PÉRITOINE

ponction, soit pour pratiquer la taille hypogastrique. En se repliant des parties latérales sur la vessie , le péritoine forme latéralement deux replis plus apparents dans l'état de vacuité de l'organe : ces replis ont été désignés sous le nom de ligaments postérieurs de la vessie; de là, le péritoine tapisse la face postérieure et les faces latérales de la vessie, et se réfléchit sur les organes contenus dans la en ilé du bassin.

Chez l'homme, il rencontre le rectum, tapisse sa face antérieure, dans le cul-de-sac recto-vésical et se prolonge rarement jusqu'au niveau des vésicules séminales ; la face postérieure du rectum est dépourvue de péritoine dans une étendue de 12 centimètres. Aussi peut-on atteindre le rectum beaucoup plus haut en arrière qu'en avant , et pénétrer dans la vessie en traversant la prostate sans blesser le péritoine.

Chez la femme, le péritoine se réfléchit de la vessie sur la face antérieure de l'utérus, tapisse les deux tiers supérieurs de son col, sa face antérieure, puis son bord supérieur, sa face postérieure ; arrive jusqu'au vagin , tapisse le tiers supérieur de la face postérieure de ce canal, se réfléchit sur le rectum et forme le cul-de-sac rectovaginal , qui est plus profond que le cul-de-sac recto-vésical de l'homme. Nous ferons remarquer que toute la partie antérieure du vagin est dépourvue de péritoine.

Sur les parties latérales de l'utérus, le péritoine rencontre trois organes , qui sont : le ligament rond en avant , la trompe à la partie moyenne, l'ovaire à la partie postérieure; il les enveloppe en un repli commun désigné sous le nom de ligament large. Ce repli est encore augmenté vers l'angle postérieur de l'utérus par les v aisseaux utéro-ovariens , qui y sont également contenus.

Il est à remarquer que le péritoine est perforé au niveau de la trompe , unique exemple dans l'économie de la communication d'une séreuse avec une muqueuse.

Après avoir formé le mésorectum, le péritoine continue sa marche ascendante sur la paroi postérieure de l'abdomen ; il recouvre l'angle sacro- vertébral, passe au-devant de l'aorte, de la veine cave inférieure, des uretères, des artères et des veines spermatiques, et, arrivé à la seconde vertèbre lombaire, se réfléchit d'arrière en avant pour constituer le feuillet gauche du mésentère, tapisse la face latérale gauche de l'intestin, puis son bord convexe; sa face latérale droite se porte d'avant en arrière pour former le feuillet latéral droit du mésentère. Nous reviendrons plus loin sur ce repli qui est le plus considérable des replis du péritoine. De chaque côté, le péritoine tapisse les parois latérales de l'abdomen ; il ne présente rien de remarquable, excepté à la partie inférieure , où nous devons signaler son passage au-dessus de l'orifice de l'anneau, crural et de l'anneau inguinal. Vers ce dernier orifice, il présente de chaque côté de l'artère épigastrique une fossette: l'externe, la plus profonde, est

SPLANCHNOLOCiE

appelée fossette inguinale externe ; l'interne est appelée fossette inguinale interne. Pour ne rien omettre, nous devons signaler, on dedans de la fossette inguinale interne , une troisième fossette, fossette vésico-inguinale, comprise entre le bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen et l'artère ombilicale oblitérée. (Voyez Canal inguinal, p. 205.)

Si la disposition du péritoine pariétal est la même à droite et I gauche, il n'en est pas de même du péritoine viscéral ; à droite, le péritoine viscéral rencontre le cœcum, passe au-devant de lui, l'applique contre la fosse iliaque droite, d'autres fois l'enveloppe entièrement, excepté à son bord postérieur, et lui forme un mésoeœcum. Sur l'appendice vermiculaire, il se comporte différemment, suivant les sujets : tantôt il lui forme un petit mésentère, d'autres fois il l'applique contre le cœcum. Enfin , il passe en avant du côlon ascendant; ce n'est que quand cet intestin est distendu qu'on trouve un mésocôlon : encore les deux feuillets du péritoine sont-ils très écartés l'un de l'autre , de sorte que l'on peut toujours pénétrer dans le cœcum par sa partie postérieure sans ouvrir le péritoine, et que le côlon est immédiatement en rapport avec le rein. La disposition des mésocôlons varie suivant les individus et suivant les âges.

A gauche, après avoir formé le mésorectum , le péritoine enveloppe VS iliaque du côlon, forme le mésocôlon iliaque, puis il rencontre le côlon descendant où il se comporte de la même manière que nous l'avons indiqué pour le côlon ascendant.

Nous ne reviendrons pas sur les appendices graisseux du gros intestin que nous avons signalés en décrivant cet organe.

Portion sus-ombilicale du péritoine. — A partir de l'ombilic le péritoine se porte de bas en haut; il rencontre sur la ligne médiane la veine ombilicale ou le cordon fibreux qui la remplace; il forme alors un repli falciforme, ligament suspenseur du foie, dont la veine ombilicale est la base, dont un des côtés s'attache à la paroi abdominale et l'autre à la face supérieure du foie, qu'il divise en deux moitiés inégales.

A droite du ligament suspenseur le péritoine tapisse le diaphragme, et arrivé au niveau du bord postérieur du foie, il se replie de'iiaut en bas , forme le feuillet supérieur du ligament coronaire et du ligament triangulaire droit, tapisse la face convexe du foie, gagne le bord antérieur de cet organe, enveloppe plus ou moins complètement la vésicule biliaire , arrive au sillon transverse du foie , rencontre les vaisseaux biliaires. A gauche de ce sillon la séreuse passe en avant de ces vaisseaux, et, des vaisseaux hépatiques, se porte sur la première portion du duodénum, gagne la petite courbure de l'estomac, forme le feuillet antérieur de l'épiploon gastro-hépatique et tapisse la face antérieure de l'estomac. Nous retrouverons ce feuillet en décrivant le péritoine situé u gauche du ligament suspenseur du foie, A droite

PORTION SUS-OMBILICALE DU t>ÉJUfOINË.

du sillon Iransverse le péritoine continue son trajet sur la face inférieure du foie, forme le feuillet inférieur du ligament coronaire du foie et du ligament triangulaire droit , recouvre la partie inférieure du diaphragme, tapisse le rein droit et la capsule surrénale du même côté, se porte sur le côlon ascendant et revient pénétrer dans l'arrière cavité des épiploons par l'hiatus de Winslow.

À gauche du ligament sus penseur le péritoine tapisse le diaphragme, forme le feuillet supérieur de la portion gauche du ligament coronaire et du ligament triangulaire gauche, tapisse la face antérieure gauche du foie, se réfléchit sur le bord antérieur de cet organe, arrive jusqu'au sillon transverse ; là il contribue à former le feuillet antérieur de l'épiploon gastro-hépatique et se porte sur la face antérieure de l'estomac.

La portion du péritoine qui rencontre l'œsophage tapisse la face antérieure de ce conduit et se porte sur la face antérieure de l'estomac. De la face antérieure de l'estomac le péritoine se comporte de la manière suivante :

1° À gauche, arrivé au grand cul-de-sac de l'estomac, il rencontre les vaisseaux courts, forme en avant de ces vaisseaux le feuillet antérieur de l'épiploon gastro-splénique , tapisse la moitié antérieure de la face interne de la rate, son bord antérieur, sa face externe, son bord postérieur, la moitié postérieure de sa face interne tapisse les vaisseaux spléniques par leur face postérieure, et formerait le feuillet postérieur de Vépiploon gastro-splénique. Nous verrons un peu plus loin que la face antérieure des vaisseaux spléniques et la face postérieure des vaisseaux courts sont tapissées par le feuillet du péritoine qui forme l'arrière-cavité des épiploons ; l'épiploon gastrosplénique serait alors composé de quatre feuillets du péritoine. Pour nous, Vépiploon gastro-splénique serait formé par les deux feuillets qui tapissent les vaisseaux courts, et les deux feuillets qui re- ; couvrent la veine et l'artère spléniques forment à la rate un repli analogue aux mésocôlons.

2° Le péritoine qui descend de la face antérieure de l'estomac continue sa marche descendante, passe au-devant du côlon transverse, descend en avant de cet organe entre l'intestin grêle et la paroi antérieure de l'abdomen, plus ou moins bas suivant les sujets, et arrive même jusqu'au niveau du détroit supérieur du bassin : ce feuillet est le feuillet antérieur du grand épiploon. A la partie inférieure il se replie sur lui-même, sans cependant s'adosser au précédent , dont il est séparé , ainsi que nous le verrons , par deux feuillets séreux , se dirige de bas en haut jusqu'au niveau de l'arc du côlon; là il se porte d'avant en arrière, tapisse la moitié | inférieure de ce conduit, forme le feuillet inférieur du mésocôlon transverse, et se termine en se confondant avec le feuillet latéral droit du mésentère.

Nous avons laissé le péritoine sur les vaisseaux biliaires et en

SPLÀNCFLSOLOGIE

avant de la yeine cave inférieure. Dans ce point se trouve une ouverture décrite par Winslow et connue sous le nom d'hiatus de Winston) ; elle est l'orifice d'une vaste cavité séreuse ou diverticulum, connue sous le nom $ arrière-cavité des épiploons.

L'hiatus de Winslow est un orifice demi-circulaire de 3 centimètres environ dans son plus grand diamètre; il est limité en avant par les vaisseaux biliaires et la veine porte , en arrière par la veine cave inférieure, en bas par le duodénum, en haut par le col de la vésicule du fiel et par la base du lobe de Spigel.

C'est par cet orifice que nous ferons pénétrer le péritoine dans l'arrière-cavité des épiploons , et que nous l'eu ferons sortir.

Après s'être recourbé sur la veine porte et les conduits biliaires, le péritoine couvre la face postérieure de ces vaisseaux , forme le feuillet postérieur de l'épiploon gastro-hépatique , arrive à la petite courbure de l'estomac, tapisse la face postérieure de cet organe, gagne sa grande courbure , s'accole à la face postérieure du feuillet antérieur du grand épiploon, passe en avant du côlon transverse, descend parallèlement au feuillet antérieur du grand épiploon jusqu'au point où ce feuillet se recourbe; il se recourbe avec lui, s'adosse au feuillet postérieur, l'accompagne jusqu'à la j face inférieure du côlon transverse. Dans ce point il tapisse la face g antérieure, puis la face supérieure de l'arc du côlon, se porte horizontalement en arrière et forme le feuillet supérieur du méso-» côlon transverse; arrivé à la colonne vertébrale, il se réfléchit de bas en haut, passe en avant de la troisième portion du duodénum, du pancréas, des vaisseaux spléniques, de la veine cave inférieure, de l'aorte, des piliers du diaphragme, et arrive à la partie inférieure de l'hiatus de Winslow.

Nous venons de dire que ce feuillet passait en avant des vaisseaux i spléniques; il accompagne ces vaisseaux jusqu'au hilc de la rate, revient sur la face postérieure des vaisseaux courts, forme le feuillet postérieur du repli que nous avons appelé épiploon gastro-splénique, tapisse le grand cul-de-sac de l'estomac, puis une portion de la face inférieure du foie contenue dans l'arrière-cavité des épiploons, le lobule de Spigel, et, arrivé à la scissure transverse, se continue avec le péritoine que nous avons fait pénétrer dans l'arrière-cavité des épiploons.

11 suit de là que le grand épiploon est composé de quatre feuillets, que ces quatre feuillets forment deux sacs inclus l'un dans l'autre; le sac le plus extérieur est formé par le péritoine qui a tapissé la face antérieure de l'estomac, et le sac intérieur par le péritoine qui a tapissé la face postérieure du même organe.

Il résulte de ce qui précède que le péritoine présente un grand nombre de replis désignés sous différents noms. Ces replis sont :

1° Des ligaments. Ils s'étendent d'un organe à une partie de la paroi abdominale; ils ne renferment pas de vaisseaux; ce sont les

A1TAHE1L RESHRAT01RÉ.

ligaments coronaire et triangulaires du foie, les ligaments postérieurs de la vessie, les ligaments larges. La partie interne et postérieure des ligaments larges renferme les vaisseaux utéro-ovariques. Cette partie devrait donc être rangée dans les replis de la troisième espèce sous le nom d'épiploon utéro-ovarique.

2" Les mésentères. Ils se portent des parois abdominales à un organe ; ils renferment les vaisseaux et les nerfs qui se rendent à cet organe. Ce sont : 1° le mésentère proprement dit, vaste repli étendu en avant de la colonne vertébrale, étroit à son insertion, beaucoup plus large à son attache intestinale où il est comme plissé; ce bord supérieur est en rapport avec la longueur de l'intestin grêle; 2" les mésocôlons ascendant, descendant quand ils existent, c'est-à-dire quand le péritoine ne passe pas seulement en avant de ces intestins; 3° le mésocôlon transverse, le mésocôlon iliaque, le mésorectum; 4° on doit ranger dans cette catégorie le repli péritonéal qui va de la rate à l'aorte et à la veine porte et qui contient les vaisseaux spléniques.

3" Les épiploons, replis qui contiennent des vaisseaux et qui vont d'un organe à un autre ; ils servent d'intermédiaire aux deux formes précédentes. Ce sont : 1° le grand épiploon; il fait seul exception à la règle, il est flottant par une de ses extrémités ; une portiou de ce grand épiploon, celle qui va de la grande courbure de l'estomac à l'arc du côlon, est souvent désignée sous le nom ^épiploon gastro-colique; 2" Y épiploon gastro-hépatique appelé encore petit épiploon ; 3° Yépiploon gaslro-splénique formé par les deux feuillets qui embrassent les vaisseaux courts.

Les appendices graisseux du gros intestin peuvent être considérés comme des rudiments d'épiploons analogues au grand épiploon.