REPRISES DE LA VARICELLE (RECHUTES, RÉCIDIVES

La Varicelle est une maladie immunisante, el cependant, il existe pour elle comme pour les autres maladies, des cas de récidive.

Les faits observés, malgré les avis divergents, semblent plaider pour l'opinion qui admet la possibilité des rechutes, la rareté des récidives.

Hufeland a cependant considéré la récidive comme fréquente. Kassovitz rapporte un cas de récidive après un délai de 1 an 1/2. Gerhardt dit avoir soigné un enfant qui fut atteint trois fois de la maladie et Henri à publié un fait semblable. Netter a communiqué un cas de récidive, par contre, Thomas dit n'en avoir jamais observée, et pour ce qui est de moi, +6 n'ai pas souvenir d'en avoir rencontré un seul depuis 1904.

Comby. Netter ont observé des rechutes après quinze jours, quatorze jours chez l'enfant. Mais il i importe de Lenir compte dans l'interprétation de ces faits, des poussées réitérantes, caractéristiques de l’évolution de la Varicelle qui dans les formes intenses peuvent être fréquentes ou qui peuvent être également retardées. |

DIAGNOSTIC

Rien n'est plus facile, est-1l enseigné, que le diagnostic d’une Varicelle régulière à bulles bien formées. Cette affirmation reste vraie; mais elle signifie également que le diagnostic de la Varicelle ne sé fait guère qu à la période de l’éruption et à un certain moment de cette éruption pour les raisons : que la période d'invasion peut manquer ou passer 1hapérçue;: que la phase maculeuse est éphémère, et n'existe guère sans la coexistence dé bulles. C'est pour ce motif que j'ai voulu analyser de près et séparément les caractères de l’exanthème. C’est montrer ainsi que pratiquement le diagnostic de la Varicelle ne pourra se faire de façon précoce, et dans’des conditions où il serait possible d'intervenir efficacement pour enrayer la

1. J'ai déjà signalé les observations relatées par Gouget, au cours d’une épidémie où la superposition de la Rougeole et de la Scarlatiné n’avail provoqué aucune aggravation de la Varicelle. J’ai observé pour ma part, notamment durant l’année 1919-20 (pendant laquelle j'ai déjà montré que les maladies exanthématiques avaient revêtu un caractère d'intensité plus marquée) une petite épidémie de Varicelle dans le pavillon de la Scarlatine, sans que le caractère éruptif ou l’évolution aïent été sensi-

blement modifiés; tout ce qu'il serait permis de dire, c’est que la Scarlatine a semblé exalter la contagiosité de la Varicelle.

DIAGNOSTIC. Fasc. II. — 115

contagion. Et s'il est vrai que le caractère de la bénignité de cette maladie rende notre impuissance à cet égard, en quelque mesure indifférente et inoffensive pour la collectivité, il est impossible de ne pas avouer qu'à tous points de vue il conviendrait qu’il en fût autrement. Le diagnostic ne se pose guère en effet à la période d’invasion, ou s’il se pose à ce moment, c’est alors que les symptômes violents d'invasion (hyperthermie, rachialgie, angoisse respiratoire), et leur similitude avec ceux de la Variole, orientent le diagnostic vers la Variole et non vers la Varicelle('). Or, à ce moment les éléments de diagnostic différentiel sont limités, car la formule cytologique sanguine est similaire ou très rapprochée, et les procédés de laboratoire (inoculalion de la cornée, réaction de fixation) ne sont pas possibles.

L'hésitalion, il est vrai, ne peut durer longtemps, l’invasion étant suivie très rapidement de l’exanthème caractéristique. 4 la période d'éruption le nombre des erreurs est très limité.

Sans doute chez les enfants (et la Varicelle est surtout une maladie.exanthématique de l'enfance) l’urticatre, la gale, le prurigo s’accompagnent par-fois de vésicules qui peuvent simuler la Varicelle. Mais alors, en dehors de la différence de la formule cytologique du sang et du liquide He la vésicule, il est des éléments de différencialion qui appartiennent aux caractères de chacune de ces éruptions.

C’est à l’urlicaire ou au prurigo infantile que Pfeiffer en 1891 à sans doute donné le nom de « Zahnpocken » (éruplion prurigineuse et vésiculeuse sous forme de poussée de dentilion).

Le « prurigo varicelliforme » de Hutchinson, avec son siège au niveau des plis de flexion, des faces palmaires et plantaires, avec ses poussées successives espacées, avec ses ulcéralions croûléuses simulant l’ecthyma et parlois le pemphigus est également de distinction facile.

Aussi facile sera la distinction avec la Syphilis varicelliforme qui n'existe que chez l'adulte, est apyrélique, s'accompagne d’autres manifestations el ne comporte pas la même formule cylologique.

Quand un rash scarlaliniforme précède la Varicelle, on on se demander s'il s'agit d’un rash ou d’une Scarlatine associée auquel cas j'accepte bien, s'il s'agit d’une forme intense de Scarlarine, que les signes que comporte cette maladie prennent toute leur valeur différentielle; mais combien de cas où pour se trouver en présence ñ une forme fruste cette différenciation sera impossible?

Par contre le diagnostic reste aisé pour les cas ou l’éruplion varicelleuse prend un caraclère anormal (acnéiforme, zoniforme, pemphigoïde), car les confusions tout en étant possibles ne tiennent pas en présence d’une exploration attentive et d'un interrogaloire consciencieux.

Le seul diagnostic qui cliniquement se posera et devra se poser dans la pratique, c’est avec la Variole, avec la Varioloïde; les similitudes sont en effet tellement grandes qu'elles expliquent que la Varicelle soit restée’si

1. C’est donc pour les cas de ce genre, qu'il importe que les hôpitaux ou les pavillons adaptés au traitement et à l’isolement-des maladies contagieuses, comportent un nombre.suffisant de chambres consacrées à l'isolement de maladies non encore con-

firmées.

P.-J. Trissrer:

longtemps confondue avec ces maladies. Les éléments cliniques ét techniques de ce diagnostic sont exposés au chapitre du diagnostic de Ia Variole (p. 222-. 993). Je n’y ferai allusion ici que pour rappeler, en ce qui concerne les carac-

tères différentiels de l’éruplion, qu'il faut surtout se souvenir que dans la Variole, après la période d’invasion habituelle, l'éruption débute par la face, qu'elle évolue selon le type d’une éruption papulo-pustuleuseavec uneombilication habituelle et en une seule poussée (c'est-à-dire qu’en une région déterminée tous les éléments sont au même stade); que la vésico-pustule de la variole est dure (perle de verre), profondément enchâssée dans la peau, à paroi tendue non plissable; que la croûtelle est plus arrondie, plus mellicérique, moins colorée, plus profonde ; qu'au contraire dans la Varicelle, l’éruption apparaît sans être souvent précédée d’une. période d’invasion, qu'elle est plutôt d’un type maculo-vésiculeux ou bulleux sans ombilication habituelle : qu’elle se fait en plusieurs poussées, c’est-à-dire que si l’on envisage une région limitée toutes les variétés d'éléments éruptifs, depuis la légère macule punctiforme jusqu'à la vésicule miliaire, la bulle ou la croûte se rencontrent; que la bulle est oblongue, à bords déchiquetés, à liquide clair, transparent, qu’elle n’est pas enchâssée profondément, que sa paroi est plissée ou plissable, que la croûtelle est spéciale, sanguine, noïrâtre, ne laisse pas de cicatrice ou ne laisse qu'une cicatrice peu ot Et si ces signes cliniques ne suffisaient pas, dans le cas, par exemple, où une seule poussée de Varicelle se produirait, il resterait à recourir, soit au procédé de linoculation de la cornée de lapin, qui avec la Iymphe varicelleuse, ne donne pas en quelques heures les inclusions chromaliques de Guarnieri, soit à la réaction de fixation (!) réaction spécifique de la Varicelle qui peut être obtenue de façon précise dès la première poussée vésiculeuse, disparaissant très vite dès que la dessiccation commence.

PRONOSTIC

Le pronostic de la Varicelle, à se placer sur le Lerrain de la pratique professionnelle urbaine et dans les conditions épidémiques habituelles, est véritablement bénin. Il est exceptionnel, comme nous venons de le montrer, de rencontrer des formes compliquées ou malignes. Par contre, le nombre des formes méconnues ou légères pour lesquelles le médecin n’est pas appelé, sont particuhèrement nombreuses. C'est dire que les statistiques faites d’après les seuls enseignements de la pratique Ron comportent des conclusions pronostiques trop sévères.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions qui correspondent aux divers degrés de l’exanthème différent quelque peu, quant à leur intensité et à leur nature même, de celles qui

1. J’expose plus loin (p. 225-224) les résultats des recherches entreprises avec M. Gastinel pour la Variole et la Vaccine ; les expériences pour la Varicelle donnèrent des résultats intéressants et significatifs (Paris, 1918) malgré l'interruption dont fut cause la guerre. On trouvera dans la thèse de mon ancien interne M. Girard tout ce qui concerne cette question. Thèse de Paris, 1917-18.

ETIOLOGIE. HASCUTEA=- 15

caractérisent le processus variolique. Elles sont plus superficielles, moins étendues ; la couche génératrice sus-papillaire est respectée, et comme il n'y a pas de suppuration, la cicatrice difforme de la lésion variolique ne se produit le plus habituellement pas. | La fonte cellulaire des couches superficielles existe : comme dans la Variole, il se produit un certain degré de dégénérescence vacuolaire où la lymphe peut transsuder, mais il existe aussi un certain degré d'œdème extra-cellulaire qui comme pour la vésicule de l’eczéma entraîne une sorte de clivage de l’épiderme.

Comme je l’ai déjà mentionné, le liquide de la vésicule contient des leucocytes avec prédominance réelle d'éléments mononucléés.

= ÉTIOLOGIE

La cause agissante de la Varicelle, le virus varicelleux, nous reste inconnu.

Fig. 3. — Dans la partie droite de la figure, les cellules malpighiennes ont subi la dégénérescence ballonisante. Le contenu de la vésico-pustule est formé par des polynucléaires en voie de nécrose, enserrés dans des tractus fibrineux. Infiltration de l’hypoderme par des polynucléaires. (Grossissement 60/1.)

En 1887, Pfeiffer a décrit un parasite de l'espèce « sporozoaire » commun à la Variole et à la Varicelle, dont l'existence n’a pas été confirmée.

Comme pour la Variole les constatations bactériologiques ont été multiples. Gutlmann aurait isolé un staphylocoque jaune et blanc et un microcoque ne liquéfiant pas la gélatine. Barrègi, au 5° jour de la maladie, a trouvé un microcoque ovoïde intra-leucocytaire dont les cultures pures lui auraient permis d’inoculer à des enfants la Varicelle. Rien n’a été confirmé.