XVIII OBSERVATION

En DÉCEMBRE 1810, je fus appelé pour une jeune femme qui éprouvait de violentes douleurs dans la région de l'utérus. Elle m’apprit qu'elle était accouchée il y avait six mois; que sa sagefemme avait eu beaucoup de peine à la délivrer; que depuis son accouchement, elle n’avait point ressenti de douleurs, si ce n’est à l'époque de ses règles, quelle éprouvait de violentes coliques, quoique l'écoulement menstruel fit peu abondant et de peu de durée; mais que depuis douze

heures elle éprouvait des douleurs très -aigués.

Ces douleurs me paraissant étre de la méme nature que celles du travail de l'accouchement, je fis prendre à la malade une potion contenant quatre-vingts gouttes de laudanum. Après avoir attendu vingt minutes, les douleurs étant devenues plus violentes qu'auparavant, je fis prendre une autre dose de cent vingt gouttes de laudanum , et un lavement dans lequel il entrait un dragme de la même liqueur. Dix minutes après, rémission des douleurs, mais au bout d’une heure environ, les douleurs reprirent avec tant de force qu'elles jetèrent la malade dans un état de délire complet. Je lui fis prendre encore deux cents gouttes de laudanum, et deux dragmes dans un lavement ; il s'ensuivit aussitôt le plus grand calme. Deux heures après mon arrivée auprès de la malade , elle rendit par le vagin une masse hérissée de pointes osseuses, accompagnée d’une hémorrhagie considérable. Les douleurs cessèrent entièrement.

Il est presque certain , à en juger d’après la tex- ture de cette substance, que c’est une portion du placenta qui était restée dans l’utérus depuis le dernier accouchement de la malade (1).

(1) Quelquefois il existe une mole pendant la grossesse, qui séjourne plus ou moins de temps dans l'utérus après l’accon—

L’opium , dans ce dernier cas, ne produisit ni maux de téte ni aucun des effets désagréables qui accompagnent ordinairement l’usage de ce reméde , administré à larges doses.

Selon quelques auteurs, lorsqu’a la suite d’une hémorrhagie utérine, il survient, le troisième jour de la couche, un certain degré de fièvre, accompagnée d'irritation générale, la maladie est généralement mortelle.

Mais ne pourrait-on pas supposer, avec quelque apparence de raison, que cette fièvre, si l’on considère surtout l’époque de son invasion, n’est que la fièvre de lait, augmentée d'intensité, dont le caractère n’est peut-être changé qu’à cause de l’extrême débilité de la malade ? Je n’ai jamais rencontré cette maladie, telle qu’on la décrite, dans aucun des cas d’hémorrhagies qui se sont présentés dans ma pratique. Je suis donc en droit de conclure, qu’en adoptant le mode de traitement indiqué dans les pages précédentes, la fièvre de lait suivra sa marche ordinaire,

chement. Millot, dans ses Observations sur les Pertes de sang , en rapporte deux exemples. Baudelocque fait mention de femmes qui ont rendu des moles qui étaient si sèches, qu’à peine aurait-on pu en exprimer quelques gouttes de sang. Traité des Accouchemens , 2° vol. pag. 541, 4° édit.

( Note du traducteur.)

334 TRAITÉ sans être accompagnée d’aucuns symptômes fàcheux ni inquiétans.

Il paraitrait que chez la femme récemment accouchée, il y a de fortes dispositions aux maladies inflammatoires, et particulièrement dans les organes qui ont été précédemment affectés d’inflammation. Selon quelques-uns, cette disposition est plus grande encore à la suite de Vhémorrhagie utérine; la maladie inflammatoire, dans ce cas, peut sannoncer, méme plusieurs semaines apres l'accouchement, et devenir mortelle. De là le précepte de ne faire usage des stimulans qu'avec la plus grande circonspection.

Dans les cas précédens, ainsi que dans beaucoup d'autres cas dhémorrhagie utérine, j'ai prescrit les stimulans et les fortifians en aussi fortes doses que l’état de la malade pouvait le comporter, sans qu'il en soit jamais résulté aucun symptôme inflammatoire. La femme de lObservation VIe, chez laquelle, pendant la grossesse, il y avait une grande disposition à l'inflammation de la poitrine, ne s’en ressentit nullement après étre accouchée. Et quoique depuis plusieurs années cette femme ait eu de fréquentes attaques d'inflammation de la plèvre, accompagnée d'une toux violente, cependant il se passa encore quatre mois après son accouchement, sans qu'elle en éprouvât le moindre symptôme.

SUR LES HÉMORRHAGIES UTERINES. 335

L’opium à fortes doses peut donc être d’un tresgrand avantage, non-seulement pour calmer plusieurs symptômes facheux, qui sannoncent à la suite d’une hémorrhagie utérine, mais encore pour prévenir les maladies qui sont si souvent occasionnées par ces sortes d'hémorrhagies, et qui, le plus ordinairement, se terminent d’une manière funeste.

Je vais essayer maintenant d'expliquer la manière d'agir de l'opium administré à larges doses, et les effets avantageux qu’il produit dans les cas d'hémorrhagies utérines ; mais, avant tout, il faut considérer :

1°. Les effets immédiats du travail de l’accouchement sur le système général; les effets qui doivent résulter de l’hémorrhagie abondante dans cette circonstance particulière ;

2°. Les effets de opium sur le système général ; en quoi il diffère des autres stimulans ou narcotiques, et la supériorité qu'il a sur eux, comme remède, dans certains cas de maladie.

L'effet immédiat du travail de l'accouchement est un état de langueur, de débilité extrême, dont la durée est plus ou moins longue, selon les circonstances. On peut attribuer cet effet, en partie, à l'influence qu’exerce le moral sur le physique ; mais principalement à l'action violente qu’exercent les muscles pendant la dernière période du tra-

n 36 TRAITE

vail, et aux changemens rapides qui s'opérent alors dans le système gnéral.

Les rapports intimes qui existent entre le moral et le physique, se font aisément remarquer par leur influence réciproque. Si certaines affections, certaines passions de l'âme produisent sur le corps l'agitation la plus violente, il en est d’autres qui, au contraire, ne produisent que l’affaissement et la débilité. Pendant le travail de l'accouchement, les femmes, le plus souvent, se livrent à l'inquiétude, à la crainte; l’anxiété où elles sont les conduit quelquefois à un état d’abattement considérable. C'est à l’effet de ces passions qu'il faut attribuer cet état de langueur, qui succède immédiatement au travail.

L'expérience journalière prouve que l’action musculaire, fortement et long-temps soutenue, jette promptement le sujet dans un état de débilité générale. Si l’on considere que non-seulement l'utérus, mais tous les muscles volontaires, et la plupart de ceux qui ne sont point soumis à la volonté, sont excités, soit directement ou par sympathie, à exercer une action forte et soutenue, pendant la durée du travail, on aura l'explication de la cause de l’état de faiblesse où est la femme apres l'accouchement. Mais le changement subit qu'éprouve le système, immédiatement après cette fonction, rendencore plussensible la cause de cette

débilité subséquente. Les fonctions qu'exerçait l'utérus, pendant la grossesse, se trouvent tout à coup interrompues; les larges orifices des gros vaisseaux de l'organe se trouvent tous fermés à la fois par l'effet de sa contraction; le sang qui affluait dans ses vaisseaux, troublé dans son cours, se dirige vers d'autres parties du corps. Lorsqu'il se fait un changement brusque dans le système vasculaire, il en résulte un degré de faiblesse, proportionné à la rapidité avec laquelle ce changement s’est opéré ; et cet état de faiblesse se prolonge jusqu’à ce que le système se soit habitué aux changemens qui lui sont survenus.

Lorsque la distension habituelle de quelquesunes de ces parties du corps, qui sont molles et dépourvues de point d'appui, vient à cesser brusquement, il en résulte toujours, pour le sujet, un sentiment de faiblesse et de défaillance. On ena des exemples dans l'ouverture des grands abcés , dans l’évacuation des fluides de l'hydrocèle, de l'ascite, et dans les autres affections de même nature. On attribue généralement cet effet à la secousse subite qu’éprouve le système , et à l'accumulation du sang veineux dans les parties d'où l’on a soustrait la cause de la distension.

Dans les derniers mois de la grossesse , l'utérus anticipe beaucoup sur la cavité abdominale; il en occupe toute la portion antérieure depuis les

338 TRAITÉ pubis jusqu’à la région épigastrique; il comprime en arrière les intestins; le plus souvent il gène la respiration, l’action des muscles de l'abdomen et du diaphragme. Tous les viscères abdominaux sont mécaniquement affectés par cet envahissement de la part de l’utérus. La circulation est ralentie ; les secrétions, par conséquent, sont moins abondantes ; il en résulte la constipation et diverses affections de l'estomac. Après l'expulsion totale du produit de la conception, lorsque l'utérus est complétement contracté, les viscères abdominaux éprouvent un changement subit et considérable. Les muscles de l’abdomen, si fortement distendus pendant la grossesse, sont alors dans un état de laxité qui les rend d’un faible secours pour soutenir les visceres; le sang afflue aussitôt dans les nombreuses veines abdominales , et il en résulte une grande faiblesse, et quelquefois une dangereuse syncope.

Il est généralement reconnu que les fluides qui servent à nourrir, à réparer les pertes continuelles du corps, et à l'accroissement de nouvelles parties , proviennent du sang. Lorsqu'il s’est fait une perte subite et abondante de ce fluide, tous les organes sont aussitôt affectés d’un sentiment de faiblesse , d’inanition. Ces effets se font sentir d’une manière différente aux diverses parties

en raison de l'importance des fonctions qu'elles

SUR LES HEMORRHAGIES UTERINES. 339

remplissent dans le systeme, et du degré de perte auquel elles sont ordinairement sujettes.

Les muscles de la respiration , qui contribuent au changement du sang; les organes de la circulation , qui envoient ce fluide dans toutes les parties du corps , sont de la plus grande importance dans le système, parce que c’est de l'exécution de leurs fonctions que dépend la continuation de la vie. Ces muscles étant constamment en action, ils ont un besoin continuel de nouveaux principes nutritifs, pour suppléer à la quantité qu'ils sont susceptibles de perdre. Si le fluide qui doit fournir ces principes est considérablement diminué dans sa quantité , le système s’épuise faute de nourriture, ou le vis medicatrix nature excite les organes de la respiration et de la circulation à une action plus vigoureuse ; alors le sang qui reste est lancé avec plus de rapidité sur le systeme; il se présente plus souvent vers les parties qui ont besoin d’être alimentées : mais celles-ci, à cause de leur état de faiblesse , sont hors d’état de supporter ce redoublement d’action; et si l’excitement continue, il s'ensuit l’action irrégulière des organes , et la cessation subite de la vie.

Il sera facile de comprendre maintenant comment la perte d’une petite quantité de sang peut occasionner un degré d'épuisement assez considérable, quand le système a été précédemment

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affaibli par le travail de l'accouchement; et pourquoi, lorsqu'il survient une hémorrhagie dans cette circonstance, les remedes héroiques deviennent si nécessaires pour calmer Jirritation du systeme général, et pour soutenir les faibles restes de la vie.

Il est généralement reconnu que l’opium pris en potion, produit deux effets différens. Administré souvent et à petites doses, il a une propriété stimulante; donné à grandes doses, ce médicament agit comme sédatif.

Si les explications que l’on a données jusqu’à présent sur la manière d’agir de l’opium ne sont pas très-satisfaisantes, il est certain cependant, que l'état du corps, au moment où on l'administre, exerce une grande influence sur la variété de ses effets. Ainsi, lorsqu'on se propose d'en faire usage, la quantité et la répétition des doses doivent être déterminées, plutôt d’après l'urgence des symptômes qui en réclament l'emploi, que par rapport aux effets qu’il produit dans l'état de santé. Dans ses effets sur le systéme général, Yopium diffère essentiellement de tous les autres narcotiques. Comme stimulant, ses effets sont beaucoup plus prompts. Comme sédatif, sil est convenablement administré, ses effets sont beaucoup plus certains, et il agit sans occasionner aucune espèce dirritation. Ce remede est donc

SUR LES HÉMORRHAGIES UTERINES. 34r

d’un trés-grand avantage dans plusieurs cas de maladies pour lesquelles les autres A ME seraient ou nuisibles ou inutiles,

Dans les affections spasmodiques, dans les cas d'irritauon générale, surtout quand cet état est occasionné par d’abondantes évacuations, lopium, à larges doses, produit le plus grand bien. Mais il est important de remarquer que les effets salutaires qu'il produit, dans ces cas, sont dus principalement à la propriété qu'il possède de diminuer les sécrétions, et d’endormir ce sentiment d'inanition, qui est la cause principale de Virritabilité; et que l'usage que l'on en fait ne dispense pas de la nécessité d'un régime nourrissant pour réparer les pertes que le système a éprouvées dans ces. cas.

D'après les observations et les réflexions précédentes, On pourra sans doute se faire une idée de la manière d'agir de l’opium, de ses heureux effets dans les cas d’hémorrhagies utérines ; des symptômes qui en indiquent l'usage, et des divers cas dans lesquels il pourrait être employé avec succés. |

L’eau-de-vie, ainsi que les autres stimulans, ont été recommandés dans les cas d’hémorrhagies utérines, pour soutenir les forces et pour calmer lirritation. L’eau-de-vie peut être utile pour remplir la premiere intention ; mais comme sa pro-

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342 TR A LTÉE

priété sédative n’agit qu’autant qu'elle est administrée en grande quantité, et que, dans ce dernier cas, elle devient un stimulant très-actif, cette liqueur est moins facile à administrer ; elle n’agit pas avec autant d'avantages et de certitude que Yopium pour calmer lirritation générale; cependant, c'est un excellent adjuvant dans les cas d’irritation qui ont pour cause la débilité, occasionnée par d’abondantes évacuations (1).

(1) Nous rapportons ici un Extrait de Bigeschi sur les effets de opium :

«On croyait généralement que l’opium possédait la propriété sédative ou calmante , lorsque Brown assura que ce remede était un véritable stimulant, et que le calme et le sommeil qu'il procure successivement , n’était que l'effet de la faiblesse indirecte qu’il produit dans la machine. Depuis cette époque, les médecins ne sont plus d’accord entre eux sur la propriété de ce médicament. Selon Leroux, Chambon, et beaucoup d’autres , l’opium diminue les mouvemens du cœur jusque dans le principe de son action, ainsi que ceux des artères ; la circulation se ralentit; le pouls devient plus mou et plus calme. Selon Brown, Cullen, et plusieurs autres , il augmente, au contraire, le mouvement du cœur et de la circulation; le pouls devient plus fort, plus plein , plus fréquent ; les joues se colorent ; la chaleur augmente, ainsi que la vigueur du système. 4/pk. Leroy dit que si, d’un côté, l’opium diminue la circulation , de l’autre il augmente la pléthore des vaisseaux capillaires ; Bosquillon, qu’il augmente les congestions; Rondelou, qu’il accroît le mouvement circulatoire en méme temps qu’il affaiblit

la sensibilité. Trallés et Mead supposèrent les premiers qu’il raréfiait le sang ; ce qui l’a fait comparer aux liqueurs spiritueuses qui produisent la phéthore des vaisseaux, Mais, si l’on en croit Cullen , la plénitude des vaisseaux artériels est plutôt l'effet de l’accroissement du mouvement du coeur que de la raréfaction du sang. Quoi qu’il en soit, il est certain que Cullen , Hoffman, et d’autres praticiens, ont vu augmenter le flux sanguin de l’utérus après l'usage de ce remède ; que quelquefois il l’a excité ; et quelques-uns assurent que les femmes asiatiques qui font abus de l’opium sont très-sujettes à cette maladie. On a vu chez nous (en Italie) qu’il produit quelquefois des convulsions et le délire, au lieu de procurer le sommeil, et que dans quelques cas où on l'avait administré à grandes doses dès le début de la maladie, il a causé la mort.

» L'observation prouve que l’opium produit réellement tous les phénomènes divers et opposés qui ont été remarqués par les praticiens : la meilleure théorie pour en rendre raison, est, à ce qu'il me semble, celle qui est expliquée par Cullen. Ce célèbre médecin suppose que l’opium possède tout à la fois la propriété stimulante, à l'égard du système artériel , et la propriété sédative, par rapport au système nerveux. Ainsi toutes les fois que Virritation du système général dépend primitivement d’un accroissement d'action de la part du cœur et des artères, l’opium, par sa propriété stimulante , augmentera considérablement la maladie ; et c’est particulièrement dans ce cas, lorsqu'il est administré mal a propos, qu’il accélère le mouvement du cœur et de la circulation; qu’il occasionne l’hémorrhagie , les convulsions et le délire, Mais quand Jirritation est le résultat d’une surabondance d’énergie du cerveau et des nerfs, l’'opium en détruit la cause par sa propriété sédative, et rétablit le calme parfait dans la machine. Si quelquefois il n'en résulte point cet effet salutaire , c’est parce qu’on se

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sera trompé sur la nature de la cause de la maladie, ou parce que l’opium n'aura pas été administré en quantité suffisante, ou proportionnée au degré d’irritation ; enfin , l’auteur cité (Cullen) veut que, dans les cas purement nerveux, ce remède soit employé franchement et à doses généreuses,

» Il résulte dela théorie que nous venons d’exposer, que l’opium et ses préparations doivent être proscrites, spécialement lorsque l’hémorrhagie active ne fait que commencer, et qu’elle reconnaît pour cause la pléthore, ou un dérangement dans la circulation du sang, comme il arrive dans les pertes occasionnées par des mouvemens violens, l’usage des liqueurs spiritueuses ; par le chant, la chaleur , les demi-bains , etc. ; mais il faut , au contraire , recourir a l’usage de ce remède , comme souverain, dans les hémorrhagies occasionnées par un dérangement dans le système nerveux ; tels que le spasme, l’irritation de l'utérus et des viscères adjacens , les fortes passions de l’âme ; dans lesquels cas, excepté la saignée, tous les autres remèdes sont inutiles ou nuisibles, spécialement quand la perte de sang est accompagnée de quelques douleurs à l'utérus. Dumas guérit, au moyen des narcotiques, une hémorrhagie utérine , occasionnée par une forte passion, et qui avait résisté a tous les autres remèdes. Deventer et Smellie en ont fait usage avec beaucoup de succès dans leur pratique ; et Boerhaave prescrivait ce remède avec beaucoup d'avantages pour calmer l’irritation , et le désordre du système nerveux que produit souvent la crainte de perdre la vie ou d’avorter chez les femmes grosses attaquées d’une perte de sang ».

( Trattato dell, Emor. uter. 1* vol., pag. 132 et suiv.)