirmer, en effet, qu'une angine lentement extensive est peu toxique; rapidement envahissante, au contraire, elle est généralement très toxique.

Tel est l'aspect de la gorge dans l’angine commune à sa période d'état. Pour en compléter la description, il convient de rappeler qu’on observe, en même temps, dans la majorité des cas, un coryza unilatéral, muqueux ou muco-purulent, s’accompagnant d'un saignement léger et produisant à la

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longue une petite exulcération de la narine et de la lèvre supérieure. Il y a souvent également des signes d’adénoïdite (ronflement, bouche ouverte): À cela rien d'étonnant, car l'infection diphtérique semble débuter souvent : par le cavum et n’atteint les amygdales que secondairement. |

L'adénopathie cervicale, sous-sterno- mastoïdienne, dont nous avons signalé | l'existence dès les premières heures, persiste el s’accentue, mais il ny à jamais, comme dans l’angine maligne, un gros œdème autour des ganglions. Ceux-ci, facilement perceptibles, roulent sous le doigt. L’'adénopathie est alé. mais elle prédomine du côté où l’angine est plus marquée.

Les signes fonctionnels sont peu accentués. La douleur cervicale du début persiste et augmente quand l’angine s’étend. La voix est parfois enchifrenée ou nasonnée, du fait de l’adéncïdite et du coryza: elle se voile quand les. fausses membranes s'étendent vers le larynx (croup léger). Quelques symptômes d’'embarras gastrique, souvent une albuminurie légère. La température dépasse rarement 58%. Le pouls est bien frappé, à 100 environ ; la tension artérielle reste normale. L'état général est à peine altéré. L'enfant ne paraît pas abattu. Le plus souvent il se tient assis dans son lit et continue à jouer. Son facies reste rosé. La pâleur n'apparaît que si la maladie s'aggrave. C'est là, en effet, un excellent signe de l'intoxication diphtérique.

A cette période, le diagnostic s'impose et le traitement sérothérapique, a convenablement institué, amène un arrêt immédiat de la maladie. Les fausses membranes cessent de s'étendre. Vers la dix-huitième heure qui suit l'injection de sérum, leurs bords commencent à se soulever, à se décoller. de la muqueuse sous-jacente. Elles se ramollissent, s’effritent et finalement se détachent et ne se reproduisent pas. En 48 heures la gorge est nettoyé ; ui il faut attendre trois ou quatre jours dans les formes sévères. :

La température, plus ou moins élevée, baisse rapidement et ne tarde pas à devenir normale. En quelques jours la guérison est définitive et il ne reste rien de la maladie. ; se cn

Mais, 1l faut bien le dire, toutes les angines communes ne se comportent pas aussi simplement. C’est ainsi que dans les formes sévères, rapidement. exlensives, on voit apparaître, malgré une sérothérapie suffisante et précoce, quelques signes d'intoxication. Mais ces signes sont passagers. Il en est encore ainsi dans les formes de moyenne intensité un peu tardivement ou insuffisamment traitées. Ces signes, que nous appelons volontiers les petits signes de l’intoxication diphtérique, sont précoces ou tardifs. Commé signes précoces, il y a la pâleur de la face (un diphtérique qui pâlits’intoxique), l'éréthisme cardiaque habituellement passager, la fachycardie qui persiste alors que la température s’abaisse et même est devenue normale, l'albumi-. | nurie marquée et durable. Comme signe tardif, il ÿ a la paralysie du voile du | palais. Celle-ci apparaît vers le 25° jour et peut s'accompagner d’une para lysie des membres plus où moins étendue. Sans entrer dans les détails, rappelons seulement qu'elle aboutit toujours à la guérison et que les troubles cardiaques qui l’accompagnent demeurent légers et pee Il en est tout autrement dans l’angine maligne.

La caractéristique de danse commune est de se terminer par la gué-

Jo]

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. II.

rison, de comporter par conséquent un pronostic favorable. Elle peut cependant aboutir à la mort quand le traitement a été appliqué trop tardivement, l’intoxication ayant déjà produit des altérations profondes sur le cœur, où trop timidement, la toxine n'ayant été qu'en faible partie neutralisée par l’antitoxine ou encore quand la sérothérapie n’a pas été instituée, le diagnostic n'ayant pas été fait. Dans Lous ces cas, la mort est le fait de troubles cardiaques aboutissant au collapsus; parfois même c'est la mort subite qu'on observe. Nous n'hésitons pas à écrire que cela ne devrait pas exister aujourd'hui, car il est possible, avec le sérum, d'arrêter net l’évolution d'une angine commune et de la quérir toujours, si nous l'avons diagnostiquée à temps et traitée comme il convient.

Grâce à la sérothérapie, l’angine commune n’est plus ce qu'elle était jadis. Certes on observait des cas de guérison dans les formes peu extensives, peu toxiques dont quelques-unes s’accompagnaient d’un croup nécessitant la trachéotomie. Guérison encore dans certains cas compliqués de troubles cardiaques et paralytiques légers. Mais, le plus souvent, la diphtérie s’étendant aux voies aériennes, le malade succombait à une bronchopneumonie développée après la trachéotomie. Ou encore, après la guérison de l’angine, des troubles cardiaques et paralytiques se montraient et la mort arrivait dans le collapsus ou subitement, parfois quand on semblait tenir la guérison. D'autres fois, contre toute attente, après des semaines de lutte la guérison était obtenue, mais l'enfant restait anémié, déprimé, avec de la tachycardie, de l’albuminurie, séquelles de l’intoxication diphtérique longues à disparaître, constituant même parfois une invalidité permanente.

Angine maligne. — Moins fréquente que l'angine commune, mais beaucoup plus grave, surtout quand elle est primitive, foudroyante. Son début est moins insidieux. La gorge est douloureuse et l’état général est d'emblée profondément altéré (abattement, pâleur). Les ganglions du cou sont douloureux et se tuméfient précocement. Peu de fièvre. A l’examen la gorge apparaît rouge, tuméfiée et dès les premières heures se montrent quelques fausses membranes qui vont s'étendre avec une rapidité parfois déconcertante.

En d’autres circonstances, le début est brusque, annoncé par une fièvre intense, des vomissements, des douleurs abdominales violentes, de la céphalée. Le pharynx est rouge et se recouvre:de fausses membranes en quelques heures. (L. Martin : épidémie de Privas, 1897.)

A la période d'état, l'aspect de la gorge diffère totalement de celui de l’'angine commune. On dirait une autre maladie. Ce qui frappe, c'est la rapidité de l'extension des fausses membranes. Tel enfant qui présente le matin une pelite fausse membrane grisâtre sur une amygdale, a le soir les deux amygdales, la luette, le voile du palais recouverts d’exsudats. Ce ne sont plus, comme dans l’angine commune, des fausses membranes minces, séparées les unes des autres avant d’être confluentes. Ce sont d'énormes productions membraneuses ayant envahi d'un seul coup toute la gorge. Elles sont épaisses, tomenteuses, irrégulières, formées de plusieurs couches superposées. Au lieu d’être brillantes, nacrées, elles sont d’une couleur jaune fauve, jaune verdâtre, marbrées de taches hémorragiques ou entière-

E.-C. AvIRAGNET, WEiLzz-HaALLÉé et P.-L. Maries.

ed qui axhiole une Dour nu On les arrache diféclenee EL l’on constate qu’elles reposent sur une muqueuse tuméfiée et saignante. Elles se reproduisent avec une rapidité extrême, devenant de plus en Fe épaisses et adhérentes: leur coloration gris noirâtre s’accentue. pr

Les deux amygdales, fortement gonflées, se touchent, obstruant ainsi l'isthme du gosier et gênant la déitilions La luette énorme, en battant de cloche, est totalement re couverte par une fausse DR membrane. LE voile du pa- AC lais, œdématié à l'extrême, apparaît rouge, profondément congestionné. On se rappelle que, dans l'angine commune, il contrastail par sa pâleur avec le liséré rouge qui entourait les fausses membranes développées s sur | l’amygdale. Die

Le nez, la région nn.

dienne sont le siège de la même tuméfaction œdémateuse, ce qui amène. ‘une gène marquée de la respiration. Le malade demeure la bouche ouverte, ses lèvre volumineuses sont fissurées, saignantes et son haleine exhale une odeur infecte.

Le coryza est constant. Ce

Es n'est plus le coryza unilaté- Fig. 7. — Facies dans l’angine maligne.

Cou proconsulaire, bouche ouverte en raison de la ral, léger, muqueux ou mutuméfaction de la gorge, jetage et érosions sous- Co- te. de angine com-

TATHAIRCS mune, c'est un coryza bilatéral, pouvant prédominer cependant d’un côté, c’est le jetage intense, s’accompagnant d'un lar-. iMmoiement marqué. Un liquide jaunâtre, mélangé de sang, s'écoule abondamment:; 1l corrode le pourtour des narines et la lèvre supérieure, produisant de petites exulcérations rosées, superficielles. Il coule le long de joues (le malade étant couché) et finit par atteindre les oreilles et le cou Quand le malade tousse ou éternue, des fausses membranes sont rejeté par le nez. Dans certains cas, on n’observe pas seulement un jetage légè rement sanglant, mais une épistaxis véritable, persistant quote on fasse C’est là un signe de profonde intoxication. ne L'adénopathie cervicale est constante et précoce: le tissu EU qui entoure les ganglions participe à l’inflammation. Le cou apparaît tuméfié, et d'autant plus que l’intoxication est plus marquée. Parfois la tuméfaction

Be SJ DE, EE CON" DE D "YA Faire DL CU ’

ÉTUDE CLINIQUE. Fasc. II. — 555 est si prononcée que le cou se continue avec la face, prenant ainsi l’aspect proconsulaire décrit par Saint-Germain. La peau, à ce niveau, est lisse, tendue, luisante. Elle garde sa coloration habituelle, mais présente parfois, dans les formes les Fos graves, une coloration rouge, érysipélalteuse, comme s’il existait un phlegmon profond. Au palper on ne sent pas, comme dans l’angine commune, de petits ganglions roulant sous le doigt, on perçoit une masse pâleuse, plus ou moins douloureuse. La tuméfaction des parties latérales du cou n’est pas due à l'hypertrophie des ganglions, mais à une infiltration œdémateuse qui s’est produite autour d'eux. On se trouve en présence d’une périadénite particulièrement intense et tout à fait caractéristique de l’hyperimtoxication. Cet œdème péri-ganglionnaire est de même ordre que l’æœdème péri-amygdalien, palatin et naso-pharyngien. La tuméfaction du cou augmente tant que la maladie progresse, elle diminue quand, sous l'influence de l'injection sérique, la gorge commence à se nettoyer. Malgré la coloration rouge qu’elle présente parfois, elle n’aboutit pas à la suppuration. Quand celle-ci se produit, elle est sous la dépendance d'une infection surajoutée. La toxine diphtérique fait de l'œdème et non de la suppuration.

La température est variable. Il existe des angines malignes qui évoluent avéc 40°, mais le plus souvent la température oscille autour de 38-5% et s'’abaisse rapidement après l'injection de sérum. Le pouls est fréquent et faible. La pression artérielle est généralement abaissée.

L'albuminurie est constante, mais il n'y a pas de 1 rapport absolu entre son intensité et la gravité de la maladie. :

L'état général est gravement atteint. Les petits malades en prostrés, abattus, nets. immobiles, ne jouent pas, refusent toute nourriture. Ils présentent de temps à autre de l'agitation et de l'angoisse.

Le teint est plombé. Les yeux sont cernés. Les extrémités sont froides et cyanosées. Il existe sur la peau des ecchymoses et toutes les injections que l’on fait (sérum, huile camphrée, etc.) laissent à l'endroit où l'aiguille à été enfoncée un petit point hémorragique. C’est là un signe à peu près constant de la malignité.

L'évolution de l'angine maligne est variable, mais elle est toujours rapide et aboutit le plus fréquemment à la mort. Voici les principaux types qu'il est habituel d'observer.

1% type. — Angine maligne foudroyante. — D’emblée Ut la gorge est envahie. Au bout de 24 à 56 heures l’intoxication est à son maximum : vomissements, diarrhée, dépression extrême ou, au contraire, agitation avec angoisse. La sérothérapie, même pratiquée de bonne heure, ne modifie en rien le processus morbide et la mort arrive en quelques jours dans le collapsus ou subitement par syncope. Des convulsions la précèdent parfois.

2° type. — Angine maligne foudroyante hémorragique. — C'est le même aspect que précédemment, mais, au lieu de constater un jetage hémorragique par intermiltence, un suintement sanguin au niveau des amygdales, c’est une véritable hémorragie du nez et de la gorge qu'on observe. Il y a.parfois aussi des hémorragies intestinales. Sur tout le corps apparaissent de vastes ecchymoses. Mort rapide.

E.-C. AvirAGNET, WEILL-HALLÉ et P.-L. ManRrE.

5e type. — Angine maligne foudroyante avec diphtérie laryngo-trachéobronchique concomilante. — [ne s’agit pas ici du croup, mais d’un envahissement de tout l'arbre respiratoire par des fausses membranes verdâtres que le malade rejette dans des accès dé toux. Même aspect de la gorge. Même abattement. Même teint terreux. Mort en quelques jours dans le collapsus ou par asphyxie; ni le tubage, n1 la trachéotomie n'arrivent à soulager la dyspnée, les lésions s'étendant jusqu'aux petites bronches.

4 type. — Angine maligne mortelle à évolution moins rapide. —= Acôté. des angines malignes foudroyantes, il en est d’autres qui évoluent avec moins de rapidité. La malignité certes s'est montrée dès le début, mais lhyperintoxication est moins profonde que dans les cas précédents. Le sérum donné à fortes doses exerce une action manifeste et retarde l'apparition des désordres mortels. |

Voici comment les choses se passent dans ces cas : sous linfluence du sérum la maladie semble s'arrêter. Les fausses membranes se détachent et se reproduisent moins épaisses, moins étendues, elles perdent leur aspect sanieux ; elles sont simplement grises. La tuméfaction des amygdales et l’œdème du voile du palais diminuent ; l’inflammation de la gorge s’amende; le jetage devient moins abondant et la respiration, gênée par l’encombre-. ment naso-adénoïdien, est plus facile. Mais tandis que dans l’angine com. mune la gorge est nettoyée en 2 ou 4 jours, il faut ici huit jours, au bout desquels la gorge n'apparaît pas normale comme dans l’angine commune: La muqueuse des amygdales reste enflammée et de petites ulcérations recouvertes d’un enduit grisâtre persistent de longs jours éncore. Ces uleérations sont la conséquence de nécroses partielles du tissu amygdalien Pos voquées par l'intensité du processus morbide.

En même temps que la gorge se nettoie, l’ædème du cou diminue, il disparaît au bout de dois jours et l’on perçoit alors, roulant sous le doigt, la chaîne des ganglions cervicaux. La température, si elle était élevée, tombe à la normale et reste souvent même au-dessous. C'est là un mauvais signe pronostique. Enfin les signes d'intoxication (pâleur, prostration, etc.) s'atténuent légèrement, maïs ne disparaissent pas. La tachycardie, habituelle dans les formes malignes (la bradycardie est d'observation beaucoup moins commune), s’amende légèrement, mais le pouls reste rapide, la tension artérielle basse et l’auscultation du cœur fait percevoir différentes modifications du plus haut intérêt qui vont aller en s’accentuant. C’est qu’en effet, bien que la gorge soit nettoyée, la maladie continue et va aboutir à la mort dans bien des cas : à la première période ou période angineuse de l’angine maligne succède alors une seconde période où seuls existent les signes d'in: toxication diphtérique tels que nous les avons décrits à propos des formes graves de l’angine commune. Ce sont les mêmes, ils sont seulement pie accentués.

C'est d'abord l'altération marquée de l'état général : pâleur extrême el abattement avec asthénie que l’on peut mettre, avec juste raison, sous. la dépendance des altérations des capsules surrénales. Nous reviendrons

dans l'analyse des symptômes sur le rôle de l'insuffisance surrénale dans la diphtérie. ;

ÉTUDE CLINIQUE. Fase. II. — 555

C’est la paralysie du voile du palais. Mais alors qu'elle était tardive dans l’angine commune, ici elle est précoce. Elle peut se montrer dès le 2, le 3° jour, en général elle apparaît vers le 7° ou 8° jour et, fait essentrel, plus elle est précoce, plus le pronostic est grave. Une angine maligne accompagnée d’une paralysie du voile du palais dans les premiers jours aboutit fatalement à la mort. Elle a des chances, au contraire, de guérir quand la paralysie se montre vers le 12e, 15° jour. Sevestre et Martin ont insisté avec raison sur l'importance qu'a pour le pronostic la date d’apparition de la paralysie du voile.

Ce sont enfin des troubles cardio-vasculaires et d’autres désordres que M. Marfan a réunis sous le nom de syndrome secondaire de la diphtérie

maligne. Ces désordres étaient connus des anciens auteurs qui les ont

décrits avec un luxe de détails sous le nom de forme cardio-pulmonaire de la diphtérie (Voir les Cliniques de Cadet de Gassicourt), mais eux les avaient observés au cours des angines communes graves ou plus exactement après la guérison de l’angine. Ils ne pouvaient les constater au cours des angines malignes parce que la mort arrivait trop vite pour que se développassent dans toute leur ampleur les désordres cardio-pulmonaires. Mais aujourd’hui la sérothérapie a créé une clinique nouvelle. Elle retarde l’évolution d’une angine maligne, elle amène la guérison locale, la disparition des productions membraneuses pharyngées, mais elle n’est pas capable de neutraliser complètement l'effèl nocif de la toxine sur le cœur, les centres nerveux, les capsules surrénales, etc... Et voilà pourquoi à la période angineuse succède toujours une seconde période où s’accentuent les troubles consécutifs à l’intoxication. Exceptionnelle dans l’angine commune, cette seconde période est constante dans l’angine maligne. Et tandis que dans l’angine commune ces troubles ‘divers nl à la guérison quand l'intervention thérapeutique .a été suffisante, dans l’angine maligne ils se terminent fréquemment par la mort. En tout cas, il est impossible de prédire comment les choses vont se passer; aussi le pronostic doit-il être toujours et longtemps réservé.

Marfan décrit ainsi le syndrome secondaire de la diphtérie maligne qui succède à la phase angineuse : « l'enfant paraît être un convalescent très fatigué. Mais on reste frappé de sa püleur persistante et croissante; on assiste au développement d’une anémie profonde: De plus, le sujet est dans un état d’apathie plus ou moins marqué ; il reste parfois des heures entières immobile dans son lit sans changer de position; il ne se plaint de rien et ne demande que rarement à boire et à manger. Lorsqu'on lui fait prendre quelque chose, on constate souvent que la déglutition est difficile, que les aliments refluent par le nez et les troubles de la parole viennent confirmer l'existence d’une paralysie du voile du palais qu'on peut qualifier de précoce. Le pouls est remarquable par sa faiblesse : le plus souvent cette faiblesse coïncide avec une accélération très grande (120 à 160) et s’accompagne d'irrégularités. À ces signes se joint une augmentation de la matité hépatique qui manque rarement el qui.a, lorsqu'elle est très accusée, une signification fâcheuse. Cependant tant que l'hépatomégalie ne s'accompagne pas de signes nets de dilatation cardiaque, la guérison peut être espérée.

E.-C. AviRAGNET, WEILL-HALLÉ et P.-L. Marre.

Si cette évolution se poursuit, on ne tarde pas à constater le phénomène le plus grave, la dilatation du cœur. Le choc de la pointe devient diffuset difficile à percevoir. À la percussion forte, la matité cardiaque qui, chez.

l'enfant sain, ne dépasse pas le bord gauche du sternum, déborde vers la droite et peut atteindre la ligne médiane ou le bord droit du sternum;: l'auscultation permet de constatér l’affaiblissement des bruits du cœur (" j surtout du premier, ainsi que le rythme fœtal. Le pouls faiblit encore: il devient presque imperceptible. L'enfant est d’une extrême pâleur, il peut présenter une tendance syncopale plus ou moins prononcée; parfois un mouvement peu étendu est l’occasion d’une défaillance. | : |

Ace moment, on est en général vers le 8° ou 10° jour de la maladie; quoique la chose ne soit pas fréquente, la guérison peut encore être obtenue: mais malheureusement, quand l’évolution en est arrivée là, onmne tarde pas à voir survenir le phénomène précurseur de la mort, le vomusses

ment. Rare ou répété, quelquefois unique, le vomissement qui survient. dans ces conditions annonce que la terminaison fatale n’est pas éloignée ;

elle se produit le plus souvent dans les 24 heures qui suivent. Nous n'avons [

observé la guérison que deux fois après l'apparition des vomissements survenus dans ces conditions. (Nous l'avons, pour notre part, observée plus

fréquemment.)

“hs pen près en même temps que le vomissement, on peul constater quelquefois un ralentissement notable du pouls; il descend au-dessous de 60: nous l'avons vu tomber à 40 ; quand il survient dans ces circonstances, ce

ralentissement est du plus fâcheux augure et présage l’imminence de la. mort; mais il ne faut pas le confondre avec le ralentissement accompagné

d'irrégularités qui n’est pas rare dans la convalescence la plus franche.

Le plus souvent la mort est subite ; une syncope survient; l'enfant

meurt brusquement, sans un cri, sans aucun symptôme de souftrance. Dans d’autres cas, au contraire, surtout chez les enfants un peu grands, la mort est précédée de phénomènes d'angoisse, de dyspnée, de cyanose, qui offrent un spectacle douloureux. Ces accidents sont liés à l'existence d'une myocardile avec ou sans thrombose cardiaque... » (?)

La mort survient assez rapidement vers le 10e, 12° jour ou au contraire.

plus tardivement vers le 95° ou 50° jour. Nous l'avons vue ne se produire qu'au 45° jour, après le développement d'une paralysie généralisée aux membres inférieurs, aux yeux, au pharynx, au larynx, aux muscles intercoslaux et au diaphragme lui-même.

Parfois, après des alternatives d'amélioration el d’aggravation de plus

en plus marquée, à un moment où tout espoir semble perdu, la guérison

finit par se montrer. :

9° lype. — Angine maligne se terminant par la guérison. — Bien que la

mort soit particulièrement fréquente dans l'angine maligne, on peut cepen-.

1. Nous étudierons en détail les arythmies qui sont la règle dans le chapitre relatif à

l'étude analytique des symptômes (voir p. 580). 2. La peau se refroidit; puis survient une agitation excessive ou une anxiété pénible à voir, rappelant celle que nous voyons chez les cholériques, où bien une

sorte de quiétude plus effrayante encore que l'agitation (Trousseau). On pol égale-

ment noter du délire e (Trousseau).

ÉTUDE.CLINIQUE. Fasc. Il. 551

dant observer des cas de guérison, surtout dans les angines qui ne sont devenues malignes que secondairement. Voici comment les choses se passent. Au bout d'une semaine la gorge est nettoyée, mais les signes d’intoxication persistent, moins intenses cependant que dans les formes précédentes. La paralysie du voile du palaisn’est apparue que vers le 8°, 10° jour, quelque- fois plus tard. La paralysièé se généralise aux membres, elle atteint les veux, mais respecte le diaphragme. La tachycardie, les arythmies existent. mais le cœur ne se dilale pas aussi complètement et réagit en Lout cas très vite à la digitaline et aux applications de glace sur le thorax.

Peu à peu on assiste à la régression de tous ces signes. Le cœur se régu- larise, bien que ses battements restent rapides, La dépression s’atténue et le malade retrouve un peu de gaieté. La paralysie des membres, celle du voile du palais, finissent par disparaître. Enfin la guérison est obtenue après de longues semaines. La convalescence est longue et pendant bien des mois, des années parfois, le cœur demeure rapide et une albuminurie peut persister. À

Pour être complet, il convient de rappeler que la maladie sérique se développe en même temps qu'évolue la diphtérie : éruptions diverses et fièvre, manifestations passagères parfois, durables d’autres fois. On assiste encore à l’éclosion d'infections secondaires qui ajoutent leurs effets nocifs à ceux de l'intoxication diphtérique et finissent parfois par amener la mort au moment où les effets de l’'empoisonnement toxinique semblaient s’alténuer.

A côté de ces variétés diverses de l’angine maligne, il en est d’autres un peu spéciales : l’une, exceptionnelle, la plus grave de toutes, que nous appelons hypermaligne; l’autre, au contraire, atténuée, submaligne, comme l'appelle Marfan et à laquelle convient plutôt le nom de pseudo-phlegmoneuse sous laquelle l’a décrite si justement Louis Martin.

L'angine hypermaligne se caractérise non seulement par l’exagération des phénomènes d'hyperintoxication, mais surtout par ce fait que les fausses membranes sont rares. Les amygdales n'apparaissent pas tuméfiées, 1l n’y a pas cet œdème étendu au voile du palais, ces productions membraneuses énormes et envahissantes. La gorge est rouge, saignante, non tuméfiée; çà et là existent des traînées de matière brunâtre, putrilagineuse, fétide : le moindre attouchement les fait disparaitre. L’œdème du cou, si marqué habituellement, peut exister, mais nous l’avons-vu manquer. Si grande est l'intoxication que l'organisme semble ne pas pouvoir réagir. Il est à peine besoin de dire que cette forme hypermaligne se termine rapidement par la mort, avec une température au-dessous de Ia normale, atteignant parfois 55°,

L'angine maligne à forme pseudo-phlegmoneuse à souvent un début brusque avec frissons, fièvre, douleur cervicale, gène marquée de la déglutition. La sorge est rouge, maïs la tuméfaction est surtout marquée au niveau de la fossette sus-amygdalienne d’un seul côté. On retrouve là l'aspect classique de labcès de l’amygdale, mais, constatation de la plus haute importance pour le diagnostic, ïl n’y a pas de trismus; celui-ci, on le sait, ne manque jamais dans l’abcès amygdalien. L’amygdale se tuméfie à son tour et se recouvre d'une fausse membrane épaisse, blanc-jaunâtre. L'autre amygdale

E.-C. AviRaAGNeT, Weizr-HaLzLé et P.-L. MARIE.

DD8 DIPHTERTE.

apparaîl rouge, mais à peine tuméfiée et l’exsudat qui la recouvre est peu

marqué ; il fait défaut même dans les premiers jours. Le cou est le siège.

d’un gonflement œdémateux très prononcé du côté seulement où siège Pangine. Cet empâtement est douloureux. La fièvre est vive et l’état général très altéré : abattement et teint terreux.

Si le diagnostic est fait d’une façon précoce et si le traitement sérothéra= pique est appliqué énergiquement, la maladie s'arrête et la guérison est obtenue. On voit la température s’abaisser graduellement, l’'œdème du cou s'atténuer, puis disparaître, la tuméfaction sus-amygdalienne régresser, les fausses membranes se ramollir et tomber. Au bout d’une semaine environ, la gorge est nettoyée. En même temps les signes de l’intoxication, pâleur, tachycardie, albuminurie, diminuent d'intensité graduellement, mais on observe à peu près constamment, vers le 12e ou 15° jour, une paralysie du voile du palais. Dans les cas où le diagnostic n’a pas été fait dès les pre-

mières heures, la paralysie est plus précoce et l’on voit apparaître souvent.

au bout d’un mois une parésie légère des membres inférieurs.

Ces manifestations diverses de l’intoxication sont plus accentuées und l'affection n’a pas été précocement traitée. Dans ces cas on note la présence de troubles cardiaques plus prononcés et qui durent pendant plusieurs

semaines. On retrouve le tableau clinique, mais atténué, que nous avons

tracé à propos des formes malignes qui aboutissent à la güérison. Enfin, si l’angine maligne eue -phlegmoneuse n’a pas été traitée, on

arrive à l’envahissement de toute la gorge par des fausses mémbranes

épaisses, verdâtres, infectes. C’est le tableau de l’angine maligne classique qui se déroule avec ses répercussions intenses sur le cœur, les capsules surrénales, le système nerveux. C’est la mort au bout de Tes Jours; l'intervention trop tardive est absolument inefficace.

L'’angine maligne à type pseudo-phlegmoneux constitue une forme moins grave que les angines malignes habituelles, mais beaucoup plus sévère que les formes communes, même rapidement extensives. L'intoxi-

cation est dès le début très marquée (tuméfaction œdémateuse sus-amygdalienne, fausses membranes putrides, gonflement intense du cou, pâleur, tachycardie). Il importe d'agir énergiquement et d’une façon précoce si l'on

veut éviter une catastrophe. L'erreur trop souvent commise est de con-

fondre l’angine diphtérique pseudo-phlegmoneuse avec un banal abcès de l’'amygdale.

Autres formes de l'angine diphtérique. — À côlé des deux types que nous venons de décrire et qui, l’un et l’autre, comportent de nombreuses variétés, 1l est d’autres formes de l’angine diphtérique tout à fait dissemblables dont le diagnostic clinique est difficile et dont la véritable nature ne peut être affirmée le plus souvent qu'après un examen bactériologique.

On se trouve en présence parfois d’un exsudat recouvrant à peu près complètement les deux amygdales, mais respectant habituellement la luette et le pharynx. Cet exsudat n’a pas l'aspect habituel de la fausse membrane de l’angine commune. Il est jaunâtre et sa partie superficielle molle s’enlève aisément, laissant au-dessous d’elle une fausse membrane adhérente à la muqueuse. L’exsudat est donc composé de deux parties: il est, à la fois,

ETUDE CLINIQUE. Fasc. II. — 559

pultacé à sa partie superficielle et membraneux à sa partie profonde. Cette

angine diphtérique qu’on peut dénommer forme pultacéo-membraneuse est

une variété de l’angine commune; elle en diffère parce qu'elle n’a pas une tendance aussi envahissante; elle est, de ce fait, moins toxique ; elle guérit toujours, même quand la sérothérapie a été tardive. Abandonnée à ellemème, elle est susceptible de guérir, mais elle peut également se généraliser et devenir toxique. Il y à donc intérêt à la diagnostiquer et à la traiter, Moins grave encore, véritablement bénigne, est la forme abortive ou localisée. Elle se caractérise par la production d’une petite fausse membrane localisée soit sur l’une des amygdales, soit sur la luette, soit encore sur le pharynx. Cet exsudat membraneux mince et de coloration brillante au début, terne au bout de quelques jours, s’enlève facilement, ne se dissocie pas dans l’eau et se reproduit au même endroit quand on l’enlève, mais très lente-

. ment, et n'a aucune tendance à s'étendre. Il ne produit aucun trouble fonc-

lionnel et ne s'accompagne que d’un léger mouvement fébrile pendant les premiers Jours.

La guérison se fait spontanément, mais avec une très grande lenteur. Par contre, une injection de sérum supprime la fausse membrane en quelques heures.

Bien que l’aspect et les caractères de la fausse membrane rappellent absolument ceux de l’exsudat de l’angine diphtérique commune, sa faible éten-

due, sa tendance à rester localisée, peuvent induire en erreur, mais sa repro-

duction chaque fois qu'on l'enlève et sa persistance après plusieurs jours avec les mêmes caractères font penser à la diphtérie et incitent à pratiquer un examen bactériologique qui permettra d'affirmer la nature diphtérique que l’on soupconnait.

On peut rapprocher de la forme précédente l'angine lacuno-cryptique. Les fausses membranes dans l’angine commune se développent fréquemment au niveau des cryptes et des lacunes de l’amygdale, mais recouvrent très rapidement, tant leur tendance extensive est grande, toute la surface de l'amygdale. Ici rien de semblable; l’exsudat membraneux reste localisé aux cryptes et aux lacunes. Aucune tendance à l'extension. L’amygdale présente une série de petits bourgeons membraneux émergeant des cryptes. Leur coloration d’un blanc nacré brillant, quand on les examine de bonne heure, leur consistance ferme, leur non-dissociation dans l’eau en font soupçonner la nature diphtérique. L'examen bactériologique permet de l’affirmer. Pas de troubles fonctionnels; peu de fièvre; pas de réaction de la muqueuse amygdalienne qui garde sa coloration normale; pas de

retentissement sur l'organisme. C’est une angine diphtérique bénigne, qui

guérit spontanément le plus souvent. Mais il importe d'en surveiller la marche, parce que parfois si l’on n’a pas fait d'injection sérique, la généralisation tardive se produit, entraînant avec elle les dangers inhérents à toute

diphtérie qui devient toxique en s'étendant.

Dans la forme herpétique, le début est brusque, avec fièvre, céphalalgie, vomissements. Les fausses membranes très blanches, petites, arrondies, séparées les unes des autres, ont une apparence herpélique et le diagnostic d’angine herpétique est porté d'autant plus volontiers qu’un herpès labial

E.-C. AviRAGNET, WEizr-HaALLÉ et P.-L. Manie.

existe fréquemment. C’est la persistance des fausses membranes, leur no.

duction quand on les enlève qui font penser à la diphtérie et incitent à examen bactériologique. Ce dernier seul permet d'affirmer le oo Il s’agit là d’une des nombreuses variétés que présente l’angine diphtérique atténuée, bénigne ; elle a, plus que les précédentes, une tendance à s'étendre dans certains cas, mais l'extension est toujours lente, et la sérothérapie, même appliquée tardivement, amène une guérison complète et rapide.

Une autre variété d’angine diphtériqne intéressante à connaître est l'angine diphtérique érythémateuse. La maladie s'arrête à son premier stade: seule existe la rougeur des amygdales ; l’exsudat membraneux ne se produit pas. Il s’agit donc d'une form2 fruste de Ia diphtérie.

Bien connue des anciens qui la dénommaient forme catarrhale. de cer-

tains auteurs modernes qui l’appellent diphtérie bactériologique, elle à été

surtout étudiée par les médecins militaires (Job et Roussel, Sacquépée,

Simonin et Benoit, etc.), qui ont insisté sur la fréquence de ces formes atté-.

nuées de la diphtérie au cours des épidémies. Aviragnet a pu vérifier le bien- -

fondé de cette assertion au cours de la guerre, à l'hôpital militaire Domi.

nique Larrey de Versailles. Étonné de sa rareté à lhôpital des Enfants Malades; il a cherché avec une de ses élèves, Mile Le Soudier(!) les raisons

de cette contradiction apparente. Leurs recherches leur ont permis de.

démontrer que si l'angine diphtérique érythémateuse ne se rencontre pour

ainsi dire jamais parmi les enfants hospitalisés au Pavillon de la diphtérie.

elle est, au contraire, d’une très grande fréquence chez les frères où sœurs.

des petits malades. Sur 91 enfants, 69 se sont montrés porteurs de germes, soit 71 pour 100.11 s'agissait bien, en l'espèce, de bacilles diphtériques vrais,

car tous ces bacilles ont été dûment identifiés. Or, sur ces 69 enfants por

teurs de germes, sains en apparence, 2 seulement avaient une gorge normale. Les autres avaient une angine érythémateuse s’accompagnant chez certains d’un exsudat léger sans grand caractère

L'angine diphtérique érythémateuse doit donc être considérée non seulement comme démontrée, mais comme relativement fréquente. Le pour

centage particulièrement élevé trouvé par Aviragnet et Mile Le Soudier s'explique parce que les auteurs opéraient dans un milieu pauvre où là con: tamination est facile, fatale même en raison de la promiscuité, tous les enfants vivant dans la même chambre. Cette fréquence de l’angine érythé® mateuse chez les porteurs de germes a permis à L. Martin de réduire de

beaucoup la catégorie des porteurs de germes « sains ». C’est également.

notre avis el nous estimons qu'il est rare de rencontrer un porteur vérita-

blement sain. Souvent même, quand la gorge est indemne, on a le droit de

se demander si la région adénoïdienne examinée (cé qu’on ne fait jamais) ne présenterait pas les signes d’une inflammation légère. ie Cliniquement, l’angine diphtérique érythémateuse est impossible à dia-

gnostiquer. Certes, on trouve quelques cas assez caractéristiques : les amyg-.

dales, les piliers, la luette légèrement œdémateuse et vernissée contrastent

par leur rougeur avec la pâleur du voile du palais, tandis que dans les.

1. Mile Le Soupier. Les formes larvées de l’angine diphtérique. Thèse, Paris. 1919-20.

US: er

ANALYSE DES SYMPTOMES ET COMPLICATIONS. Fasc. II. — 561

angines banales le voile du palais est atteint lui aussi. Mais que de gorges dans lesquelles on rencontre le bacille diphtérique se présentent avec l’aspect des angines banales. Aussi certains auteurs, comme Thévenin, ontils écrit qu'il s’agissait dans ces cas d’angines banales chez des porteurs de germes. La chose est possible dans certains cas, mais l’existence de ces angines rouges à bacilles de Lôüffler chez les seules personnes vivant au contact de dipthériques, leur apparition au moment des épidémies, leur absence quand la diphtérie s’est éteinte, ne permettent pas de douter de l'existence de l’angine diphtérique érythémateuse.

Est-il besoin d'ajouter qu'elle n’est jamais toxique et que tout son intérêt réside dans l'importance qu'elle a en prophylaxie ?