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Fig. 47. — Accès pernicieux à forme délirante. — Fig. 48. — Accès pernicieux. — Nombreux hématozoaires. Guérison. (H. Vincent.) Mort au 5° jour. (H. Vincent.)
graves pouvant entrainer rapidement la mort et relevant directement de l'infection palustre ».
Les accès pernicieux ne sont pour ainsi dire jamais la première manifestation paludéenne d’invasion; ils surviennent plus ou moins longtemps après linoculation de la malaria; ce sont donc des accidents secondaires, des accidents de rechute. I est rare que, quand ils se produisent, 1ls montrent d'emblée un caractère de gravité exceptionnelle; la période pernicieuse est précédée d’une phase de prodromes, qui ne sont en général que des manifestations palustres banales (accès intermittent, ou fièvre continue). Mais celles-ci peuvent être très courtes ou à peine ébauchées; la perniciosité peut alors se montrer chez le malade avec une soudaineté extraordi-
naire. Tous les auteurs sont unanimes à reconnaître au paludisme pernicieux
1. MAILLOT. Loc. CPR INLNUT « 2. A. LAVERAN. Loc. cit., p. 264.
H. Vincent et JS. Rieux.
des causes prédisposantes, les unes individuelles : alcoolisme, surmenage, maladie intermittente, lésion viscérale (rein), insuffisance de soins ét en particulier de quinisalion; les autres climatiques : surtout la chaleur excessive (sirocco en Algérie). On a parfois invoqué le froid-inaccoutumé. On peut incriminer enfin la multiplicité de piqûres infectantes par des anophèles contaminés, provoquant ainsi une sorte de sommation infectieuse et l’envahissement brusque du sang par une quantité considérable de Plasmodium. Gette infection massive frappant le système nerveux central est Ja raison dominante de l'accès pernicieux.
Quand l'accès pernicieux est déclaré, le malade présente une fièvre
Septembre 1891
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presque loujours continue, avec de très rares et brèves rémissions. La fièvre est souvent élevée, atteignant 41°; mais elle peut osciller aussi entre 58° et 59° sans que la gravité de l'affection en soit diminuée; la température peut être voisine de la normale, 37°, 7 par exemple (H. Vincent). On a signalé enfin des accès pernicieux avec hypothermie; mais, comme le dit A. Laveran, il est vraisemblable que dans ces cas la fièvre existait au début de l'affection.
Les autres symptômes communs à tous les accès pernicieux sont ceux de limpaludisme : splénomégalie plus ou moins considérable, mais constante, teinte bistrée des téguments, bouffisure des traits, etc.
Les accès pernicieux ont été divisés selon la prédominance d’un symptôme clinique : coma, délire, algidité, sueurs profuses, diarrhée cholériforme, plus rarement gastralgie, dyspnée, convulsions. De là, un certain
FORMES CLINIQUES DU PALUDISME. .Fasc. V. — 193
nombre de types cliniques d'accès pernicieux : accès comateux, délirant, algide, diaphorétique, cholériforme, plus rarement dyspnéique, gastralgique, convulsif. On comprenait autrefois dans le même groupe la fièvre bilieuse hémoglobinurique; mais cette affection est aujourd’hui séparée du groupe paludisme proprement dit.
Les plus graves des accès pernicieux sont les accès comateux, délirants, cholériforme et algide. Le malade atteint d'accès comateux ou à forme cérébrale, est souvent amené à l'hôpital en plein coma, il est pâle, les yeux habituellement clos, les traits inertes où contractés. Il ne répond à aucune question, 1l pousse des cris inarticulés ; il présente de l’incontinence des urines et des fèces; 1l a souvent de la diarrhée. Les pupilles sont dilatées, réagissant mal à la lumière ; les membres sont inertes; la respiration est régulière, sans Cheyne-Stockes; le pouls est assez vibrant et bat entre 100 et 120. On peut constater de l'hypertension du liquide céphalo-rachidien ; on peut trouver enfin de l’œdème léger des extrémités. Le coma est parfois incomplet; l'accès est dit alors « soporeux ». La mort est fréquente dans ces cas, en dépit d’une quinisation héroïque; elle peut survenir alors rapidement, en une ou trois heures. Mais, sous l'influence du traitement, la guérison peut survenir parfois avec une rapidité surprenante.
L'accès délirant, fréquent chez les alcooliques, ressemble à un accès de delirium tremens ; cette variété n’est souvent que prémonitoire et, dans les cas graves, aboutit au coma; l'accès délirant se transforme en accès comateux. Parfois aussi le délire peut être léger et calme et rien ne ferait penser à laccès pernicieux si l'examen du sang n’en apportait la preuve (H. Vincent). | ,
L'accès cholériforme offre la symptomatologie du choléra : diarrhée profuse, agueuse, bilieuse, sans grains riziformes, vomissements, crampes, refroidissement et cyanose, facies péritonéal, pouls filiforme. Ces signes sont liés à une insuffisance surrénale aiguë qui suffirait à elle seule, en dehors de l'infection sanguine, à faire la perniciosité de l'accès.
L'accès algide rappelle cliniquement le collapsus cardiaque aigu ou le
« choc hémoclasique » (P. Abrami); le malade, en pleine connaissance, entre en état d’adynamie profonde avec cyanose, refroidissement des extrémilés, chute de la température, hypotension artérielle extrême et insuffisance cardiaque rapide.
: La guérison d’un accès pernicieux peut laisser chez le malade une certaine prédisposition à une rechute d'accès pernicieux. À. Laveran a cité le Cas d’un malade qui eut successivement une continue palustre grave avec état Lyphoïde, un accès gastralgique avec gastrorrhagie et quelque temps après, un accès soporeux. Le clinicien doit donc surveiller de près la convalescence d’un accès pernicieux el trailer énergiquement le malade pour éviter la rechute.
Quant à la forme clinique des accès pernicieux, il est difficile de l’expliquer autrement que par des raisons de moindre résistance d’un organe ou d'un système. C’est l'explication admise par A. Laveran, quand il dit : « L'accès pernicieux révèle le point faible de l'organisme. »
2° Relation du plasmodium avec le paludisme pernicieux. — Il est un
H. VincenT et J. RIEUX.
fait d'observation presque général, c'est que les accès pernicieux sont sous la dépendance de P. præcox. C’est, en eflet, ce Plasmodium que lon trouve dans le sang des malades atteints de cette forme grave de paludisme. Avec l'absence de chronicité de son évolution et les éclosions précipitées de ses mérozoïtes, l'invasion de l'organisme par cet hématozoaire peut être telle qu'elle met rapidement cet organisme en danger. On peut craindre l'accès pernicieux et le tenir même pour virtuel, quand la multiplication de P. præcox est déjà telle qu'on trouve un schizonte pour 20 à 25 hémalies, ce qui représente environ 200 000 P. par millimètre cube de sang.
Une fois l'accès constitué, le sang fourmille de schizontes : on en trouve parfois dans une hématie sur 10, sur 5, sur 2 ; quelques hématies contiennent deux et même trois schizontes. Ceux-c1 sont très souvent juxta ou
para-globulaires ; mais ils occupent aussi le milieu de l’hématie. La vésicule
nutritive est généralement très apparente; le protoplasme Fest moins, réduit qu'il est à un mince filet basophile ; la chromatine nucléaire se présente en grain arrondi, en fin filament courbe ou rectiligne ; le gram est assez souvent double et Mannaberg à pensé que la multiplicité extrême des shizontes pouvait s'expliquer par une scissiparité de ces éléments au milieu des globules. «
En réalité, la multiplication des schizontes de P. præcox se fait, dans. l'accès pernicieux, comme dans le paludisme tropical, c’est-à-dire par schizogonie complète; mais la déhiscence des mérozoïtes, se faisant dans les organes centraux, échappe ainsi à l'examen du sang périphérique. Nous pouvons même ajouter que c'est également dans les capillaires des organes centraux que les mérozoïtes parasitent les hématies et deviennent des schizontes. Si considérables, en effet, que soient ces derniers dans le sang des capillaires périphériques, on ne constate que rarement à côté d'eux des mérozoïtes libres. Les hématies contenant un schizonte central contiennent autour de lui des taches de Maurer. Ces grains apparaissent plus rapidement au cours d> ca paludisme tropical, que dans le même paludisme bénin.
Comme signe confirmatif de la présence de P. præcox, dans l'accès pernicieux, on trouve, à côté des schizontes, les gamôtes en croissant si caractéristique de ce P. Les gamètes sont généralement peu nombreux, quelquefois ‘mêm> très rares, en comparaison surtout de la multitude des schizontes ; les deux sexes y sont représentés, mais les macrogamètes l'emportent en nombre sur les microgamétocytes.
Les P. vivax et quarlanum ne semblent pas à eux seuls capables de créer la perniciosité du paludisme. Rien ne s'oppose a priori à leur association à P. præcox pour les créer. L'étude plus étendue du sang dans les accès pernicieux permettra sans doute de le savoir.
VI. Paludisme chronique avec cachexie. — Dans cette modalité du
paludisme, la maladie est devenue chronique; elle aboutit à un syndrome
particulier qu'on nomme « cachexie pälustre ». Celle-ci est le degré le plus avancé de linfection chronique qui débute par la simple anémie avec sue Lerreuse plus où moins accentuée des téguments.
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FORMES CLINIQUES DUPALUDISME. - Fasc. V. — 195
1° Etude clinique. — Les conditions favorables à la production de la cachexie palustre sont : d’une part, l'infection profonde et mullipliée, la surinfection, si l’on veut: de l’autre, l'absence ou tout au moins l'insuffisance de quinisation. Ces conditions sont telles qu'elles ne peuvent intéresser que certaines catégories d'individus. Tels sont d’abord les indigènes des pays à malaria, qui, par ignorance, par incurie et souvent par éloignement d’un centre médical, y sont prédisposés. Parmi eux les enfants, insuffisamment surveillés et mal vêtus, paient un lourd tribut à la cachexie palustre. Les indigènes, infectés une année, peuvent l'être de nouveau l'année suivante et cette accumulation annuelle des inoculalions prépare,
Fig. 51. — Sang dans l'accès pernicieux; in-
Fig. 59. — Sang dans le paludisme chrofection par P. præcox. — 1, hématie con- nique avec cachexie. Infection par P. tenant un schizonte paraglobulaire; 2, præcox. — 1, macrogamète ; 2, microga-
hématie contenant un schizonte; 3, hématie contenant deux schizontes ; 4, hématie contenant quatre schizontes ; 5, hématie normale; 6, macrogamète. (V.
métocyte; 3, hématie normale. Cette figure représente le sang en dehors des poussées de paludisme aigu. Les autres altérations du sang, en particulier des hématies (hématies à grains basophiles,
aussi fig. 5 de la planche Il.) : poiïkylocytes, etc.) n’y sont pas représentées.
aussi bien que les inoculations rapprochées, au paludisme chronique et à la cachexie.
Les Européens qui habitent les pays palusires sont, en général, moins exposés que les indigènes à la cachexie palustre. Les colons, cependant, suivent un mode de vie assez peu différent de celui des autochtones et peuvent dès lors être atteints de cachexie palustre. Dans l’armée coloniale, le paludisme chronique est -assez rare à cause des mesures prises contre J'infection paludéenne. Certains soldats cependant la présentent, ce sont ceux qui occupent des postes insalubres et éloignés, ou qui même à plusieurs années d'intervalle retournent dans les pays palustres; ce sont enfin, comme nous en avons vu quelques exemples, les déserteurs en pays palustre, qui, abandonnés, misérables et privés de traitement spécifique, contractent très souvent une malaria grave.
Les conditions qui président à la cachexie palustre, comme aux accès pernicieux sont : alcoolisme, surmenage, surinfection, insuffisance du {raitement quininé, lésions viscérales, entérite chronique, insuffisance hépatique, etc. Les rapports sont, du reste, assez étroits entre la cachexie et
H. Vixcenr et J: Rieux.
l'accès pernicieux et, s'il est rare qu'un cachectiqne succombe à un accès pernicieux, il ést assez fréquent que la cachexie soit la conséquence d'un accès pernicieux non mortel chez un sujet mal soigné.
Le malade atteint de cachexie palustre se présente sous un aspect peu variable. Il est affaibli et amaigri; le moindre effort éveille la dyspnée. Son facies est pâle, bouffi, terreux el sur ce fond tranche généralement la blancheur bleuâtre des sclérotiques dans les orbites excavés. L'anémie est très marquée, les hémorragies assez fréquentes. Les fonctions digestives sont affaiblies : la langue est sèche, l'inappétence à peu près complète. Les téguments, surtout ceux du thorax et de l'abdomen, sont secs, ridés, flétris. En raison de l’hypertrophie du foie et de la rate, et aussi de l’ascite très fréquente, quoique peu abondante, le ventre est ballonné, douloureux sur le flanc et l’hypocondre gauches: il existe souvent de la diarrhée, parfois dysentériforme ; le foie est parfois très hypertrophié, sensible à la palpa- Lion; l’ictère est assez rare : la rate est dure, douloureuse, toujours augmentée de volume : son hypertrophie est variable; chez l'enfant elle est généralement plus considérable que chez l'adulte. Chez celui-ci la rate déborde en moyenne de deux à quatre travers de doigt le rebord gauche des fausses côtes ; elle peut arriver au niveau de la ligne blanche : plus rarement encore elle remplit, à la manière de la rate myéloleucémique, toute la moitié gauche de l'abdomen. La consistance de l'organe est dure, le bord antérieur est tranchant : la douleur est pour ainsi dire constante, spontanément et à la pression, au moment des exacerbations thermiques. Elle est due à la sensibilité propre de l'organe lésé et aussi à la périsplénite qui accompagne souvent l’hypertrophie ÉE la rate.
Le cœur est généralement rapide, la tension sanguine faible; on constate des souffles anémiques à la base du cœur, au niveau des vaisseaux du cou et des globes oculaires. La fonction urinaire est généralement peu troublée ; il existe quelquefois de la polyurie et l’albuminurie n’est pas exceptionnelle. L'appareil pulmonaire ne présente, sauf complication de tuberculose, que de la congestion hypostalique. Les malades accusent une lassitude générale et une profonde apathie aussi bien physique qu'intellectuelle et qui n'a d'égale que celle des addisoniens. Les œdèmes sont fréquents, soit sous forme de bouffissure de la face et des extrémités, soit sous forme d’anasarque plus où moins général.
La température des cachecliques palustres est généralement au-dessous de la normale. Mais il est des exceptions à cette règle. Les cas ne sont pas rares où la température rectale est un peu au-dessus de la normale, se rapprochant de 58° et l’atteignant même. Enfin les individus atteints de cachexie palustre montrent, à des moments plus ou moins éloignés ou rapprochés, des accidents fébriles aigus, qui peuvent revêtir comme toute fièvre palustre, le type intermittent (quotidien, tierce ou irrégulier) ou con- Uinu. La courbe 55 que nous donnons dans son entier est une excellente démonstration de ce fait. Il est remarquable enfin que les poussées fébriles surviennent parfois chez les cachectiques palustres sans qu'ils s’en aperçoivent, car les stades, si bien différenciés d'habitude, de frisson, chaleur et sueurs n'existent pas.
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