V° OBSERVATION

En sanvier 1816, je fus appelé pour une malade, que je trouvai dans un état de syncope occasionnée par une perte excessivement abondante. L’ayant examinée, je trouvai le placenta greffé sur une des parois latérales du col; il y en

(1) Il est bien plus probable que ce moyen l’eùt augmentée, (Note du traducteur.)

avait une petite portion de décolée. Je fis prendre, immédiatement , une forte dose d’opiat, puis je “me mis à opérer l'accouchement. Lorsque les fesses de l’enfont furent engagées dans lorifice , j’abandounai l'expulsion du tronc, jusqu’à ce que la tête fit parvenue à l'entrée du bassin. Pendant le temps qu'a duré l'accouchement, je répétai les doses d’opiat pour calmer l'irritation , et la perte cessa totalement.

De l'hémorrhagie utérine , occasionnée par une e 9 cause accidentelle avant l'accouchement.

Quelquefois, dans le dernier mois de la grossesse , et plus souvent dans les premières périodes du travail de l'accouchement, quoique le placenta ne soit point situé sur le col de l'utérus, il s'en échappe une grande quantité de sang. Cette espèce d’hémorrhagie ayant été attribuée à la séparation de Povum, par quelque cause accidentelle, on l'a désignée sous le nom d'hémorrhagie éyitable.

Selon quelques-uns, la plupart des cas d’hémorrhagies utérines qui précèdent l’accouchement, sont occasionnés par le décolement du ‘placenta, greffé sur lorifice de l’utérus (1). Leur

(1) Rigby et John. Burns ; ce dernier dit : Les deux tiers au moins qui exigent l'accouchement forcé, sont occasionnés par

opinion est fondée sur l'impossibilité qu’une cause accidentelle puisse occasionner la séparation des membranes dans toute leur étendue, depuis le fond jusqu’à l’orifice de Putérus; mais un degré de violence, qui romprait les gros vaisseaux qui unissent le placenta à l'utérus, serait certainement suffisant pour détruire les faibles connexions qui existent entre la décidua et cet organe vasculaire. La force et la gravité du sang, qui s'échappe des vaisseaux du placenta, suffirait, dans la plupart de ces cas, pour produire cet effet (1). Quoiqu’on ait

la présence du placenta ; et, dans le plus grand nombre de

l’autre tiers, on le trouve attaché près du col ; la plupart des

hémorrhagies qui s'arrêtent sans le secours de l’accouchement

forcé , n’ont pour cause que la séparation de la décidua seule-

ment, qui s’est trouvé décollée dans des circonstances favo-

rables à la formation d’un caillot. (Auteur cité, note, p. 238. ) ( Note du traducteur.)

(1) Les vaisseaux du placenta se terminent par de nombreux ramuscules extrêmement dél és, dont les orifices n’admettraient tout au plus que la pointe d’une aiguille très-fine. Le placenta, injecté de mercure par la veine ombilicale, présente à sa face utérine des milliers de gouttelettes de ce métal, du volume d’une petite tête d’épingle; les orifices des vaisseaux utérins qui apportent le sang destiné au placenta , sont très-larges. On ne peut pas supposer que ces gros orifices s’abouchent avec ceux des vaisseaux du placenta, qui sont presque imperceptibles. - Les orifices des vaisseaux utérins pourraient bien admettre les orifices des vaisseaux du placenta ; mais les orifices des vais-

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 273

“rapporté des exemples d’accumulation de sang, entre le placenta et l’utérus, ces cas sont trop rares pour en pouvoir tirer des conséquences générales.

L/hémorrhagie occasionnée par la séparation ac-

seaux de celui-ci ne peuvent point admettre ceux des gros vaisseaux de l'utérus. Les vaisseaux de l’utérus et ceux du pla- -centa n’ont point, et ne sauraient avoir entre eux, de commu nication directe. La décidua ou l’épikorion communique di- - rectement avec l'utérus ; le placenta communique directement avec la décidua : cette membrane interposée entre la face interne de l’utérus , le placenta et tout le reste du korion , sert entre eux de moyen de connexion. Les vaisseaux qui apportent le sang destiné à la nutrition du fœtus ; le déposent dans les mailles de la décidua : ce fluide est pompé ou absorbé par les ramifications de la veine , dont la branche principale est fournie .-de filets de nerfs trés-fins. Le sang , parvenu dans le tronc de la veine ombilicale , est transmis au foetus; les artères ombilicales rapportent le sang au placenta ; les ramuscules artériels le versent dans les mailles de la membrane de connexion : ce fluide est repris par des vaisseaux de l’utérus. Sont-ce des veines ? sont-ce des artères qui reprennent ce fluide ? Comment . s'opère cet échange des fluides de la mère avec ceux du fœtus ? c’est ce que l’on ignore. Mais ce qui présente quelque certitude , c’est que cette portion de la membrane de connexion qui se trouve interposée entre le placenta et l'utérus, paraît servir de réservoir au sang ; qu’il s’y en trouve toujours une quantité déterminée , et proportionnée à la force et aux besoins du fœtus. Ainsi toutes les causes qui peuvent augmenter cette

quantité, tout ce qui peut donner lieu à une accumulation

274 Oy NTRAITTS

cidentelle du placenta, s'annonce le plus souvent sans douleurs, et est généralement, très-abondante; lorsqu'il survient des contractions, et que la perte continue et augmente, comme il arrive trés-souvent, l’action de l'utérus s’affaiblit ; si l’orifice est dur , rigide, la perte ne produit pas sur

de ce fluide, soit qu'il vienne de la part de la mére ou du fœtus, détermine les mailles de la membrane à s'étendre, a s'écarter, à se séparer ; et plus le volume de sang augmente, plus la membrane perd de ses adhérences de proche en proche jusqu’à l’orifice de l’utérus qui présente une issue au sang. Alors ’hémorrhagie externe a lieu , et continue jusqu’à ce que : la nature, ou l’art, employe les moyens de la supprimer. Quelquefois l’hémorrhagie est interne et externe en même temps; c’est lorsque les adhérences des membranes opposent de la résistance à l'écoulement du sang, qu’il s’en accumule une certaine quantité entre le placenta, ou les membranes, et la face interne de l'utérus ; il se forme un coagulum dont la présence excite l’action de l’organe; l’hémorrhagie augmente et le travail se déclare; mais l’hémorrhagie interne, avant la sortie du fœtus , ne peut être assez considérable pour détruire entièrement les se- * condines ; elle ne saurait être assez abondante dans ce cas pour occasionner la mort de la femme; il est même impossible que la perte ait lieu à un degré considérable sans qu’elle se manifeste au dehors ; parce que, si peu ouvert que soit l’orifice , il l’est toujours assez pour permettre l’écoulement du sang. N’a-t-on pas vu des jeunes filles dont l’orifice utéro-vaginal était imperforé, et chez qui le fluide menstruel se dégorgeait pe les

orifices des trompes utérines ?

( Note du traducteur.)

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. anh

lui un relâchement très-sensible. Ainsi, lorsque l'action expultrice s’affaiblit et que la résistance se soutient, le travail de l'accouchement se prolonge considérablement.

Les causes prédisposantes de la séparation du. placenta , non greffé sur l’orifice, peuvent étreattribuées à une affluence de sang plus considérable dans les vaisseaux qui unissent le placenta avec l'utérus. Les causes prochaines sont tres-nombreuses : une vive affection de l’âme excitée subitement; les exercices violens ; les secousses brusques , enfin tout ce qui peut augmenter l’action du cœur et des artères. )

Il est impossible ,dans tous les cas d’hémorrhagies qui précédent l’'accouchement, de pouvoir déterminer la cause de l’hémorrhagie si l'on n'a pas examiné avec attention l’état de lorifice.

Lorsque l'hémorrhagie est occasionnée par la séparation accidentelle du placenta, le pronostic, en général, peut être favorable; à moins que la malade ne soit épuisée par la longue durée de la maladie, ou qu’elle ait perdu tout à coup une grande quantité de sang: mais lorsque l’orifice n'est point dilaté , que ses bords sont durs, que l'eau de l’amnios est évacuée, que les contractions de l'utérus sont fortes, mais irrégulières, que l'hémorrhagie est abondante, on doit être très-

S ij

376 ete FR Arme reservé sur le pronostic à porter dans ce cas , surtout quant au salut de l'enfant.

Si Phémorrhagie ne s'annonce que dans les derniers mois de la grossesse, si le placenta n’est pas sur orifice et si la malade n'est pas trop affaiblie, il faut attendre l’effet des moyens déjà indiqués (1) pour la mettre en état d’arriver au terme de sa grossesse. Mais si ces moyens ne produisaient pas l'effet que l'on en attend, il faudrait employer celui qui est le plus efficace; vider l'utérus des corps qu’il contient; c’est-à-dire, opérer l'accouchement le plus promptement possible. Si l’hémorrhagie est très-abondante, ou si la perte a déjà duré assez long - temps pour donner lieu à des symptômes alarmans, la premiere chose à faire est des’assurer de l’état de l’orifice : s’il est déjà un peu dilaté, si les bords en sont mous, souples, il faut, sur-lechamp, donner l'opiat à larges doses; et aussitôt que ses effets sédatifs commencent à se manifester, introduire la main dans l'utérus, faire la rupture des membranes, et opérer la version et l'extraction de l'enfant. Lorsque l’orifice de Putérus présente de la rigidité, il faut le dilater doucement et lentement. Les tentatives violentes sont toujours suivies de facheux résultats. La célérité, dans ces cas, est rarement nécessaire; la dilatation artificielle

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. DT.

détermine toujours l’utérus à se contracter avec force, et par conséquent l'hémorrhagie diminue ; et lors même que les forces de la malade se trouveraient déjà fort altérées par l'effet de l'accident, le délai qu’exige ce procédé, employé avec précaution, ne saurait, en aucune manière, augmenter le danger. C’est particulierement dans ce cas que opium, à grande dose, est utile, non-seulement pour entretenir les forces de la malade, mais encore pour calmer irritation que produit, inévitablement, la dilatation forcée.d’un orifice dans l’état de rigidité.

Si l'hémorrhagie ne s’annonce qu'après la rupture des membranes; si lorifice est en même temps dur, resserré, ce cas présente une complication facheuse et inquiétante. C’est alors, si la malade n’était pas déjà trop affaiblie, avant qu'on ait été appelé, que l’on pourrait retirer beaucoup d'avantages du tampon. Tant que l’orifice conserve de la rigidité on n’a rien à craindre de ’hémorrhagie interne. Si cependant la femme était épuisée par l'effet de l'hémorrhagie, il faudrait sur-lechamp procéder à la version de l'enfant. C'est surtout dans ces cas qu’il est indispensablement nécessaire d’avoir de la fermeté, de la résolution, de la prudence et de la persévérance. Car, après que l'on est parvenu à dilater lorifice, on trouve l’utérus si fortement, st intimement contracté sur le

| S ii

278 TRAITÉ corps de l'enfant, qu’il est très - difficile de pénétrer dans sa cavité, sans courir les risques de rompre cet organe; et lors même que l’on a pu saisir les pieds de l'enfant et les amener dans le vagin, on est encore obligé de faire de violents efforts pour déterminer la tête à changer de situation, et à remonter au fond de l'utérus. En général, il est impossible, dans ces cas, d'opérer Paccouchement sans blesser l’utérus ou l'enfant, et sans que la femme soit exposée à succomber à la fatigue des manœuvres que l'on exerce pour l’accoucher et a la perte de son sang (1). , Ainsi lorsque lorifice est dur et resserré, et que Ja malade n’est pas trop affaiblie, il faut mettre en usage tous les moyens d’arréter la perte et insister sur ces moyens jusqu’à ce que lorifice paraisse disposé à se dilater : fairé observer à la femme le repos absolu dans une situation horizontale; tamponer lé vagin comme il a été déjà recommandé (2) renouveler lair de l'appartement; appliquer le froid sur les pubis et sur le devant des cuisses, con-

(1) Lorsque c’est la tête qui se présente , que les membranes sont rompues , que l'utérus est fortément contracté sur le corps de l'enfant, on ne doit point tenter dé l'extraire par les pieds. L’applicatiou du forceps est le seul moyen indiqué, même

dans le cas de rigidité de l’orifice.

| (M. ote du traducteur. )

(2) Voyez pages 235 et 244.

SUR LES HEMORRHAGCIES UTERINES. 279 tinuer l'emploi de ces moyens jusqu’à ce que la femme se plaigne d’un sentiment de distension dans l'abdomen , et que l'on remarque ces symptômes d’inanition qu’occasionne généralement une grande perte de sang. Il est fort à présumer alors que l’hémorrhagie interne a lieu, et que l’orifice de l’utérusest dilaté, ou disposé à se iaisser dilater.

L'usage du tampon dans ces cas a été rejeté par quelques auteurs, comme nn moyen dangereux.

Il est vrai que, lorsqu'on y a recours, on doit en surveiller l’effet avec la plus grande attention , et que lorsqu'il se manifeste quelques symptômes d’hémorrhagie interne, il faut retirer le tampon et opérer la version de l'enfant (1), mais tant que l'orifice conserve de la rigidité; si toutefois le va-

(1) Selon le professeur Dubois, l’usage du tampon, sous ce rapport, n’offre aucun danger. Mais , considéré sous un autre point de vue, le séjour du tampon dans le vagin présente de grands inconvéniens. Le sang dont il est abreuvé s’échauffe, se putréfie, et cette exhalaison putride qui s’en échappe est absorbée et portée dans le système de la femme déjà disposée à l’adynamie par la perte elle-même , et par les affections tristes. Pour prévenir cet inconvénient facheux, 4ph. Leroy recommande les injections spiritueuses dans la cavité de l'utérus, avant d'appliquer le tampon. Mais comme les injections, de quelque nature qu’elles soient , sont toujours nuisibles dans ces cas , on doit se borner à renouveler le tampon avec la plus grande précaution ; il faut absolument en mettre un autre toutes les fois

gin est convenablement tamponné, on n’a point à redouter l’hémorrhagie interne; et si les symptômes indiquaient que cet accident a lieu, le col aurait probablement acquis plus de souplesse, et la version de l'enfant pourrait se faire avec plus de facilité.

Le tamponnage du vagin, en s’opposant à l'é-coulement du sang au dehors, aide à la formation d'un caillot à Vorifice des vaisseaux rompus; il détermine un point d’irritation sur l’orifice, et excite l'utérus à se contracter avec force. Les contractions une fois établies, la dilatation de l'orifice se fait, l’utérus embrassant fortement les membranes, les orifices des vaisseaux se trouvent comprimés, et la perte cesse.

Lorsque, dans ces cas, on s’est déterminé à faire la version de l'enfant, il ne faut pas sem-

que l’on a lieu de craindre les effets délétères de la stase et de: la décomposition du sang , que le tampon tient renfermé dans l’utérus et dans le vagin.

Bigescht, pour prévenir ’hémorrhagie interne qu’il croit pouvoir résulter du tamponnage, conseille l'application simultanée de compresses larges et épaisses sur la région de l’utérus, et maintenues par un bandage serré ; ce moyen , dit-il, s oppose au développement ultérieur de l’utérus que pourrait occasionner la présence du tampon dans le vagin. Mais je pense que la compression de l'abdomen , dans ce cas, serait nuisible’, si elle était forte; et inutile, si elle était faible. (Note du traduct. )

presser de l’extraire, à moins que l’hémorrhagie soit trés-abondante, et que les symptômes de débilité ne donnent des craintes de danger; car, en laissant une portion de l’enfant dans l’utérus, on favorise la contraction complète et régulière de cet organe. Mais il faut se rappeler que lorsque la tête de l'enfant pénètre dans le bassin, il est nécessaire d’aider à la sortie de l'enfant; autrement il périrait par l'effet de la compression du cordon ombilical. L’opium, administré largement et à doses réitérées, produira le meilleur effet dans ces cas, pour calmer l'irritation qu’occasionne: toujours la dilatation forcée de l'orifice, et la présence de la main sur la face interne de l'utérus. L'Observation suivante en démontrera encore mieux l'efficacité (1).