On n’a pas signalé de cas de rechutes

P.-J. Terssrrr:.

illimitée de son domaine géographique. Par sa permanence dans toutes les, contrées du globe, elle a fait plus de victimes que les-« pestes » les plus meurtrières. |

Aujourd'hui et depuis un siècle elle recule progressivement devant la vaccination jennérienne, ne subsistant que là où l'erreur et l'ignorance maintiennent l'opposition systématique à la Vaccine, là où existe la néglhigence à l’égard des mesures, devenues légales en France par la loi de 1902.

Une prophylaxie mieux comprise, de méthodes thérapeutiques plus actives sont heureusement venues en atténuer la gravité. Mais en dépit des progrès réalisés, la Variole reste une maladie dont il convient de réserver le pronostic, car les Varioles les plus discrètes peuvent devenir à un moment donné anormales et malignes.

Toutefois, malgré l'intervention de la malignilé où des complications brutales, les prévisions concernant l’évolution de la Variole sont assurément moins déconcertantes que pour la Scarlatine.

Plusieurs facteurs commandent ce pronostic, que l’on doit tirer : a) ‘des conditions épidémiologiques; b) des conditions organiques individuelles; c). de la maladie elle-même.

a) Facteurs pronostiques tirés des conditions épidémiologiques. — D'une façon générale, la Variole est moins grave lorsqu'il ne s'agit que de cas sporadiques. Le virus varioleux s’exalte lors dé certaines épidémies.

La mortalité avant la vaccination jennérienne arrivait jusqu’à 90 0/0, 60 0/0, 10 0/0. De nos jours si elle reste encore élevée dans les épidémies qui. frappent les régions jusque-là indemnes de Variole et dépourvues de vaccin, la moyenne est de 15 à 18 0/0 dans nos pays (!).

La mortalité est surtout grande chez les individus non vaccinés :

48 0/0 (Talamon), 30 à 40 0/0 (Layet) chez les non vaccinés. 10 0/0 » . 18,5 0/0 » chez les vaccinés.

7,8 0/0 » 3,9 0/0 » chez les revaccinés.

La vaccination domine le pronostie comme elle domine les conditions étiologiques.

Les modes de contagiosité peuvent également intervenir. Chez un individu non vacciné ou vacciné depuis trop longtemps, une Variole contractée auprès d’une Variole grave, peut revêlir une gravité plus grande.

b) Facteurs pronostiques tirés des condilions organiques individuelles. — L'âge a une grosse influence : je rappelle la gravité de la Variole congénitale, de la Variole des enfants en bas âge. Le minimum de mortalité est de dix à trente ans ; un nouveau maximum peut apparaître à la vieillesse. Les conditions de vaccination et de revaccination interviennent, bien entendu, pour expliquer ces différences. |

Sexe. — On adit que la mortalité est plus élevée chez la femme que chez l’homme; dans une proportion de 4 0/0 (Lothar Meyer), de 2,5 0/0 (Talamon).

1. En 1900, une épidémie observée par Roger a comporté une mortahté de 24 0/0 qui s’expliquait par l'encombrement, les conditions imparfaites, d'isolement, Pinsuffisance du personnel. Les guerres de 1870-71 pour la France, de 1914-19 pour les puis-

sances centrales, par toutes les conditions qu’elles ont Ha ans ont été l’occasion d'épidémies graves.

PRONOSTIC. Fasc. II. — 221

Cette prédominance semble résulter de l'influence de la menstruation, de la gravidité, de la puerpéralité et aussi, semble-t1l, d’une revaccination moins habituelle. Chez l’homme, toutefois, l'importance de l’intoxication. alcoolique est similaire.

Roger a relevé un coefficient de mortalité :

Variole discrète Variole confluente AP HOmIMme dé Lie. 2 69,4 0/0 Rourla femnmie.de . +... 15,9 0/0 59,8 0/0

Les conditions organiques jouent, sans contredit, un rôle considérable : aussi bien celles qui peuvent résulter du surmenage, de conditions spéciales de nutrition (obésité, diabète, anémie, cachexie) de certaines affections viscérales (lésions hépatiques, rénales, lésions cardiaques) que de maladies antérieures (Scarlatine, Fièvre typhoïde, Tuberculose).

Race. — La variole est en général plus grave pour la race jaune et la race noire. | |

c) Facteurs de gravité tirés de la maladie elle-même ou de certains de ses symptômes (temps d'incubation, durée de l'invasion). — I semble (Sydenham, Trousseau) que les périodes d’invasion courtes laissent présager les Varioles

graves.

Les « rash » généralisés, surtout le rash astacoïde ont une signification plus grave.

Il en est de même de l’intensité des symptômes nerveux, surtout du délire toxique (Jaccoud). La persistance du syndrome général à la période d'état, plus encore l'existence d’une adynamie marquée, l'intensité de l’énanthème, de l’exanthème, les caractères de cet exanthème (Variole hémorragique) comportent une valeur pronostique grande.

La mortalité qui péut être considérée comme nulle pour la Variole atténuée, la Varioloïde, atteint 6 à 8 0/0 pour les Varioles discrètes, 14 à . 48 0/0 pour les Varioles cohérentes, 45 à 50 0/0 pour les Varioles confluentes : elle est habituelle pour les confluentes d'emblée et pour les Varioles hémorrhagiques (!).

Concernant la signification grave de l'intensité de l’exanthème et de l’'énanthème, il convient d'ajouter que ce n’est pas là une règle constante, et que souvent la gravité peut au contraire être en raison inverse de cette intensité : que l'absence d’éruption, l'absence de gonflement inflammatoire. de la suppuration ou le retard apporté à l’éruption peuvent être des indices de signification particulièrement fâcheuse. (Variole hémorrhagique, Variole congénitale.) Il semble se passer pour la Variole ce qui s'observe pour les autres Maladies éruptives. On peut s’en rendre compte notamment pour les sujels atteints de maladie du sérum, chez lesquels les phénomènes sont d’autant plus dangereux que l’éruption est plus discrète.

Je n’insiste pas sur la significalion fâcheuse des complications pulmopaires, nerveuses ou des complications intéressant les organes des sens, sur l'intervention des seplicémies secondaires. Si la Variole maligne est la

1. Ces chiffres que donnent lés statistiques classiques doivent être notablement, amendés du fait des méthodes thérapeutiques actuelles.

PI Frrssren,

io

cause la plus habituelle des morts précoces, la septicémie ou septico-pyohémie est la cause la plus habituelle de morts tardives. |

Cette étude pronostique est suffisamment éloquente pour témoigner de la gravité de la Variole, sans qu’il soit utile d’insister sur les lésions durables qui peuvent s’ensuivre, sur les cicatrices graves qui en sont le sligmate plus ou moins horrible. Elle suffit à montrer pleinement qu'il importe de ne négliger aucun des moyens en notre possession pour l'empêcher de se développer ou la combattre avec efficacité.

Ce n’est pas l'influence favorable (exceptionnelle en loul état de cause) qu’elle peut exercer à l'égard de certaines affections cutanées (le lichen, l’eczéma, l’impéligo, la gale), de certains symplômes (glycosurieé), ou de certains syndromes (chorée) qui pourront atténuer ce pronostic.

DIAGNOSTIC

Comme pour toutes les Fièvres éruplives, et plus encore peut-être, en. raison de son degré extrème de contagiosité, la nécessité d’un diagnostic précoce s'impose pour la Variole. Il n’est pas, peut-on dire, mème avec la Vaccine, de prophylaxie efficace, si le diagnostic n’est pas fait dès la période d’invasion, c’est-à-dire à une époque où l’on peut admettre que la contagion n'a pu encore se transmettre dans le voisinage immédiat. Parmi les facteurs qui viennent favoriser les conditions de contagiosité, la méconnaissance de la Variole est certainement parmi les plus importants: or, avec les précautions d'isolement prises actuellement, avec la rarelé heureusement de plus en plus grande des épidémies de Variole, il est des médecins et des étudiants qui n'ont jamais vu de Variole(!).

Et cependant, si J’excepte les formes frustes ou modifiées (Vatolorqui le. diagnostic de Variole est certainement plus facile que le den des autres Fièvres éruptives, notamment de la Scarlatine.

Praliquement, le diagnostic doit se poser à deux périodes : à la fee d’invasion, avant tout exanthème; à la phase d’éruption. ‘ie

Pour arriver à ce diagnostic, il convient bien entendu d’avoir recours aux signes cliniques qui ont été mis en évidence, aux renseignements que la technique nouvelle peut donner, aussi à la documentation que les commémoralifs peuvent fournir concernant la notion de l’épidémicité, du cas de contagion, d’une atteinte antérieure de Variole ou d’une vaccination positive récente.

a) Phase d’invasion : Je n’insiste pas sur ces données, je veux seulement mentionner ici les éléments de diagnostic qu'il convient de rechercher dès la période d’invasion, et qui permettent d'éviter à ce moment des erreurs

1. Ce qui se passe à l'hôpital Claude-Bernard, lors des épidémies de Variole est absolument caractéristique. Au début d’une épidémie, les cas de Variole sont souvent méconnus ou nous sont adressés tardivement et le plus souvent avec un diagnostic erroné. A la fin, alors que le corps médical est averti, tout devient de la Variole et c’est ainsi que la Clinique recçeit sous l’étiquette générale de Variole les Gales pustuleuses, des Erythèmes bulleux, des Varicelles, des Syphilis papuleuses, de l'acné. Je ne nie pas, d’ailleurs, que parfois la confusion soit possible.

. dadilé ec dé

dre