ANALYSE DES SYMPTOMES ET COMPLICATIONS DE L'ANGINE DIPHTÉRIQUE

Après l’esquisse générale qui vient d'être tracée des principales formes cliniques de l’angine diphtérique, il convient d'en décrire les symptômes avec plus de détails. La logique voudrait qu’on sépare l’étude des troubles relevant de la toxine de celle des manifestations liées à des processus surajoutés. En clinique, les faits ne se présentent pas avec une telle simplicité et semblable description risquerait d’être par trop artificielle. Aussi nous a-t-1l paru préférable d'étudier, en les groupant par appareils, tous les phénomènes morbides et en réunissant symptômes proprement dits et complications. |

Fièvre. — D'après Wunderlich et la plupart des cliniciens, rien n’est moins caractéristique que la fièvre dans la diphtérie. Fréquente et modérée au début chez nombre de sujets et tombant d’ordinaire rapidement, elle peut manquer, même dans les formes les plus graves, pendant toute l’évolution, tandis qu’elle s’élève parfois à une hauteur assez grande dans des formes bénignes. La seule indication de valeur donnée par la courbe thermique est tirée des brusques élévations qu'elle peut présenter alors que l’angine est sur son déclin et qui annoncent l’apparition d’une complication, otite, suppuration quelconque, bronchopneumonie, ou d’un accident sérique.

Sevestre et Martin se sont élevés contre cette opinion. Pour eux, la fièvre ne manque presque jamais au début de la maladie et sa prétendue absence, aussi bien dans les cas légers que dans les graves, doit être mise sur le compte de son caractère éphémère et d’une recherche trop tardive. Selon les mêmes auteurs, l’observation permet de dégager certains types fébriles qui s'associent à l’évolution clinique de façon assez régulière pour avoir une valeur propre :

Dans la forme bénigne, la température s'élève dès le début à 38% ou 39° et y reste pendant 24 ou 48 heures, avec une légère rémission matinale dès le second jour, pour atteindre progressivement la normale en 2 ou 3 jours.

Dans les formes communes de moyenne intensité, l'allure de la température est analogue, mais la baisse n’a lieu souvent que le 3°, 4 ou 5e jour.

Les formes toxiques graves sont caractérisées par une ascension brusque initiale à 39°5 ou 40° et, plus encore, par le maintien de cette température en

E.-C. AviRAGNET, WEiLLz-HaLzLé et P.-L. Marie.

plateau plus ou moins régulier, accidenté de légères rémissions matinales.

Dans la diphtérie compliquée d'infection streptococcique grave, la courbe thermique, de niveau généralement élevé, se distingue par ses oscillations irrégulières que ne peuvent suffire à expliquer les modifications de Pétat cal.

Si les règles formulées par Sevestre et Martin .pour les angines communes et bénignes nous seniblent bien répondre à la généralité des cas observés, il n’en est plus de même en ce qui concerne les formes toxiques. L'allure de la courbe thermique ne peut se ramener à un type unique aussi schématique. Si chez de nombreux malades, elle s'élève bien au début pen dant un jour ou deux à 395 ou 40°, son évolution consécutive est plus capricieuse ; tantôt elle baisse quelque peu et présente des élévations secondaires lors des complications, tantôt, et plus habituellement, elle descend fortement et reste désormais, à moins de complication, au-dessous de 38° pendant toute l’évolution. Dans certaines formes très graves, on peut observer, peu avant la mort, une ascension dépassant 41° ou, plus souvent, une chute assez brusque suivie d’hypothermie (35°). Il semble donc difficile de Uüirer de la seule température des indications pronostiques bien précises.

Manifestations digestives. — Les troubles digestifs restent très effacés dans l’angine commune: ils se bornent à une diminution légère de l'appétit qui renaît, très vif, dès la convalescence. Par contre, ils tiennent une grande place dans le tableau de la diphtérie maligne.

L'anorexie est alors très accentuée, absolue même dans bien des cas, symplôme d’un fâcheux présage. L'enfant; apathique, immobile, semble éprouver de la répulsion pour toute nourriture et détourne sa tête quand on lui présente des aliments.

Quelques vomissements (!) peuvent accompagner le début de la maladie; vite disparus, ils n’ont alors aucune valeur pronostique. D'une toute autre signification sont les vomissements tardifs, qui, dans les angines graves, surviennent vers le 8 ou le 10° ; jour, parfois plus tard encore, alors que la gorge s’est péniblement nettoyée et que l'enfant paraît s’acheminer vers la convalescence. Faciles, survenant sans effort, habituellement alimentaires, quelquefois muqueux ou bilieux, tantôt répétés, tantôt rares et même réduits à un seul, 1ls sont presque toujours le signe précurseur de la terminaison fatale qui se produit dans un délai de 1 à 5 jours, d’ordinaire dans les 24 heures qui suivent le premier vomissement. Peu nombreux sont les malades qui, les ayant présentés, échappent à la mort. Ces vomissements qui se montrent associés à des troubles cardiaques, arythmie, embryocardie, tendances syncopales, constituent un des éléments du syndrome secondaire de la diphtérie. maligne de Marfan.

À l’anorexie et aux vomissements se joignent souvent des douleurs abdominales, de même signification pronostique. Parfois fort vives, très diffuses, exagérées par la pression, elles s'étendent à toute la partie supérieure de l’abdomen. Elles peuvent s'accompagner de troubles intestinaux, en particulier d’une diarrhée profuse, fétide, parfois hémorragique. En

1. V. Bourin. Des vomissements dans la convalescence de la diphtérie. Thèse. Paris, 1902-1903, n° 220.

ANALYSE DES SYMPTOMES ET COMPLICATIONS: Fasc. IT. — 565

dehors de ces cas, les symptômes intestinaux ne présentent dans la diphtérie commune aucune particularité bien tranchée; la constipation est assez fréquente.

L’atteinte du foie ('), constante dans les diphtéries graves, se révèle par un certain degré d’hypertrophie en masse de la glande, perceptible à la percussion et à la palpation qui souvent éveille un peu de douleur. Cette augmentation de volume, si elle reste modérée et ne s'associe pas à la dilatation cardiaque, n'a qu'une valeur pronostique restreinte (Marfan). Lorsqu'elle accompagne la myocardite, l’hypertrophie prend la même signification grave que les autres éléments du syndrome secondaire de Marfan. Le foie augmente souvent alors de volume de jour en Jour sous la main qui le palpe; il est lisse, ferme, son bord inférieur se perçoit facilement. Cette tuméfaction, liée, en partie tout au moins, à la stase sanguine, puisqu'elle est susceptible de variations rapides, s'accompagne exceptionnellement d’ictère. Celui-ci est fort rare dans la diphtérie. Des cas bénins ont été signalés par Talamon, Loisel, l’ictère grave par Cahn et Becker. Toutefois l’'urobilinurie, la tendance aux hémorragies attestent assez la gravité des lésions de la cellule hépatique.

Manifestations rénales. — Bien rarement la toxine qui traverse le rein le laisse indemne; il est de règle, même dans les diphtéries bénignes, de trouver des signes révélateurs de l’atteinte rénale.

Le taux des urines, un peu diminué dans la forme commune, s’abaisse beaucoup dans les formes graves du fait de la destruction étendue du parenchyme rénal et aussi de la chute de la pression artérielle. Cependant l’anurie est fort rare; avant la sérothérapie, Goodall en a réuni 50 cas avec 27 décès et Wilde 5 cas.

Les modifications dans l'élimination des constituants normaux de l'urine chez les diphtériques n'ont été jusqu'ici l’objet que de recherches peu nombreuses. D’après R. Labbé (2), l’'excrétion de l’urée est augmentée; sa courbe monte vers un maximum qui coïncide avec le début de la défervescence. Acide urique et phosphates sont également augmentés. Par contre, les chlorures sont diminués pendant toute la période d’état. Les réactions de l’urobiline et de l’indoxyle se trouvent presque constamment. Mentionnons encore l'éventualité rare d’une glycosurie transitoire (Binet, Hibbard et Morrissey) (5), surtout notée dans les diphtéries graves.

L'albuminurie, au contraire, est d’une fréquence extrême et, avec l’élimination de cellules rénales, constitue le signe le plus important traduisant l'atteinte du rein. Avant la sérothérapie, Sanné la constatait dans 54 pour 100 des cas, Cadet de Gassicourt dans 74 pour 100, Barbier dans 78 pour 100, Chaillou et L. Martin chez les deux tiers des malades. La statistique de Weill-Hallé, postérieure à l'emploi du sérum, indique 627 albuminuriques sur 1192 malades, soit près de 60 pour 100. Constante dans les formes graves, l’albumine existe très souvent dans les formes bénignes. Suivant les épi-

4. P. Giraro. Le foie diphtérique, Thèse. Paris, 1901-1902, n° 57.

9. R. LaABBé. Le syndrome urinaire dans la scarlatine et la pins de l’enfance. Thèse. Paris, 1902-1903, n° 150.

3. C. M. Hissarpb et M. Morissey. Journ. of exper. Med., IV, 1899, p. 157.

E.-C. AviRAGNET, WEILL-HALLÉ et P.-L. MARIE:

564 DIPHTÉRIE. a

démies, sa fréquence se montre un peu variable. Elle peut survenir à à toutes les périodes de la diphtérie, mais c’est surtout dans les premiers jours, et en particulier du 2 au 6°, qu’on la constate le plus souvent; elle apparaît d'autant plus précocement que la maladie est plus grave; c’est l’albuminurie du début. Vers le 10° ou le 1% jour, il n’est pas rare d'observer chez les sujets qui ont reçu du sérum et qui sont cliniquement guéris une poussée fugace et légère d’albuminurie tardive qui répond à l'élimination par le rein des albumines hétérogènes du sérum de cheval dont on peut déceler sérologiquement l’origine équine par la réaction de précipitation. Enfin, à titre d'exception, l’albumine peut n’apparaître que très tardivement, de 30 à 40 jours après l’angine. Le degré très variable de l’albuminurie est en général proportionnel à la gravité de l’intoxication. La quantité d’albumine en donne la mesure (Sevestre et L. Martin), constituant ainsi un élément intéressant du pronostic. Dans la forme commune, elle se borne d'ordinaire à quelques centigrammes et dépasse rarement un gramme, tandis qu’elle peut. atteindre 10 à15 gr. par litre dans les formes graves et la strepto-diphtérie. Michaut! a noté jusqu'à 52 gr. La durée de l’albuminurie est fort variable. Souvent éphémère, elle peut ne pas se prolonger au delà de 1 ou 2 jours et passer ainsi inaperçue si on ne pratique pas l'examen quotidien desurines. Ce fait pourrait expliquer les divergences assez grandes des statistiques concernant la fréquence de ce symptôme. D'ordinaire, dans la forme commune, elle diminue rapidement et disparaît en même temps que l’angine en 8 à 10 jours, pendant lesquels elle peut présenter des variations d'intensité ou des intermittences. Les formes prolongées sont peu Créquentes et le passage à la chronicité reste exceptionnel.

Malgré l'abondance de l’albuminurie les œdèmes sont fort rares. L’anasarque, signalé par Sanné et Cadet de Gassicourt avant l’ère bäctériologique et peut-être attribuable à une scarlatine méconnue, n’a jamais été retrouvé depuis, associé à des angines d’origine diphtérique certaine. Tout au plus rencontre-t-on parfois un peu de bouffissure de la face. Les autres localisations de l’œdème ne sont que des curiosités cliniques; de Bary a décrit comme première manifestation de la néphrite l'œdème de la glotte, Moizard, celui du poumon.

L'absence presque constante du syndrome urémique est également très caractéristique. La conservation de la perméabilité rénale dans la diphtérie, mise en évidence par R. Labbé, pourrait l'expliquer. ;

En même temps que l’albumine, souvent même la précédant, il est fréquent de rencontrer des éléments figurés dans l'urine, même dans les formes légères de l'infection. Dans ce dernier cas, ce sont des cylindres hyalins formés de mucine, des leucocytes et des cellules épithéliales du rein, opaques, à grosses granulations, à noyau peu visible, parfois groupées en cylindres, qui témoignent de l'agression du parenchyme par la toxine, agression qui reste limitée et passagère dans les diphtéries bénignes. L'absence ou la disparition rapide de ces éléments est d’un excellent pronostic. Dans les formes graves, les cellules ne sont représentées que par

1. F. MicnauT. Des albuminuries massives dans la diphtérie. Thèse. Paris, 1900-01, n° 92.

ANALYSE DES SYMPTOMES ET COMPLICATIONS. Fasc. II. — 565

des masses presque amorphes, réfringentes, souvent fragmentées, qui coexistent avec des cylindres granuleux. En revanche, l'absence presque constante des globules rouges et de l’hémoglobine, même dans la diphtérie hémorragique, est un fait très remarquable qui contraste avec la fréquence des petits épanchements sanguins qu'on trouve dans le rein à l’autopsie. L'hématurie proprement dite est d’une grande rareté. D'’ordinaire moins tenace et moins récidivante que celle de la scarlatine, elle peut se voir dans des formes curables (Schwalbe).

Au dire de Conradi et de Bierast (!), la présence du bacille diphtérique dans l'urine serait très commune; on l'y rencontrerait dans 35 pour 100 des cas. Il faut immédiatement ajouter qu’un dixième seulement des bacilles isolés par ces auteurs étaient virulents. Comme des bacilles diphtérimorphes, voisins du B. cutis commune, se rencontrent très souvent dans l’urètre normal (Bergey, Aviragnet, P.-L. Marie), ces résultats sont fort suspects. De fait, Gräf, chez 25 diphtériques graves, n’a trouvé dans l'urine que deux fois du B. diphtérique, peu virulent d’ailleurs, tandis que dans 14 cas existaient des bacilles diphtérimorphes; sur 56 malades, Trautmann n’a isolé que trois fois des échantillons virulents. Le bacille ne passe donc que rarement dans l’urine, et seulement dans les cas graves.

Manifestations surrénales. Dès leurs premières recherches, Roux et Yersin avaient insisté sur les lésions macroscopiques intenses des surrénales que présentent les cobayes qui succombent à la toxine diphtérique, lésions dont Pettit précisa la description histologique. Chez l’homme, Oppenheim et Lœper (?), en 1902, montrèrent la fréquence des altérations surrénales, dont l'étude systématique, reprise chez l'animal par Oppenheim et Læœper, Klitin, Elliot, Bogomolez, Abramow, chez l’homme par ‘Molts- chanoff(®), établit l'existence de modifications portant sur les vaisseaux (congestions, hémorragies), sur le tissu interstitiel (infiltration diapédétique diffuse ou nodulaire) et sur le parenchyme, frappé à la fois dans la corticale (dégénérescences cellulaires, avec signes possibles de suractivité fonctionnelle initiale dans l’intoxication modérée) et dans la médullaire (dimi- nution fréquente de la chromaffinité). De leur côté, à la suite des travaux de Dubois et de Langlois montrant dans la diphtérie la diminution de la toxicité normale des extraits surrénaux et de leur action hypertensive, les biologistes furent amenés à préciser le rôle des surrénales dans l’intoxication diphtérique. Des recherches de Lucksch, de Tcheboksaroff, d'Abramow, de Ritchie et Bruce (‘) il se dégage que les surrénales prennent une part active à la lutte de l’organisme contre le poison. Au début de la diphtérie, elles déploient une intense suractivité fonctionnelle qui mène dans les cas d'intoxication aiguë à l'épuisement rapide et à l’atrophie des cellules; l’action du poison sur les glandes devient ainsi un important facteur de la mort. Le mécanisme de l’action antitoxique des surrénales n’est pas encore

1. Conrapt et BrerAsT. Deutsche med. Woch., 1912, n° 54, p. 1580.

2. R. OPPENHEIM et M. Lorper. Arch. de Méd. expér., XIII, 1901, pp. 552 et 683.

3. W. MoLTSCHANOFF. Jahrb. f. Kinderheilk., LXXVI, Suppl., 1912. p. 200 (Bibliogr.). S. ABRAMOW. Zeitsch. f. Imm., Orig., XV. 1912-13, p. 12 (Bibliogr.).

4. F. Lucksca. Virchows Arch., CCXXIII, 1917, p. 290. — J. Rircnie et A.-N. BRUCE. Quart. Journ. of. Phys., IV, 1911, p. 127.

E.-C. AviRAGNET, WEeiLz-HALLÉ et P.-L. Marie.

bien élucidé. Il était séduisant de penser que l'extrait surrénal exerce un effet neutralisant sur la toxine diphtérique. Oppenheim n’était pas parvenu à obtenir la neutralisation directe; par contre, A. Marie, Abramow (3 en laissant en contact la toxine avec de l’adrénaline, ont pu injecter ensuite le mélange au cobaye sans provoquer d'accident et soutiennent l’action neutralisante de l’adrénaline, à laquelle toutefois certains expérimentateurs, comme Porak, se refusent encore à faire jouer un rôle dans la lutte contre l’intoxication diphtérique.

Malgré ces recherches, malgré les travaux de Sergent qui avaient établi l'importance des troubles surrénaux dans les infections, malgré certains faits cliniques tels que celui d’Ebstein (?) où une diphtérie légère, survenant chez un sujet déjà atteint d'insuffisance surrénale, détermina une mort - presque foudroyante, la participation des surrénales à la symptomatologie de la diphtérie n'apparaissait pas nettement, elle n’était que soupçonnée et il fallut le cas si démonstratif de L. Martin et Darré (5) pour attirer l'attention des cliniciens sur le rôle joué par les surrénales dans la diphtérie humaine. C'est que les symptômes révélateurs de l'insuffisance capsulaire passent | habituellement inaperçus, perdus qu'ils sont dans l’ensemble des autres signes de l’intoxication diphtérique. Chez la malade de Martin et Darré, comme chez celui de Castaigne (‘), l'apparition brusque et tardive du syndrome d'insuffisance au moment où les autres accidents étaient déjà en voie d'amélioration permit de le rattacher sans difficulté à sa véritable cause, la surrénalile aiguë, alors que d’ordinaire l’intrication des éléments de ce syndrome avec les signes propres à la toxi-infection causale rend si délicate son interprétation étiologique.

Le signe capital et le plus caractéristique de l'insuffisance surrénale estune asthénie extrême, qui était comparable à celle d’un addisonnien à la phase avancée de son mal chez lé malade de Martin et Darré qui était devenu incapable d'aucun mouvement et avait à peine la force de répondre aux questions. L'hypotension artérielle s'associe à l’asthénie, mais elle à une. moindre valeur, car elle peut dépendre d’autres facteurs; à l'inverse de l'asthénie, la médication opothérapique est loin de toujours l’influencer. La petitesse du pouls, le refroidissement des extrémités, l’oligurie, la faiblesse des bruits du cœur, l’hypothermie, les tendances syncopales constituent autant de signes accessoires du syndrome, témoins de la perturbation circulatoire. Castaigne signale encore l'intolérance stomacale et une sensation de barre épigastrique. Le phénomène de la ligne blanche auquel Sergent

attache une importance capitale dans les maladiesinfectieusescommeindice

révélateur de l’origine surrénale de symptômes dont la pathogénie resterait autrement doute Le semble n'avoir guère “ recherché systématiquement dans la diphtérie.

1. R. OPPENHEIM. La fonction antitoxique des capsules surrénales. Thèse. Paris, 4901-1902, n° 231. — A. Marre. Ann. de l'Inst. Pasteur, XXVI, 1913, p. 294 et XXXII, 1918, p. 97. — S. ABramow et S. MISCHENNIKOwW, Zeitsch. f. Immun,., XX. 19154914, p. 953. — R. Porak. Journ. de phys. et de path. gén., XVIIL, 1919, p. 95.