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P.-J.'TEIssIER.

Au milieu de cette symptomatologie générale l'apparition de l’exanthème et de l’énanthème ajoutent singulièrement aux tourments du malade. On a l'impression que l’organisme est profondément atteint et peut-être de façon irrémédiable.

Période de suppuration. — Le liquide des vésicules ou des ampoules jusque-là un peu louche devient vers lé 5° jour lactescent. Dès le 6° jour (Jaccoud), parfois le 7° (Balzer et Dubreuilh), la suppuration commence, qui va s'accompagner d’une tuméfaction intense de toute l'épaisseur de la peau et du tissu cellulaire. La situation du malade est lamentable, autant que son aspect général; et son faciès surtout est réellement horrible: Les photographies en couleur qui sont reproduites page 190 en donnent une idée suffisamment juste et un témoignage qu'il convient de porter à la connaissance de ceux qui combattent la vaccination où en négligent la pratique.

Les ampoules lactescentes deviennent ainsi des ampoules purulentes ; de véritables nappes de pus soulèvent l’épiderme à la face, aux éxtrémités, partout où la confluence est à son maximum. Par ailleurs, c'est un semis de pustules comme pressées, de teinte gris-jaunâtre, qui pee sur un fond boursouflé, rouge livide.

Quelle pitoy able et hideuse physionomie que celle de ce + malade, ni lisé par les douleurs que détermine le gonflement inflammatoire de la peau et de qui se dégage une odeur de fauve; qui, le front saillant, les joues exubérantes, les paupières œdématiées et closes, les lèvres éversées, fongueuses el saignantes laissant échapper une salive abondante (!) extrème- . ment fétide, les fosses nasales obstruées, d’où s'écoule par instant un hquide sanieux el également fétide, la langue tuméfiée, la déglutition intensément douloureuse, souffrant enfin d’une dyspnée intense, d’une soif inextinguible, d’une diarrhée incessante, d’une insomnie totale! Et cette lamentable situation va se prolonger jusqu'au 14° ou 15° jour, jusqu’à ce que le processus de suppuration s’étende aux extrémités et que se généralise le gon- ‘flement inflammatoire, gonflement si douloureux et dont l'absence cependant revêt une signification fâcheuse.

Durant cette période qui était jadis et qui reste encore la plus critique, les symptômes généraux sont, bien entendu, des plus sévères : la température se relève à 44°, la courbe fébrile marque de fortes rémissions matinales. Le pouls accentue sa fréquence, la’ pression artérielle, sa chute. Les urines deviennent de plus en plus rares et albumineuses. Le délire augmente. Et la mort, que l’on disait autrefois constante et survenant le plus généralement du 10° au 15° jour, vient terminer cette scène cruelle, dans le coma, à moins que des complications pulmonaires ou cardiaques (Desnos) ne provoquent la fin d’une façon plus brutale ou que le malade ne soit victime d’une septicémie secondaire.

Lorsque, par exception, le varioleux, grâce à des conditions de résistance organique favorable, pouvait, luttant efficacement contre des

1. Il est certain que les glandes salivaires et que les parotides notamment (je l’ai observé maintes fois) sont très manifestement augmentées de volume.

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causes si nombreuses de mort, traverser cetle période, il n’en avait pas fini avec les complications que la période de dessiccation lui réservail.

Période de dessiccation. — Elle commence, à la face, du 11° au 12 jour, aux extrémités du 14° au 15° jour. La tuméfaction de la peau diminue, les ampoules s’affaissent, le pus se concrèle en croûtes épaisses, gris-noirâtre d’abord, plus tard dures et noirâtres. Les ampoules et les pustules se fissurent et des concrétions nouvelles se forment, imbriquées comme des écailles, sous lesquelles la suppuration continue. De véritables nappes de pus subsistent ainsi, qui se donneront issue en des points où le sphacèle se produira, et où, autrefois, alors que le malade n’était pas protégé, des vers se développaient que déposaient les mouches. C’est à ce moment surtout, que se développait l'odeur nauséabonde, plus pénible que « l’odeur de fauve » de la précédente période, et qui rendait intolérable le séjour des salles. C'était là un spectacle douloureux, qu'heureusement on ne rencontre plus aujourd’hui.

L'irnitation déterminée par les concrétions provoque un prurit intense; le grattage quien résulte achève la chute des croûtelles, mais agrandit les ulcérations et favorise la production de nouvelles croûtes.

S1 le malade, cette fois encore, ne succombe pas, la peau, au bout de plusieurs semaines, se dépouille de ses écailles ; l’épiderme des pieds et des mains qui a pu ne pas se rompre, se dessèche et se détache sous l'aspect de grands lambeaux racornis. Et alors sur la face, sur le tronc se dessinent avec leurs configurations irrégulières, avec leur coloration initiale rougebrun, des cicatrices profondes, parlois difformes, qui labourent, ereusent le visage, et deviendront plus tard blanches et luisantes.

Dans le même temps la tuméfaction bucco-pharyngée, la salivation s’atténuent et disparaissent, les fosses nasales se détergent peu à peu, mais longtemps encore bronches et larynx donneront naissance à une sécrétion mucopurulente qui favorisera dans certains cas la reprise des phénomènes asphyxiques. |

Pendant ce long et lent travail de réparation, tous les accidents sont possibles. La fièvre subsiste eu égard à la multiplicité des infections secondaires et ne s’atténue peu à peu que si la dessiccation évolue favorablement. Si elle persiste, ou si, après s'être abaissée, elle’ reprend à nouveau, elle représente un élément de pronostic fatal.

La décrustation qui commence vers le 20 ou le 25° jour n'est complète qu’au bout d’un mois et demi à deux mois; c’est là un long délai durant lequel toutes les complications, notamment celles qui relèvent du développement de la pyohémie ou de la septico-pyohémie sont possibles.

Tels sont les caractères ‘généraux de la Variole confluente primitive que l'on considérait naguère comme toujours mortelle. Cette description dégagée des complications qui sont habituelles permet déjà de comprendre quelquesunes des raisons de la gravité de cette forme. Il est assurément d’autres facteurs de cette gravité, qui tiennent tout d’abord aux complications ellesmêmes, qui tiennent aussi aux conditions de réceptivité organique (récep- Uuvité générale ou réceptivité locale), notamment à l'existence d’affections

P.-J. Trissren.

viscérales antérieures. Ce seront là autant de raisons de localisation de la Variole sur des organes déjà lésés ou de détermination de certaines formes anormales, comme la Variole de la femme enceinte, la Vario!e du nouveauné. Car la Variole confluente comme la Variole discrète peut subir des anomalies d'évolution qui représentent un élément d’aggravation de plus et qui expliquent pourquoi autrefois le malade avait si peu de chance de franchir de pareils obstacles(t).

Érythèmes prévarioliques. Rash(?). — Ils représentent une manifestaion fréquente sinon habituelle, mais cette fréquence qui serait plus grande pour la femme varie sensiblement selon les épidémies (Roger), passant de 2,4 0/0 à 18,4 0/0, à 28,4 0/0. Ils se montrent, dans toutes les formes de Variole, contrairement à l'opinion de Trousseau qui les considérait comme plus particuliers à la Varioloïde. Ils précèdent presque toujours l’éruption, apparaissant dans les trois premiers Jours de la période d’invasion, plus particulièrement le 1 et le 2 jour. Ils disparaissent, dit-on, après une durée moyenne de vingt-quatre à quarante-huit heures, dès l’apparition de l’exanthème, mais peuvent persister encore durant la période de papulation. À vrai dire, les plus habituels d’entre eux (je veux parler des érythèmes scarlatiniforme, morbilliforme ou purpurique) durent beaucoup plus.

Plus exceptionnellement, ils sont lardifs, du 15° au 24 jour dans des Varioles à poussées successives, ou dans des Varioles confluentes dont l’évolution est fatale. :

Les rapports de ces érythèmes avec la Variole, ne font de doute pour personne. Longtemps toutefois ils furent considérés comme des Rougeoles, des Scarlatines précédant la Variole et 1l est de fait qu’à l’époque où lisolement n'existait point ces associations pouvaient être l’origine de confusions. Trousseau, Roux, Barthélemy ont fait avec raison justice de cette conception.

Leur apparition se fait d'ordinaire sans être annoncée; elle peut être précédée d’une sensation de chaleur et de pruril.

Il est de règle dans les livres classiques de les distinguer en : rash érythémateux (comprenant les érythèmes scarlaliniformes, inorbilliformes, ortiés, érysipélateux; en rash hémorrhagiques.

Roger en dislingue six. variétés : r. érythémateux en larges placards; r. ortié; r. morbilliforme, dont les taches sont plus larges, plus pâles que celles de la Rougeole; r. scarlatiniforme; r. purpurique (purpura vrai) dit

1. Je dis autrefois et non aujourd'hui car la V. confluente primitive, développée sur un sujet sain et soignée à temps, comme il sera dit plus loin, peut guérir aussi bien, sinon aussi fréquemment que la V. cohérente ou discrète, seules variétés que l'on acceptait naguère comme susceptibles de guérir.

2. La dénomination anglaise de «rash » s'applique à toute éruption, et ne s'emploie en cette langue qu'accompagné d’un adjectif qui sert à caractériser cette éruption variolous rash, red rash. Ce furent Desoteux et Valentin qui introduisirent ce vocable en France et l’appliquèrent aux efflorescences cutanées qui précèdent ou accompagnent la Variole inoculée. La signification en est exagérement étendue, lors: que ce terme sert à désigner toutes les éruptions qui, en dehors de l’exanthème de la maladie peuvent s observer dans les Fièvres éruptives, notamment dans la Variole.

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encore astacoïide (de acrzyce, homard)('), sorle de suffusion sanguine diffuse avec ecchymoses et hémorragies mulliples.

C’est avec raison, à mon avis, que le rash érysipélateux (dont pas plus que Roger Je n'ai observé un seul cas et qui peut-être relevait d’un érysipèle associé) ne figure pas dans celte énumération. Ç

Les rash de beaucoup les plus habituels sont le rash scarlatiniforme et purpurique : les rash morbilliformes el surtout les rash érythémateux et ortiés sont infiniment plus rarés. La coexistence de deux variétés (rash morbilliforme et scarlatiniforme avec rash purpurique) est possible.

Ils peuvent être généralisés tout en épargnant ordinairement la face, à l'exception, dit-on, des rash morbilliformes (ce que je ne saurais affirmer) à l'exception réelle du rash astacoïde ; ils peuvent être localisés partiellement dans l’aine, au niveau des aisselles (parties antérieures et postérieures) région sous-mammaire el plis de flexion. Les rash inguinaux sont de beaucoup les plus fréquents; symétriques ou plus accentués d’un côté, 1ls peuvent suivre exactement les plis de l’aine ou au contraire entourer de deux bandes parallèles le sillon inguinal qui reste blanc; la forme en caleçon, en manche de veste (région axillaire) en collier (région cervicale) en ceinture (région thoraco-abdominale) sont les figures habituelles de leurs localisations topographiques.

Ils peuvent servir de point d'appel à l’éruption, comme si la congestion cutanée préalable dont ils sont le témoignage favorisait la colonisation du parasite ; ils agissent ainsi au même litre que toute irritation externe. Tout au contraire, les régions couvertes d’érythèmes sont parfois épargnées, ce dont on a voulu faire un signe pronostique favorable.

Cette valeur pronostique a été l'objet de nombreuses discussions; à vrai dire 1l convient, pour l’apprécier, de tenir compte de leur intensité et surtout de leur forme. Les rash généralisés sont plus sérieux que les rash partiels; le rash astacoïde peut être considéré comme d’un pronostic fatal; les rash purpuriques, morbilliformes, scarlaliniformes, sont les indices d'une gravité décroissante. Tout ce qu’on peut affirmer en dehors de ces faits, c'est que les rash semblent plus fréquents dans les épidémies graves, plus habituels ou peut-être simplement plus évidents dans les . Varioles qui présentent une tendance hémorrhagique.

De nombreuses interprétations pathogéniques: ont été successivement invoquées à leur existence.’ Ils correspondent sans nul doute à un trouble dans l’innervalion vaso-motrice du derme, sans participation de l’épiderme (il n'y a pas de desquamation). L'hyperhémie est la conséquence de la paralysie des capillaires. Si cette paralysie est complète dans toute son étendue. il s’agit d'un rash scarlatiniforme ; si elle est incomplète et par rameaux isolés, d’un-rash morbilliforme; si la paralysie s'accompagne de rupture vasculaire, c'est le rash purpurique; le rash ortié apparaissant si les papilles nerveuses sont intéressées.

On peut supposer une imprégnation toxique des centres vaso-moteurs par les poisons du virus variolique; l'apparition des rash coïncide avec la généralisation de l'infection variolique. Mais comment expliquer les rash locali-