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Septembre 1891 20 | 21

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rale, les reins, montrent une infiltration considérable de pigment malarique. Les lésions intestinales typhoïdiques sont à peu près constantes. Dans ce tableau clinique, l'hypertrophie de la rate, ainsi-que les phéno-

H. ViNncENT et J.. RIEUX.

mènes nerveux, peuvent êlre rallachés aussi bien au paludisme qu'à la dothiénenthérie: mais la pigmentation de la peau et la sidérose viscérale témoignent de l'infection palustre, tandis que les lésions intesunales, la diarrhée et les troubles cardiaques ressorüissent plus spécialement à la typhoïde.

Les recherches hématologiques et bactériologiques confirment les données symptomatiques. Elles montrent d’abord la présence de l'hématozoaire. Le Plasmodium est le plus souvent rare dans le sang: parfois même on ne ly trouve pas; mais cetle rarelé est compensée par son abondance dans la rate, comme en témoignent les examens de frottis de cet organe. C'est sur- Lout à P. præcox que l’on à affaire: mais on trouve aussi les grandes plasmodes de P. vivax. Enfin, dans l'organisme et en particulier dans la rate, la culture décèle le bacille d'Eberth (H. Vincent).

La coexistence des deux germes spécifiques, l’un de la malaria, l'adire de la dothiénentérie, est donc certaine. Le terme de typho-malaria est parfaitement légitime. La typho-malaria est donc wne infection hybride relevant de l'évolution parallèle et simullanée chez le même individu, de deux germes pathogènes très communs : le bacille d'Ebeyth et l'hématozoaire. C'est une fièvre typhoïde greffée sur un paludisme grave persistant. C'est encore, si l’on veut, une dothiénentérie survenant chez un cachectique palustre.

La même symptomatologie que nous venons de décrire se manifeste dans certains cas où les lésions ulcéreuses des plaques de Pevyer font défaut, où on ne trouve que de la psorentérie, où il existe fréquemment, surtout si l'affection s'est un peu prolongée, des abcès localisés à la rate, aux reins, enfin où lexamen microscopique, au lieu du bacille d'Eberth, montre le Bacillus coli communis, à côté de l'hématozoaire.

Le terme de fièvre colimalarienne ou coli-malaria est exactement applicable à cette entité nouvelle.

Ajoulons que les bacilles paralyphiques jouent ou peuvent jouer, de même, un rôle d'association analogue à celui du bacille d'Eberth ou du B. coli, dans le cours du paludisme grave. E. Job et L. Hirtzmann en ont récemment relalé quelques faits (!).

Les infections typho-palustres ainsi comprises sont à différencier :

1° Du paludisme à forme lyphoïde, tel que nous en avons parlé et tel que À. Billet la décrit; le seul agent en cause est Plasmodium.

2° Du paludisme pr écédant une alteimte de fièvre typhoïde ou lui faisant suite, mais n'associant aucunement ses effets à ceux de la dothiénentérie! Ces cas sont assez fréquemment observés. Le paludisme cesse ses manifeslations quand la dothiénentérie commence : et ne les reprend qu'après la guérison. n'y a pas addition des deux agents pathogènes. La quinisation bien établie en évitant au malade la cachexie palustre, lui a évité du même coup la Lypho-malaria.

2° Paludisme et dysentérie. — L'associalion du paludisme et de la dysentérie a séduit Fesprit des anciens au point qu'ils ont décrit une dysentérie palustre, une dysentérie inlermiltente, une fièvre pernicieuse dysentérique.

1. E. Jor et L. HirTzMANN. Paludisme et Infections typhoïdes. (Bull. et Mém. de la Soc. méd. des hôp. de Paris, 12 juin 1919, n° 19, p. 581.)

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. Maillot, le premier, à fail Justice de celle erreur en démontrant l'indépen-

dance de ces deux affections. À. Laveran l'a également rappelé : « La dyvsenterie et le paludisme sont des maladies absolument distinctes, mais qui coexistent souvent chez les mêmes sujets dans les pays chauds el qui exercent l’une sur l’autre une influence incontestable » (1). On observe parfois chez des paludéens, atteints surtout de paludisme tropical et avoisinant la cachexie, une diarrhée profuse, provoquant jusqu'à 20 à 25 selles par jour, fétides, liquides, et se recouvrant, à la surface, d’une couche muqueuse de teinte verte, el qui passe rapidement à la fermentation acide. Cette affection qui répond à la diarrhée chronique des pays chauds de Le Dantec, n'est pas à proprement parler dysentérique, mais tout au plus «< dysentériforme » et n’est nullement propre au paludisme. Le mucus vert qui la caractérise « est simplement l'expression d’une inflammation eatarrhale légère de la muqueuse ilio-cæcale, sous l'influence d’une flore bactérienne variée et peu agressive qui n'altère que superficiellement cette muqueuse » (J. Grall). Parfois le régime lacté institué chez ces malades provoque et entretient la diarrhée au lieu de l'arrêter. On peut enfin voir survenir chez un paludéen la dysenterie amibienne compliquée d’'hépatite suppurée.

5° Paludisme et pneumonie. -__ (Comme pour la dysenterie, les auteurs anciens ont décrit une pneumonie palustre, une fièvre pernicieuse pneumonique. Mais ici encore 11 y a abus de langage: la pneumonie est due au pneumocoque; pendant le cours de la maladie, lhématozoaire disparait du sang périphérique (A. Laveran). La malaria prépare seulement le lerrain à la pneumonie. Aussi celle-ci s'observe-t-elle surtout chez les cachectiques palustres et présente-t-elle une exceptionnelle gravité.

% Autres affections. — Les mêmes considérations sont valables pour toutes les autres. maladies infectieuses qui sont susceplibles de se développer : tuberculose, érysipèle, variole, typhus exanthématique ou récurrent, etc. Pour loutes, il y a. à l'égard de la malaria, beaucoup plus souvent succession qu'association véritable. Le rôle de la malaria est avant tout d’augmenter la réceptivité du malade et la gravité de la maladie nouvelle.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'hémalozoaire du paludisme est un parasite du sang et plus spécialement du globule rouge. Il est dès lors intéressant de connaître les lésions qu'il y détermine et de les énumérer en premier lieu. Au sang se rattachent naturellement les organes hématopoiéliques et spécialement, dans le paludisme, la rate qui y joue un rôle des plus importants; nous éludierons ces organes après le sang. Nous continuerons par les autres organes du corps, fote, tube digestif, ele. |

À) Sang. -- L'élude du sang dans le paludisme peut et doit se faire pendant la vie: après la mort ses allérations sont (rop rapides. Cette étude constitue donc un intermédiaire entre la clinique et Fanatomie pathologique proprement dite.

FA. LaverAN. Loc. cit, p. 334.

F2 NixcENT et J: Rieux,

1° Globules rouges. — L'infection malarique est essentiellement une infection du globule rouge. Le nombre des hématlies qui sont atteintes dans un accès palustre, ét a fortiori dans plusieurs accès imtermittents ou subin- Lrants, peut être énorme. Après un ou deux accès palustres, le taux des hématies baisse de 5 à 10 p. 100 de la normale et descend par conséquent de 5 millions à 4500000. Le paludisme est done par excellence une affection hypoglobulisante. Cependant, grâce sans doute à la thérapeutique quinique, grâce aussi à la régénéralion rapide des hématies par la moëélle osseuse, l'hypoglobulie extrême, inférieure à 1 million, comme on la voit dans le syndrome de Biermer, est rare dans la malaria ; quand on l’observe c'est généralement dans le cas de cachexie profonde.

L'abaissement de l’Aémoglobine est loujours plus considérable que l’hypoglobulie. L'hémoglobine peut tomber à 20, 50 et 50 p. 100 du taux normal. C'est sa destruction qui est l’origine du pigment mélanique.

La conséquence de cet abaissement considérable de lhémoglobine est un abaissement proportionnel de la valeur globulaire, dont le taux est toujours inférieur à l'unité et varie généralement entre 0,9 et 0,4. Tous ces faits relaüfs à l'hémoglobine sont surtout observés dans le paludisme aigu grave et dans la cachexie palustre. L’anisocylose et la poïkylocytose sont rares et atténuées:; la polychromasie et les granulations basophiles sont monnaie courante dans le sang paludéen, sans montrer loutefois l'importance qu'elles ont dans d'autres maladies, le salurnisme en particulier. On les observe aussi bien dans le paludisme bénin que dans le paludisme grave, chronique et cacheclisant; la variété de paludisme, tierce, quarte ou tropical ne joue aucun rôle; la quinisation n’a aucune action sur leur production; c’est surtout à la suite d'un ou de plusieurs accès qu'on les observe le mieux. Leur durée, dans la majorité des cas, est brève el suit de quelques jours seulement la chute définitive de la fièvre. Il est exceptionnel que ces hématies altérées contiennent des schizontes.

Les hénalies granuleuses se trouvent dans le sang paludéen en proportion supérieure à la normale, el parfois très considérable. Sacquépée (1908), dans ses recherches sur lictère hémolytique des paludéens, a relevé leur présence dans la proportion de T7 p. 100; Sabrazès (1910) dans le paludisme aigu et grave a trouvé 8 p. 100, 6 à 10 p. 100 et 23 p. 100 à la fin d'’un'accès fébrile. Personnellement nous n'avons jamais observé plus de 10 p. 100.

Les restes nucléaires sont fréquents dans le sang paludéen. Toutes les formes de paludisme les montrent : tierce, double-tierce, tropical. Dans ces cas on les observe surtout le lendemain d'un accès. Dans la cachexie palustre, on les observe au moment où, sous l'action de la quinine et du repos, commence le relèvement de l'état général. Ils sont alors assez nombreux. Ils semblent rares dans l'accès pernicieux. Quoique moins souvent observés, les normoblastes accompagnent presque toujours les restes nucléaires. Quant aux mégaloblastes, leur observation est rare dans le sang paludéen et coïncide avec les états cachectiques accompagnés de forte anémie, consécuUlfs à un paludisme invéléré : même dans ces cas ils sont peu nombreux.

Les hématloblastes sont généralement diminués de nombre, leur dimen-

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sion est souvent agrandie, les accès fébriles sont en général suivis d’une « crise hématoblastique ».

En résumé, le paludisme entraîne sur les globules rouges une anémie simple, plastique, rarement pernicieuse : la réalisation de l’anémie de Biermer doit être tenue pour exceptionnelle ; le sang témoigne d’une régénération rapide dont les symptômes principaux sont: la polychromasie et les granulations basophiles, les normoblastes et les corps de Jolly.

2° Globules blancs. — Le nombre des globules blancs est généralement diminué dans le paludisme. Cette leucopénie est connue depuis longtemps. En France les premiers travaux de Kelsch (1876) et de H. Vincent (1897) lont rendue classique. H. Vincent, puis A. Billet (190J) en ont montré les variations au cours de l'accès intermittent et des différentes phases du cycle évolutif des Plasmodiums. La leucopénie est manifeste en dehors des accès aigus, c'est-à-dire pendant toute la période de maturation des schizontes. Puis brusquement, au début de l'accès fébrile, pendant le frisson, le taux des leucocytes remonte. Cette hyperleucocytose légère n'a qu'une durée très brève. Elle répond à la déhiscence et à la mise en liberté, dans le sang, des mérozoïtes. Elle ne se maintient que quelques instants et fait place à la leucopénie habituelle.

L'étude de la formule leucocytaire éclaire cette leucopénie générale. Cette formule se traduit par une mononucléose et avant tout par une lymphocytose. H. Vincent, puis A. Billet l'ont depuis longtemps établi. II est à remarquer que le pourcentage des lymphocytes est toujours élevé et ne descend guère au-dessous de 50 pour 100. Le pourcentage des lymphocytes peut être notablement plus élevé que 30 pour 100, il atteint souvent 40, 50 et même 70 pour 100. Ces chiffres s’observent en même temps que la leucopénie très accentuée qui caractérise l'intervalle des accès pyréliques.

Les polynucléaires éosinophiles sont (rès diminués et le plus souvent même absents.

Les grands mononucléaires-types de transition ou grands-monocytes méritent une mention spéciale. Leur pourcentage est toujours augmenté pendant les accès fébriles, pendant les périodes apyrétiques qui les séparent, enfin après l’ingestion de la quinine: il n’est pas rare de voir les monocvytes atteindre alors 15 à 20 pour 100 et jusqu'à 25 pour 100 (Rieux). Certains d’entre eux sont creusés de vacuoles. D’autres contiennent des inclusions protoplasmiques. Les plus fréquentes sont les grains de pigment mélanique. Les globules milanifères sont en effet spéciaux au paludisme, et leur nombre est particulièrement grand au cours de la cachexie palustre et surtout des accès pernicieux; dans ces derniers cas, le nombre des monocytes pigmentés peut être supérieur-à celui des monocytes ordinaires. Le pigment soit noir, soit sépia, est réparti en leur cytoplasme sous l'aspect de grains généralement fins, peu nombreux, de dimensions inégales, parfois même en pelil amas (fig. 57). Enfin certains mononucléaires mélanifères sont pourvus de vacuoles protoplasmiques. Tous ces faits démontrent ce qu’on sait depuis longtemps, que les grands mononucléaires jouent dans le paludisme un rôle important de macrophagocytose.

Outre le pigment mélanique on peut encore trouver dans le eytoplasme

H. Vincent et J. RIEUx.

des grands mononucléaires, des débris globulaires, des restes nucléaires, enfin des restes d’hématozoaires. Mais cette dernière constatation est rare dans le sang circulant. H. Vincent (1897) a observé quelques mononucléaires contenant en leur protoplasma des Plasmodium encore vivants, comme en témoignail la mobilité de leurs granulations pigmentaires après plusieurs heures.

Il reste à citer les cellules d'irritation de Turck ou plasmocytes très fréquemment observés, dans loutes les formes de paludisme, surtout à la période d’apyrexie, el généralement dans la proportion de 4 à 2 pour 100 leucocytes.

: En résumé, le paludisme agit sur les leucocytes par la diminulion du chiffre global des polynucléaires; on constate assez souvent une légère réaction myélocytaire. De ce fait, le pourcentage des Iymphoeytes est

grands mononucléaires à noyau oval; 6 à 10, grands mononucléaires à noyau incurvé ou réniforme, se rapprochant du type de transition; à et 9, grands monocytes mélanifères à protoplasme vacuolaire.

augmenté, la formule leucocytaire est dès lors une Iymphocytose, où mieux, Si On y comprend l'augmentation des grands mononucléaires, une monocylose; celle monocylose est un bon symplôme de paludisme, tout au moins lalent, permettant de présumer des accès à venir. Elle le devient encore plus si le sang contient des globules blancs mélanifères. |

9° Plasma. — L'étude des qualités du plasma sanguin et du sérum dans

la malaria à éLé très peu poussée jusqu'ici. Le seul faisceau de faits un peu :

important est celui qui a trait à la recherche des hémolysines du sérum concurremment avec l’élude de la résistance globulaire. L'étude des hémolysines a surtout été faite par de Blasi qui a trouvé dans la moitié des cas une action hémolytique du sérum de paludéens, action qui n’est modifiée ni par la courbe thermique, ni par la quinisation, ni par l'ancienneté de la maladie.

= Quant à la résistance globulaire, certaines recherches tendent à démontrer qu'elle peut être diminuée dans le paludisme. Sacquépée (1907) a observé de la diminution de la résistance globulaire dans deux cas d'ictère chez les paludéens; il s'agissait dès lors d'ictère hémolytique. Cela n’implique nullement que lout ictère chez un paludéen soit de nature hémolylique (Rieux). Enfin Crespin et Béguet (1912) étudiant la courbe de l’hémolyse dans le paludisme avee accès intermittent ont trouvé une dimi-

| Etre.

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uülion générale de la résistance globulaire; mais au moment de l'accès même, la résistance augmente pour diminuer davantage avec la chute thermique. « L'accès se solde donc par une fragilité plus considérable des hématies. » Il nous a paru dans des observations restreintes, il est vrai, que celle résistance globulaire était peu modifiée et qu'elle augmente seulement aussitôt après l'accès (H. Vincent).

4° Mélanémie. — Son histoire a été faite au complet par A. Eaveran(!).

Le pigment malarique se présente sous la forme de grains noirâtres, sépia ou rouge foncé, de dimension variable selon les eux où on lobserve. On l’a décrit dans les diverses formes de Plasmodium et dans les leucocyles mélanifères du sang.

Mais c’est surtout dans les GTÉARES profonds el partie uérement dans la ale, le foie et Ia moelle osseuse qu’on rencontre ce pigment en abondance, soit dans les leucocytes au milieu des capillaires sanguins. soit dans les cellules conjonctives et lransformées en macrophages, soit enfin à Pétat libre dans le tissu conjoncüf fibreux.

Ce pigment malarique, d’origine plasmodiale, ne doit pas être confondu avec le pigment ocre, qu'on rencontre au sein des lissus, en amas plus ou. moins considérables, et à la suite des maladies les plus diverses : diabète bronzé, intoxications, néoplasies, paludisme aussi; ce pigment ocre, d'origine hémoglobique, est un hydrate férrique et donne par conséquent les réactions du fer.

Le pigment malarique ne les présente pas. Des coupes le contenant ne donnent pas la réaction du ferrocyanure de potassium : € le pigment palustre diffère donc des autres pigments qui dérivent du sang » (Laveran). Il est à peu près certain cependant qu'il est formé aux dépens de l'hémoglobine de l’hématie. Récemment (1911) Brown a admis qu'il se comportait au point de vue micro-chimique différemment de la mélanine, qu'il se comporte spectroscopiquement comme l'hématine et qu'il proviendrait vraisemblable ment de l’action d’une enzyme protéolytique de Plasmodium sur lhémoglobine, action par laquelle l’hématine est décomposée et précipitée.

Quoi qu'il en soit, le pigment de la malaria doit être Lenu, comme la démontré Kelsch, pour spécifique de cette infection.

B) Organes sanguiformateurs. -- Dans le paludisme-en général, aigu et chronique, la moelle osseuse accuse son activité par son aspect rowge. Microscopiquement, on y lrouve les témoins d’une réaction plastique plus ou moins intense : normoblastes el normocytes, parfois mégaloblastes, enfin myélocytes et polynucléaires granuleux. On y rencontre aussi des leucocytes mélanifères, en particulier dans l'accès pernicieux et des hématozoaires. Ceux-ci sont avant tout des schizontes et des gamèles de P. præcox, dont nous avons dit le rôle dans le paludisme grave.

L'hypertrophie de la rate est une des constantes du paludisme. Elle est peu considérable dans l'accès pernicieux; son poids oscille autour de 500 gr.: sa capsule est lisse, mince, son parenchyme est mou, friable comme celle des rates infectieuses, et de teinte « chocolat à Peau » (Mail