FORMES ANORMALES DE LA VARIOLE

A) Formes atténuées. — Il est des Varioles alténuées sinon des Varioles sans éruption, que leur évolution permet de ranger parmi les variétés les plus bénignes.

Il n’est pas rare, au cours d’une épidémie, de se trouver en présence de Varioles caractérisées par une éruption très clairsemée, très discrète, qui évoluant vers la suppuration, ne présentent pas la période de fièvre secondaire. La courbe thermique rappelle celle de la Varioloïde. Cependant, les symptômes de la période d’invasion sont ceux qui caractérisent le début de la Variole discrète, bien que leur faible degré permette aux malades de con- Linuer à vaquer à leurs occupations. Les symptômes s’effacent brusquement, alors qu'apparait l’exanthème sous la forme de macules ou maculo-papules, si peu nombreuses qu'elles peuvent passer inaperçues tout en continuant leur évolution. Ce sont les Varioles frustes.

Varioloïde. — Ces Varioles atténuées, les Varioles frustes, doivent être distinguées de la Varioloïde, Variole abortive, avec laquelle trop souvent encore on les confond à tort, quelque ressemblance que leur bénignité même leur impose. |

La modalité clinique à laquelle depuis Thompson, on donne le nom de Varioloïde, est une forme spéciale, non seulement adoucie dans sa gravité mais modifiée dans ses traits et dont, Has 1850, la fréquence devient plus grande. : |

Anatomiquement, elle est caractérisée Dar. une lésion plus superficielle qui respecte les couches profondes du tégument, et ne laisse pas sur la peau de traces durables. Cliniquement, elle se distingue de la Variole régulière en ce que la suppuration et la fièvre de suppuration font défaut, que l’exan-

thème est à peiné ébauché, el que son évolution toute entière est raccourcie.

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C'est la Variole qui s’observe le plus communément chez les personnes vaccinées ou revaccinées, dont l’immunité semble n'avoir cédé qu'en partie. Ce fut parfois la Variole des variolisés, mais ce peut-être aussi, plus rarement 1l est vrai, la Variole de personnes non cab ere ee ou vaccinées, et même de sujets réfractaires à la vaccination, qui semblent doués d’une sorte d’immunité ou d'état réfractaire héréditaire. |

Môhl rapporte qu'au cours d’une épidémie de Variole avant frappé à Copenhague 158 enfants non vaccinés, 17 n'eurent que la Varioloïde (1).

C’est en 1820, que Thompson, réagissant contre l'opinion des successeurs de Jenner, qui parce qu'ils croyaient à l’infailhibilité de la Vaceine et voyaient la Varioloïde n’apparaître guère que chez les vaccinés, voulaient que ce fût une maladie spéciale ou la Varicelle, remit les choses au point et fit admettre en Angleterre que la Varioloïde était une Variole modifiée dérivant de la Variole ordinaire.

Les recherches faites en 1825 en Allemagne, où l’on croyait à une maladie Spéciale ; celles de Robert en 1898 à propos de l’épidémie de Marseille, en devaient donner la démonstration décisive, en montrant que l’inoculation de la Varioloïde permettait de reproduire la Varioloïde ou la Variole chez les vaccinés ou variolisés, et la Variole chez ceux qui n'étaient garantis par aucune espèce d’immunité.

Description clinique. — La période d'invasion peut avoir une intensité et une durée très variables:

a) Parfois les symptômes initiaux sont aussi bruyants que dans n'importe quelle forme de Variole, mais ces symptômes cessent dès la période d’érupton.

b) Parfois, ils ne sont qu'ébauchés et consistent en une simple courbature, avec inappétence et malaise; la température oscillant de 585 à 59°, atteignant exceptionnellement 40°, et s’accompagnant, sans chute appréciable de la pression, d’une fréquence modérée du pouls.

c) Ils peuvent être enfin tellement atténués que la période d'invasion

1. IL est difficile de savoir si la Varioloïde existait préalablement à la variolisation ct à la vaccination, car on ne retrouve guère dans les documents historiques anciens concernant les épidémies bénignes, des descriptions cliniques précises. Si depuis Rhazès on a décrit de fausses varioles, des Varioles vésiculeuses ou verruqueuses il semble bien qu’il s’agisse plutôt de Varicelle avec laquelle la confusion dura jusqu’au milieu du xvrr° siècle. Toutefois les observations de Varioloïde ehez les non vaccinés ou non variolisés légitime l’opinion que la Varioloïde peut être aussi ancienne que la Va-.

riole, mais il reste que sa fréquence a surtout augmenté à la suite de la pratique de la variolisatfon et surtout de la vaccination.

PAMELEISSIER.

peut être considérée comme n’existant point et que l’exanthème semblerait apparaître d'emblée si les rash n’apparaissaient, que Trousseau croyait exclu-

sifs à la Varioloïde, et qui peuvent en effet s’y rencontrer sous l'apparence

d’érythèmes scarlatiniforme, morbilliforme et même ecchymotique ({).

On comprend dès lors que l’on ait parlé de variations assez grandes de durée, les uns acceptant une durée de 24 à 48 heures, les autres une durée beaucoup plus prolongée, la moyenne semblant osciller entre 5 et 6 jours.

L’exanthème envahit rapidement le tégument en 24 à 36 heures; plus rarement, il apparaît lentement en 3 ou 4 jours, ou par poussées. Il commence par la face; il est discret, ou cohérent, car les éléments éruptifs peuvent varier essentiellement de nombre. Mais il est de ces éléments, qui ne dépassent pas le stade papuleux, et s’affaissent en vingt-quatre ou quarante-huit heures: il en est d’autres qui se transforment en vésicules dont le liquide rapidement se dessèche. La vésiculation est d’ailleurs habituelle sous forme de petites élevures claires, parfois ombiliquées, entourées d’une faible aréole inflammatoire, qui du 3° au 5° jour se flétrissent, se dessèchent et s’aplatissent, se transformant en croûtes brunes de consistance

cornée, qui se détacheront rapidement, en 4 à 5 jours en moyenne, pour

laisser à leur place une papule saillante (?).

1. Le rash ecchymotique n'apparait guère, m’a-t-il semblé, que si la Varioloïde

évolue dans de mauvaises conditions de terrain, notamment chez des sujets atteints

d’un certain degré d'insuffisance hépatique.

2. On a désigné au Brésil, sous le terme de Variole blanche une variété de Variole qui

serait caractérisée par la coloration un peu spéciale des vésicules; celles-ci au mo-.

Fig. 5. — Variole dite blanche chez un noir.

ment du début de la phase de suppuration prendraient une teinte blanc jaunâtre, et donneraint l'impression de gouttes de chaux. Il semble qu'il s'agisse d’une forme qui se termine le plus souvent par la guérison, et évolue sans complications, bien qu’on

ait signalé des ulcérations de la cornée, l’orchite. La mort ne surviendrait guère que)

chez des sujets en état de décrépitude physique (les lépreux, par exemple). Rudolf (Max) en a donné en 1911 une description détaillée. | | L'absence d’ombilication, de cicatrices marquées, témoigne qu'il s'agit d’une

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La durée totale de la Varioloïde.est alors de 10 à 15 jours.

Il n'y a donc pas de swppuralion, réserve faite d’une inoculation secondaire par grattage.

Certaines vésicules peuvent se remplir d’un liquide hémorrhagique, mais la dessiccation s’opère en 24 à 48 heures, les croûtes restant sanglantes, noïrâtres. C’est l’avortement hémorrhagique de Talamon (1890). En ce cas, quelques légères hémorrhagies (épistaxis ou métrorrhagies) peuvent apparaître.

La guérison est la lerminaison constante de là Varioloïde régulière, en dépit de quelques complications (abcès sous-cutanés, lésions oculaires, troubles nerveux) qui assombrissent le pronostic sans le rendre fatal.

B) Formes malignes. — Il est des formes anormales affectant un caractère de gravité spéciale, que l’on désigne plus communément sous le vocable de formes malignes. Ce sont celles qui pour Sydenham, tuent le plus sûrement, le plus rapidement. Elles doivent être distinguées des formes confluentes, régulières, graves par l'intensité de l’exanthème ou la survenue des complications.

Leur gravité, initiale ou secondaire est en quelque mesure indépendante des complications proprement dites; elle apparaît en dehors de toute complication apparente, tout au moins de complication dépendant de la Variole. Formes dominantes des grandes épidémies historiques, elles sont aujourd’hui les formes les plus exceptionnelles.

Parfois des Varioles discrètes peuvent, à un moment donné, tourner mal et devenir malignes; plus fréquemment des Varioles confluentes revêtent soit à la période d’invasion, soit à la période d’éruption un cachet de malignité qui s'affirme par un syndrome nerveux dans lequel le délire aboutit rapidement à l’'adynamie annonciatrice de la mort. Mais les vraies formes pernicieuses appartiennent surtout aux Varioles hémorrhagiques dontil y a lieu de différencier cliniquement et'aussi pathogéniquement divers types, et qui aujourd'hui encore ne semblent pas toujours respecter l’immunité vaccinale.

Les Varioles hémorrhagiques sont assurément moins fréquentes aujourd'hui qu'autrefois. On les rencontre cependant encore au cours des recrudescences épidémiques; la dernière épidémie où elles furent nombreuses en France fut celle de 1870-71. Durant la guerre de 19141918, les puissances centrales en furent à leur tour victimes dans des conditions très sévères.

Elles ont pu, à l’époque où observaient Borsiéri, Morton, Sydenham,

variété bénigne. Cette forme brésilienne qui semble comparable à la Variole que Da Costa en 1904 décrivit dans l'Afrique du Sud, ne semble guère différer de la Variole européenne : ni éliologiquement (la vaccine protège contre elle bien qu’on ait parlé d'une immunité vaccinale. temporaire, et de récidives) ni cliniquement; car en réalité, l'aspect en gouttes de chaux qu’on a décrit n’est guère différent de celui en gouttes de cire vierge qui répond aux vésicules de la Variole européenne, à moins qu'on admette que le fonds noir ou bronzé de la peau de la race qui se montre surtout réceptive au Brésil, fasse plus ressortir l'opposition des couleurs. Il semble, en effet que cette Variole blanche soit surtout la Variole des noirs, si l’on en juge par la photographie qui m’a été communiquée.

P.-J. Tessier.

réaliser la forme exclusive d’une épidémie, aussi, est-ce dans les auteurs anciens que se recueillent les meilleures descriptions cliniques.

On en peut distinguer deux formes principales : la Variole hémorrhagique précoce, ou primitive la Variole hémorrhagique tardive ou secondaire.

Variole hémorrhagique primitive. — Elle s'affirme : «) dès le début, b) au cours de la période d'invasion, c’est la Variole avec rash, c) ou plus lardivement à la période d’éruption. Autrement dit la mort survient avant toute éruption, après l'apparition du rash ou dès les premières traces de l’éruption. |

Pour ces trois variétés, 1l semble que la période d’incubation Lontaenie ment à l’opinion de Zuelzer soit plus courte (!) ne dépassant pas sept à huit jours.

a) La première variété (forme foudroyante de Balzer et Dubreuilh) est des plus rares aujourd'hui. Elle débute par des symptômes d’une intensité toute particulière : frisson violent avec une hyperthermie dépassant #1°, avec une rachialgie, une céphalalgie et surtout une anxiété respiratoire extrêmes. Rapidement le malade est pris du délire, puis tombe dans un collapsus et dans un coma, qui termine la scène en vingt-quatre à trente-six heures; tout cela sans efflorescence cutanée d’aucune sorte; mais avec des ecchymoses. C’est dans ces cas, qu'en l'absence de notion épidémique et de recherche de la formule sanguine, la Variole peut rester méconnue même à l’examen nécropsique où l’on ne trouve guère que les suffusions sanguines des séreuses et souvent des lésions marquées du foie.

b) La seconde variété, Variole hémorrhagique avec rash est aussi grave que la précédente, elle est celle qui s’observe le plus fréquemment aujourd’hui encore, celle que pour ma part J'ai surtout rencontrée.

La période d’invasion peut être très courte : en vingt-quatre heures apparaissent avec les mêmes caractères, les symptômes intenses décrits pour la première variélé; parfois au contraire elle est trainante, prolongée, dure quatre à cinq jours, s’affirmant par des signes généraux, qui en dépit d’une hyperthermie élevée, n’atteignent leur maximum que peu à peu.

Ce n’est pas le frisson unique, mais plusieurs pelits frissons, avec une courbature, un malaise, une anxiété respiratoire croissantes, quelques vomissements, une rachialgie peu prononcée. Puis en deux ou trois jours l'intensité de ces symptômes s'accroît rapidement, et rachialgie, épigastralgie, dyspnée acquièrent une violence d’autant plus insolite TS paraît avoir été plus retardée. D’autres fois — et en ce cas, il peut s’agir d’alcoo liques, — les phénomènes délirants Femportent tout d'abord, cédant rapidement la place à la prostration. Enfin dans un petit nombre de faits, les symptômes du début manquent à peu près complètement; les malades ne songent à s'arrêter que quand ils perdent leur sang par tous les orifices et n’ont De souvent que quelques heures à vivre.

Il n’est pas rare, el ce sont des cas qu’il me fut donné d’ obéerver à la

1. Je ne saurais dire si cette brièveté apparente ne tient pas surtout à ce que la violence même de la période d’invasion donne une limite plus précise à la termi naison de la période d'incubation.

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Clinique des maladies infectieuses, de rencontrer des malades qui présentent un rash astacoïde, ou simplement des ecchymoses sous-conjonctivales, ou encore une coloration violacéé de leurs paupières supérieures boursouflées, et qui paraissent en excellent état, ou présentent un léger degré d’anxiété respiratoire. Ils sont très présents, répondent sans difficulté, sans la moindre agitation à l’interrogatoire, et arrivant ainsi le matin à l'hôpital, sans délire, ni fièvre vive, ni douleurs réelles, meurent le soir en pleine connaissance.

Quel que soit le mode de début, ce qui caractérise celte forme est l'apparition vers le 3° ou le 4° jour, quelquefois plus tôt, d’un érythème localisé de préférence aux régions inguinales et axillaires, ÿ restant prédominant quand il se généralise, et revêtant une coloration rouge écarlate : c'est le rash « astacoïde », qui ressemble à l’exanthème de la Scarlatine hémorrhagique. S'il a l'aspect morbilliforme, il est formé de macules, qui prennent rapidement Ja teinte lie-de-vin.

Vers le 5° jour environ .se prononcent les hémorrhagies : ecchymoses triangulaires de l’angle interne et externe de l’œil, taches purpuriques en grand nombre sur le fond écarlate de la peau, qui contribueront à donner au tégument une couleur violacée, ardoise, uniforme, phlyctènes sanguinolentes ou bosses sanguines au moindre traumalisme (application de brassard sphygmomanométrique, injections médicamenteuses).

Sur toutes les muqueuses, les ecchymoses peuvent apparaître (muqueuses, buccale, linguale, pharyngée, vulvaire) et ce sont alors des hémorrhagies gingivale, linguale, buccale, avec et surtout des épistaxis et des hématuries fréquentes et abondantes, des métrorrhagies, plus rarement des hématémèses, du mélæna, des hémoptysies, du nel entue des hémorrhagies par le conduit auditif ou par les conjonctives.

Dane cet état, les malades arrivent à la mort, sans éprouver aucun symptôme pénible, ou au contraire au milieu d’un syndrome grave où dominent : une rachialgie violente suivie de paraplégie avec zones d’hyperesthésie ou d’anesthésie, avec crampes douloureuses de l'abdomen ou des jambes, avec dysurie, une épigastralgie intense, une angoisse respiratoire extrême, el même un certain degré de surdité et d’amaurose.

La fièvre cependant n’est pas très élevée, le thermomètré marque aux environs de 59° sans présenter de rémissions marquées, s'élevant parfois au moment qui précède la mort; le pouls est petit, fréquent, mais surtout irrégulier et inégal; la pression artérielle est particulièrement abaissée.

L'examen du cœur décèle des troubles de rythme (tachycardie avec rythme fœtal) des souffles extra-cardiaques mulliples (et non des souffles organiques comme on le pensait autrefois). La respiration est superficielle précipitée, arythmique, la toux fréquente et habituellement accompagnée d’expectoration sanguinolente.

Les voies digestives sont aussi fortement intéressées; la langue sèche racornie, recouverte d’un enduit coloré par le sang macéré, a peine à se mouvoir dans une cavité remplie de mucosités sanguinolentes ; gencives, lèvres, dents, sont fuligineuses, et masquées par du sang desséché; Ja muqueuse de pharynx n’est formée que de plaques grisâtres ou brunâtres

P.-J. Trissier.

d'aspect gangréneux, d’où résultent une haleine particulièrement fétide, une dysphagie pénible. Des vomissements bilieux ou’ sanguins souvent incoercibles, du ballonnement du ventre avec diarrhée sanguinolente ajoutent à cette apparence misérable.

Le foie, la rate(!), sont nettement augmentés de volume et douloureux ; les urines sont notablement diminuées, caractérisées, par une diminution

notable de l’urée, du chlorure de sodium, de phosphates, par une aug-

mentation des matières extractives, par la présence habituelle d’albumine, même en l’absence d’hématurie.

Dans cet état, la mort survient après un délai de nine -quatre à quarante-huit heures, sans autre éruption que le rash, au milieu dû délire et des