DÉBUT, ACCROISSEMENT ET ENVAHISSEMENT
Le mode de début d’une tumeur maligne est difficile à préciser au microscope. Il s’agit, en effet, de savoir comment se forme le premier nodule cancéreux et quels sont'les différents stades de son développement ultérieur. Pour les uns, la formation du nodule tumoral résulte de la multiplication indéfinie d’une seule cellule, de celle qui a subi la cancérisation primitive; pour d’autres, au contraire, plusieurs cellules subissent une transformation néoplasique simultanée et participent ainsi à l’évolution cancéreuse ; la cancérisation cellulaire se renouvelle donc toujours à nouveau.
Accroissement par substitution. —— Sur une préparation histologique un peu étendue, intéressant à la fois le nodule tumoral et le tissu sain avoisinant, on peut distinguer 5 zones : une zone centrale, une zone intermédiaire et une zone périphérique.
La zone centrale comprend le tissu tumoral; elle est facile à reconnaître par son aspect architectural, différent du tissu normal, par la forme et le volume irrégulier de ses cellules, leurs affinités tinctoriales particulières et par le nombre el les variétés des mitoses.
La zone phériphérique comprend le tissu sain dans lequel s’est développée la tumeur, mais dans une région où sa structure est sensiblement normale.
La zone intermédiaire placée entre les deux précédentes est représentée par une bande plus ou moins large de tissu en réaction inflammatoire, dont les caractères varient suivant le type de la tumeur. Dans cette zone se trouvent encore de nombreuses cellules tumorales desquamées, nécrosées et dégénérées dont les éléments sont souvent phagocytés par les cellules inflammatoires. Plus en dehors, à la limite de la tumeur et du tissu sain, apparaissent, des modifications hyperplasiques et hypertrophiques imtéressant les tissus de l'organe où siège la tumeur et dont les caractères sont analogues à ceux des processus inflammatoires chroniques. Celle zone intermédiaire, comme la zone périphérique, est en déplacement constant, au fur el à mesure que s'accroît et prolifère la zone centrale néoplasique. .
C'est au centre du nodule que se trouve la première cellule cancéreuse ; c'est d'elle seule que naîtront toutes les autres cellules néoplasiques qui
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vont excentriquement proliférer el constituer l’envahissement tumoral. Ainsi le nodule cancéreux d’origine unicentrique s'accroît par la multiplication de ses propres éléments qui vont prendre la place du tissu avoisinant : c'est la nécrose et la disparition des éléments péri-tumoraux qui permet la prolifération des cellules-filles néoplasiques et par conséquent l'accroissement excentrique d’une tumeur suivant la fhéorie de l'accroissement des tumeurs par substitutidn, acceptée par tous les auteurs.
L'étude du cancer poursuivie expérimentalement chez les animaux a confirmé l’origine surtout unicentrique des petits nodules tumoraux et leur développement par accroissement et prolifération propre, ainsi qu'il ressort de la série des recherches de Fibiger.
Accroissement par transformation. — Pour d’autres auteurs, le nodule tumoral peut, dans certains cas, s’accroître par transformation. Ménétrier qui s’est fait le défenseur de celte opinion pense « que le cancer non encore « sorti du issu ou de l’organe dans lequel il a pris naissance peut s'étendre « par transformation des éléments similaires, des éléments de même « nature que ceux qui lui ont donné naissance et qui se sont trouvés « Soumis aux mêmes causes modificatrices et préparatoires de l’évolution « cancéreuse. »
Dans son livre sur le Cancer, Ménétrier donne une série de figures (notamment de cancers de l'estomac et du foie) qui montrent l'extension de lépithélioma par passage de l’hyperplasie glandulaire ou parenchymateuse simple à l’hyperplasie néoplasique. Dans ces cas il ne s’agit pas pour lui d'une transformation des éléments des tissus avoisinant le cancer par une sorte d'action de présence ou d'infection propagée, mais bien de la conlinualion du processus formateur du cancer, dans les conditions mêmes où il a commencé. Il trouve là une confirmation de sa conception : « le cancer n'est pas une forme morbide primitive, c'est un aboutissant d'états pathologiques multiples, antérieurs et préparatoires » ; le cancer est donc toujours préparé par une période inflammatoire ou irritative prolongée qui est nécessaire à la production de la cellule cancéreuse; c’est l’hyperplasie irritative pré-cancéreuse, préface sans cesse renouvelée du processus cancéreux, qui, du même fait, va concourir à son développement extensif.
Développement.— Une fois constitué, le nodule cancéreux s'accroît pour ainsi dire indéfiniment; ses cellules se propagent de proche en proche, infiltrent et envahissent les tissus avoisinants pour finir par se généraliser à distance par métastases. C’est dire qu'à la phase locale du cancer, correspondant au développement du nodule cancéreux et à sa prolifération première, succède tôt ou tard une phase de généralisation.
La phase locale est d'autant plus importante à éludier qu'elle résume à elle seule à peu près tous les phénomènes biologiques et histologiques que l'on peut observer dans la marche et la propagation du cancer à travers l’organisme : extension de la tumeur, réaction locale de l'organisme, formation du stroma.
Au cours de son développement excentrique, une tumeur — qu'elle soit bénigne ou maligne, formée de cellules adultes plus ou moins dédifférenciées
GusraAve Roussy et Maurice Wozr.
ou de cellules embryonnaires plus ou moins différenciées — aura loujours une action de refoulement sur le Lissu environnant. Les cellules de ce tissu sain peuvent rester inactives el se laisser lasser en couches lamellaires plus ou moins serrées, ou subir une régression lente et s’atrophier progressivement, ou enfin présenter une certaine prolifération réactionnelle.
Dans le cancer, c’est ce dernier processus que l’on observe le plus souvent: cela Lient à ‘ce que le lissu cancéreux élimine certaines substances qui exercent une action nocive, irrilalive ou nécrosante sur les Lissus avoisinants.
Cependant, le nodule cancéreux ne conserve pas longtemps son mode de croissance régulièrement excentrique. Les cellules néoplasiques vont pénétrer dans les interslices des lissus sains environnants et y former de nouvelles niasses néoplasiques; cel envahissement se fait soit d’une façon passive, par poussée de nouvelles cellules néoformées, soit d’une façon aclive grâce aux mouvements amiboïdes des éléments lumoraux déerits pour la première fois par Virchow. La destruelion du tissu envahi n’est pas seulement l'effet de phénomènes mécaniques de compression, mais dépend aussi de phénomènes chimiques ou diastasiques.
Au cours de son évolulion, le cancer peut. envahir la surface de l'organe dans lequel il se développe-el arriver, par rupture du revêtement superficiel, au contact du milieu extérieur: il en résulte une w/cération. Celle-ci devient bientôt le siège d’une riche prolifération microbienne, source d'infection qui modifie l’évolution de la tumeur.
Pendant que la tumeur s'accroît, par prolifération de ses éléments propres, 1l se passe aulour d'elle des réactions importantes qui vont servir à l'édification de son stroma. Nous reviendrons ailleurs, à propos des réactions de défense locale de l'organisme, sur ce sujet. |
L'étude de l'édification du stroma cancéreux a été surtout poursuivie sur les greffes cancéreuses chez les animaux, qui ont montré que le stroma d'une tumeur est presque entièrement fourni par l'organe ou le lissu envahi. Suivant la nature du néoplasme, son action plus ou moins plastique et la rapidité plus où moins grande de son évolution, la richesse en stroma sera plus ou moins importante.
La formation du stroma se fait d'une part, aux dépens de la charpente conjonctive du parenchyme envahi, restée sur place après disparition des éléments nobles el réadaptée immédiatement à ses nouvelles fonctions nutrilives el défensives, et d'autre part, aux dépens d'un tissu d'infiltration réaclionnel périphérique. Celui-ci — comme l’ont montré Bashford, Haaland,
xussel, da Fano, Ribbert — est d'abord lexpression d’une réaction défensive de l’organisme, puis devient un auxiliaire précieux, un facteur indispensable même dans la progression et le développement de la tumeur. En s'infiltrant dans les Lissus environnants, le lissu réactionnel provoque des vicialions fonctionnelles au sein du tissu normal et prépare ainsi l'attaque du cancer: de plus, il disjoint et élargit les espaces déjà préexistants, el permel ainsi aux bourgeons néoplasiques envahissants d'effectuer leur marche progressive.
Comme son stroma conjonelif la lumeur puise son réseau vasculaire à deux origines :
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Au début, le nodule tumoral est entouré, puis envahi par un tissu de granulation d'autant plus abondant que dans certains cas la tumeur semble exercer une action chimiotactique sur les éléments réactionnels de l’organisme. Les néocapillaires de ce tissu de granulation pénètrent en quantité innombrable dans l’intérieur de la tumeur pour lui fournir ses éléments de nutrition. Puis, à mesure qu'elle s'accroît, la tumeur joint à son stroma les vaisseaux préexislants du tissu envahi.
Le nombre de vaisseaux conditionne l’évolution ultérieure el peut en modifier l'aspect : rapidité d'extension, arrêt, nécrose.
Il ne parait pas y avoir de différences notables dans le mode d’accroissement des tumeurs suivant qu’elles prennent leur origine au niveau d’une malformation congénitale ou qu'elles se développent sur un processus inflammatoire hyperplasique. Il en est ainsi pour les différentes tumeurs épithéliales.
Pour les tumeurs conjonctives, dont les formes de début nous sont beaucoup moins bien connues, l'édification des processus de départ et notamment du stroma conjonctif est beaucoup plus difficile à suivre; ceci d'autant plus que les sarcomes remplacent parfois des processus inflammatoires chroniques, ce qui vient encore compliquer le problème.
Envahissement à distance. - Il se fait par l’infiltration et la destruction des tissus; c’est là un des caractères les plus importants des processus cancéreux. Toute tumeur envahissante et destructive est une tumeur maligne quel que soit l'aspect et l'état de chfférenciation de ses éléments constituants.
Dans l’envahissement néoplasique, on peut distinguer :
1° Les tumeurs où l'infiltration inflammatoire leucocytaire précède et prépare le terrain à la pénétration des éléments néoplasiques ;
90 Les tumeurs où l'infiltration néoplasique se fait directement par les éléments néoplasiques eux-mêmes. Ceux-ci peuvent pénétrer en masse les tissus, bouleverser et détruire tout ce qui s'oppose à leur passage, ou au contraire s’infiltrer par de minces coulées interstitielles ou endo-lymphatiques dont la réunion réalise toutes les formes de transilion entre ces deux extrêmes :
5° Les tumeurs accompagnées de réaction fibreuse prononcée, que celleci soit antérieure, simultanée ou postérieure au développement de la tumeur.
Dans les tissus envahis apparaissent des réactions variables; c’est ainsi que l’on peut noter la formation de plasmodes géants (notamment dans le lissu musculaire), des phénomènes de dégénérescence ou de nécrose. Dans les glandes le développement d’une tumeur détermine souvent la formation de kystes par compression et oblilération des conduits excréteurs. Dans les tissus osseux et cartilagineux apparaissent des réactions plus complexes : l'envahissement de l’os s'accompagne d’un processus de résorption lacunaire dans lequel, semble-t-il, les ostéoclastes et les phénomènes particu-
liers du métabolisme osseux (halistérèse) jouent un rôle important; une fois l’osséine résorbée et remplacée par un tissu conjonclif jeune, les éléments néoplasiques y pénétreront. Parfois la destruction des vaisseaux
GusTaAvE Roussy et Maurice Wozr.
nourriciers entraîne la nécrose de la substance osseuse dont les éléments sont remplacés par le Lissu de sclérose ou par le cancer lui-même.
Le cartilage au contraire est extrêmement résistant, aussi bien à l'égard du cancer que de la plupart des processus inflammatoires; son envahissement se fait d'autant plus lentement que sa structure amorphe et son absence d'éléments vasculaires offrent peu de prise à l’envahissement néoplasique.
L’envahissement néoplasique des vaisseaux élant intimement lié à la. formation des mélastases, nous en ferons l'étude à propos de celles-ci.
$ 2. — MÉTASTASES CANCÉREUSES
L'envahissement et la généralisation du cancer se font dans la grande majorité des cas par les métastases, c’est-à-dire par la colonisation du cancer à distance. On retrouve là l’application d'un phénomène fréquemment observé en pathologie générale, notamment dans les processus infectieux ; mais landis qu'ici, ce sont les agents infectieux, les microbes qui se déplacent pour aller déterminer à distance de nouveaux foyers par action sur les issus qu'ils envahissent, dans le cancer, au contraire, ce sont les cellules elles-mêmes qui émigrent el qui, jouant le rôle de parasites, viennent se fixer en un lieu nouveau pour y végéler.
1. — Formation des métastases. — Le mécanisme intime de la forma- Lion et du développement des mélastases est le même que celur.de l’envahissement local du cancer. Les cellules proliférantes pénètrent dans un vaisseau (lymphatique ou sanguin) et sont transportées à distance en un point où elles vont se fixer. Là, elles se trouvent d’abord exposées ‘aux différentes réactions qui dans tout tissu tendent à lutter contre l’envahissement d'un corps étranger. Les premiers éléments néoplasiques ne pouvant coloniser vont succomber sous l’action défensive des éléments conjonctifs et peut-être épithéliaux de l'organe envahi. Puis, par la désintégration et les toxines libérées du fait même de leur nécrose, les cellules cancéreuses détruites vont exercer autour d'elles des influences nocives, qui aboutissent à une diminulion de la résistance physiologique des tissus envahis et à une atténualion progressive des réaclions anti-cancéreuses qui permettra finalement la: colonisation. La cellule cancéreuse ainsi installée dans un nouvel organe prolifère, se multiplie et donne naissance à un noyau néoplasique secondaire : c'est la mélastase qui, à son tour, pourra donner naissance à de nouveaux foyers. À
2. — Structure des métastases. «) Structure semblable à celle de la tumeur primitive. L'aspect et la structure des noyaux cancéreux secondaires sont en général fort peu diftérents de ceux de la tumeur primitive. Cette loi générale en pathologie tumorale, de l'identité structurale d’une tumeur primitive et de ses noyaux secondaires, souffre cependant quelques. exceptions, el l'on peut observer des différences architecturales el surtout cytologiques entre la constitution d'un noyau secondaire el certains points
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ou la totalité d’une tumeur primitive. Habituellement, au niveau des noyaux secondaires la structure est plus pure, plus typique que celle du cancer primitif. Ceci lient peut-être à ce que les métastases se font à partir du moment où la tumeur primitive s’est stabilisée, s’est fixée dans son évolulion, au moment où ses cellules semblent avoir atteint un type cellulaire quasi définitif. On peut donc considérer que la métlastase représente, par rapport au cancer, une culture pure, au même litre qu'un repiquage d’une colonie bactérienne. Il est vraisemblable aussi que les éléments d’un noyau mélastatique sont à un stade évolutif plus jeune, ce qui explique leur aspect plus pur et homogène. La simplification des éléments d’une tumeur au niveau de ses noyaux métastatiques secondaires a une réelle imporlance pratique; souvent, en effet, 1l arrive qu'on hésite dans le diagnostic différentiel d’une tumeur épithéliale ou conjonctive (rès atypique, diaonostic que l'examen des noyaux secondaires permettra souvent de faire, orâce à ce que là, les éléments néoplasiques auront conservé les caractères du tissu originel d’où elle dérive.
Le stroma, dans les noyaux métastatiques comme dans le cancer primitif, est fourni entièrement par le tissu ou l'organe envahi. Les processus d’élaboration du stroma sont exactement les mêmes que ceux des greffes de cancer expérimental (voir ce chapitre).
b) Structure différente de la tumeur primitive.
La tumeur primitive peut subir secondairement, après avoir essaimé des métastases, des modifications el des transformations qui viennent modifier considérablement son type originel. C’est ainsi, qu'un épithélioma encéphaloïde peut devenir squirrheux, qu'une tumeur d'aspect nettement organoiïide peut devenir histioïde; les métastases datant d'avant cette transformation structurale revêtiront un type cytologique que l’on ne trouve plus guère dans la tumeur primitive au moment de l’examen histologique. L'on peut alors faire des erreurs de diagnostic et croire à l'existence de tumeurs multiples.
D'autres fois, mais très exceptionnellement. on peut voir une tumeur glandulaire évoluer, en même Lemps vers le type pluristratifié et lobulé, et vers le type colloïde (Wolf et Oberling). Les différents types de ce cancer sont capables de donner des métastases qui seront de structures très différentes les unes des autres, quoique nées de la même tumeur.
Dans le cas de tumeurs multiples de structure différente (épithéliome et sarcome) ou de tumeurs mixtes (épithélio-sarcome) chacune de ces tumeurs pourra faire des métastases pour son propre comple et donner naissance à des noyaux secondaires soit du type mixte, soit du type sarcome ou épithéliome. Ces faits sont bien connus tant en pathologie humaine qu'en pathologie expérimentale (Ehrlich, Apolant, Clunet, Fibiger).
5. — Voies suivies par les métastases. — Les métastases cancéreuses se font par différentes voies : votes lymphatiques, voies sanguines, votes ou conduits naturels, voies séreuses, ou encore au moyen de greffes. f
D'une façon générale, la pénétration dans le système vasculaire se fait suivant différents modes. Certaines tumeurs très riches en vaisseaux poussent
Gusrave Roussy et Maurice Wozr.
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dans l'intérieur de ceux-ci des bourgeons qui prolifèrent et se développent dans la lumière vasculaire, puis un petit fragment de tissu se détache et, lancé dans la circulation anéralel va RATE lieu à une métastase. Dans d’autres cas, la pénétration des éléments tumoraux dans l’intérieur d’un
vaisseau se fait après ruplure de la paroi vasculaire et pénétration des cellules cancéreuses par infiltration progressive. Ce dernier processus est habituel dans les épithéliomes, alors que le précédent, c’est-à-dire le bourgeonnement. intra-vasculaire, s’observe surtout dans les sarcomes; ceci s'explique facilement puisque dans les Lumeurs conjonctives malignes, la paroi des vaisseaux est très souvent constituée par les éléments propres de la tumeur elle-même.
A. La voie lymphatique est la voie la plus fréquemment suivie par les métastases cancéreuses, principalement par les tumeurs épithéliales. Dès leur pénétration dans les canaux Iymphatiques, les cellules néoplasiques prolifèrent d’abord le long de la paroi, puis quelques-unes d’entre elles sont détachées par le courant circulatoire lymphatique — ou par toute autre action mécanique — el parviennent au premier relai lymphatique : le ganglion. Là, les cellules cancéreuses arrêlées vont constituer par leur prolifération un premier noyau métastasique.
Le mode de pénétration des éléments néoplasiques dans un capillaire ou un vaisseau lymphatique, que nous venons de décrire, n’est pas le seul qui puisse se présenter et l’on connaît d’autres modes de formation des métaslases cancéreuses par celle voie. Les cellules tumorales capables d’exéculer des mouvements amiboïdes, peuvent, semble-t:l, circuler par leurs propres moyens à l’intérieur des conduits vasculaires sans laisser aucune trace de leur passage, si ce n’est une réaction inflammatoire, souvent discrète, des parois vasculaires. Cette possibilité de perméation des vaisseaux hymphatiques par des cellules cancéreuses, qui vont ensuite se fixer à distance, a fait l’objet de recherches intéressantes de la part de Handley. Pour cet auteur, l’embolie Iymphatique n’est que secondaire et accessoire, et c'est à la migration active des éléments néoplasiques à l’intérieur du canal lymphatique qu'il faut attribuer le rôle principal de la dissémination du cancer. En reprenant les travaux de Sappey, Handlev a précisé d’abord les détails anatomiques des voies Ilyÿmphatiques superficielles et profondes du sein; il a montré que la voie principale du réseau lymphatique de la glande mammaire occupe l’aponévrose musculaire et non le système tégumerntaire, cé qui a une importance pralique sur laquelle nous reviendrons; puis il a soutenu que le processus de la perméation s'oppose nettement à celui de lembolie, qui pour lui serait exceptionnel; quant à la généralisation dans les cancers du sein, même à distance, elle ne serait pas due à des embolies, mais bien à des propagalions actives par les voies lymphatiques. Les déductions pratiques découlant des recherches de Handley, du point de vue chirurgical, devaient, comme bien l’on pense, attirer l'attention des auteurs el notamment des chirurgiens (Gussenbaüer, Küster, Ewing, Del bet et Herrenschmidt). Ces deux derniers auteurs ont apporté à la théorie de Handley une série de critiques auxquelles nous souscrivons entièrement.
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Avec eux, il faut remarquer que la doctrine de la perméation échappe à toute discussion puisque l’auteur admet que les cellules cancéreuses peuvent, à un moment donné, disparaître des lymphatiques sans laisser d’autres traces qu’une réaction fibreuse cicatricielle. Celle-ci enserre le vaisseau, l’exprime et le vide de son contenu, comme on vide un tube de vaseline en le pressant entre les doigts, de telle sorte que la progression primitive continue deviendrait discontinue. Handley a limité son étude à celle des cancers du sein, dont il n’a étudié que la forme pustuleuse, qui, on le sait, se généralise surtout par voie lymphatique. La perméation correspond en somme à ce que nous appelons la lymphangite cancéreuse rétrograde, sur limportance et la fréquence de laquelle Handley à eu le mérite d’insister, mais elle ne conduit à aucune modification dans la technique du traitement opératoire des cancers du sein (Delbet et Herrenschmidt).
MÉTASTASES GANGLIONNAIRES. — L'évolution néoplasique ganglionnaire, quel que soit son mode de formation, est habituellement précédée d’une phase réactionnelle du tissu ganglionnaire lui-même. Cette phase est particulièrement importante à connaître, car elle s'accompagne d'augmentalion de volume des ganglions et peut être souvent l’objet d'erreurs de diagnostic. L'étude histologique de ce stade réactionnel ganglionnaire a été bien précisée par Rubens, Duval et Fage.
Lorsqu'on examine les ganglions axillaires correspondants à un cancer du sein, on peut constater plusieurs types histologiques : des ganglions scléreux, qui sont, à Juste titre, considérés comme des cicatrices d’inflammalions antérieures et ne représentent, au point de vue de la défense contre le cancer, aucun élément actif; des ganglions en involution adipeuse, ganglions quiescents de Fage, qui présentent sous l'influence du cancer une reviviscence de leur activité Iymphoïde, faisant reculer leur issu adipeux devant une néoformation de cellules germinatives et de lymphocytes; des ganglions cancéreux, c'est-à-dire des ganglions complètement envahis par le processus néoplasique. Ce sont enfin des ganglions à structure voisine de la normale, mais considérablement hypertrophiés, et à centres germinatifs plus nombreux déversant à profusion des lymphocytes et des microphages dans le courant lymphatique.
Ces derniers offrent à un examen minutieux une réaction de défense évidente qui peut revêtir plusieurs aspects.
Un premier type est dénommé par Fage type différencié dans toutes ses parties ; le ganglion présente une notable augmentation et l'hypertrophie de ses centres germinatifs en constitue le caractère primordial: cette hyperplasie peut même aller jusqu'à l'apparition de centres germinatifs néoformés dans la substance médullaire, fait déjà signalé par Soupault el Labbé. Les diverses parties du ganglion, capsule, sinus sous-capsulaire el caverneux, masses foiliculaires restent nettement différenciés et justifient la dénomination donnée à ce premier type.
Il en est tout autrement dans le fype indifférencié homogène, Lei le ganglion hypertrophié apparaît comme une masse lymphoïde, diffuse, uniforme, entourée d’une capsule. Il semble que tous les éléments du ganglion, cellules germinatives de Flemming, macrophages, cellules conjonctives du
: Gusrave Roussy et Maurice Wozr,
réseau lui-même se transforment en lymphocytes ; la raréfaction du réticulum de soutien les rend très friables (lymphome fragile de Fage). La disparition des centres germinatifs s'explique par le besoin incessant de lymphocytes en abondance et le centre producteur en arrive même à fournir ses cellules-mères.
Entre ces deux types extrêmes existent tous les intermédiaires.
Sous quelqu’aspect qu’elles se présentent, ces modifications du ganglion sont la preuve indéniable d’une réaction vis-à-vis d’un agent infectieux. Il y a lieu cependant de faire toutes réserves au sujet de l’action élective du cancer sur ces réactions ganglionnaires; celles-ci peuvent être le fait d'irrilations banales, de processus inflammatoires, mais il n’est à l'heure actuelle aucun élément qui permette de discriminer dans de tels ganglions la part qui revient au cancer et celle qui relève des processus inflammaloires antérieurs ou concomitants.
La réaction ne se limite pas à l’intérieur du ganglion. On constate en effet l’existence d’amas lymphoïdes péricapsulaires, lymphocytes el mononucléaires, siégeant sur tout le pourtour de la capsule. Ces amas lymphoïdes se transforment bientôt et deviennent de nouveaux centres élaborateurs de lymphocytes ; çà et là se différencient des centres germinatifs et le stroma conjonctif prend l’aspect réticulé. Puis on assiste à la néoformation d’une véritable capsule secondaire qui entoure les nouvelles masses folliculaires, phénomène qui a été dénommé le « recul de la capsule ».
Il nous paraît personnellement très logique de considérer, avec Fage, ces faits comme une réaction de défense du ganglion et du tissu lymphoïde en général, vis-à-vis de l’envahissement cancéreux.
À l'appui de cette conception défensive du ganglion, viennent s'ajouter des arguments tirés de l’étude histologique des éléments Iymphoïdes que l’on peut rencontrer non plus au voisinage du ganglion, mais au sein même de la tumeur primitive, autour des ilots cancéreux où il n’est en effet pas rare de noter une infiltration Iymphocytaire ou mononucléaire. Cette infiltration est considérée par certains auteurs comme ayant un rôle de* défense et par conséquent comme secondaire à l’apparition du néoplasme, tandis que pour d’autres elle est le reliquat d’un processus infectieux antérieur qui peut être envisagé comme un état précancéreux. Il est à peu près impossible de trancher cette question d’une façon définitive et d'admettre une interprétation unique pour ces divers amas inflammatoires, qui ne se présentent d’ailleurs pas tous avec la même structure. Les uns, de peu d'importance, irrégulièrement disséminés, au pourtour des vaisseaux ou des nodules épithéliomateux, n'offrent aucune organisation particulière. et il est impossible de leur assigner une date d'apparition antérieure ou postérieure au néoplasme. D’autres offrent une constitution anatomique bien différente : 1ls siègent à la périphérie des ilots cancéreux, les enserrent et présentent souvent, au milieu d’une nappe lymphocytaire, des .centres serminatifs dont l'existence prend ici une importance toute particulière. 11 n'y a pas, en effet, de formalion génératrice à l’état normal, dans le point considéré, et leur apparition autour des amas cancéreux se présente bien comme une réaction de défense immédiate. C’est une sorte de ganglion en
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minialure, ganglion de fortune qui n'aura cependant jamais la structure complète du ganglion normal.
Pour résumer ce qui précède, retenons donc l'hypertrophie des ganglions avec leurs formes diverses, la régénération des ganglions adipeux quiescents, les apports Iymphoïdes des amas périganglionnaires avec recul de la capsule, la néoformation des centres germinatifs actifs dans l’intérieur de la tumeur. Tous ces faits viennent étayer la conception d’un rôle de défense évident de la part du tissu Iymphoïde en général, et du ganglion en particulier.
Quoiqu'il en soit la première étape de la métastase cancéreuse, la phase ganghonnarre de la généralisation cancéreuse se trouve ainsi réalisée. Toutes les autres métastases se font suivant un processus très analogue. Du ganglion, de nouvelles cellules cancéreuses sont lancées dans la circulation pour aller, par le canal thoracique, rejoindre la circulation générale et donner lieu aux métastases viscérales.
: L'envahissement du canal thoracique est extrêmement fréquent et peut se faire, comme celui des voies lymphatiques secondaires, soit par embolie des cellules néoplasiques qui, sans s'arrêter, gagnent les ganglions du cou et la jJugulaire, soit par bourgeonnement pariétal des cellules cancéreuses qui aboutit à une oblitération complète du conduit.
B. La voie sanguine esl, après la voie lymphatique, celle qui est le plus souvent suivie par les métastases cancéreuses. Les métastases par voie sanguine sont particulièrement fréquentes dans les tumeurs riches en réseaux vasculaires sanguins, c’est-à-dire dans les sarcomes.
L'irruption des cellules cancéreuses dans les capillaires ou dans les veines peut se faire de différentes facons, comme pour les lymphatiques. Tantôt ce sont les vaisseaux qui, au sein même de la tumeur primitive, présentent des solutions de continuité de leur paroi, par suite de traumatismes ou par érosion el les cellules tumorales pénètrent à travers ces orifices. Tantôt, c'est la tumeur qui, au cours de son évolution progressive, arrive au con- (act d’un vaisseau de moyen calibre qu'elle entoure el enserre dans son Lissu propre; mais il se passe un temps souvent assez prolongé, avant qu'un Lel vaisseau soit lui-même envahi par la tumeur, car un vaisseau à la fois mobile et riche en tissu élastique, résiste beaucoup mieux que les organes fixes el immobiles, comme les tissus osseux, à l’envahissement néoplasique. Cependant, tôt ou tard, les cellules néoplasiques envahissent l’adventice au moyen des vasa-vasorum et des capillaires Iymphatiques péri-vaseulaires ; puis les fibres musculo-élastiques sont disjoimtes et remplacées à leur tour par les cellules cancéreuses qui soulèvent enfin la tunique interne el provoquent une saillie dans la lumière vasculaire. Enfin lPendothélium, qui souvent résiste longtemps, finit par se rompre et les éléments Lumoraux peuvent végéter librement dans le vaisseau. Mais comme il est de règle, dans les cas de rupture de parois vasculaires, le bourgeon tumoral sera tout d’abord coiffé d’une série d'éléments figurés et de fibrine, el aboutira à la formation d’un thrombus englobant les éléments cancéreux. Ce thrombus peut lui-même se fragmenter et lancer dans la circulation générale de
GusrAve Roussy et Maurice Wozr.
At LE CANCER.
petits fragments, contenant dans leurs mailles de fibrine quelques éléments néoplasiques; il peut, au contraire, former des bourgeons qui prolifèrent le long de la paroi, dans le sens de la circulation pour oblitérer partiellement ou complètement la lumière vasculaire. La formation de ce thrombus péri-cancéreux représente, dans un très pelit nombre de cas, un processus de défense contre l’envahissement de l'organisme et aboutit à la destruction progressive de la métastase par organisalion conjonctive el sclérose du caillot.
Les métastases cancéreuses par voies veineuses sont transportées vers le cœur qu'elles traversent habituellement pour se rendre au poumon. F
Dans certaines tumeurs épithéliales, comme celles des glandes vasculaires sanguines, les éléments tumoraux sont en rapport direct avec les parois vasculaires et de ce fait particulièrement bien placés pour faire des métaslases par voie sanguine (cancer du corps thyroïde, des surrénales); il est donc logique d'admettre là une desquamation, sinon conlinuelle, du moins Lrès fréquente, des éléments tumoraux qui tombent dans la circulation générale. Mais il est possible que ces cellules ainsi isolées soient capables de survivre dans le courant circulatoire, et une fois fixées. de coloniser.
On doit en effel admettre que les cellules cancéreuses peuvent puiser leurs éléments nutritifs dans le sang.
Les mélaslases pulmonaires sont très fréquentes dans les cancers. Elles ont fait l'objet d’une série de travaux, notamment de M. B. Schmidt, chez l’homme, et de Clunet, chez la souris. Si on recherche systématiquement les métaslases au niveau du poumon, soil à l'œil nu, Soit surtout au microscope, on note leur très grande fréquence, avec ceci de particulier que la grande majorité d’entre elles n'arrivent pas à se développer au point de former des nodules visibles macroscopiquement. PRE
M. B. Schmidt a montré que si les métastases histologiques sont plus fréquentes dans le poumon que dans les autres viscères, il n’y avait qu'une très faible partie de ces métastases capillaires qui possèdent le pouvoir d'infiltrer les parois vasculaires et de les traverser pour envahir les gaines lymphatiques, les espaces péri-bronchiques el les voies lymphatiques principales du poumon el enfin le parenchyme lui-même. Plus rares encore sont les éléments néoplasiques qui, après avoir traversé les artérioles, pénètrent dans les capillaires pour emboliser les veines. Les métastases de cette sorte sont particulièrement malignes parce qu'elles donnerit très rapidement des disséminations. Ce sont elles qui aboutissent au type clinique, décrit sous le nom de « carcinose miliaire ». Ces petites embolies pulmonaires subissent différents processus dégénératifs et finissent par disparaître, pour ne laisser qu'une petite cicatrice filiforme, dernier vestige d’un vaisseau scléreux et de son embolus cancéreux.
Les embolies néoplasiques qui suivent la voie veineuse peuvent, exceptionnellement, s'arrêter au niveau du cœur droit, pour y provoquer de véritables thromboses néoplasiques (Aubertin). Les embolies pulmonaires volumineuses à forme d'embolie mécanique, comparables aux embolies phlébitiques, sont Lout à fait exceptionnelles. +
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Les canaux et les conduits glandulaires excréteurs sont beaucoup moins souvent envahis par le cancer que les vaisseaux lymphatiques ou sanguins ; cependant ce mode d’envahissement est assez fréquent dans les cancers du sein et dans ceux de la plupart des parenchymes glandulaires pourvus de canaux excréleurs. Il se fait selon trois modes : progression endotubulaire par bourgeonnement occupant la lumière du conduit, envahissement par rupture pariétale et enfin, progression par remplacement de proche en proche du revêtement épithélial normal des conduits par l’épithélium cancéreux.
L'envahissement néoplasique des revêtements séreux, en particulier de la plèvre et du péritoine, se fait de différentes façons : soit par rupture du feuillet séreux et irruption des éléments néoplasiques dans la cavité séreuse, soit par contiguïté el continuité, soit enfin par perméation lymphatique. Dans ce dernier cas, la tumeur peut conserver sa coordination lymphatique et l’'envahissement de la plèvre et du péritoine ne constitue qu'une phase de la lymphangite cancéreuse, particulièrement marquée dans certains cancers du poumon.
L'envahissement des séreuses se produit, en général, en surface et l’on assiste au développement d’une véritable couche ou cuirasse cancéreuse du péritoine ou de la plèvre, avec phénomènes de compression mécanique secondaire. D'autres fois, surtout dans les tumeurs à tendances papillaires végétantes comme celles de l'ovaire, l’'envahissement se fait par essaimage, les greffes multiples pouvant envahir la presque totalité de la séreuse, notamment du péritoine.
Les tumeurs colloïdes, celles du tube digestif en particulier, peuvent former des métastases particulièrement volumineuses qui dépassent considérablement le v lume de la tumeur primitive. Dans une observation récente de Wolf et Oberling, une petite tumeur de la paroi gastrique avait donné naissance à une métastase épiploïque formant une masse de 3 kilogrammes.
Les conditions circulatoires mécaniques jouent, bien entendu, leur rôle pour fixer la voie et surtout le trajet que prendront, dans leur migration, les embolies cancéreuses. C'est ainsi que, depuis Recklinghausen, on connaît bien le processus des embolies Iymphatiques et veineuses rétrogrades qui résultent d’un obstacle apporté en un point quelconque de la circulation veineuse ou lymphatique, et que les nombreux noyaux secondaires localisés au niveau des ganglions rendent particulièrement fréquentes. C’est par le processus de l’'embolie rétrograde que s'expliquent les embolies du sinus dure-mérien au cours du cancer du sein (Arnold), les métastases hépatiques,
pulmonaires, cardiaques ou cérébrales dans les tumeurs du rein du type dit hypernéphrome, les métastases osseuses et sous-claviculaires dans les tumeurs de l'abdomen ou du testicule, avec ou sans perméation du canal thoracique. Enfin, dans quelques cas, on a noté que les métaslases se produisaient de préférence en des endroits précédemment enflammés ou traumatisés. "
Dans certains lympho-sarcomes, les cellules peuvent traverser les capillaires, pénétrer dans la cireulation artérielle et donner, par voie directe artérielle, des métastases ; ces cas sont tout à fait exceptionnels. En géné-
Gusrave Roussy et Maurice WOEE,
LS
ral, le mécanisme est plus simple : les métastases pulmonaires, en se développant, envahissent les veines pulmonaires et de là vont faire des embolies dans le cœur gauche et dans la circulation artérielle.
Métastases par contact direct. — La propagation du cancer par conlacl direct a été considérée pendant très longtemps comme ayant un rôle imporant dans l’éliologie des tumeurs malignes; nous avons déjà dit ce quil fallait penser de la soi-disant contagiosité du cancer.
Il en est tout autrement si l'on considère le transport d’uné tumeuñ par contact direct, qui représente une véritable auto-greffe. En effet, chez l'homme, comme chez les animaux d’ailleurs, les exemples de cancer propagé par contact direct sur le même individu sont assez fréquents. On connaît notamment le cancer double des lèvres (lèvre supérieure et inférieure) dont la pathogénie peut être discutée et rapportée à une propaga- Lion par voie lymphatique. D’autres exemples sont plus probants : Hartmann el Lecène ont cité des cas d'épithéliomas cylindriques de l'utérus avec métastases vaginales; el il existe des cas de lumeurs multiples de la vessie, de l'estomac, du larynx, du rectum dont l’origine remonte à un processus par greffe. Nous avons dit qu'au niveau des séreuses, ce mode d'extension était extrêmement fréquent. Enfin, il existe des faits, d’ailleurs rares et discutables, comme ceux de cancer de la conjonctive avec métastase sur le dos de la main qui a frotté l'endroit irrité (Kaufmann), des métastases de la patte du chien ayant gratlé un cancer de la mamelle (G. Petit), ou enfin des métastases gingivales chez un rat ayant rongé sa propre tumeur ou celle d'un compagnon de cage qui seraient des exemples de métastases par con- Lact direct.
4. — Epoque et fréquence des métastases. — Quelle est l'époque de la formation des métastases et quelles sont les variétés de tumeurs qui en font le plus fréquemment: quelles sont, enfin, les voies le plus souvent suivies, pour ces colonisations à distance ?
Il est à peu près impossible de répondre à la première question, car l'on ne sait presque rien sur l’âge d’une tumeur constatée à l'examen clinique ou trouvée à l’autopsie, el tout fail supposer qu'au moment où un cancer devient perceplible et appréciable, 11 existe déjà depuis fort longlemps. D'autre part, on peut voir des lumeurs très pelites donner naïssance à des mélaslases très volumineuses el inversement; ce qui tientipeutètre moins à la composition cylologique et anatomique de la tumeur qu'à ses conditions de vascularisation lymphalique el sanguine et aux caractères du Ussu envahi.
Pour le cancer du sein, il semble que les métastases se fassent avec une fréquence de 90 à 92 pour 100 et qu'elles apparaissent, en général, au bout de quelques mois. Mais 1ls'agit là d’une forme particulière de tumeurs, l'épithélioma glandulaire, el d’une forme spéciale de métastases, les métastases ganglionnaires. D'une façon générale, ce sont des cas d'espèce, aussi croyons-nous prudent de ne pas donner de chiffres, toujours sujets à caution. Retenons seulement que les épithéliomas et les tumeurs næviques font
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plus souvent des métastases que les sarcomes, el que ces derniers — exception faite pour les Iympho-sarcomes — se disséminent: presque exclusivement par les voies sanguines, alors que les épithéliomas choisissent de préférence les voies lymphatiques. D’après Ewing, ces faits pourraient s’expliquer par une mobilité toute particulière des cellules épithéliales ; les cellules sarcomateuses au contraire proliféreraient plutôt sur place et ne pénétreraient dans les vaisseaux qu'après avoir envahi et détruit leurs parois,
Il est possible qu’interviennent aussi certaines propriétés chimio-tactiques, du moins en ce qui concerne les cellules épithéliales, et la forme d'infiltration suivie par elles : infiltration sanguine ou lymphatique suivant certaines affinités. Celles-ci se manifestent d’une façon particulièrement nette dans les tumeurs métastatiques des os, secondaires aux tumeurs primitives du sein, de la prostate, du corps thyroïde.
9. — Siège et développement des métastases. — Certains organes, comme le foie, sont le siège de prédilection des métastases, d’autres, comme le tube digestif, n’en font qu'exceptionnellement.
Le foie est relié par un système lymphatique très riche avec le tube digestif sous-diaphragmatique; d’autre part, il est én communication directe avec le duodénum par.les voies biliaires et enfin presque tout le sang des différentes parties de l'intestin vient converger vers le foie, par l'intermédiaire de la veine porte. Toules ces voies sont parcourues par les métastases, et plus particulièrement les voies vasculaires. Mais, si dans d’autres organes les cellules cancéreuses risquent souvent de se nécroser et de mourir avant de coloniser, il semble que dans le foie, tant pour des raisons de faible réaction défensive hépatique qu'à cause de Ia teneur en olycose et autres substances nécessaires à la nutrition des cellules cancéreuses, les conditions de développement de noyaux secondaires soient particulièrement favorables. Dans le pancréas, les cellules glandulaires sont moins souvent atteintes que dans le foie, et le cancer y parvient presque uniquement par les voies lymphatiques. Pour l’estomac, les conditions circulatoires générales ainsi que le manque probable de substances nutritives à proprement parler, semblent entraver le développement des métastases. Enfin, on peut considérer que la rate est rarement le siège de tumeurs secondaires, ce qui relève peut-être de son rôle général dans l’immunité.
Ainsi, quatre factéurs principaux jouent un rôle fondamental dans le développement à distance des colonies cancéreuses : la richesse en vaisseaux lymphatiques, les conditions circulatoires sanguines, la constitution et Les fonctions spécifiques des tissus eux-mêmes. Il est possible qu'il existe en outre une corrélation directe entre le volume et la croissance d’une tumeur primitive et de ses métastases. Ces faits ont été mis en évidence à propos du cancer expérimental de la souris (Haaland, Clunet, Murray).
