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ENT et J. RIEUx.

FH. Vixc

La cachexie palustre peut durer assez longtemps. La période la plus importante de son évolution est l’année qui suit l’inoculation malarique et les accidents initiaux : c’est pendant cet espace de temps et, en particulier, pendant le premier semestre, que se déclarent les accès aigus et les accès pernicieux.

Sous l'influence de la médication appropriée, du repos, du retour, pour les Européens, en climat tempéré, l'état général se relève, les accidents aigus disparaissent, l’anémie et la splénomégalie s'atténuent et la guérison survient. Toutefois, chez cerlains malades, la régression spléno-hépatique se fait lentement : la rate sclérosée, dure, conserve un volume considérable, malgré le traitement le plus énergique et le plus prolongé. On ne doit pas oublier enfin-que la maladie est un facteur prédisposant des plus actifs à la cirrhose hépatique, à l’anémie profonde, à l’urémie, aux maladies infeclieuses.

2 Rapport du Plasmodium avec la cachexie palustre. — Dans le paludisme chronique avec cachexie comme dans les accès pernicieux, on peut dire que P. præcox est plus souvent en cause que P. vivax ou P. quarta-» num seuls. Les schizontes et les gamètes semi-lunaires de-P. præcox sont ordinairement rares dans le sang pendant la période d’apyrexie; mais ils peuvent devenir abondants au moment des accès fébriles intermittents, que nous avons signalés dans lé cours de la cachexie palustre. Dans certaines formes cachectiques, on a pu observer un chiffre colossal de gamètes semilunaires : 20 et plus par champ du microscope (El. Vincent).

Quelques observations bien suiviés de cachexie palustre, en particulier celle qui fait l’objet de la courbe 53, ont permis de connaître que l’associaion P. prœcox+P. lertianum, constituant le paludisme mixte vrai, est loin d'être rare dans la cachexie palustre (Rieux). Le fait est conforme aux lois de la pathologie générale, que deux agents pathogènes, en symbiose dans l'organisme, additionnent leurs effets morbides et, par action réciproque, prolongent leur vitalité. Dans ces cas, pendant les périodes d’apyrexie, on trouve dans le sang des gamètles rares de P. præcox et de P. Lerlianum, ainsi que des schizontes des mêmes P., qui sont en propor- Lion variable selon les cas. Pendant les accès fébriles continus ou intermittents, les schizontes augmentent de nombre, appartenant toujours aux deux espèces de P., mais avec prédominance tantôt de P. vivax, tantôt de P. præcox; les gamètes eux-mêmes sont moins rares. La quinine fait disparaitre Lout ou partie des schizontes jusqu'à la récidive des accès. |

Ce qui est vrai de l'association de P. vivax et de P. præcox, l’est également de l'association de P. malariæ et de P. præcox et enfin, bien que le fait soit rarement signalé, de l’association des trois espèces de Plasmodium (Cardamatis). , |

VI. Complications du paludisme. — Les complications du paludisme doivent être envisagées selon deux groupements principaux. Tantôt on a affaire aux syndromes que le paludisme ne réalise pas habituellement, mais peut cependant produire dans certaines conditions : ce sont les vraies complicalions. Tantôt, 11 s’agit de maladies infectieuses qui se surajoutent à

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FORMES CLINIQUES DU PALUDISME. Fasc. V. — 1929

l'infection malarienne et se développent à côté sinon avec elle : il s'agit donc autant d'associations que de complications.

À) Complications proprement dites. — Du côlé de l'appareil circulatoire, on a signalé l’endocardite, l’aortite avec ou sans angor, l’artérite, la phlébite. En France, Lancereaux (1875) a défendu la thèse de lendocardite et surtout de l’aortite d'origine paludéenne. Huchard (1898) l'a cru également. À. Laveran n’est pas porté à l’admettre. Nous pensons à notre tour qu'il est difficile que le paludisme produise de semblables lésions et que plus souvent elles ressortissent à la syphilis. La phlébite est, elle aussi, une complication par infection secondaire ou associée; 11 n'y a exception que pour la phlébite des cachectiques, où la cachexie seule peut intervenir.

I n’y a pas lieu de s'arrêter plus longtemps sur les complications pulmonaires de nature paludéenne. On doit citer cependant la toux quinteuse, rebelle et pénible, qui survient parfois au début de l'accès, la bronchite aiguë el la congestion pulmonaire, qui laccompagnent quelquefois et rétrocèdent spontanément quand il prend fin, enfin la pneumonie chronique des cachectiques palustres. On a décrit à cette dernière des hémoptysies et des signes de dilatation bronchique pouvant simuler la tuberculose pulmonaire.

Le tube digestif proprement dit, l'estomac, l'intestin, sont habituellement intéressés dans la malaria. La perte d’'appétit, l’état saburral des premières voies, les troubles fonctionnels, comme les vomissements et la diarrhée, s’observent souvent. Ces complications sont réveillées par les accès. Le caltarrhe intestinal, sous forme de diarrhée fétide, peut affecter une certaine périodicité. Les glandes annexes du tube digestif. la rate et le foie, sont, comme nous le savons, entièrement liées, dans la physiologie pathologique du paludisme et éminemment intéressées par lui. Dans les cas aigus qui se terminent rapidement par la guérison, la rate et le foie reviennent à la nor-° male. Mais il n’en est plus de même dans le paludisme grave avec cachexie. L'hypertrophie de la rate passe à l'état chronique et peut retentir sur le foie, « parenchyme afférent de la rate », entraînant la lésion de ce parenchyme. On observe habituellement des poussées congeslives assez douloureuses du foie avec accroissement du volume de l'organe, à chaque accès palustre. La quinine à une influence manifeste sur la régression de ces états. Chez les malades mal soignés, en proie à la misère physiologique, le foie, d’abord hypertrophié, dur, douloureux, diminue ensuite de volume et peut aboutir à la sclérose atrophique.

Celle-ci se traduit par le syndrome de Laënnec, c’est-à-dire la production d’une cirrhose, avec ascile el circulation complémentaire. On a objecté, non sans raison, que cette cirrhose pouvait être attribuée plus à l'alcoolisme qu'au paludisme. Mais la population musulmane, généralement exempte d’alcoolisme, présente aussi le syndrome précédent. Nous savons, du reste, depuis les travaux de Gilbert, entre autres, que les lésions spléniques primilives avec sclérose sont susceptibles de produire, par extension au foie, la cirrhose de cet organe et le syndrome portal consécutif. Kelsch et Kiener, H. Vincent, ont constaté l'existence de l’endophlébite de la veine splénique dans la malaria chronique. Le paludisme se rapprocherait un peu, à ce point

HS VINCENT et J. Rieux.

de vue symplomatique, de la maladie de Banti, dont la splénomégalie est le stade initial, la cirrhose hépatique le stade terminal. Le paludisme aigu peut se compliquer d'un ictère, qui revêt soit le type

de l’ictère infectieux simple avec polycholie, soit, rarement, la forme de

l'ictère grave avec hyperthermie, polycholie, symplômes hémorrhagiques et

nerveux.

Signalons enfin comme complications plus rares : la rupture de la rate,

rare et toujours mortelle, la mobilité et la Lorsion pédiculaire de la rate

flottante. Quant à l'abcès de la rate ou du foie, son origine paludéenne ne:

saurait être admise. Il est dû à une autre mfection, surtout à la dysenterie.

Les complications rénales sont moins exceptionnelles. La néphrite aiguë, parfois avec hématurie, peul s'observer au cours du paludisme aigu; la néphrite chronique est plus fréquente peutêtre; elle l’est surtout dans la cachexie palustre, mais on lobserve aussi à la suite d'accès n'ayant pas amené de cachexie proprement dite. On a mvoqué, pour expliquer la lésion rénale, la concordance de causes mulliples associées à la malaria; mais celle-ci semble bien pouvoir à elle seule déterminer la lésion rénale; la preuve en est dans l'existence, au cours de néphriles aiguës ou subaiguës, d'hématluries, où les hématies déformées contiennent des hématozoaires (H. Vincent) et de cylindrurie où les cylindres sont faits de la réunion de cellules bourrées de grains mélaniques. C'est surtout à la suite du paludisme tropical qu'on observe la complication rénale; mais on peut la trouver dans le paludisme tierce et même quarte (A. Billet).

Les œdèmes sont à rapprocher des complications rénales. On peut les observer même sous forme d’anasarque, dans le paludisme aigu, tierce ou tropical; celle hydropisie précoce, signalée déjà par Sydenham, a été surtout bien décrite par Griesinger;: elle relève de la rétention chlorurée ét disparaît rapidement en même temps que s'installe la crise urinaire de la résolution. Enfin les œtèmes, sous forme chronique, légers ou étendus, font fréquemment partie de la cachexie palustre qui, dans les cas où ils sont prononcés, mérite bien le terme de « cachexie hydroémique ».

Signalons dans l’ordre génital, l’orchite aiquë. Beaucoup d'auteurs acceptent sa nature paludéenne. Mais les arguments fournis sont surtout cliniques et le contrôle donné par la recherche du Plasmodium n’a pour ainsi dire jamais été apporté. À. Laveran est peu porté à l’admettre comme complication du paludisme et penche vers toutes les autres éliologies : oreillons, tuberculose, blennorrhagie, filariose.

Les complications d'ordre nerveux sont fort communes. Elles ont retenu de tout temps l'attention des médecins. La question à fait l’objet principal du Congrès des médecins aliénistes et neurologistes de 1912 : le rapport de Chavigny la mel excellemment au point. Dans l’ordre neurologique, on a

signalé : les névralgies, qui peuvent affecter Lous les troncs ou filets ner-

veux, mais plus spécialement peut-être celui du trijumeau et qui, à cause de leur caractère intermittent et du soulagement apporté par la quinine, ont été considérées comme des « formes larvées » du paludisme. Comme le fait

.-A. LAVERAN, Traité du paludisme, 2° édit., p. 292.

FORMES CLINIQUES DU PALUDISME. Faso, V. — 151

remarquer À. Laveran, « 1l ne suffit pas qu'une névralgie ait le caractère intermittent ni même qu'elle disparaisse après l'administration de la quinine, pour qu'on soit autorisé à dire qu'il s'agit d’une fièvre larvée ». La question est encore plus complexe quand il s’agit de polynévrite. L'étude de la polynévrite palustre a été faite en particulier par Catrin (1895), Métin, Jourdan (1897), Sacquépée et Dopter (1900). Ici encore, il est probable que dans bien des cas, au paludisme s’associe l’intoxication alcoolique.

On a signalé aussi des myélites, soit sous forme transitoire, soit sous la forme du tabes, de la sclérose en plaques (Spiller), du syndrome de Parkinson (?), ete.; enfin les lésions des centres encéphaliques : aphasie (Boisseau, Plehn), hémiplégies Cransitoires ou durables (Griesinger, Moscato, Lapponi, Laveran). Il est difficile d'attribuer uniformément à la malaria les lésions définitives et la syphilis ignorée est dans ces cas plus ordinairement en cause. Seuls les accidents transitoires survenant dans l’accès pernicieux ou dans Paccès intermittent simple, satisfont davantage l'esprit en raison de la gêne circulatoire, des embolies capillaires des centres nerveux et des troubles d’origine toxique. Dans le même ordre d'idées, on doit signaler les troubles de la vision, transitoires eux aussi, produits par des hémorrhagies réliniennes qu'on rencontre parfois chez les paludéens anémiques (Bassère).

En ce qui concerne les complications mentales : névroses, psychonévroses et psychoses, il semble bien que pour elles encore la malaria joue moins le rôle de cause efficiente, que celui de cause favorisante. Un accès intermittent peut favoriser la manifestation hystérique où comitiale chez un hystérique ou un éplieplique, mais 1l ne la crée pas. La question est plus complexe en ce qui concerne les manifestations délirantes. Après Regis, Hesnard a récemment décrit le délire paludéen et a établi les bases de son diagnostic avec le délire alcoolique. Comme il le dit, existence réelle du paludisme, constatée par la présence de Plasmodium, n'implique pas forcément que le syndrome délirant soit toujours paludique. Dans certains cas, la poussée paludique coïncide avec le délire, qui peut être d'autre nature (délire urémique, excitation maniaque, etc.). Dans d’autres, l'accès palustre joue le rôle de cause occasionnelle d’un délire associé, éthylique et paludique, par exemple. Enfin dans d’autres cas, le délire est de nature réellement palustre.

Au point de vue psychopathique, 1l se présente surtout comme un étal de confusion mentale avec asthénie, obtusion psychique, automatisme. apathie affective et émotionnelle, pauvreté et monotonie des idées délirantes.

B) ‘Associations morbides du paludisme. — Les principales associations du paludisme sont : paludisme et fièvre typhoïde ou typho-malaria; paludisme et pneumonie: enfin, quelques autres plus rares encore ou de moindre importance : paludisme et tuberculose, syphilis, érysipèle, variole, ete.

1° Typho-malaria ou fièvre typho-palustre. — Les premiers médecins militaires français qui purent étudier la pathologie de l'Algérie : Maillot (1856), L. Laveran (1840), F. Jacquot (1854), Frison (1867) furent frappés de l'existence d'un syndrome spécial caractérisé par une fièvre continue, avec

H.. Vincent el J. °RIEUx,

tachycardie, troubles gastro-intestinaux, phénomènes nerveux graves, différant du paludisme pur par l'inefficacité du traitement quinique, el de la fièvre typhoïde pure par l’inconstance des lésions folliculaires de lintestun. Elle fut dénommée « fièvre typho-palustre ». Elle a été signalée dans un grand nombre de régions paludéennes : en Algérie-Tunisie (Kelsch el Kiener, Sézary, Marvaud, Gancel, etc.); dans l'Inde, en Cochinchine, à la Guyane et aux Antilles; pendant la guerre des Balkans de 1877; pendant

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