CLASSIFICATION DES TUMEURS

Les tumeurs peuvent être classées en différents groupes suivant qu'on les envisage du point de vue clinique, anatomique ou histologique.

La Clinique distingue des tumeurs bénignes et malignes suivant leur évolution et leur répercussion sur l’état général; mais elle ne peut le plus souvent faire le diagnostic entre elles deux, pas plus qu'elle n'arrive toujours à séparer des tumeurs proprement dites, les pseudo-tumeurs inffammatoires.

L’Anatomie pathologique macroscopique reconnaît également des tumeurs bénignes ou circonscriles, et des tumeurs malignes ou envahissantes. Elle donne les caractéristiques générales des néoplasmes et fournit des renseignements souvent utiles, parfois même indispensables pour le diagnostic des tumeurs.

La classification anatomique des tumeurs, quoique grossière, mérite néanmoins d’être conservée, car elle s'appuie sur des éléments qui ont une valeur essentiellement pratique; mais dans l'immense majorité des cas, c’est l’histologie qui décidera en dernier ressort.

Les tumeurs bénignes restent indéfiniment localisées, n’envahissent pas les tissus voisins, ne les détruisent pas (mais simplement les refoulent), ne prolifèrent pas à distance, ne récidivent pas après ablation.

Elles sont caractérisées par la prolifération surabondante, localisée, d’une ou plusieurs cellules. Cette prolifération est ordinairement limitée par une réaction des tissus environnants, habituellement le tissu conjonctif commun, qui leur forme une limite périphérique précise. Ce sont des tumeurs encapsulées qui se distinguent :

1° Des cancers : a) par le fait que les éléments conservent à peu près leurs caractères anatomiques et leurs fonctions physiologiques normales;

1. Les éléments de ce chapitre sont empruntés au Diagnostic des Tumeurs de G. Roussy et R. Leroux auquel nous avons apporté de légères modifications et quelques adjonctions. Nous n’avons pas cru utile, dans un article sur le Cancer en général, de donner un trop grand développement à l’Anatomie Pathologique, par rapportaux autres chapitres et de faire ici l'étude anatomique complète des Tumeurs.

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b) par l'absence d'envahissement destructif des tissus voisins (capsule):

c) par l'absence des métastases.

2° Des néoformations inflammatoires par l'absence des réactions histologiques de linflammation : le nodule inflammatoire a une structure très complexe (éléments migrateurs et fixes du tissu conjonctif et du sang).

Au contraire, le nodule néoplasique a une structure plutôt homogène : il nest formé que de cellules identiques entre elles, filles des éléments qui ont proliféré à l’origine du nodule.

En pratique ces distinctions ne sont pas toujours aussi tranchées. En effet, les tumeurs bénignes se développent souvent au voisinage de zone d’inflammation eue et paraissent parfois secondaires à ces inflammations. D'autre part, les néoplasies bénignes se transforment fréquemment en malignes et peuvent acquérir de ce fait, après une longue période de repos, les caractères d’envahissement destructif et de métastase qui appartiennent au cancer.

Les tumeurs malignes sont celles qui prolifèrent indéfiniment, qui envahissent les tissus voisins et les détruisent; qui font des métastases par voie lymphatique ou vasculaire. C’est la définition que nous avons donnée des cancers.

L'Histologie pathologique n’a été pendant longtemps que purement morphologique; elle tend aujourd’hui à utiliser de plus en plus les données de l'histo-physiologie. Elle est :

Embryologique, quand elle classe les tumeurs d’après leur origine embryonnaire et leur degré de différenciation. Cette classification, qui repose sur la spécificité cellulaire, a été réalisée de la façon la plus complète par Bard; ;

Cytologique, quand elle classe les tumeurs d’après leur degré de variation du tissu normal ;

Histo-physiologique, quand elle se base sur les affinités micro-chimiques des tissus tumoraux. Cette classification n’en est qu’à ses débuts et n’est pas encore parvenue à réaliser une distinction complète des différentes tumeurs suivant leur degré évolutif et leur physiologie pathologique microscopique. Nous n’en tiendrons compte ici que pour quelques tumeurs. +

Classification des tumeurs d’après leur tissu d’origine.

Les tumeurs peuvent naître d’un tissu normal de l'organisme adulte et en reproduire la structure plus ou moins typique. Suivant le tissu d’où elles dérivent, elles comprennent différentes variétés.

a) Les tumeurs dérivées des tissus épithéliaux : ‘de l’épiderme et de ses annexes, du tube digestif ou de ses annexes, de l'appareil respiratoire ou urinaire, des glandes génitales et des glandes endocrines(!); ce sont les Tumeurs épithéliales ;

Ü) Les tumeurs dérivées des éléments conjonctivo-vasculaires qui forment

1. Les tumeurs des glandes endocrines ne dérivent pas toutes des tissus épithéliaux, mais leur différenciation fonctionnelle permet de les ranger, malgré cela, sous cette rubrique.

GusrTave Roüssy et Maurice Worr.

le derme de la peau et des muqueuses, le stroma des viscères ou les tissus conjonclifs différenciés, comme les tissus cartilagineux, osseux ou musculaires, les organes lymphoïdes et le sang ; ce sont les Tumeurs conjonctivovasculaires ;

c) Les tumeurs dérivées de tissus spéciaux d'origine encore discutée et ayant subi une différenciation spéciale; ce sont les Tumeurs nerveuses et les Tumeurs pigmentaires: |

d) À côté des tumeurs dérivées des tissus adultes, existent des tumeurs provenant de débris embryonnaires et reproduisant la structure des tissus de l'embryon : ce sont les Embryomes.

Classification des tumeurs d’après leur degré de variation du tissu normal.

Les caractères de différenciation cellulaire des tumeurs se modifient et s’atténuent à mesure qu'elles évoluent et s'éloignent davantage du type original. En se basant sur les différents aspects morphologiques revêlus par les tumeurs, aux divers stades de leur évolution, Malassez puis Menetrier ont distingué parmi les cancers, des formes typiques, métatypiques et atypiques, suivant que les cellules de la tumeur s’éloignent pe ou moins des cellules du tissu d’où elles dérivent. |

a) La forme typique est celle dans laquelle la cellule A La se rapproche du type de la cellule de l’organe normal d’où dérive la tumeur. Dans l’épithélioma typique du gros intestin, par exemple, les tubes glandulaires sont bourrés de cellules qui toutes rappellent de près la structure de celles des glandes de Lieberkühn.

b) Dans la forme métatypique, les cellules ont perdu un certain nombre de leurs caractères de différenciation; il y a simplification régressive et tendance au retour à l’état indifférencié; (disparition par exemple des cils vibratiles, des bâtonnets, des granulations protoplasmiques, perte de l'élaboration de l’éléidine.) |

c) Dans la forme atypique, les cellules cancéreuses revêtent des caractères qui ne rappellent en rien ceux de l'organisme d'où dérive la tumeur. Dans le cancer atypique du sein, par exemple, les boyaux néoplasiques sont constitués par de petites cellules rondes ne rappelant en rien les caractères de la cellule glandulaire. Cet état d’atypie cellulaire estil l’aboutissant inévitable de toutes les tumeurs? C’est possible, mais :l n’en est pas moins certain que la plupart d’entre elles s'arrêtent au cours de deur évolution et conservent des caractères distinctifs, des éléments de différenciation que l’on retrouvera jusqu’au terme de leur évolution.

Cette classification à 3 degrés a été adoptée par Delbet, Menetrier ‘et Herrenschmidt dans leur Rapport présenté au Congrès International pour l'Etude du Cancer en 1910. Elle a l'avantage de distinguer les variations parallèles des différents groupes de tumeurs et de tenir compte du degré évolulif qui sépare les issus néoplasiques des tissus sains, mais suscite par ailleurs de nombreuses critiques.

Si elle s'applique bien aux lumeurs malpighiennes, il n’en est pas de même pour les épithéliomas des viscères, et encore moins pour les sarcomes

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où on ne retrouve que difficilement les formes typiques, métatypiques et atypiques propres à chaque variété de tumeurs. D'autre part il y a des tumeurs, comme la /inite plastique qui revêtent d'emblée et conservent indéfiniment l'aspect atypique et pour lesquelles les formes typiques ou métatypiques ne sont pas connues. Ajoutons enfin que l'expression de typique appliquée à une tumeur maligne dont le principal caractère histologique est l’atypie cellulaire et tissulaire, ne nous semble pas heureux et ne devrait pas être conservé.

IL faut d’ailleurs remarquer que l’ « atypie » d’une tumeur n’est pas tou- Jours en rapport avec son degré de malignité; cependant l’anatomo-pathologiste associe encore souvent les mots d’ « atypie » et de « malignité », tirant ainsi du simple aspect objectif de la portion néoplasique d’une tumeur des déductions pronostiques; ce qui n’est pas toujours exact.

Nous conserverons par la suite dans la description histologique d’une tumeur, le terme « atypique », mais nous poserons dès maintenant en principe qu'il s'applique à un aspect purement architectural du néoplasme proprement dit, sans préjuger de sa malignité.