ORDRE TROISIÈME

Organe de dépôt de V urine.

( Vesaie. )

La vessie est l’organe de dépôt de Turine ; c’est une poche musculo-membraneuse placée dans le bassin, derrière les pubis, entre la fin des uretères et l’origine de l’urètre. Sa forme est ovoïde. Elle est obliquement dirigée de haut en bas et un peu d’avant en arrière. Sa grosse extrémité est tournée en bas et la petite en haut. Son volume varie beaucoup , suivant qu’elle est vide ou distendue par l’urine; terme moyen , il égale le poing du sujet sur lequel on l’étudie.

Conformation. On divise généralement la vessie en deux portions, le corps et le col, celui-ci, formé par l’origine du canal excréteur, V urètre, et entouré par la prostate. Quoi qu’il en soit, cet organe doit être successivement étudié à l’extérieur et à l’intérieur.

Sa surface extérieure présente six régions ou parois, qui ne sont pas nettement séparées les unes des autres, mais qu’il importe cependant, pour letude, de considérer comme telles: une postérieure, une anterieure, deux latérales et une inférieure.

Sa paroi postérieure, convexe, lisse et revêtue par le péritoine dans toutes ses parties, est séparée du rectum, cliei^ l’iioinme, et de rulérus chez la femme, par un espace dans lequel, tantôt elle est en rapport immédiat avec ces organes, et tantôt elle en est séparée par quelques anses d’intestin qui y descendent.

Sa face antérieure, plus aplatie et moins étendue que la

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précédente, est privée de tout rapport avec le péritoine (i). Contiguë à la face postérieure de la symphyse et des corps du pubis dans l’état de vacuité, à ces parties, 'et à la région inférieure de la paroi antérieure de l’abdomen dans l’état de distension de la vessie, elle leur tient par un tissu cellulo-graisseux lamelle et fort lâche, qui rend très faciles ses glissemens alternatifs.

Ses faces latérales sont très bombées. Dépourvues de péritoine dans leur moitié antérieure, comme la face précédente 5 elles sont, au contraire, recouvertes par cette membrane séreuse dans leur moitié postérieure. Elles sont en rapport , en outre , avec l’aponévrose périnéale supérieure ou pelvienne^ et avec les muscles releveur de l’anus et obturateur interne.

Sa face supérieure forme le sommet de l’organe, ou la petite extrémité de l’ovoïde qu’il représente. Elle est très convexe et un peu effilée. De son centre s’élève Vouraque, cordon fibreux qui remonte sur la ligne médiane, entre le péritoine et la paroi antérieure de l’abdomen, et va se terminer à lacicatrice ombilicale en s’identifiant avec elle. Au devant de l’ouraque , le sommet de la vessie est dépourvu de péritoine et uni, soit aux pubis, soit à la paroi antérieure de l’abdomen, au moyen d’un tissu cellulo-graisseux très lâche. En arrière de 1 ouraque , au contraire, cette paroi est tapissée par le péritoine et contiguë aux anses intestinales les plus inférieures.

La paroi inférieure de la vessie est moins régulièrement arrondie que les autres. Un peu relevée sur la ligne médiane, par le rectum chez l’homme, par le vagin chez la femme, elle est déprimée en dehors sur les côtés de ces canaux. Les uretères s’engagent latéralement dans son épaisseur. Elle est complètement privée de rapports avec 4e p<^dtoine chez Tadulte, qui fait toujours le type de nos descriptions. Du reste, ses connexions avec les parties voisines ont la plus grande importance, sous le point de vue chirurgical , et pour les bien apprécier , il faut les étudier séparément dans l’un et dans l’autre sexe. •

(i) C est cette paroi que l’on in^^Kse datjs la lithotomie dite hypo' gastrique ou sus-pubienne.

Chez rhonime, la paroi inferieure de la vessie est en rapport. sur les côte's et de dehors en dedans, avec Fapone'vrose périne'ale supérieure , le muscle releveur de l’anus , la vésicule spermatique et le canal déférent. Sur la ligne médiane, intimement unie au rectum dans l’intervalle triangulaire formé par la convergence des conduits déférens , elle concourt à constituer la cloison recto-vésicale y tandis qu’en haut et en bas elle est séparée du rectum par deux espaces triangulaires , l’un qui reçoit la prostate et les conduits éjaculateurs qui la traversent , l’autre rempli par du tissu cellulaire et qui sert à la reflexion du péritoine.

La paroi inférieure de la vessie offre chez la femme, avec le vagin, à peu près les mêmes rapports qu’avec le rectum chez l’homme. Unie, sur la ligne médiane, au vagin et au col de l’utérus, elle forme avec le premier la cloison vesico-vaginale^ au dessus et au dessous de laquelle on trouve des intervalles triangulaires adossés par leur sommet à cette cloison, et dont la base est tournée en sens opposés, l’une vers le point de réflexion du péritoine de la vessie à l’atérus, l’autre vers la surface extérieure du périnée. Surdes côtés, cette région de la vessie est embrassée par le muscle releveur de l’anus et l’aponévrose pelvienne.

A V intérieur^ la vessie présente une cavité dont la forme est exactement indiquée par l’aspect extérieur de cet organe. On la divise en deux parties d’inégale étendue : l’une , supérieure,' plus grande, n’a pas reçu de nom spécial ; l’autre, inférieure , plus petite que la première et formée par la région placée au dessous du niveau du col, est appelée bas-fond.

Les parois de la cavité de la vessie sont rendues irrégulières par des faisceaux saillans, qui se croisent en plusieurs sens et qui circonscrivent des ïiréoles ou des cellules plus ou moins profondes, dans lesquelles se sont souvent logés des corps étrangers, des calculs. Lorsque ces faisceaux sont très prononcés, ils font donner à l’organe de dépôt de l’urine le nom de vessie à colonnes.

Il est un point vers lequel la surface interne de la vessie offre moins de rides et une plus lisse que dans tous

les autres, c’est celui qui constitueTe trigéne vésical. Cet espace est placé en arrière et un peu au dessous du col, et en avant du

bas^foîîid de la Tessie. Il est triaugialaire , comme son nom l’indique. Ses deux angles postei’ieurs sont marqués par l’ouverture vésicale oblique des uretères, dont on aperçoit plus en ai'rièrele trajet sous-muqueux. Son angle ante'rieur est formé par rouverture du coi de la vessie , ouverture circulaire, très dilatable, garnie d’un bourrelet épais qui se rende en bas, particulièrement chez le vieillard, et qui constitue Idk luette (vésicale.

Structure. Trois membranes, des vaisseaux et des nerfs entrent dans la composition de la vessie.

La première et la plus extérieure des membranes est une dépendance àn péritoine elle est bornée à une petite partie de la vessie , sa face postérieure et la moitié postérieure de ses faces, supérieure et latérales. Un tissu cellulaire lâche Tunit à la membrane sous-jacente et lui permet de glisser facilement sur elle.

La seconde membrane vésicale, moyenne pour la position, est la musculeuse. Incomplètement revêtue en dehors par la tunique péritonéale , elle est partout en rapport , en dedans , avec la membrane muqueuse et lui tient par un tissu cellulaire très dense. Elle offre de grandes variétés sous le rapport de la force et de l’épaisseur; ce sont ces faisceaux qui forment les colonnes intérieures de la vessie, et dont l’hypertrophie déterminé Fétat qui caractérise les vessies à colonnes. Deux ordres de fibres, les unes longitudinales, les autres circulaires, se réunissent dans cette membrane. Les fibres longitudinales sont extérieures; elles procèdent du sommet de la vessie , particulièrement de la base de l’ouraque , et viennent se terminer au col de l’organe , en s’identifiant avec le tissu cellnlo-fîbreux qui entoure cette ouverture. Les fibres circulaires sont placées au dessous des précédentes ; elles ne sont pas toujours exactement circulaires, un certain nombre sont obliquement dirigées , quelques-unes même se réunissent aux fibres longitudinales ; ce sont elles surtout qui soulèvent ia membmne muqueuse. En se rapprochant du col de la vessie, ces fibres deviennent plus exactement circulaires, et forment autour de celui ci un cercle qui ne mérite cependant pas le nom de muscle sphincter que lui ont donné les auteurs. Gé qu’il y a de remarquable, dans la disposition des fibres de la tunique charnue de la vessie, c’est qu’elles ne forment pas un plan parfaitement

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continu, et qu’elles laissent entre elles certains espaces, au niveau desquels la tunique muqueuse , privée de tout contact avec elle, peut faire hernie au-dehors.

La troisième tunique de la vessie, la plus profonde de toutes, est la membrane muqueuse. Unie à la précédente , en dehors , par un tissu cellulaire dense, elle est libre , en dedans , vers la cavité de l’organe. Elle se continue, d’une part, avec la tunique intérieure des uretères, et de l’autre avec celle du canal excréteur , par le col de la vessie. J’ai déjà parlé de la manière dont elle est soulevée par les faisceaux de la tunique charnue. Elle est d’une couleur blanche , légèrement rosée, surtout du côté du col et du trigône vésical. Elle est peu villeuse ; ses follicules sont peu développés, mais ils deviennent fort appareils dans certaines maladies , particulièrement dans l’inflammation dironique.

Les artères de la vessie viennent des hypogastriques. Ses veines forment un plexus dont les branches , fort nombreuses et fréquemment anastomosées ensemble près du col , reçoivent les veines dorsales de la verge et du clitoris , comme on le verra plus tard. Les lymphatiques se rendent dans les ganglions hypogastriques. Les nerfs émanent à la fois du système cérébro-spinal et du grand symphatique.

Développement. Les changemens apportés par le développement dans les diverses conditions de la vessie , offrent le plus haut degré d’importance.

Chez les animaux , la vessie est continue , dans les premiers temps de sa formation , avec une vésicule particulière de l’œuf c[ui constitue V allantoïde (i) ; l’ouraque dont la cavité chéx eux est évidente, établit cette communication. En est-il de même chez l’homme ? Les anatomistes sont partagés , à cet égard , en deux camps opposes. Sans discuter les raisons alléguées de part et d autre , je me contenterai de faire remarquer qu’il est diflicile de ne pas admettre cette continuité chez l’embryon humain ; en effet, d’abord l’analogie des animaux est déjà un argument, sinon décisif, au moins très fort en faveur de cette opinion ; en outre , les observations de Harder, de Boyer et de M, Crtiveilhier, qui ont trouvé l’ouraque incomplètement obli-

(0 Voyez plus loin, embryologie.

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téré et distendu par des calculs, celles de Cabrole et de quelques autres qui ont trait à des fistules urinaires congénitales de l'ombilic, surtout cette circonstance que les fibres de la vessie procèdent de la base de l’ouraque , comme je l’ai fait remarquer, et que les autres tuniques vésicales sont primitivement étendues à cette partie, doivent achever de porter la conviction dans les esprits , et faire considérer l’ouraque de l’embryon comme un véritable prolongement de la vessie , comme la vessie étendue au-delà de l’abdomen , et celui de l’adulte comme un cordon fibreux qui résulte de l’oblitération du premier.

La continuité de la vessie et de l’allantoïde étant reconnue , il est encore permis de se demander , si ces deux parties et leur intermédiaire i’ouraque , se forment ensemble ? ou bien , si l’allantoïde ne paraîtrait pas d’abord , et ne donnerait pas naissance à la vessie par son prolongement à l’intérieur de l’embryon rudimentaire , comme quelques personnes l’ont pensé ? ou si , au contraire , l’allantoïde ne serait pas produite par une sorte d’efflorescence de la vessie ? L’embryologie humaine ne nous apprend rien c[ui puisse permettre de donner une réponse définitive à ces questions ; mais l’analogie des oiseaux chez lesquels on voit distinctement l’allantoïde naître de l’anneau ombilical , et sortir de l’abdomen de l’embryon, donne plus de probabilités à la dernière supposition.

Quoiqu’il en soit, dans l’origine la vessie est très alongée ; elle sVlève de presque toute sa hauteur au-dessus du détroit supérieur du bassin ; la cavité de son corps se continue presque sans ligne de démarcation avec celle de son col ; le bas fond , à proprement parler , n’existe pas ; il n’y a pas de cloisons rectovésicale ou vésico-vaginale ; le péritoine ne descend que jusqu’au col de ce réservoir et s’étend à toute sa partie inférieure.

La vessie conserve encore , après la naissance quelques uns des caractères précédens ; mais ils s’effacent graduellement. On voit petit à petit le péritoine sous-vésical s’éloigner du col, les cloisons recto et vagino-vésicales se former, le eorps de la vessie s’évaser en bas et sur les côtés, et le bas-fond se prononcer. L’accumulation de l’urine et l’effort que fait celui-ci par son poids sur la partie inférieure de la vessie , est la cause réelle de la plupart de ces changemens c[ui deviennent, pour cette raison, de plus en plus prononcés à mesure que

Fage avance, et que ces infînences ont eu le temps de se faire plus longtemps et plus fortement sentir.

Variétés. La vessie est plus large et moins longue chez la femme qpe chez Fhomme.. Elle manque quelquefois chez des foetus monstrueux, et les uretères s’ouvrent dans le rectum ou dans le vagin. Plus souvent incomplète, comme dans Fe^^trophie àe la vessie, elle a la forme d’une poche largement ouverte en avant et dont la cavité peut être aperçue sur la ligne médiane , au niveau des pubis ou de la re'gion hypogastrique qui offrent une scission analogue à la sienne (i).

L’ouraque peut être plus ou moins complètement oblitéré,, ou tout-à-fait perméable, comme cela paraît s’être rencontré dans le cas de Gabiole.

On a , dit-on , trouvé quelquefois la vessie double ou triple ; mais ces cas ont trait à des formations de grandes cellules dans des points variables de la vessie véritable , cellules dans les parois des(|uelles presque jamais on ne rencontre que la membrane muqueuse et la couche séreuse extérieure , et qui résultent d’une hernie de la première à travers les faisceaux de la tunique charnue. Les poches de la vessie sont, du reste, presque toujours séparées de la cavité' de ce réservoir par un col étroit , ce qui permet de concevoir que des calculs , que l’urine même , puissent y être retenus comme on Fa observé.

Enfin, il a déjà été question de ces hypertrophies de la tunique charnue vésicale desquelles résultent les 'vessies à colonnes.

Action. La vessie reçoit l’urine des uretères^ non pas continuellement, comme on le croit, mais à des intervalles assez rapprochés, ainsi qu’il a été dit plus haut; elle la chasse ultérieurement vers le canal excréteur. Sauf le cas de vice de conformation ou de maladie , ce n’est jamais qu'après avoir séjourné un certain temps dans la vessie , que l’urine est chassée au dehors. Le séjour de l’urine dans la vessie suppose, d’une part le resserrement du col, et, d’autre part, l’état passif de la tunique charnue de ce réservoir et des muscles abdominaux. Distendue par l’urine , la vessie s’élève entre le péritoine et la

(i) Ce vice de conformation est très favorable pour faire des observations sur le mode d’arrivée de l’urine dan» la vessie ; car on aperçoit à BU 1 ’extrémité inférieure des uretères.

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paroi antérieure de l’abdomen, se dirige vers l’ombilic suivant la direction de Touraque , le péritoine de la dépression recto ou utéro-vésicale est refoulé en haut , etc.

Excepté dans les cas mentionnés précédemment, pour que l’excrétion de Furine ait lieu, il faut qu’une pression supérieure à la résistance du col de la vessie soit exercée sur ce fluide. Or, la vessie toute seule peut suffire , et suffit souvent pour cette fin; dans d’autres cas, elle est aidée par la contraction combinée des muscles abdominaux. Quelquefois, les muscles abdominaux président au commencement de l’excrétion de Furine, la vessie la continue ensuite, et le muscle releveur de l’anus la termine , en soulevant le bas fond de la vessie et rejetant les dernières gouttes d’urine qui y séjourneraient sans cela. Dans d’autres cas, lorsqu’il existe un obstacle à l’intérieur du canal excréteur , la contraction soutenue et combinée de la vessie et des muscles abdominaux est nécessaire à l’excrétion.