XXXVI° OBSERVATION

1776, ocrosrele15, mistriss W’..., domiciliée à environ deux milles de chez moi, était au commencement du neuvième mois de sa grossesse, lorsqu'elle fut tout à coup surprise par une hémorrhagie accompagnée des douleurs de l’enfantement.

M’ayant fait appeler aussitôt, je la trouvai dans un état de syncope. J’introduisis ma main dans le vagin, je ne drouvai pas le placenta. Apres avoir renouvelé l’air del’appartement, la perte se calma. Je restai auprès de la malade jusqu'à ce que l'hémorrhagie fut tout-à-fait cessée ; et, comme rien n’annoneait un travail prochain, je la quittai malgré la distance qui nous séparait. Je prescrivis la conduite à tenir pendant mon absence, et je recommandai de me faire appeler des que l'hémorrhagie reparaitrait , ou lorsque les douieurs se feraient sentir. |

Deux fois on m’envoya chercher, et chaque fois l'hémorrhagie fut aussi facilement arrêtée que la première; mais je ne pouvais encore parvenir à rompre les membranes. Enfin, le soir du troisieme jour de la perte, la nature vint à mon secours; les douleurs s’'annoncèrent; par un examen fréquent, j'ouvris graduellement orifice, et un petit enfant

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vivant fut expulsé avec assez de facilité. Depuis, l'hémorrhagie a totalement cessé ; aucun accident n’est venu troubler la marche ordinaire des cou-

ches. } | XXXVII° oBSERVATION.

1776, NOVEMBRE le 28, mistriss P..., quiavait eu déja plusieurs enfans, et dont les accouchemens avaient été trés-pénibles, se plaignit de beaucoup de malaise, depuis les deux derniers mois de sa grossesse.

C'est surtout pendant les trois ou quatre dernières semaines qu'elle avait eu, de temps en temps, un écoulement de sang de l’utérus, mais qui n'avait pas été assez considérable pour la déterminer à garder le lit ou à prendre de conseil sur cet état.

Dans la journée du 18 novembre, se croyant à terme, la malade, pensa que les douleurs légères quelle éprouvait , étaient les signes précurseurs du “vrai travail. Elles devinrent plus fortes pendant la nuit. L’hémorrhagie ordinaire n’avait pas reparu depuis vingt-quatre heures; mais alors elle revint d’une manière alarmante. On me fit appeler ; demeurant près de la malade, je ne tardai pas à me -rendre chez elle; les douleurs avaient cessé, Vhémorrhagie s'était calmée, et même elle s'arrêta entièrement. J'introduisis ma main dans le vagin : je sentis très - distinctement le placenta; et de là je conclus qu'il était nécessaire de retourner l’en-

126 ESSAÏ

fant; mais l’orifice n’était ni assez ouvert, ni assez relâché pour qu'il fut posstble d'opérer sur-lechamp. J'attendis donc le retour des douleurs et de Vhémorrhagie; je restai toute la nuit et le jour sutvant aupres de la malade qui, pendant ce temps, n'eut ni douleurs ni perte. Comme elle n’était pas tres-affaiblie et que d'ailleurs elle avait eu, de temps à autre, un peu de sommeil; ne voyant point reparattre aucun symptôme de travail, je me hasardai de quitter la malade; mais ce ne fut pas sans inquiétude, car j'avais à craindre que les douleurs reprissent brusquement et que la perte qui pouvait en résulter, füt assez considérable pour exiger du secours, avant que je pusse être arrivé pour en donner. Pour obvier à cet inconvénient, j invitai un chirurgien du voisinage à me remplacer en cas d'accident , et de m'envoyer chercher dès l'apparition des moindres symptômes. La malade resta dans ce facheux état d’anxiété, jusqu'au 28 au soir que les symptômes du travail reparurent. J'étais heureusement auprès d'elle avant que l’hémorrhagie fut considérable; mais le sang coulait avec plus d'abondance à mesure que l’orifice souvrait. Jintroduisis encore ma main dans le vagin; je sentis encore mieux qu’auparavant un des bords du placenta, Cette masse n’étant point située centre pour centre sur lorifice qui était favorablement disposé à céder, je fis pénétrer ma main du côté de la portion décollée du pla-

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centa; et comme c'était les fesses de l'enfant qui se présentaient, je n'eus pas besoin de pénétrer fort avant pour rencontrer les pieds. Je fis l’extraction d’un gros enfant vivant, sans qu'il survint le moindre accident qui ait pu faire craindre pour la vie de la mère.

REMARQUE

Le laps de temps qui s’est écoulé entre la première fois que je découvris le placenta, et le moment favorable à l'extraction de l'enfant, fut de si longue durée, que je me vis dans la nécessité de dévier à la règle que j'ai établie dans cet Essai, comme essentiellement nécessaire pour le salut de la femme, règle qui consiste à ne point quitter la malade qui se trouve dans cette circonstance, sous quelque prétexte que ce soit. Il ne serait donc pas mal à propos d'indiquer les moyens qui pourraient nous aider à déterminer jusqu’à quel point on peut se hasarder de suivre la pratique de ce cas embarrassant, dans ceux de même nature, qui pourraient se rencontrer par la suite. L’‘hémorrhagie, dans ce cas, est subordonnée à l'époque et au progrès du travail; mais les symptômes qui caractérisent le début du travail sont si équivoques ; les signes propres à faire reconnaitre la disparition et le retour de ces symptômes sont si incertains, que je crois qu’il serait très-difficile d'établir des données entièrement satisfaisantes

128 | ESSAI | sur ce sujet. Car, excepté la règle que j'ai établie, et sur laquelle j'insiste fortement, même dans les cas tels que celui-ci, lorsque ses autres affaires peuvent permettre au chirurgien de s’y conformer, j avoue que je n'en connais aucune qui ne soit plus ou moins hasardeuse. Tout ce que je pourrais dire de plus satisfaisant a ce sujet, et qui eut quelque influence sur ma détermination dans le dernier cas, ce serait de rechercher avec attention la cause qui peut donner lieu a la cessation des douleurs; de tacher de distinguer, autant que possible, celles qui dépendent de la nature, et qui occasionnent la cessation entiere du travail , de celles qui naissent de circonstances accidentelles, et qui ne produisent que la suspension de la marche du travail de l'accouchement.

Tout le monde sait, par exemple, que quelquefois la crainte qu’éprouve la malade en voyant l'accoucheur ; l'aspect inattendu de plusieurs personnes de la profession; les paroles qu'on laisse échapper et qui intéressent vivement la malade; l'événement imprévu de quelques circonstances ficheuses , sont autant de causes propres à porter le trouble et l'agitation dans son esprit, et à occasionner la cessation des douleurs, lors même que le travail est dans sa plus grande activité. fl arrive encore tres-souvent, ainsi qu'on a pu le voir dans les cas précédens, que la syncope occasionnée par la perte de sang produit le même effet.

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* Ainsi, lorsque la suspension des douleurs est occasionnée par une des causes de cette nature, il est raisonnable d’attendre qu'elle ait cessé d’exercer son influence sur la malade et de compter sur leur prochain retour; et comme ces causes ne peuvent exister long-temps, il est tres- probable que les douleurs ne tarderont pas a reparaitre, d'autant plus, qu’elles ne sont point précédées de ces symptômes quis annoncent des le début du travail ordinaire. Il est donc évident , lorsque l'hémorrhagie est supprimée par la suspension du travail, occasionnée par les causes dont je viens de faire mention, quil serait trés - imprudent de quitter la malade.

Mais il arrive fréquemment, et même avant le travail le plus naturel et le plus facile, que la femme éprouve des douleurs qui ont beaucoup d’analogie avec celles du vrai travail ; elles opèrent même un léger degré de dilatation de Vorifice , et quelquefois, par leur intensité, elles donnent à la femme et à ceux qui entourent l'espoir d’une délivrance prochaine. Cependant, quelques instans après, sans aucune cause apparente , ces douleurs cessent entièrement ; la femme redevient calme comme àson ordinaire: les douleurs nese fontplus sentir qu à l'époque de l'accouchement, qui, dans quelque cas, n'a lieu que quelques jours, même quelquessemaines, après les premiers symptômes.

Si cette dernière circonstance avait lieu, dans

le cas où le placenta est greffé sur lorifice de l’utérus, voici les effets qui , probablement , en résulteraient : à la première invasion de ces fausses douleurs , il yaurait hémorrhagie; les douleurs venant à cesser , le sang ne coulerait plus; et si la femme gardait constamment le lit, l’hémorrhagie ne reparaitrait qu'à l’époque du véritable travail , qui ainsi que je l’ai déjà fait remarquer, pourrait être encore fort éloigné ; les parties étant restées dans le même état que sil n’y eut point eu de fausses douleurs, le travail serait précédé de symptômes qui laisseraient encore assez de temps pour se procurer la personne chargée de donner des soins à la malade, avant même que la perte ait fait des progrès considérables.

Tel est, à ce qu'il me paraît, le cas exact dans

lequel se trouve le sujet de la dernière observation.

À en juger au moins par ses résultats, il est pro bable qu'après une cessation totale du travail, de la nature de celle que je viens de décrire, on n’aurait rien à craindre de facheux pour la femme en la quittant.

Cependant, je n’entends tirer d’autres conséquences des circonstances qui peuvent accompagner cette hémorrhagie, que celle-ci : si le travail n'était seulement que suspendu, on aurait le plus grand tort de quitter la malade. Si l’on a attendu assez long-temps pour être convaincu que le travail a cessé entièrement, quoiqu'il soit plus sur de

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rester aupres de la femme, cependant il y a quelque raison de croire qu’on peut la quitter sans risque. Mais dans le cas où l’on s’arrêterait à ce dernier parti, ce ne doit jamais être sans avoir l’assurance que la cessation des douleurs n’est produite par aucune des circonstances accidentelles dont jai fait mention, et plus particulièrement par la faiblesse ou la syncope.

XXXVIIL OBSERVATION.

1777, MARS le 24, la nommée Darking, sur la fin du huitième mois de sa grossesse, fut éveillée vers deux heures du matin, par une hémorrhagie abondante, accompagnée de douleurs et de quelques symptômes de travail. La perte s'étant calmée au bout d’une demi-heure , la femme ne crut pas nécessaire de faire appeler du secours. Mais vers six heures l’accident reparut, et avec tant de violence que l’on m'envoya chercher. Je trouvai la femme dans une syncope. L’hémorrhagie durait encore : je m’assurai, par le toucher, que le placenta 7 était pas sur l’orifice; pendant l'examen, il survint quelques douleurs , et les membranes souvrirent; la dilatation s'étant promptement faite, un petit enfant mort fut expulsé une demiheure apres mon arrivée, et sans inconvénient pour la mere, qu’un peu de faiblesse qui dura encore quelque temps.

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