MALADIES DE L'APPAREIL GENITAL CHEZ L'HOMME

$ Ie, résioxs Du TEsTICULE ET DE SES péren- Après l'opération, le traitement employé -

DANCES , ET OPÉRATIONS QU'ON LEUR OPPOSE, précédemment devrait être continué. On désigne sous le nom d’hydrocèle toutes Les contusions du scrotum ne sont dan- | les collections séreuses des bourses. Suivant gereuses qu'autant qu’elles s'étendent au | leur siége spécial, on les distingue en Aytesticule lui-même. Une extravasation de | drocèle par infiltration, hydrocèle de la tunisang , tantôt dans le tissu cellulaire sous- que vaginale, et hydrocèle enkystée du cordon cutané, tantôt dans la tunique vaginale, tan- | testiculaire. tôt enfin dañs la substance du testicule, en La première de ces variétés, ou l’hydroest un des résultats les plus ordinaires. Cet | cèle par infiltration, consiste dans la distenaccident ne fournit aucune indication parti- | sion du tissu cellulaire du scrotum par de culière, Le malade doit ètre maintenu en | la sérosité.Cette affection, conséquence assez repos ; des applications résolutives seront | ordinaire de l’hydropisie ascite, accompagne faites d'abord sur la partie affectée ; et, si | presque toujours l’anasarque, ou même conde l’inflammation se développe, on aura re- | stitue un des premiers phénomènes de cette Cours aux émollients, en même temps que | maladie. Elle n’est que très-rarement idiodes saignées locales et générales, propor- pathique, et on ne l’observe guère alors que lonnées à la violence des accidents, seront | chez les enfants, peu de temps après la parpratiquées. Il est de la plus haute importance | turition , ou chez les vieillards. Soutenir le d’insister sur l'emploi de ces moyens jusqu’à | Scrotum avec un suspensoir, le couvrir de l'entière disparition de la phlogose et de la topiques résolutifs et fortifiants, tels que des douleur. Les résolutifs seront souvent utiles liuges, ou des flanelles, chauds, ou imbibés encore, à la fin du traitement, pour assurer | de liquides aromatiques, tels sont les moyens la guérison. Si du sang était extravasé en | qu’il convient d’opposer à l’infiltration ségrande quantité dans le tissu cellulaire du | reuse des bourses. Lorsqu'elle est considéscrotum, que l’absorption ne le fit pas dis- | rable, des mouchetures peuvent donnerissue paraître, et que de la fluctuation décelât la | au liquide. En les pratiquant, il convient de

formation d’un foyer circonscrit, il faudrait | se rappeler le précepte, si souvent reprolui donner issue , au moyen d’une incision. | duit, de les séparer suffisamment les unes

LÉSIONS DU TESTICULE

des autres, pour que l’inflammation qu’elles provoqueront autour d’elles ne devienne pas confluente, car alors la gangrène du scrotum en serait le résultat presque inévitable. Ces moyens, au surplus, ne réussissent que lorsque la tumeur est idiopathique ; car, dans les autres cas, elle dépend de causes trop éloignées pour que l’on puisse les atteindre par eux.

L’accumulation de la sérosité dans la cavité de la tunique vaginale constitue la plus commune de toutes les variétés de l’hydrocèle. Suivant qu’alors l’enveloppe séreuse du testicule est entièrement séparée du péritoine , ou qu’elle communique encore avec Ja cavité du ventre, la maladie prend le nom d'hydrocèle accidentelle, ou celui d’hydrocèle congéniale.

L’hydrocèle donne lieu àune tumeur lisse, égale, d’abord molle et fluctuante, sans changement de couleur à la peau, et qui, née du fond du scrotum , s’accroit de bas en haut, en se rapprochant par degrés de l’anneau nguinal, Les téguments sont tendus et amincis à lasurface de cettetumeur, quiestovoiïde, d’une pesanteur spécifique à peu près égale à celle de l’eau, et transparente à la lumière. L’hydrocèle n’éprouve aucune variation dans son volume ou dans sa densité, soit par les efforts du malade, soit par les situations variées du tronc, soit enfin par l’action du froid ou de la chaleur sur le scrotum. Séparée de l'anneau sus-pubien par un pédicule que forme le cordon testiculaire, elle est presque constamment indolente, excepté dans les cas où le liquide, distendant outre mesure la membrane qui le renferme, réagit sur le testicule et le comprime. Cet organe, fixé en arrière, et en dedans de la tunique vaginale, se trouve ordinairement placé à la partie postérieure , interne, et un peu supérieure de la collection séreuse.

L'examen attentif de ces dispositions fera toujours reconnaitre l’hydrocèle, et ne permettra pas au praticien judicieux de la confondre avec les hernies, les dépôts par congestion, les cirsocèles ou les autres tumeurs du scrotum. Sa forme, l’indolence et la pesanteur peu considérable qu’elle présente la distinguent assez du sarcocèle.

Cependant, des circonstances assez nom-

breuses altèrent quelquefois les signes de l'hydrocèle, en font disparaître plusieurs, et peuvent rendre le diagnostic obscur et difficile. Ainsi, la tumeur, tendue avec force, et ayant acquis un grand volume, devient, chez certains sujets, tellement dure, que la fluctuation n’y peut être sentie, Rapprochée de l’anneau , son sommet dilate quelquefois cette ouverture, pénètre dans l'abdomen, et s’y développe, de manière à former une tumeur secondaire, séparée de l’autre par un rétrécissement. Dans les hydrocèles anciennes, la tunique vaginale, au lieu d’être mince, celluleuse et diaphane, s’épaissit assez souvent, devient fibreuse ou même fibrocartilagineuse ; ce qui détruit la transparence et la fluctuation de la tumeur. Les hydrocèles de ce genre ne sont ordinairement que peu volumineuses. Le liquide renfermé dans l'enveloppe du testicule est presque toujours limpide, de couleur légèrement citrine, et perméable à la lumière ; mais lorsque la maladie est compliquée de la dégénérescence de la tunique vaginale, ou lorsque cette membrane a été le siége de quelque violence extérieure , et qu’une vive inflammation s’ÿ est développée, ce liquide devient souvent brun , opaque, filant ou semblable à de la lie de vin; la transparence de l'hydrocèle se trouve alors détruite, en même temps que sa pesanteur est légèrement augmentée. Enfin, le testicule, habituellement diminué de volume, et quelquefois en partie atrophié dans la tumeur, présente, chez certains sujets , un développement plus considérable, ou même est le siége d’une dégénérescence profonde, qui tend encore à accroître le poids de la collection séreuse.

Dans ce cas, la maladie a recu le nom d’Aydro-sarcocèle; mais celui de sarco-hydrocèle lui conviendrait mieux, parce que la maladie du testicule s’est presque toujours développée la première, et a déterminé l’apparition de la collection séreuse. Il y a plus encore : l'expérience démontre que les hydrocèles les plus simples sont, dans beaucoup de cas, consécutives à des altéralions plus ou moins marquées de la substance testicu- Jaire.

Revenons un instant sur les caractères indiqués plus haut. Les signes déduits de la

forme, du desré de pesanteur, de la situation , du mode de naissance et d’accroissement de la maladie , peuvent bien conduire le praticien à présumer l'existence de l'hydrocèle ; mais ces signes, rationnels en quelque sorte , ne donnent lieu à une certitude complète qu’autant que la transparence de la collection séreuse vient s’y ajouter. Jusque-là, si l’on opère, il est prudent de ne le faire qu'avec une grande circonspection, et en usant de procédés susceptibles de mettre à l’abri de toutes les conséquences fâcheuses d’une méprise possible. Pour rendre évidente cette transparence , si importante à constater , le malade doit étre couché, soit sur le dos, soit sur le côté sain, les cuisses et les jambes écartées. La flamme d’une bougie est alors portée près des parois de la tumeur, préalablement soulevée, et sur laquelle on tend la peau, afin de diminuer l'épaisseur des couches celluleuses extérieures. Ainsi placée entre la lumière et l’œil, l'hydrocèle se montre sous l'apparence d’une collection jaunâtre ou rougcûtre, diaphane, dans les parois de laquelle se dessinent les vaisseaux sanguins. Afin de rendre l'impression résultant de cette transparence plus vive, il convient que le malade

ne soit pas exposé à un jour trop éclatant, |

et que les doigts à demi fléchis d’une des mains fassent une sorte de tube obscur, dont

on applique l'extrémité sur la tumeur. On |

a quelquefois employé avec avantage, dans la même intention, le tube du stéthoscope, qui, placé contre la tumeur, éclairée par la face opposée, recueille les rayons lumineux, et les transmet avec une grande intensité à l'œil de l'observateur. Mais il est assez rare que l’on soit obligé de recourir à ce moyen de diagnostic ; et si l'on ne pouvait obtenir de transparence que par lui, il conviendrait peut-être de se comporter comme si ce signe n'existait pas; car la main, et même le poignet, chez quelques personnes à tissus peu résistants et peu épais, placés à l'extrémité d’un stéthoscope, devant une bougie et dans l'obscurité, donnent la sensation d’une transparence qui est bien loin cependant d’indi-

quer l'existence d’une cellection séreuse au .

milieu de ces parties.

Un second point de diagnostic doit, après

la certitude acquise de la présence de Fhydrocèle, exciter la sollicitude du chirurgien: Il s’agit de déterminer positivement la situation du testicule. Lorsque la tunique vaginale se dilate régulièrement, et présente une tumeur bien arrondie et pyriforme , le testicule reste presque toujours fixé à sa paroi postérieure et interne, le liquide le recouvrant d'une couche épaisse en avant, en dehors et en bas. Mais, en beaucoup de cas , la dilatation des diverses parties de la poche séreuse se faisant avec inégalité, la tumeur présente des formes variées, et l’organe sécréteur du sperme se trouve entraîné en dehors, en bas , quelquefois même en avant de la collection quile baigne. Ces anomaliés peuvent être présumées toutes les fois que l’hydrocèle offre quelque bosselure, ou que sa largeur est plus considérable en haut qu’en bas. Il y a peu d’années qu’opérant par incision, et suivant le procédé ordinaire , une hydrocèle ancienne , volumineuse et privée de toute transparence , Je.

divisai les parties, exactement sur la ligne d'adhérence du testicule à la tunique vaginale. L’anomalie ne fut reconnue qu’à l’aspect fibreux que présenta le fond de la plaie, à l'instant où l'instrument atteignait les couches superficielles de l'organe séminal.

L'incision de la peau fut déplacée en dehors, le doigt s’assura de ce côté de la fluctuation, la tunique vaginale fut ouverte; l’excision d’une grande partie de son étendue, nécessitée par la dégénérescence fibreuse de son tissu, fut pratiquée, et la guérison eut lieu sans accident. Lorsque la tumeur n’est que médiocrement résistante, la présence du testicule se décèle ordinairement par une duretélimitée et longitudinale, quicontraste | avec la fluctuation et la mollesse des parties voisines. Dans d’autres cas, on le reconnaît à l’opacité qu’il forme dans le liquide exploré à la lumière; mais ce signe est souvent itrompeur, soit que le testicule peu volumineux se perde dans la masse transparente qui l'entoure, soit que des aberrations de la lumière fassent prendre le change sur sa situation réelle, Il importe donc de réunir les signes fournis par le toucher à ceux que donne la lumière, et de corriger les uns par les autres,

LESIONS DU TESTICULE.

L'hydrocèle peut être compliquée par toutes les affections avec lesquelles il est possible de la confondre. 11 sera plus loin question du sarcocèle , qui l'accompagne si souvent. Parmi les autres complications , celle de la hernie inguinale mérite une mention spéciale. Les viscères abdominaux descendent alors, tantôt en avant et en dehors, et tantôt en dedans et en arrière de la collection aqueuse. Il importe de distinguer avec précision les limites des deux tumeurs, et de n’opérer l'hydrocèle qu'après avoir repoussé et contenu les viscères. Si ceux-ci étaient étranglés , et qu’il fallüt découvrir la hernie, on devrait étendre l'incision du sac Jusque dans la tunique vaginale , afin d'obtenir en même temps la guérison des deux maladies.

Observée et décrite pour la première fois par Viguerie , l'hydrocèle congéniale présente une tumeur molle, fluctuante, insensible à la pression, et qui disparaît en totalité ou en partie, soit par les efforts de réduction exercés sur elle, soit par la situation horizontale du sujet. La tunique vaginale communiquant alors avec la cavité du péritoine, le liquide peut, suivant les attitudes du sujet et les efforts auxquels il se livre, ou s’accumuler dans la première , ou refluer dans la seconde. Cette variété de l’hydrocèle est assez souvent compliquée de hernie également congéniale : la tumeur présente alors un mélange remarquable de parties liquides, de substances plus solides, que l’on fait rentrer plus ou moins aisément dans le ventre, et enfin d’un corps allongé et arrondi, qui reste au fond du scrotum. Le liquide est celui de l’hydrocèle, les parties solides et réductibles sont les viscères , et l'organe fixé dans la bourse est le testicule lui-même. Dupuytren a vu l’hydrocèle congéniale exister, quoique le testicule fût retenu, ou dans l'abdomen , ou dans le canal inguinal , ou seulement à l'anneau sus-pubien. Dans ces cas, la portion du péritoine qui se repliesur

l'organe sécréteur du sperme s'était dilatée ; parvenue au dehors, elle avait formé la tuimeur, qu'une douce pression faisait aisé-

et

* Cette situation est celle qu’il convient de donner au malade pour toutes les opérations que l’on exécute sur le

ment rentrer en totalité , et après la disparition de laquelle on reconnaissait on la véritable situation , ou l’absence du testicule.

L'hydrocèle est rarement une maladie dangereuse ; cependant elle incommode par son poids; et les malades, inquiets de sa présence, demandent presque toujours à en être débarrassés. Le traitement qu’on lui oppose est palliatif ou radical. Pour exécuter le premier , le seul qu’il convienne de mettre en usage chez les sujets très-âgés, valétudinaires , peu propres à supporter et des opérations douloureuses et de vives inflammations, on se contente d’évacuer le liquide accumulé dans la tumeur, par des ponctions , renouvelées aussi souvent que l’épanchement se reproduit; ce qui a lieu après des espaces de temps variables depuis quelques semaines jusqu’à deux, trois, ou un plus grand nombre de mois. Dans le second, l'évacuation de la sérosité n’est ordinairement qu’un moyen préparatoire à la pratique d’autres opérations, qui ont pour objet de détruire ou d’enflammer et d’oblitérer la tunique vaginale. Les procédés employés pour atteindre ce but sont très-multipliés.

Décrite par Celse , Albucasis et Fallopio, adoptée par Saviard, et préconisée par Douglas, lexcision de la tumeur vaginale est.

une opération assez grave. Pour la pratiquer, le sujet doit être couché sur le bord droit de son lit, la paroi abdominale relàchée, les cuisses écartés et à demi fléchies *, Le chirurgien, placé au côté droit du malade, et armé d’un bistouri convexe, saisit la partie postérieure de la tumeur avec la main gauche, afin de tendre les téguments sur elle, et incise ceux-ci dans toute l’étendue verticale de la saillie qu’elle forme ; c’est-à-dire depuis son sommet jusqu’au bas du scrotum. Il faudrait que l'hydrocèle présentât un volume excessif pour que l’on fût obligé de circonscrire, à sa partie antérieure, un lambeau de téguments formé par deux incisions semi-elliptiques. Continuant ensuite de tirer la peau en arrière, on achève

oo

scrotum , le testicule ou le cordon formé par ses vaisseaux, Je n’y reviendrai plus,

de faire sortir la tumeur vaginale. La surface

de celle-ci étant dégagée des couches celluleuses qui la recouvrent , le chirurgien plonge, en avant et en bé , la pointe du bistouri dans sa cavité, puis agrandit celte ouverture avec des ciseaux mousses, Jusqu'à la partie supérieure. Saisissant ensuite ehacune des lèvres de la plaie, il soulève la membrane séreuse, et en retranche, avec des ciseaux bien évidés , toutes les parties libres, près de l’endroit où elle se replie sur le testicule.

Les vaisseaux étant liés, cet organe doit être maintenu au fond db scrotum ; les bords de la plaie sont rapprochés et réunis sur lui, à l’aide d’un linge fenêtré enduit de cérat ou de styrax; quelques plumasseaux, des compresses et un suspensoir fait avec une longue compresse, dont les extrémités sont attachées à un bandage de corps, complètent l’appareil.

Il importe, dans cette opération, 1° de prolonger l'incision de la peau jusqu’à la partie inférieure du scrotum , afin de prévenir la formation de clapiers au fond de cette poche ; 2 d'éviter, dans la section des James celluleuses qui recouvrent la tuniqne vaginale, d'isoler en arrière le testicule de ses adhérences au scrotum. J'ai vu l'oubli de ce précepte entrainer la hernie incessante et difficile à contenir de l'organe séminal à travers la plaie.

Décrite aussi par Celse et par Paul d'Égine, l'incision consiste à diviser d’un seul coup de bistouri toute l'étendue de lhydrocèle. Le liquide étant écoulé, on remplit la plaie de charpie molle et douce, dont on place quelques mèches le long du testicule, afin de garnir la cavité de la tumeur. Le reste de l'appareil ne diffère pas de ce qui vient d’être dit. Les pansements consécutifs ont pour objet de maintenir la cavité de la tunique vaginale ouverte, jusqu’à ce que des bourgeons celluleux et vasculaires, nés de tous les points de sa surface, l’aient complétement oblitérée, en réunissant son feuille cutané à la surface du testicule.

Quelques chirurgiens avaient conseillé d'ouvrir l’hydrocèle avec le cautère actuel, ou au moyen d’une traînée de caustique ; mais Guy-de-Chauliac reconnut qu'il n’est

besoin d'agir alors que sur un point trèslimité de la tumeur. Sa partie antérieure , opposée à l'endroit occupé par le testicule, est ordinairement choisie pour cette application. On y place, avec les précautions requises, un morceau de potasse propre à faire une escarre d’un demi-pouce environ de diamètre. Celle-ci étant formée, on la recouvre d’un plumasseau chargé de digestif; le scrotum est renfermé dans un suspensoir, el le.malade garde un repos absolu. Du troisième au cinquième jour après l'opération, des douleurs se font sentir dans le scrotum ; la tumeur devient dure et tendue; la tunique vaginale est le siége d’une vive irritation, qui, ES , occasionne de la fièyre et des vomissements. Ces accidents s’apaisent en vingt-quatre ou quarante-huit heures ; l’escarre commence alors à se détacher ; et si la tunique vaginale n’avait pas été ouverte par la potasse, il faudrait y plonger la pointe d’un bistouri. Le liquide qui s'écoule est opaque, visqueux, Jaunâtre, | souvent chargé d’exsudations membraneuses. À mesure qu'il sort , les enveloppes de l'hydrocèle se rapproëhedé la tunique vaginale finit par s’oblitérer entièrement, et il se forme, à l'endroit de la cautérisation, une petite cicatrice adhérente au testicule.

Ce procédé, pendant longtemps pratiqué à l'hôpital de Saint-Barthélemy, à Londres, a été fort bien décrit et vivement préconisé par Else.

Chez les enfants , dont le scrotum est mince , diaphane, et presque transparent, il serait inutile d’y mettre de la potasse à demeure. On peut toucher seulement la partie qu'il s’agit de cautériser avec un morceau de nitrate d'argent fondu, jusqu’à ce que l’escarre, donton provoquela formation, ait atteint la tunique vaginale. Ce procédé peut être employé jusqu'à l’âge de six à huit ans.

A la cautérisation , se rattache le vésicatoire, dont quelques personnes ont proposé | de couvrir la surface de l’hydrocèle. Dupuytren a vu ce topique provoquer, dans la tu- | nique vaginale, une irritation suivie de la.

résorption du liquide, et de la guérison ra- | dicale de la maladie.

Pour placer le séton, dont a Gui