SAR. À

TRAITEMENT DE LA DIPHTÉRIE. Fasc. II. — 621

nous sera permis de préciser les règles du traitement sérique dans les cas habituels de diphtérie.

L'injection sérique initiale sera pratiquée dans les cas graves par voie intra-veineuse, dans les cas môyens ou légers par voie intra-musculaire.

La quantité de sérum à injecter sera de 250 unités anti-toxiques par kq de poids pour les cas légers; 500 unités au moins pour les cas moyens et graves.

Cette dose de sérum devra être injectée d'emblée dans le but de neutraliser immédiatement la loxine en circulation et de s'opposer aux effets de Ta loxine qui pourrait être ultérieurement sécrétée par les bacilles persistant encore dans la gorge. ;

Pour transcrire dans un langage plus simple ces indicalions posologiques. nous pourrons admettre que dans les formes d’angines légères où les fausses membranes sont limitées à une amygdale ou très peu étendues sur Les deux, l'injection intra-musculaire de :

10 c. c. dans la première année ;

20 ç. €. jusqu'à 5 ans;

50 €. c. de 5 à 10 ans;

40 ce: c. au delà de 10 ans constituera la dose suffisante.

Dans les cas d’angines un peu étendues, accompagnées de symplômes laryngés peu accusés, il sera nécessaire d'augmenter ces doses et dans les mêmes conditions d’injecter 20, 40, 60, 80 c. c. Enfin dans les formes graves, soit par l'extension des fausses membranes, soit par lPexistence de symptômes alarmants du fait de la localisation des lésions (croup à la période suffocante), il faut recourir par voie Intra-veineuse, et, à défaut, par voie intra-musculaire aux doses massives el qui atteimdront suivant l'âge 40, 60, 80 à 160 c. c. de sérum. Ce chiffre dépasse la proportion de 500 unités anti-toxiques par kg de poids; 1l reste cependant sensiblement au-dessous des quantités que beaucoup d'auteurs et nous- mêmes avons alleintes sous l'influence des constatations cliniques qui démontraient l'innocuité apparente des doses excessives de sérum; 1l tient compte de laffaiblissement possible du pouvoir antitoxique du sérum utilisé.

L’éimination particulièrement rapide du sérum injecté par voie intraveineuse justifie l'association d'une imjection complémentaire de dose égale par voie intra-musculaire ou sous-cutanée, ainsi que Fa indiqué L. Martin (!).

D'autre part, si l'examen de la gorge, pratiqué au début du 5° jour ne témoigne pas d’une disparition prochaine de lexsudat, il y a avantage à redoubler l'injection iniliale intra-musculaire soit par la même voie, soil

par voie sous-cultanée. I] s’agit là d’une thérapeutique supplémentaire de

précaution, et dont la nécessilé ne serait expérimentalement démontrée que par le dosage systématique de l’antitoxine du sang ou par la recherche de la réaction de Schick. Ces examens n’ont pas, à notre connaissance, élé praliqués jusqu'à présent. Et l'usage classique des injections de secours reste obligatoire. On les renouvellera au besoin, si les lésions locales, observées chaque Jour, ne disparaissent pas complètement.

1. B.. WeEiLi-JIALLÉ. Bull, de la Soc. méd. des Hôp. Séance du 26 décembre 1919 Diseussion : L. Martin.

Æ CN AviIrRAGNET, Be Wercr-Harré- et P.-L. MAnre:

Technique de l'injection de sérum. — L'injection de sérum doit être |

pratiquée aseptiquement à l’aide d’une seringue préalablement désinfectée par ébullition prolongée. On choisira de préférence une seringue de verre de désinfection plus facile. On ajuste à la seringue une aiguille de 5 à 6 em et, s'ils’agit d'un enfant, il convient de relier l'aiguille à la seringue par un ajutage de caoutchouc. Get ajutage donne à l’ensemble une certaine souplesse et permet à l'opérateur de n'être pas incommodé par les mouvements intempestifs d’un enfant indocile. On procède à Ta désinfection rapide de Ja peau par un badigeonnage iodé. |

Avant de remplir la seringue il sera bon d'attendre qu'elle soit parfaitement refroidie pour éviter la coagulation du sérum. Pour la mème raison, après l'usage, il sera bon de nettoyer la seringue à l'eau froide. -

On fait pénétrer l'aiguille dans la partie supérieure de la fesse au point. d'élection des injections intra-musculaires et on pousse lentement le piston de façon à éviter toute distension brusque des tissus et par suite toute dou- |

leur. I est facile d’injecter ainsi 50 à 40 c. ec. de chaque côté chez l'enfant, 60 à 80 €. c. au moins chez l'adulte. : |

S'il y a lieu de faire une injection inlra-veineuse on choisit de préférence les veines du pli du coude et au besoin toute autre veine apparente. On pourra, s'il est nécessaire, praliquer chez le jeune enfant ces mjections

sériques dans les veines craniennes généralement beaucoup plus accessibles

ou même dans le sinus nat

Évolution clinique de la diphtérie traitée par le sérum. — L' PR

du sérum se traduit d’abord par la modification des symptômes généraux.

Dans les cas de moyenne intensité, après une élévation légère de la tempéra=

ture, d’ailleurs inconstante, dans les 12 heures qui suivent la piqûre, on voit la température Lomber au voisinage el même au-dessous de 58°. Cette chute

de la température peut se faire brusquement ou évoluer en 2 jours avec une.

légère reprise vespérale. Cette chute en 2 témps est assez fréquente dans le croup où la température est communément plus élevée que dans Pangime simple. Le pouls ne suit pas absolument l’évolution de la température et reste assez rapide; enfin l'aspect général du malade dans ces cas favorables se modifie rapidement et les enfants un peu grands ou les adultes éprouvent très nettement, dès le lendemain, une sensation de mieux-être.

L'influence du sérum sur les phénomènes locaux se manifeste plus lentement. Tout d’abord on constate un arrêt net de l'extension de l'exsudat,

la douleur pharyngée disparaît relativement vite, en quelques heures. … Vingt-quatre heures après l'injection les fausses membranes apparaissent

plus saillantes, plus blanches, crémeuses. Elles ne commencent à se détacher

qu'au bout de 56 à 48 heures pour disparaître au bout de 3 jours environ. Ce délai se trouve encore prolongé si au lieu de pratiquer l'imjection intra-

musculaire on n’a fait qu'une injection sous-culanée et il n’est pas rare,

dans ce dernier cas, de voir l’exsudat persister jusqu’au #4 jour. Les gan-

glions, quand il s’agit d’une adénite limitée à l’angle de la mâchoire sans

péri-adénite marquée, se réduisent parallèlement et reviennent à la normale en # ou 5 Jours. Dans les formes graves de diphtérie l'amélioration est.

d’abord moins sensible, cependant, sauf dans les cas désespérés où la mort

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TRAITEMENT DE LA DIPHTÉRIE. Fasc. II. — 629

survient avant que la thérapeutique ait pu être efficace, l’action du sérum se traduit également par la transformation de l’état général et local. La température baisse, mais le pouls reste fréquent et dépressible, l'engorgement ganglionnaire se modifie peu à peu, la péri-adénite, si accusée dans ces formes d’angine maligne, se résoud et dans l'espace de 3 ou 4 jours permet de retrouver la forme des ganglions sous-jacents, les fausses membranes se détergent-en 4 ou à jours laissant souvent à leur place des traces de nécrose de la muqueuse en ilots plus ou moins larges de couleur opaline ou lie de vin. |

À l'inverse de ce qui se produit dans les diphtéries bénignes, le teint reste plombé, l’anémie caractéristique de l’intoxication diphtérique subsiste et témoigne que la maladie n’est qu'enrayée, que le danger n’est que différé el qu'il faut redouter encore les accidents lardifs, souvent mortels, décrits par Marfan sous le nom de syndrome secondaire de la diphtérie maligne.

Dans les cas de croup le sérum agit de la même manière et nous avons déjà signalé plus haut l'arrêt et la rétrocession des symptômes et des accidents de suffocation lorsque la sérothérapie intervient en temps utile.

I convient de rappeler les dangers d’asphyxie que peut provoquer le décollement des fausses membranes laryngo-trachéales qui viennent parfois, soit au Cours du tubage, soit pendant le séjour du tube dans le larynx, obstruer le calibre de ce tube. Il faut songer à cette possibilité au moment correspondant à l'efficacité du sérum et surveiller les enfants pour parer aux accidents par un détubage rapide.

L'action du sérum dans le traitement de la paralysie diphtérique à fail l’objet de nombreux travaux tant en France qu'à l’étranger. Nous ne signalerons que pour mémoire l'opinion de certains auteurs adversaires de la sérothérapie el qui avaient cru pouvoir prétendre que le sérum n'avait aucune action sur celle complication de la diphtérie aussi fréquente actuellement qu'avant la sérothérapie.

Il est vrai de dire que l'ère sérique à permis d'observer une proportion de paralysies diplitériques relativement grande mais cela s'explique par ce fait que, antérieurement au sérum, les farine toxiques de diphtérie se terminaient par la mort pour ainsi dire sans exception. Le traitement sérique a permis d'en guérir un cerlain nombre mais sans pouvoir éviter l’imprégnation antérieure du système nerveux dans ces cas traités trop tardivement et UE suite la production de phénomènes paralytiques.

Il n’en reste pas moins démontré que le meilleur moyen de lutter contre la paralysie diphtérique est de S’efforcer d'en empècher le développement, c'est-à-dire de pratiquer la sérothérapie massive précoce. Une fois la paralysie constiluée, y a-t-il lieu de renouveler le traitement sérique? Telle est la question actuellement controversée et qu'il convient de résoudre.

Il faut distinguer à cet égard les paralysies par diphtérie méconnue el qui n'ont, par conséquent, pas subi de traitement sérique antérieur. Dans ces Cas où 11 y à lieu de redouter la persistance d’un processus diphtérique

4. Cf. Mourniac. Du traitement de la paralysie diphtérique tardive par les injections

de sérum. Thèse de Paris, 1905, et MÉRY, WEILL-HALLÉ et PARTURIER, loc. cit.

&.-C. AvIRAGNET, B. WEILL-HALLÉ et P.-L. Mani.

659 MR one DIPHTERIE.

actif, la réponse n’est pas douteuse el il convient de procéder à un tra tement sérique énergique et immédiat. : id

Si la paralysie survient au cours d’une diphtérie traitée par le sérum, la décision est beaucoup plus délicate, La paralysie du voile du palais se montre en général dans les premiers jours d’une angine diphtérique grave et appa-

rail en dépit de l'injection sérique récente. Si l’on doute que cette injection ait été suffisante, 1l sera bon, sans qu'on en puisse affirmer lefficacité, de la renouveler au moment de l’apparition de ce nouveau symptôme. Si les symptômes paralytiques se développent lardivement ou se prolongent à une période où léliminalion sérique doit être complète, la réinjection d’une «dose de sérum s'impose, et d'autant plus qu’on aura constaté à l’examen. bacté riologique du mucus pharyngé la persistance de bacilles diphtériques. Hrndre

Cette reprise du traitement sérique se fera avec quelques précautions pour éviter certains inconvénients liés à l’anaphylaxie sérique que nous éludierons plus loin.

Autres modifications biologiques déterminées par la sérothér aie. + __ L'examen du sang, après l'injection de sérum, montre quelques phéno- … mènes intéressants : c'est d’abord une variation dans le nombre des leuco= | 1 cyles qui tendent à revenir à leur chiffre normal qu'il y ait eu auparavant hypo- ou hyperleucocytose (Paris). Besredka a montré en outre que la guérison est annoncée par la polynucléose durant 12 ou 15 Jours, polynucléose qui ne se produit pas dans les cas défavorables. De même la convalescence est signalée selon Paris par une réapparition des éosmophiles dont le nombre peut attemdre 6 à 8 pour 100.

L'anémie diphtérique qui se manifeste encore pendant 94 :heures après. l'injection sérique tend à se réparer ensuite, el dans les cas qui évoluent vers la guérison 1l peut se produire même une véritable hyperglobuhé. La

valeur elobulaire reste plus longtemps au-dessous du chiffre normal.

L'élude du sérum sanguin après la sérothérapie anti- -diphtérique montre des modifications on tantes; ces modifications ont été étudiées par de nombreux auteurs en France et à l'étranger. On lrouvera les indications. DRADEAEARE correspondant à ces recherches dans les travaux de. Marfan et de ses élèves Weïll-Hallé, Le Play et Lemaire.

Tout d’abordil est facile de déceler par la réaction précipitante, à Paide d'un sérum dit anti-cheval, la présence de sérum de cheval dans un sérum humain: Comme nous l'avons signalé plus haut, la disparition de ce sérum de cheval vérifiée par celte méthode, permet de conclure à la disparition parallèle de l'antitoxine diphtérique. Cette disparition de l’antitoxine peut être encore démontrée par l'absence de propriétés immunisantes du sérum humain injecté à un animal, essayé ensuiteavec des doses variables de toxine diphtérique. La recherche de la réaction de Schick est un troisième procédé qui permet d'arriver aux mêmes conclusions. :

Mais la disparition du sérum antidiphtérique est liée à la produetion de cerlaines réactions biologiques qui ont précisément pour objet cette élimi, nation du sérum étranger introduit dans l'organisme par une voie parentérale et qui subit de la part des Lissus une sorte de digestion ou d'allération

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