DIAGNOSTIC. AN ENT

souvent commises, car c’est la période où le diagnostic est le plus délicat, si surtout il n’est point de foyer épidémique.

La confusion sera sans doute possible avec toutes les pyrexies à début rapide ou brutal. On pourra croire, en raison du syndrome général, au début d’une Pneumonie, d'un Erysipèle, d'une Scarlaline; du fait de la rachialgie, à une néphrite aiguë, et lorsque à la rachialgie succède la paraplégie, à une myélite aiguë, une Méningile cérébro-spinale ou une Grippe à forme nerveuse. Mais la recherche, qui restera négative, dès signes propres à ces maladies ou à ces affections, le paradoxe d’une dyspnée avec angoisse respiratoire sans signes broncho-pulmonaires, et déjà la modification de la formule sanguine, éveilleront l'attention et dès que l’érythème prémoniloire, le rash apparaîtra, le problème se trouvera plus limité. C’est alors qu'on pensera, s'il s’agit d’un rash morbilliforme, à une Rougeole boutonneuse, d'un rash scarlatiniforme à une Scarlatine, d’une rash astacoïde à un purpura el si l’éruption apparaît alors que le rash subsiste, à une Rougeole associée à une Varicelle. À vrai dire, l'apparition du rash sans le calarrhe des muqueuses de la Rougeole, ou sans l’angine de la Scarlaline, les caractères de ce rash (localisations symétriques si le rash est par- Liel, respect de la face si le rash est généralisé) el ici encore la formule sanguine si différente permettront de fixer le diagnostic même avant l’apparition de l’exanthème, L’hésitation sans doute est encore permise, mais la méfiance s'impose, el celle-ci sera encore accentuée par l'ensemble des signes, qu'un interrogatoire attentif aura retrouvés.

b) Phase d'éruption : à la phase de l’éruption, interviendront bien entendu, les caractéristiques principales de l’exanthème, tirées de son mode d'invasion, de sa topographie, de son évolution, de sa durée, comme du syndrome qui l'accompagne. L’exanthème variolique est assurément celui que l’on peut considérer comme le plus typique des exanthèmes appartenant aux maladies éruptives, comme le plus capable, par conséquent, d'assurer à lui seul le diagnostic. Il n'exclut pas cependant toutes les difficultés, et j'ai déjà exposé, dans les divers chapitres concernant les Maladies éruplives, combien grande était l'erreur clinique de borner l’examen à l'étude de l’exanthème.

Il est d'autant plus nécessaire d'analyser la maladie et d'interroger le malade que les exanthèmes peuvent être discrets, frustes. Je. n'ai pas à revenir ici sur la description analytique de l’exanthème, je me bornerai à signaler les causes d'erreurs possibles. |

À Ja période maculo-papuleuse, c'est avec la Rougeole papuleuse, dite boutonneuse, que l'erreur est la plus facile el la plus habituelle ; dans les deux cas, l’éruption prédomine à la face, les yeux sont injectés ; toutefois nombre de signes différentiels prennent ici une réelle valeur : les carac- {ères si particuliers de l’énanthème de la Rougeole, le syndrome général accentué qui accompagne l’exanthème alors que ce syndrome s'allénue ou disparait à cette période pour la Variole ; la confluence extrême de l'exanthème variolique, quand le syndrome général ne s’atténue pas, confluence que n’atleint pas l’exanthème de la Rougeole; la différence des formules sanguines (absence de myélocytose dans le sang des Rougeoleux).

P.-J: TErsstER.

A la phase de vuésico-pustulation, les causes diverses tiennent au carac-. tère même de l’exanthème variolique. Dès lors, Le problème se limite à un petit nombre d’hypothèses chiniques. |

Sans parler des possibilités de simulation (!), un certain nombre d’affeclions ou de maladies habituellement ou accidentellement vésiculeuses, peuvent simuler l’exanthème variolique; mais il s’agit d’un petit nombre, car la variété des érythèmes vésiculo-pustuleux d'origine toxique ou infectieuse est loin être No. aux érythèmes scarlatiniformes où morbilliformes. :

À vrai dire, à un examen tant soit peu attentif, COR PSS d’un interrogatoire consciencieux, la confusion ne sera guère permise qu'avec l’ecthyma, l’impétigo, l’'urticaire, les érythèmes à type pemplagoide, avec certaines éruptions vésiculo-bulleuses.

J'ai déjà signalé le caractère herpétiforme possible de l’exanthème variolique (Variole en corymbes de Jaccoud) qui pourrait faire croire à un herpès généralisé. Roger a rapporté deux exemples de cette confusion, que la recherche de la formulé sanguine et l’inoculation vaccinale positive devaient permettre d’écarter rapidement.

Il est une pyémie bénigne connue sous le nom de Maladie de Colles qui pourrait à première vue en imposer pour une éruption variolique. Le syndrome débute assez brusquement par des frissonnements, de la fièvre, un malaise général et même parfois de la rachialgie. Au bout de deux à quatre jours, apparaissent quelques pustules. L'aspect de l'élément éruptif est différent, la lésion est plus superficielle, moins profondément énchâssée dans le derme, la pustule se remplit aisément d'un exsudat purulent fluide et non d’une lymphe épaisse comme dans la Variole, et ici encore l'examen hématologique (mononucléose dans la Variole, polynucléose dans la Maladie de Colles), achève de fixer le diagnostic.

L'examen hématologique sera na en dehors des autres signes, un guide précieux pour différencier certains cas de folliculite, d acné séborrhéique, d'acné anthracoïde iodique avec la Variole, surtout avec les variétés acnéiformes de la Variole, et certains cas de Syphilis varioh/forme. La Syphilis peut simuler Ia Rougeole, par sa roséole, elle peut simuler la Varicelle, elle peut également simuler la Variole. Le diagnostic est relativement facile quand la Syphilis évolue sans fièvre et sans syndrome général apparent ;ilest plus délicat lorsque la courbature, la prostration, la céphalée et la fièvre coexistent avec l’exanthème. Les caractères polymorphes de l’éruption, l'aspect parcheminé, la forme plus inégale, la superficialité de la lésion, les poussées successives par lesquelles elle se manifeste, l’énanthème, la réaction de Wassermann devront plus particulièrement intervenir.

Il s’agit, assurément, dans tous ces cas, de diagnostics d'exception; de mème lorsqu'il y a lieu de différencier la ,Variole de la Vaccine généralisée,

1. Je fais allusion'ici au cas de l’infirmier de Saint-Louis qui profitant de son dermographisme, et de l’expérience qu'il avait acquise dans la connaissance des affections cutanées, pouvait par un certain nombre de dispositifs simuler la Rougeole, la Scarlalatine et la Variole; cette dernière notamment par la pression énergique avec rotation

d’une clef de montre qui suffisait à déterminer des saillies d’urticaire avec ombilication.

DIAGNOSTIC. FasC, Ir 1995

spontanée. On peut en pareil cas se demander si la Variole n’a pas été inoculée en même temps que la Vaccine, ou s'il y a association de Variole et de Vaccine. Dans la Vaccine généralisée il n’y a pas d'énanthème et l’on peut ajouter que l’erreur commise serait de peu de gravité, puisque le diagnostic porté serait celui de Variole et que par la Vaccine dont il est porteur, le malade serait préservé de la contagion de la Variole à laquelle pourrait l’exposer son isolement dans un pavillon de varioleux.

Le diagnostic différentiel réel, celui qui se pose surtout dans la pratique, c’est le diagnostic avec la Varicelle, maladie avec laquelle les similitudes sont tellement grandes, que longtemps elle fut considérée comme une Variole modifiée, et que même encore aujourd’hui certains médecins l’identifient à la Variole (Talamon). ;

- Les éléments différentiels, exception faite d’un certain nombre de signes spéciaux à la Varicelle, notamment de la bénignité de la période d’invasion ou de son caractère silencieux, à opposer à la gravité du syndrome général de la Variole, sont à tirer de l’énanthème, de l’exanthème et de cer-

taines techniques récentes.

Ils se peuvent résumer dans le parallèle suivant :

Bulle oblongue, à bords légèrement déchiquetés, à liquide clair, transparent, à paroi mince, plissée ou plissable; bulle superficielle, non enchâssée, semblant soulever seulement l’épiderme.

Plus tard,croûtelle irrégulière,oblongue, noirâtre, de coloration sanguine, ne laissant pas de cicatrice, ou laissant une très légère cicatrice.

Éruption en poussées successives de telle sorte qu’à envisager une zone limitée de la peau, on y trouve tous les éléments éruptifs à leurs divers stades : de la papule minuscule à la bulle et à la croûte.

Enanthène rare, à moins de forme confluente, et toujours discret.

Formule sanguine similaire, mais avec un minimum de myélocytes.

Inoculation superficielle de la cornée de lapin.

a) procédé de Salmon, avec virus varicelleux(!) aucune réaction.

b) recherche des corps de Guarnieri ; pas de détermination de corps de Guarnieri, (Jurgens, Thomson et Howard, Salmon, Kelsch, P. Teissier et Girard).

Réaction de fixation spécifique, distincte de celle de la Variole.

Vésico-pustule, dure, profondément enchâssée dans la peau (sensation de perle de verre) à paroi tendue.

Croûtelle plus arrondie ou moins irrégulière, plus mélicérique, moins plane, moins oblongüe, moins foncée, plus profonde, laissant une cicatrice.

Éruption en poussée unique, de ‘telle sorte que dans une zone limitée les éléments éruptifs sont au même stade.

Enanthème fréquent, souvent abondant.

Formule sanguine similaire, mais myélocitose plus marquée, hématies nucléées.

Inoculation superficielle de la cornée de lapin avec virus varioleux.

a) Réaction au bout de 24 heures.

b) Détermination positive des corps de Guarnieri.

Réaction de déviation du complément spécifique pour la Variole et la Vaecine.

1. Sans vouloir infirmer la valeur du procédé de Salmon, mes tentatives de contrôle témoignent que l'inoculation variolique, surtout à la période de vésiculation, pouvait faire défaut, et que l’inoculation varicelleuse, si elle est septique, peut s’accompagner de réaction. Il en va tout autrement, pour la présence des corps de Guarnieri, après inoculation du virus variolique sur la cornée de lapin, corps qui sont

P.-J: Tessier.

L'étude diagnostique différentielle de la Variole montre en définitive qu’en dehors de l’exanthème, de l’énanthème avec leurs caractéristiques et du syndrome général, il y a lieu de placer au premier rang des éléments de différenciation, la formule cytologique du sang, dont J. Courmont et Montagard, dont P.-E. Weill dans le service du P' Roger, nous ont montré toute la valeur; la formule cytologique du liquide de la pustule, où se retrouve la même destruction des leucocytes polynucléaires, la même mononucléose. Mais l'infection variolique ne détermine pas seulement des modifications de la formule histologique du sang ou des humeurs, elle y provoque des transformations d'ordre chimique, elle suscite l’apparition, dans le Sérum sanguin et dans les exsudats. de substances qui témoignant de la période d'infection ou de la période d’immunité, sont susceptibles de donner avec l’antigène recueilli là où est le virus, la réaction de déviation du complément de Bordet et Gengou. |

Quelques recherches et expériences avaient été déjà faites à l'étranger, concernant l'étude de ces substances auxquelles Heller et Tomarkin, Benüker, Sugaï, Xylander, Kryloff, Bernabrea, Casagrandi surtout, s'étaient attachés avec des résultats divers; et, de ces recherches ne résultait, semble-t11, aucune précision. Les faits que J'ai pu observer avec M, Gastinel, les recherches poursuivies pendant plus d’un an à l'hôpital Claude-Bernard et dont seuls les résultats seront consignés ici (!) démontrent :

que les vésico-pustules ou pustules des varioleux contiennent un anti gène spécifique, et leur sang, les sensibilisatrices correspondantes, au même tre que la lymphe vaccinale joue le rôle d’antigène vis-à-vis des anticorps spécifiques qui se trouvent dans le sang des sujets ayant subi avec succès la vaccination : qu'autrement dit, l’antigène varioleux et vaccinal, les anticorps varioleux ou vaccinaux sont similaires ; Rs

que les substances sensibilisatrices capables de donner la réaction de déviation du complément, avec une technique similaire de celle de la réaction de Bordet et Gengou, apparaissent dès le stade de vésiculation pour disparaitre à la phase de décrustation, alors que s'affirme le pouvoir antivirulent du sérum, témoin du développement de l’immunité organique;

que cette réaction de fixation est nettement spécifique pour l’antigène variolique et vaccinal. Elle n’existe pas pour le sérum des varioleux vis-à-vis. de l’antigène varicelleux, ou inversement, n1 pour les substances antigènes, telles que tuberculine, extrait de foie syphilitique, agents microbiens ;

que le sérum des tuberculeux, des rhumatisants, des syphilitiques, des scarlatineux, ne donnent pas de réaction de fixation avec l’antigène varioleux.

En dehors des conséquences doctrinales de ces observations et de ces expériences, la conclusion pratique à en tirer est que la recherche dans la Variole de la réaction de fixation permet de réaliser une formule précise de séro-diagnostic de cette maladie, et d'établir ainsi une donnée intéres-

absents quand on fait agir le virus varicelleux (Jurgens, Thomson, Howard, Kelsch, P. Teissier) en dépit des recherches plus récentes de L. Wollengrebel.

1. On trouvera dans la thèse de mon ancien interne, actuellement mon chef de clinique, P. Gastinel, thèse remarquable par le nombre de documents cliniques et expérimentaux comme par la rigueur de la technique, la méthode qui a permis de précise cette réaction de fixation.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. II. — 227

sante pour le diagnostic de la Varicelle et de la Variole, et la distinction des deux maladies quant à leur origine.

En dehors du diagnostic de l'existence de la Variole, il importe aussi de chercher à reconnaître de façon précise la forme de Variole en présence de laquelle on se trouve. Je ne puis que renvoyer à cet égard aux chapitres qui ont trait à l'étude des diverses variétés.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'étude anatomique de l’exanthème a été l’objet de nombreuses recherches où dominent surtout celles déjà anciennes d’Alibert, celles d’Auspitz et Basch (1865); celles plus récentes de Cornil et Vulpian, de Weigert et surtout celle de Leloir, de Renaut, d'Unna.

Elle a été complétée au point de vue de l'étude cytologique de la pustule de la Variole par Rubens-Duval (1908).

Il n’est que juste de dire que, depuis l’étude de Renaut, toutes les descriplions histologiques réalisées avec des techniques plus minutieuses, les recherches que J'ai poursuivies avec Tanon et mes internes sur l’évolution de l'élément éruptif variolique en rapport avec une thérapeutique qui sera analysée plus loin, n’ont fait que confirmer les conclusions de cet histologiste; ce sont donc surtout les données de ses remarquables travaux que l’on trouvera résumées 1c1.

Papulation. — Au moment de la papulation, il n'existe à proprement parler, qu'une lésion congestive du derme, accompagnée d’un certain degré d'infiltration œdémateuse. Cette infiltration est parfois assez marquée pour former dans l'épaisseur du derme des lacunes, sortes d'espaces interfasciculaires géants, dans lesquelles les capillaires sanguins peuvent être affaissés, les capillaires Iymphatiques distendus.

Après la phase de papulation se produit une seconde phase, phase de prépustulation (de Renaut). En un point déterminé au-dessous de la ligne granuleuse et du stratum lucidum apparaît, dans la zone centrale périnucléaire d’un certain nombre de cellules une zone claire, comme réfringente à l’état frais, qui sous l’influence des réactifs coagulants et durcissants se résout en une fine poussière de granulations. Le noyau de cette cellule ainsi transformée et devenue comme vésiculeuse, reste central le plus souvent, parfois déjeté de côté, durant que les expansions protoplasmiques qui traversent les lignes de ciment sont comme écrasées et disparaissent. On dirait au niveau de ce corps muqueux ainsi lésé, un véritable tissu végétal. Bientôt les cloisons qui séparent les cellules tuméfiées se rompent par suite de la distension à laquelle elles sont soumises et les éléments cellulaires, vésiculeux, énormes par places, s'ouvrent les uns dans les autres formant une cavité anfractueuse irrégulièrement cloisonnée (altération cavitaire de Leloir 1880), dégénérescence réticulaire dont parle plus tard Unna (1894).

Dans les mailles du réticulum, libres ou englobées se peuvent voir des

- cellules épidermiques tuméfiées, granuleuses à un ou plusieurs noyaux.

P.-J. Tessier.

Simultanément dans le voisinage de la couche génératrice se produit une néoformation des cellules profondes de la couche de Malpighi (Renaut, Weigert). Les noyaux ne se colorent plus, le protoplasme devient trouble, opaque, les prolongements friables et cassants. Cette lésion qui n’a pas été vue par Leloir et que niera plus tard Bury serait pour Weigert la lésion primitive. Pour Renaut, cette lésion de dégénérescence qui frappe les éléments. du corps muqueux de Malpighi siège surtout à la partie centrale et profonde de la prépustule. A la surface de la portion centrale et à la péri phérie c’est la transformation cavilaire qui domine et dont l'intensité va

Fig. 9.— Lésions histologiques de la peau dans la Variole. (Dégénérescence cavitaire- Congestion et infiltration œdémateuse du derme. Tuméfaction et altération cavitaire des cellules du corps muqueux (surtout marquée à droite de la préparation). Néoformation des cellules profondes de la couche de Malpighi. (Grossissement 60/1.)

former un bourrelet marginal. Cette transformation cavitaire est pour Renaut? la cause principale et la plus habituelle de l’ombilication du début.

Phase de vésiculation. — A ce moment, la portion superficielle du centre de la future pustule est occupée par l'appareil réticulaire, La portion profonde est formée de cellules nécrosées. Au pourtour, la hauteur de l’ectoderme s’augmente du développement général des cellules malpighiennes devenues vésiculeuses. La couche granuleuse, le stratum corné, intacts, passent sur la lésion en dessinant à son centre un léger ombilic dû à la moindre épaisseur en ce point. | F

La prépustule est vide de Iymphe, la couche génératrice quoique subissant un début d'’altération est encore vivante et forme une barrière à la diapédèse. Le derme est alors, sous la lésion, plus anémique que congestionné; on n’y trouve point de vaisseaux remplis, de traînées périvasculires de globules blancs, ni d'infiltration lymphatique des espaces inter-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Fasc. II. — 229

fasciculaires du tissu fibreux : caractères négatifs, qui toujours pour Renaut, sont spéciaux à cette période.

Dans cet état, plus ou moins brusquement, la prépustule va être envahie par la lymphe, le long des traits verticaux des fibrilles cimentaires et celle-ci va écarter les cellules de la couche profonde. Le liquide refoule ainsi les traits de ciment, il est comme filtré, c’est-à-dire dépourvu d’éléments lymphatiques. Le réseau alvéolaire délicat édifié pendant la période de prépustulation se rompt, ou se tasse en bandes ou en lames. À ce moment la couche génératrice est encore à peu près intacte, s’opposant

al

vraisemblablement à l’envahissement des couches ectodermiques et la

CCONSTANTIRN.

Fig. 10. — Lésions histologiques de la peau dans la Variole. (Stade de vésiculation. Le contenu de-la vésicule est formé par un liquide séreux, ainsi que par de la fibrine coagulée en filaments et emprisonnant dans ses mailles des leucocytes, des hématies et des cellules épithéliales nécrosées. La face profonde de la'vésicule est cons tituée par les cellules malpighiennes entre lesquelles s’infiltrent des polynucléaires. A noter l’hypertrophie des cellules épithéliales dans la zone marginale. (60/1.)

prépustule remplie de liquide prend un caractère vésiculaire vrai. C’est la vésicule variolique. |

Phase de pustulation. — La couche génératrice dite des cellules cylindriques est à son tour atteinte de tuméfaction trouble. Après avoir passé par une phase éphémère d'activité où les cellules paraissent bourgeonnantes, celles-ci subissent à leur tour « l’altération ballonisante »; elles se désagrègent. Et bientôt la barrière entre le derme et l’épiderme est détruite, le liquide exsudé transporte alors un grand nombre de globules blancs et un plus ou moins grand nombre de globules rouges. La vésicule se transforme en pustule.

Le derme change alors absolument d’aspect, les vaisseaux se distendent au maximum, une slase se produit, qui s'affirme par l’accumulation des globules blancs dans les cavités vasculaires. Puis la paroi vasculaire paraît elle-même se désagréger en certains points, les globules fusant, émigrant par masse dans la cavité réticulée dont ils remplissent les alvéoles. Un véritable foyer de lymphe inflammatoire se forme ainsi au centre de l’ectoderme ; les globules blancs meurent.

PJ. Trissrer:

Le liquide de pustule acquiert ainsi l'aspect lactescent, puis la coloration jaune, et l’action du pus détruit plus ou moins rapidement le réticulum dans sa partie moyenne, et, à moins qu’une parle solide (poil ou canal contourné d'une glande sudoripare) ne traverse précisément en son centre la pustule, la voûte de cette dernière dégagée de ses connexions avec les parties profondes se soulève librement et lombilication disparaît.

Le pus peut fuser sur les côtés de la lésion, décoller le stratum corné du corps muqueux au niveau de la ligne purulente et ainsi une sorte de petite phlyctène secondaire, annulaire, entoure la pustule centralé.

C'est l’infiltration du derme au-dessus de la pustule qui explique la rénilence, l’induration massive du tégument au-dessous et au pourtour de

ce FIN AE