SPHINCTER

musculaire, mais bien une zone de 25 millimètres environ de hauteur ; il a la forme d'une ellipse dont le grand axe est dirigé d'avant en arrière.

Insertions. — Ses fibres naissent en avant, les plus superficielles de l'aponévrose superficielle du périnée; les suivantes font suite aux faisceaux inférieurs du bulbo-cavcrncux et naissent de la lame fibreuse médiane sur laquelle nous avons vu s'attacher les transverses du périnée et les bulbo-caverncux ; enfin les plus élevées naissent de la partie inférieure et interne de la branche descendante du pubis. De là ses fibres se portent d'avant en arrière en embrassant le rectum, et vont s'insérer, les plus superficielles, qui forment le sphincter superficiel, à la peau et à l'aponévrose qui est au-devant du coccyx ; les suivantes, qui forment le sphincter profond, à un repli fibreux qui se rend du sommet du coccyx à la partie postérieure de l'anus.

Rapports. — Par sa face interne avec les fibres propres de l'intestin dont il est difficile de le séparer supérieurement; par sa face externe avec le tissu cellulaire du périnée. Sa circonférence supérieure ne peut être séparée du releveur de l'anus; c'est cette disposition qui a engagé M. Cruveilhier à décrire ces deux muscles dans un même chapitre. Sa circonférence inférieure déborde les fibres circulaires propres du rectum ; elle est séparée de la peau par du tissu cellulaire lâche.

Action. — 11 est constricteur de l'anus.

Chez la femme, le sphincter est peut-être plus volumineux que chez l'homme; le raphé fibreux sur lequel s'attachent antérieurement les fibres les plus superficielles du sphincter se prolonge dans l'épaisseur des grandes lèvres.

Nous avons décrit les muscles du périnée comme autant de muscles distincts. Nous devons faire remarquer cependant que ces muscles ne sont isolés qu'à une de leurs extrémités; ils présentent, en effet, sur la ligne médiane, un entrecroisement semblable d'ailleurs à celui que nous avons déjà signalé à la face, à la langue, etc. Ainsi le releveur de l'anus , d'un côté , s'entrecroise avec celui du côté opposé, fait suite en arrière à l'ischio-coccygien, se prolonge sur la vessie et le rectum, réunissant une partie de ses fibres à celles de ces deux organes. Le sphincter se confond par sa face profonde avec le releveur de l'anus ; une partie des faisceaux qui le composent viennent des muscles bulbo-caverneux. L'entrecroisement des muscles transverses du périnée est aussi remarquable; ceux-ci se réunissent sur la ligne médiane et se perdent en partie dans les muscles bulbo-caverneux et sphincter.

11 résulte de cette disposition que le détroit inférieur du bassin se trouve fermé par un plan musculaire dont la résistance est augmentée par ces nombreux entrecroisements, et que les canaux qui

SPLÀNCHN0L0GTE.

traversent ce plan musculaire sont enveloppés par des espèces d'anneaux charnus dont les fibres musculaires se continuent en partie avec celles qui entrent dans la structure des organes.

APONÉVROSES DU PÉRINÉE.

Les aponévroses du périnée sont: \° Y aponévrose superficielle; 2" l'aponévrose décrite par M. Cruveilhier sous le nom d'aponévrose profonde, et par les auteurs sous le nom d'aponévrose périnéale moyenne, ligament de Çarcassonne ; 3° V aponévrose pelvienne de M. Cruveilhier, aponévrose supérieure des auteurs. Nous conserve^ rons la dénomination adoptée par M. le professeur Cruveilhier.

Fascia superficialis.

Avant de décrire les aponévroses du périnée, nous croyons devoir dire quelques mots du fascia superficialis compris entre la peau et l'aponévrose superficielle de cette région.

M. le professeur Malgaigne décrit au fascia superficialis du périnée deux feuillets, l'un superficiel, qui se continue avec le fascia des régions voisines. Ce feuillet, séparé de la peau par une couche de graisse assez mince, est doublé d'une couche de graisse extrêmement épaisse. L'autre lame constitue le feuillet profond, séparé de l'aponévrose superficielle du périnée par quelques vésicules adipeuses. Ce feuillet s'insère en arrière sur le bord externe du coccyx et sur le fascia lata qui recouvre le bord périnéal du grand fessier ; en avant il s'entrecroise avec les parties périnéales du dartos; c'est dans l'épaisseur de ce feuillet que rampent les vaisseaux superficiels du périnée.

A. Aponévrose périnéale superficielle.

Bien distincte du fascia superficialis du périnée, cette aponévrose est triangulaire; elle présente trois bords et deux faces. 1" Bords latéraux. Ils s'attachent aux branches descendante du pubis et ascendante de l'ischion. 2° Bord postérieur. Il s'étend d'une tubéro sité ischiatique à l'autre, se réfléchit sur le bord inférieur du muscle transverse du périnée et se continue avec l'aponévrose périnéale profonde. 3° Face supérieure. En rapport avec les muscles ischio-, bulbo-caverneux et transverse du périnée; ces muscles sont enveloppés par une gaine fibreuse qu'on peut considérer comme le prolongement de cette aponévrose. 4° Face inférieure. En rapport en avant avec le dartos ; en arrière avec les fibres les plus élevées du sphincter qui prennent sur elle des points d'attache; dans le reste de son étendue avec les nerfs et les vaisseaux superficiels du périnée. 5° L' 'extrémité antérieure se continue avec le tissu cellulofibreux qui est sous la peau de la Yerge.

APONÉVROSE PÉRINÉALE PROFONDE.

Chez la femme, l'aponévrose superficielle du périnée présente une disposition analogue; elle en diffère par les dispositions suivantes. Son extrémité antérieure se continue avec le tissu cellulaire des grandes lèvres et du mont de Vénus. Au niveau de l'orifice vulvaire, cette aponévrose présente une ouverture dont les bords se fixent aux grandes lèvres; elle recouvre les muscles ischio-caverneux, constricteur du vagin, la racine des corps caverneux et la glande vulvo-vaginale,

B. Aponévrose périnéale profonde.

M. le professeur Dcnonvillicrs a démontré que cette aponévrose est constituée par deux feuillets réunis en dehors, mais qui sur la ligne médiane sont séparés par un intervalle dans lequel on trouve des fibres musculaires transversales appartenant au muscle transverse du périnée, des fibres verticales appartenant au sphincter de l'anus, l'artère honteuse interne, l'artère bulbeuse, les veines et les nerfs satellites de ces vaisseaux , enfin les deux glandes de Cowper. Elle est triangulaire , s'insère par ses parties latérales aux branches descendante du pubis et ascendante de l'ischion ; par son bord postérieur elle se confond avec l'aponévrose périnéale superficielle, sur le bord inférieur et postérieur du muscle transversc du périnée. Sa face supérieure est en rapport avec le muscle de Wilson, la prostate et l'aponévrose latérale de la prostate; sa face inférieure complète superficiellement la gaine des muscles ischio-caverneux, bulbo-caverncux et transverse du périnée.

M. Denonvilliers a encore décrit dans cette région deux aponévroses qui n'avaient pas été observées avant lui, Vaponévrose pubioprostatique et Vaponévrose pubio-rectale.

a. Aponévrose pubio-prostatique. — « Elle est constituée par deux faisceaux fibreux, résistants, dirigés d'avant en arrière, insérés d'une part à la partie postérieure du pubis, d'autre part sur la prostate, et connus sous le nom de ligaments antérieurs de la vessie ; entre eux existe un intervalle de 8 à 10 lignes, qui est rempli par une toile fibreuse, mince, mais assez résistante, déprimée en forme de godet et percée de plusieurs trous que traversent les veines dorsales du pénis pour gagner les plexus veineux du bas-fond de la vessie (1). »

b. Aponévrose latérale de la prostate ou pubio-rectale. — a Cette aponévrose, épaisse, résistante, dont la texture cellulo-fibreuse est très prononcée, peut être partagée en deux portions continues l'une à l'autre : la première, horizontale, se confond par sa face inférieure avec la lame fibreuse supérieure du ligament de Carcassonne, et par son autre face est contiguë au bord inférieur du muscle

(1) Denonvilliers, Thèse inaugurale. Paris, 1837, p. 19.

SrLANCHNOLOGlE.

rcleveur de l'anus qui glisse sur elle sans lui adhérer; la seconde portion, verticale, irrégulièrement quadrilatère, s'étend des côtés de la symphyse du pubis où elle s'implante jusqu'au rectum sur les partics latérales duquel elle se prolonge sous la forme d'une toile celluleuse placée entre les fibres propres de cet intestin et celles du releveur de l'anus. De haut en bas elle est tendue entre l'aponévrose périnéale supérieure et l'aponévrose moyenne ou ligament de Carcassonne; insérée sur la première, elle descend de là perpendiculairement sur l'autre, avec laquelle elle se confond en se déviant de sa direction première; par sa face externe elle est en rapport avec le muscle rcleveur de l'anus qui ne contracte avec elle que des adhérences celluleuses peu intimes; sa face interne est séparée de la portion membraneuse de l'urètre par le muscle de Wilson et reçoit l'implantation de quelques fibres de ce muscle; elle s'applique ensuite sur la prostate et lui est unie par un tissu cellulaire dense et serré, dans l'épaisseur duquel rampent les veines nombreuses qui entourent la prostate (1). »

G. Aponévrose pelvienne*

C'est encore à M. le professeur Denonvilliers que nous emprunterons la description de cette aponévrose. Le soin avec lequel il a disséqué les aponévroses du périnée, l'exactitude et la clarté de ses descriptions sont tels que nous ne croyons devoir mieux faire que de citer textuellement cet habile anatomistc.

« Ce qui a été décrit sous le nom d'aponévrose périnéale, ou fascia pelvia , n'appartient au périnée que par sa partie inférieure; la partie supérieure se rattache au bassin. En décrivant ce plan fibreux comme une seule et même aponévrose, les auteurs me paraissent avoir établi une division arbitraire, et, si j'ose le dire, peu anatomique. Quelles sont en effet les parties qui forment le bassin? Outre les os eux-mêmes nous trouvons quatre muscles, l'obturateur interne, le pyramidal, l'ischio-coccygien et le releveur de l'anus...; autant de muscles, autant d'aponévroses... Le muscle obturateur interne est en effet collé contre l'os iliaque et maintenu par une aponévrose très forte qui s'insère autour de lui : 1° sur les côtés de la symphyse du pubis; 2° sur la circonférence du détroit supérieur du bassin; 3° sur la portion de l'os iliaque qui limite en avant la grande échancrure sciatique et sur l'épine sciatique ; 4° sur le bord inférieur du grand ligament sacro-sciatique et sur les branches descendante du pubis et montante de l'ischion. Le muscle pyramidal est tapissé par une lame cellulo-fibrcuse insérée en arrière sur le sacrum, le long des trous sacrés antérieurs, en avant sur l'aponévrose de l'obturateur interne ; en bas sur le bord supérieur du petit

(1) Denonvilliers, loc> cit., p. 20 et 21»

APONÉVROSE PELVIENNE.

ligament sacro-sciatique ; en haut cette aponévrose présente une échancrure qui laisse passer les vaisseaux et nerfs fessiers; elle est en outre percée vers le milieu pour le passage des vaisseaux et nerfs seiatiques. Vischio-coccygien est lui-même recouvert d'un feuillet très mince de forme triangulaire, fixé par sa base sur les côtés du sacrum et du coccyx; par son sommet sur l'épine sciatique, par ses deux bords sur le bord correspondant du petit ligament sacrosciatique. Reste le releveur de l'anus. On sait que son bord supérieur se dirige obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, de la partie postérieure des corps du pubis vers l'épine sciatique. Eh bien, son aponévrose interne ou supérieure s'insère suivant cette ligne oblique sur l'aponévrose de l'obturateur interne, puis elle se fixe au bord inférieur du petit ligament sacro-sciatique; partie de ces points elle va sur la ligne médiane se confondre avec celle du côté opposé dans l'intervalle qui s'étend de la pointe du coccyx au rectum; elle se jette ensuite sur les côtés de cet intestin et se confond là avec l'aponévrose pubio-rectale ; enfin elle se perd sur les parties latérales de la prostate (1). »

Il résulte de cette disposition que chaque muscle du périnée est enveloppé par une aponévrose, et que la prostate elle-même est contenue dans une gaine fibreuse formée par l'aponévrose pubioprostatique, les aponévroses pubio-rectales, celles du releveur de l'anus.

Chez la femme, la division de Vaponévrose profonde du périnée en deux feuillets est plus distincte que chez l'homme: le feuillet in-

j férieur s'insère à la face interne de la branche ischio-pubienne et se perd en dedans du bulbe du vagin ; le postérieur s'attache à la

j face postérieure du même os et au vagin; entre ces deux feuillets se

| trouvent les nerfs et les vaisseaux honteux internes et transverses du

I périnée.

M. Jarjavay, qui a étudié et décrit avec beaucoup de soin les aponévroses du périnée de la femme (2), a signalé des prolongements ! fibreux de Vaponévrose pelvienne dans l'épaisseur des ligaments larges; ceux-ci sont au nombre de deux de chaque côté. L'un est I antérieur, vertical et transversal, quadrilatère, fixé en bas et en i dehors à la partie la plus reculée du releveur de l'anus ; en dedans sur les parties latérales du vagin et au col de l'utérus. L'autre est postérieur, s'incline en arrière et en dedans; il est séparé du précédent par un espace considérable qui répond en dehors à la grande échancrure sciatique; en bas au muscle ischio-coccygien. Ce prolongement, qui est triangulaire, s'attache en arrière au sacrum, en dedans au rectum et à la cloison recto-vaginale , en haut au bord correspondant du prolongement antérieur.

(1) Denonvilliers, loc. cit., p. 17.

(2) Archives générales de médecine, 1846, vol. suppl., Archives d'anntom'.e, p. 297.

SPL ANCHNOLOGIE .