MALADIES DE L'APP. GÉNITO-URINAIRE

moyénne sur l'extrémité du doigt indicateur, et en réunissant ses deux bouts dans.

la paume de la main droite. Ainsi armée, cette main devait porter, en arrière du polype, l’anse du lien, que placerait le doigt indicateur ; après quoi les extrémités, introduites dans l’anneau du serre-nœud, seraient soulevées jusqu’au niveau du pédicule. Mais cette simplification est sans

‘importance, aussi bien que toutes celles du

même genre. Si les doigts peuvent suffire pour appliquer le lien , il est évident qu’on devra les préférer ; mais lorsque la ligature doit être portée très-haut, dans l’intérieur de l'utérus par exemple, l'appareil de Desault sera toujours indispensable.

Un fait doit spécialement exciter l’attention du chirurgien, dans l'application des ligaiures aux polypes de l'utérus : c’est le degré de constriction qu’il convient d’exercer sur le pédicule de la tumeur. On peut, ou rendre cette constriction assez forte pour faire cesser tout à coup la circulation dans le polype, ou ne l’opérer que par gradation et en plusieurs jours. Le premier de ces procédés présente l’avantage d’étrangler instantanément les tumeurs, qui se flétrissent et tombent en peu de jours ; le second expose à voir les polypes se tuméfier, au contraire, par la stase du sang dans leur tissu, et donner naissance aux phénomènes les plus graves d’étranglement : la mort a même été quelquefois le résultat de son emploi. La ligature fortement serrée est donc préférable, et il convient dans tous les cas de chercher à détruire entièrement, d’un seul coup, l’action vitale dans les tumeurs dont on lielepédicule, Si l’on n’y parvient pas à raison de l'épaisseur des parties étreintes, on doit du- . rant les vingt-quatre ou trente-six heures qui suivent l'ap plication dela ligature,exercer de nouvelles constrictions, qui achèvent ce que la première n'avait que commencé ou laissé imparfait. Lorsque le polype esttrès-volumineux, on est parfois obligé, après son isolement,d’appliquer des tenettes pour l’extraire.

Dupuytren préférait vrdinairement à la ligature des polypes utérins la section de leur pédicule. Pour cela il saisissait la tumeur, avec les doigts ou au moyen des pinces de Museux , l’attirait au dehors avec

| précaution, dégageait son pédicule de la

| vulve , et le coupait avec. des ciseaux, dont

le tranchant contondait les parties et froissait les vaisseaux , de manière à prévenir | l'écoulement d’une grande quantité de sang. Si des adhér dia) unissaient le polype au vagin , , le chirurgien les déchirerait d’abord, afin d'obtenir un isolement complet. Dans une occasion où le col de la matrice était dur, fibreux et inextensibie, le praticien que je viens de citer ircisa cette partie, attira le polype , et le retrancha , sans qu’aucun accident ait suivi cette opération. Si, toutefois le pédicule était épais, et paraissait contenir des vaisseaux considérables, il conviendrait de le lier d’abord , et de séparer ensuite la tumeur au-devant du fil.

À peine la matrice est-elle débarrassée, qu’elle remonte, et que les accidents éprouvés par la malade disparaissent.

En principe, l’excision ne doit être pratiquée qu’autant que l’on a fait descendre le pédicule de la tumeur jusqu'à la vulve. La malade étant convenablement située, un aide pressera sur l'hypogastre , afin de favoriser ce déplacement ; d’autres aides écarteront les grandes lèvres , et la production morbide elle-même sera saisie avec des pinces de Museux et attirée avec lenteur jusqu'au delà de l’orifice du vagin. Pouvant examiner alors à loisir le pédicule de la tumeur, le chirurgien décidera sûrement de l'opportunité de sa section immédiate ou de la nécessité de sa ligature préalable. Ce n’est que lorsque ce déplacement ne peut être opéré, et ces cas sont actuellement rares , à raison de l’insistance plus grande que l'on met à faire descendre la matrice, qu’il est permis d’aller, à l’aide de ciseaux à longues branches , et courbes sur le plat, ou d’un bistouri boutonné courbe, couper le pédicule de certains polypes dans le vagin, ou même dans l'utérus.

En dernière analyse les caustiques, l’arrachement et la torsion ne constituent que des procédés exceptionnels : les deux premiers surtout sont rarement applicables. La ligature et l’excision justifient seules la confiance que leur accordent les chirurgiens ; et entre ces deux moyens, l’excision , à raison de sa simplicité, de sa sûreté, de son

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innocuité , mérite incontestablement la pré-

férence ; enfin , lorsque l’on craint quelque

Dicrdte, la ligature doit la précéder, et s'unir à elle, afin de prévenir ce danger.

Ainsi qu'il a été précédemment établi, les prétendus calculs de la matrice sont presque tous formés par des tumeurs fibreuses ossifiées. Duncan avait déjà fait observer que, parmi les corps de ce genre , les uns sont libres et flottants dans la cavité du viscère , tandis que d’autres adhèrent à son fond ou à son col, et que plusieurs semblent enchatonnés dans sa substance. Les débris de fœtus morts et retenus dans lutérus peuvent servir de base à des incrustations produites par la mucosité qui découle des parois: de la matrice. Certaines productions anormales, connues sous le nom de môles, peuvent aussi passer à l’état osseux, et en imposer pour de véritables calculs. C'est à ces trois genres de causes qu'il faut rapporter tous les corps osseux ou calcaires dont on a parlé , et qui malheureusement furent vbservés à une époque où la chimie et l’anatomie pathologique étaient encore dans l'enfance. On ne peut oublier que Michel Morus les administrait en poudre, comme sudorifiques, à l'intérieur, et qu’il prétend en avoir obtenu d’excellents effets. Aussitôt que l'on reconnaît la présence de ces corps étrangers, 1l faut les extraire, soit avec des pinces, soit au moyen de tenettes. Si le col de l'utérus, quoique aminci et appliqué sur eux, était trop res-:

serré pour leur livrer passage, il conviendrait de l’inciser avec un bistouri boutonné, suivant le procédé indiqué plus haut, Cette opération ne serait ni très-difficile ni dangereuse.

C’est encore à des polypes fibreux ossifiés, ou à l’irritation lente qui a fait passer les parois utérines à l’état cartilagineux et ensuite osseux , qu’il faut rapporter ces observations de pétrifications de l'utérus dont les fastes de l’art présentent quelques rares et douteux exemples. Ces faits n’ont toutefois rien de merveilleux : ils rentrent dans l’histoire des altérations imprimées par l’inflammation chronique aux tissus de nos or-

ganes. Aucun procédé opératoire ne leur est applicable.

ds *

Soumise, durant la plus grande partie de la vie, à une excitation périodique trèsmarquée, et jouissant d’ailleurs d’une activité vitale très-énergique; exposée à une foule de causes d’irritation, soit directes, soit sympathiques, la matrice est souvent le siége d’un surcroît d’action et de flegmasies chroniques, inaperçues à leur début, obscures dans leurs progrès, mais dont les résultats sont ordinairement funestes. Le cancer de l'utérus ne reconnaît pas d’autre cause que des inflammations de ce genre. Il affecte tantôt le corps , tantôt le col de l'organe. Développé dans la première de ces parties , il est difficile de reconnaitre sa présence avant qu’il ait fait de très-grands progrès , et alors il est absolument incurable.

Les cancers du col de l'utérus , les seuls auxquels on puisse opposer des procédés chirurgicaux méthodiques et assurés, se présentent sous deux formes distinctes, qu'il importe de ne pas confondre dans la pratique : tantôt la partie qui en est le siége est tuméfiée , dure en certains endroits, ramollie dans d’autres, couverte ou non de végétations fongueuses , représentant une sorte de champignon , d’où découle une sanie puiride ; tantôt cette même partie est rongée par une ulcération plus ou moins étendue et analogue aux érosions cancéreuses , dont les téguments sont si fréquemment le siége, À la première de ces formes doivent étre rapportés les engorgements squirreux et lardacés du col utérin; engorgements susceptibles d'acquérir un grand volume, et qui précèdent , chez beaucoup de sujets, le véritable carcinome de l’organe. Dans ses progrès, le cancer du col de la matrice s’étend à la totalité de ce viscère; il envahit parfois le vagin, le rectum, la vessie, et forme au milieu de ces parties un cloaque dégoütant , à travers lequel s’écoulent continuellement les matières fécales , l'urine et une sanie infecte et putride,

+ Une ardeur incommode au fond de la vulve, des tiraillements dans les lombes et les aines, des désordres habituels dans l’action digestive, l'écoulement de liquides blanchätres, abondants, acrimonieux, d’une odeur forte, repoussante ou fétide ; l'apparition plus fréquente des règles, et leur

Le

flux plus considérable et plus prolongé : tels! sont les premiers symptômes de l'affection!

de l'utérus, dont le cancer pourra devenir la terminaison. À mesure que la maladie fait

des progrès , les douleurs deviennent plus!

vives, plus permanentes ; des hémorragies

se manifestent , précédées de l’exacerbation

des accidents, et suivies de soulagements

passagers ; l'écoulement purulent est inces-

samment plus infect , et bientôt il s’y mêle

des flocons grisâtres , formés par les parties

détachées du cancer ? une fièvre, d’abord

peu apparente, sensible seulement le soir

et durant la nuit, s'allume, et, acquérant

chaque jour plus de force , consume la ma-

lade , que la diarrhée achève enfin de con-

duire au tombeau.

Toutes les fois que des incommodités de la nature de celles qui viennent d’être indiquées existent , la prudence et la raison conseillent de soumettre les parties malades à l'examen direct le plus minutieux et le plus exact. Aucune considération, déduite de la pusillanimité ou de la délicatesse de la malade, ne doit faire négliger, ni même ajourner ce devoir. Les accidents les plus légers accompagnent trop souvent des lésions déjà profondes , ou les progrès de celles-ci, une fois commencés , sont en beaucoup de cas si rapides, que l’on aurait à regretter d’avoir perdu un seul jour avant de reconnaître la véritable nature de la maladie. Comment, d’ailleurs , jusqu’à ce que cette connaissance soit acquise , agir autrement qu’au hasard et à tâtons? Le toucher, d’abord, et ensuite le speculum, devront donc être mis sans retard en usage, et l'exploration aura lieu suivant les règles établies plus haut, lorsqu’il s’est agi des opérations de cegenre.

On ne pouvait trop plaindre autrefois les malades qui, affectées d'irritations lentes à l'utérus , étaient placées entre les mains de ces chirurgiens fatalistes, nourris des principes de Brown, et qui, séparant le cancer de tous les états antérieurs des organes, ne voyaient d'abord dans les écoulements du vagin que les effets d’un relächement prétendu de cette partie. Pour ces infortunées, il n'existait presque pas de chance de guérison. Si le cancer ne devait pas survenir, les excitañts internes et externes , dont on

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leur prescrivait l'usage , suflisaient pour pro: voquer son développement. Plus tard, lorsque la maladie semblait mieux caractérisée , lorsque l’engorgement du col de l'utérus permettait de prévoir sa prochaine ulcération, les praticiens dont je parle se bornaient à combattre les symptômes les plus saillants de la maladie : ils opposaient aux douleurs , les narcotiques; à la fièvre, la camomille ou le quinquina ; à la tuméfaction du col utérin, la saponaire et la ciguë. Ils croyaient dès lors avoir tout fait, tout tenté, et restaient spectateurs désolés des progrès d'un mal toujours terrible , souvent rebelle à tous les remèdes, mais qu’ils ne combattaient qu’au hasard, ou d’après les errements d’un vulgaire empirisme.

Pour le chirurgien éclairé de nos Jours, l'irritation chronique et le cancer commerçcant du col de la matrice réclament l’emploi énergique , et longtemps continué , des antiphlogistiques , associés aux révulsifs les plus puissants. Aux saignées locales, réitérées suivant la violence des accidents et la force du sujet, il convient de joindre les boissons émollientes, émulsives , les lavements adoucissants , les bains entiers, les demi-bains ou les bains de siége, mucilagineux , le repos absolu , prolongé. Quelques praticiens se sont loués d'injections émollientes, d’injections chlorurées, de cataplasmes émollients retenus dans le vagin, et d’autres applications topiques du même genre , appropriées à la nature de la maladie, et modifiées selon la facilité variable des organes à en supporter l'emploi. Ensuite , on a recours aux cautères , au MOoxa lui-même, promenés sur le bassin et les cuisses. Les applications continuées de la glace ont, chez quelques femmes, été sui-

vies d'excellents effets. Ce système de thé-

rapeutique a déjà produit les plus heureux résultats , et tont promet que l'on verra se multiplier encore les exemples de guérison qui attestent ses avantages.

Si ces moyens ne réussissent pas , il n’y a d'autre ressource que dans l'opération. Celle- «i consiste à emporter avec l'instrument tranchant toutes les parties affectées , ou à les détruire au moyen du caustique. Cette

pratique est fondée sur une observation très-

importante, savoir, que, presque toujours, surtout dans les cas d’ulcération cancéreuse du col de la matrice, les parties affectées sont bien séparées des tissus sains. À quelques lignes de l’ulcère ou de la tumeur, existe ordinairement l'organe intact et sans aucune ‘trace d’altération. Il est dès lors assez facile d’emporter la totalité de la maladie. Relativement au choix à faire entre l'instrument tranchant et le:caustique, ce choix a surtout pour base la densité ainsi que l'épaisseur et le volume des parties à détruire : si ces parties sont solides et susceptibles de pouvoir être facilement entrainées en bas, en même temps qu'il faille en enlever une grande épaisseur, il est plus prompt et plus sûr de les exciser avec linstrument tranchant, ainsi qu’on l’a pratiqué si souvent depuis Osiander ; mais lorsqu'elles sont molles, pulpeuses, faciles à se déchirer, et seulement érodées à leur surface, la cautérisation semble offrir plus d’avantages. |

La rescision peut être pratiquée sur place, . ou après avoir attiré les parties malades au niveau de la vulve,

Le premier procédé exige que l’on introduise d’abord dans le vagin un speculum, et pour ce cas particulier, les instruments de ce genre qui sont brisés et dilatables, tels que ceux de madame Boivin, de MM, Lisfranc, Guillon et Colombat, conviennent spécialement. La femme a dû être couchée en travers de son lit, dans la position indiquée pour toutes les opérations que l'on pratique sur les organes génitaux. Le speculum permettant de découvrir les parties malades , le chirurgien peut les retrancher, soitavec la cuiller tranchante, ou les ciseaux courbes sur le plat, de Dupuytiren; soit au moyen de la pince tranchante de M. Hatin ; soit enfin à l'aide de l'instrument de M.-Colombat, lequel se compose d’une pince à érigne, destinée à saisir et à fixer le col, tandis qu’une lamé aflilée, coudée à angle droit sur une tige longitudinale, coupe, audevant du crochet, par un mouvement de rotation, les parties malades. Un bistouri droit et des pinces de Museux pourraient au besoin remplacer ces instruments.

. Le second des procédés indiqués doit ètre 15°

préféré toutes les fois qu’ils est praticable, et c'est le plus grand nombre des cas. Il n’exige que des pinces de Museux et des bistouris boutonnés ou à tranchant concave.

La femme étant convenablement située et maintenue , le chirurgien glisse, le long du doigt indicateur gauche, des pinces à érigne, longues et recourbées , jusque sur le col, qu'il saisit autant que possible au-dessus des limites du mal, et dans ses parties saines. Un speculum bivalve, introduit d’abord dans le vagin, peut servir à rendre cette application plus sûre. À l’aide de la main droite, l'opérateur tire ensuite l’instrument avec lenteur et ménagement, se- Jon la direction des axes du bassin. Les deux derniers. doigts de la maiu gauche, laissés dans le vagin, suivent ce mouvement, le

surveillent, et protégent les parties contre:

l'action des crochets. Si les pinces lâchaient prise et déchiraient les issus, le chirurgien, aussiiôt averti de ce contre-temps, devrait confier à un aide l'instrument déjà placé, et en appliquer un second, au-dessus et dans le sens d’un autre diamètre du col.

En multipliant ainsi les points de traction, l’on rend celle-ci plus efficace et plus sûre. Enfin, le col apparaissant à l'entrée du vagin , les pinces sont confiées à un aide; les autres aides, qui soutiennent les cuisses, écartent avec soin les lèvres de la vulve, tandis que le chirurgien, appliquant en travers la lame du bistouri, au-dessous du col, retranche , d'avant en arrière, toutes les parlies malades. I] peut même faire agir l'instrument de manière à creuser dans le col utérin une sorte de cône, qui atteigne à des parties que l'on aurait pu, au premier abord , juger inaccessibles. Les limites des adhérences du vagin doivent être respectées avec d'autant plus de soin, que ieur lésion ferait pénétrer dans l’excavation pelvienne, et pourrait y déterminer soit un épanchement dangereux, soit une inflammation intense. Aprés la résection, la matrice, abandonnée à elle-même, remonte à sa place , et il est très-rare qu'aucune hémorragie inquiétante succède à l’'opération. Si, cependant, quelque vaisseau considérable était ouvert, on arréterait aisément l'hémorragie, en portant à tra-

vers le speculum un bouton de feu sur son orifice. Lorsque le sang sort en nappe , et tarde trop à se tarir, quelques injections froides suffisent pour metire un terme à son écoulement. Ces moyens me semblent préférables au tamponnement, conseillé par plusieurs chirurgiens, et qui d’ailleurs pourrait aussi être mis en usage. Le reste du traitement consiste dans l’emploi des antiphlogistiques, des bains et des injections émollientes, qui apaisent l'irritation des parties , et entraînent le pus au dehors.

La cautérisation du col utérin peut être opérée au moyen de caustiques liquides on solides. Parmi les premiers , on préfère généralement le proto-nitrate acide de mercure liquide; la potasse pure , formant des cônes tronqués , dont le sommet est mousse et la base large de deux à quatre lignes , est le plus usité des caustiques solides. La malade étant convenablement située, et le speculum ayant été introduit, on emporte d’abord , avec le bistouri ou les ciseaux, les.

végétations exubérantes qui peuvent naître du col de l'utérus. Dupuytren a osé, dans ces cas, porter l'instrument jusque dans la cavité de la matrice, et la nettoyer en quelque sorte des fonposités qui l’obstruaient, Le carcinome étant ainsi découvert, on en dessèche la surface au moyen de tampons de charpie portées sur lui. Un dernier de ces tampons est placé au-dessous de la maladie, dans le speculum , afin de recevoir la matière irritante qui s'écoule toujours pendant l'opération. Un pinceau trempé dans la liqueur indiquée, ou le trochisque de potasse placé dans un portecrayon, sont ensuite portés sur les parties à détruire. La cautérisation doit durer environ une minute , après quoi une large in- Jection entraîne au dehors tout ce qui peut se détacher du caustique. Il convient de renouveler l'opération tous les huit à dix jours, jusqu’à ce que la plaie présente une couleur vermeille et une disposition manifeste à la cicatrisation. Quelquefois, à la résection l'on fait succéder le caustique, parce que la plaie conserve encore l'aspect cancéreux.

Dans tous les cas, il importe, pendant le traitement, comme après la rescision, de maintenir la malade à l'usage des moyens

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les plus propres à prévenir ou à combattre les inflammations de la matrice et du péritoine.

Ces opérations, souvent pratiquées par Dupuytren, qui les a le premier naturalisées en France, et ensuite par presque tous les chirurgiens habiles, ont eu pour effet d’améliorer la situation d’un certain nombre de femmes , dont l’état paraissait désespéré. Sur d’autres sujets , le cancer a disparu , le col s’est cicatrisé, et la maladie ne s’est reproduite que plusieurs années après, où l’on a pu la combattre encore par les mêmes moyens. Sur une troisième série de malades, enfin, la guérison à été tellement solide que quelques-unes ont pu , dit-on, devenir enceintes, et accoucher heureusement.

Beaucoup de revers ont sans doute été observés ; M. Lisfranc les évalue à un sur cinq ou six opérations ; mais, fût-elle bien moindre encore, ainsi que le prétendent quelques personnes, cette proportion des succes aux revers , comparée à la gravité, à l'incurabilité presque constante du cancer utérin abandonné à lui-même , ne devrait pas décourager les praticiens. Elle doit les engager seulement à ne recourir à l'opération que lorsqu'elle est parfaitement indiquée, et à s’en abstenir toutes les fois que des complications d’altérations du corps de la mairice , ou de ses annexes, s'ajoutent à la maladie principale. Maloré quelques abus dans leur emploi, on peut affirmer que la résection et la cautérisation dont il s’agit,

aidées du traitement rationnel qui en pré-.

pare et en assure le succès , ont déjà diminué le nombre des victimes des cancers de l'utérus , et que , si l’on opérait plus tôt, ce nombre deviendrait peut-être encore moins considérable. | Des faits nombreux et authentiques , publiés depuis quelques années, démontrent la possibilité de l’excision totale de la matrice, et détruisent Les doutes que pouvaient entretenir et l'obscurité des premières observations, et l’absence des détails propres à justifier leur exactitude, et enfin l'ignorance de la plupart des personnes auxquelles on les attribuait. Cette opération, désormais acquise à la chirurgie , a été pratiquée dans deux circonstances principales, suivant que

la matrice était prolabée ou renversée, ou qu’elle occupait encore sa place dans le bassin, |

Dans le premier cas, l'opération n’estin:

diquée qu’autant que la tumeur utérine, saillante au dehors, est le siége d’une dégénérescence grave , profonde, ou la source d'accidents qui compromettent manifestement la vie du sujet. La malade renversée sur le bord de son lit, et maintenue dans la position qu'on lui donnerait s’il s’agissait de la résection du col , avec l'attention d'élever le bassin plus que le reste du ventre , le chirurgien peut recourir à plusieurs procédés :

Le pédicule vaginal de la tumeur étant saisi et attiré en bas, doit être d’abord vidé, tant par la situation déclive du tronc, que par la pression exercée avec les doigts, des portions intestinales qu’il contient très-souvent. La vessie et le rectum seront vidés avec soin , et l’on s’assurera de leur absence à l’endroit où l'opération doit être faite. Ces précautions indispensables étant prises , un cordonnet de soie , fin et solide, sera placé sur le vagin , aussi près que possible de lutérus., de manière à déterminer la mortification de cet organe. Afin de diminuer le volume des parties, et aussi pour donner plus de solidité à la ligature, plusieurs praticiens ont conseillé de traverser le pédicule : vaginal avec une aiguille , armée d’un double fit, destiné à lier séparément chacune de ses moitiés.

Que la ligature ait été faite en masse, où par portions séparées, quelques chirurgiens ont pensé qu’il convenait, aussitôt après son application, de retrancher au-devant d’elle la tumeur utérine.

Redoutant la phlogose que détermine parfois l'application des ligatures, les accidents qu’elle entraine, et aussi le danger de lier avec le vagin des portions de la vessie et du rectum, plusieurs praticiens ont donné le conseil de preférer linstrument tranchant. La tumeur étant saisie avec la main gauche, ou confiée à un aide, et les précautions indiquées précédemment n'ayant pas été négligées , le chirurgien, armé d’un bistouri convexe, peut diviser circulairement et avec précaution la partie du vagin

voisine du col, pénétrer graduellement jusqu’au péritoine et achever la section, en liant à mesure qu’il les divise les artères assez volumineuses pour fournir un écoulement sanguin considérable. La dissection du péritoine , et sa séparation du corps de l'utérus, exécutée par M. Langenbeck , rendrait, presque sans utilité réelle, l'opération beaucoup plus longue , plus délicate et plus difficile.

C'est par l’excision que l’ignorance a le plus souvent retranché l'utérus déplacé. Ce procédé est incontestablement le plus simple ét le plus rapide des trois ; mais il exige une attention spéciale, afin d'éviter la lésion de la vessie ou de l’urètre. Il présente, en outre, l'inconvénient grave de faire communiquer largement la cavité péritonéale avec l’air extérieur. Les ligatures, convenablement placées, écartent le danger de l’hémorragie, et ont pour effet d’oblitérer le vagin, en même temps qu’elles séparent la tumeur. Mais, pratiquée seule, la constriction expose les malades aux dangers attachés à l’étranglement et à la lente décomposition des tissus. Aussi doit-on lui préférer la double ligature , portant sur les deux moitiés du vagin isolément ; et suivie de la rescision immédiate de la tumeur audevant des fils. Ainsi pratiquée, l'opération a toute la sûreté et la promptitude désirables. On ne doit pas oublier, toutefois , que la vessie et l’urètre ont été parfois compris dans ces ligatures , et qu’il ne faudrait pas y recourir si l’on n'avait la certitude d’éviter cet écueil.

Lorsque la matrice cancéreuse ne peut être attirée à la vulve, on l’a détachée et extraite, tantôt par l’hypogasire et tantôt par le vagin.

La première de ces méthodes, indiquée par M. Gutberlat, et pratiquée bientôt par - M. Langenbeck, qui trouva ensuite des imitateurs , consiste à inciser la paroi hypogasirique , le long de la ligne blanche, dans une étendue suflisante pour permettre d’introduire la main dans l'abdomen. Tandis qu’un aide relève et contient la masse intestinale , le chirurgien va, derrière la vessie, saisir l'utérus, s’en empare, l’attire en haut; tandis que de l’autre main, armée

de longs et fort ciseaux , il divise les ligaments et le vagin. L’attention de faire soutenir et de porter en haut le col de l'utérus à l’aide d’un anneau monté sur un long manche, introduit dans le vagin, aussi bien que l'incision préalable de ce conduit du côté de la vessie, par la vulve, compliquent l'opération, sans ajouter beaucoup à sa sûreté. |

Lorsqu'il veut opérer par le vagin, le chirurgien introduit dans cet organe un speculum ou les deux doigts de la main gauche, et, à l'aide d’un bistouri convexe, divise avec précaution la paroi vaginale antérieure près du col, en évitant la lésion du bas fond de la vessie ; qui a dû être préalablement vidée, ainsi que le rectum. La plaie étant suffisamment étendue, l’utérus peut être saisi, incliné en avant, culbuté dans le vagin , de manière à ce qu’il ne reste plus pour achever sa séparation qu’à diviser ses ligaments, et à l’isoler du rectum. On peut

encore, ainsi que l’a fait M. Sauter , après

l’incision vaginale antérieure, attaquer de la même manière le cul-de-sac postérieur, détacher la matrice du rectum et terminer par la section des ligaments , que l'indicateur de la main gauche, recourbé en cro-

chet, va saisir et amène au tranchant du bistouri, Afin de rendre ces man“æuvres |

plus faciles, on a incisé le périnée et même

la partie inférieure du vagin, ce qui devra | n'être que rarement nécessaire. Enfin,

M. Récamier, avant d’achever la section des ligaments larges de la matrice, applique sur leur moitié inférieure une ligature , destiné à étreindre l'artère utérinee , et à prévenir le danger de l’hémorragie.

Le pansement à la suite de ces opérations

est fort simple : il consiste à réduire les intestins , si on les voit sortir par le vagin, à

remplir mollement ce conduit d’une com-

presse fenètrée enduite de cérat , contenant

de la charpie dans son intérieur , et à attendre , en combattant les accidents inflamma-

toires , que la nature oblitère la partie supé-" rieure du vagin, en le faisant adhérer aux”

parties voisines.

Des deux méthodes indiquées, celle qui |

consiste dans l’incision de l’hypogastre expose manifestement à plus de dangers

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encore que l’autre et doit ètre entièrement proscrite.

L'ablation en elle-même, quoique pouvant être considérée comme une tentative ingénieuse , porte cependant, au plus haut degré , l'empreinte de la témérité : elle a si rarement réussi, la mort, à la suite de son emploi, a été généralement si prompte, qu'elle n’est pas moins meurtrière que la maladie cruelle à laquelle on prétend l’opposer. Sur plus de vingt exemples d’exiirpation, bien authentiques, et dus à des hommes d’une grande habileté, tels que Sauter, Langenbeck , Récamier, Delpech, Roux, Lizars, Dubled , eic., on ne compte pas un seul cas de guérison permanente; plusieurs malades ont succombé dans les premières heures qui l'ont suivie, et petit est le nombre de celles qui lui ont survéeu quelques jours. Aucune opération n'offre de résultats si constamment déplorables, et l’art ne perdra rien à son abandon définitif; car, lorsqu'il ne peut guérir, du moins doit-il s'abstenir de faire souffrir sans uti-

lité et de hâter la mort.

Toutefois , l’ablation , à la suite du renversement'ou de la précipitation de l'utérus, est à la fois plus simple et moins grave que celle qu’on opère sur place, et peut-être doit-on la conserver pour certains cas trèsrares. Autant que possible , on ne doit re-

trancher de la matrice que la portion altérée ; et il y a toujours de l'avantage à épargner son fond, ainsi que ses lisaments.

Il a déjà éte question, au sujet des kystes abdominaux, de ceux dont l'ovaire peut devenir le siége , et de lopération en deux temps qu'il convient de leur opposer. Mais l’ovarite entraîne assez souvent l’induration ou la dégénérescence cancéreuse de l'ovaire, de manière à faire désirer de délivrer la femme de la masse morbide que cet organe constitue, En soi, l'opération n’est pas très-dangereuse , ainsi que l'atteste l’expéichce. dos ages habitués à la pratiquer sur les animaux : l'ovaire n’est ni très-essentiel à la vie, ni uni par des liens vasculaires;

nerveux ou sympathiques très-importantis au reste de l'organisme. Quoique grave, l'opération a réussi un assez grand nombre de fois pour qu'on soit autorisé à y recou-

rir de nouveau. Ce qui importe avant de l'entreprendre , est de bien déterminer et la nature, et le siége, et les connexions de la tumeur qu’on explore. Ces circonstances sont fondamentales; car elles peuvent ou rendre l'opération promptement mortelle, ou faire substituer l’incision de la tumeur à son extirpation, ou enfin obliger de laisser les parties intactes, et en placé, après les avoir mises à découvert.

Conseillée déjà dans le siècle dernier par Morand, remise en honneur par M. Lizars, et pratiquée depuis dix ans par un assez grand nombre de chirurgiens anglais, allemands et américains, l’extirpation de l’ovaire ne présente pas de très-notables difficultés. Un bistouri convexe, un bistouri boutonné, une sonde cannelée, des ciseaux, des pinces de Museux , des fils cirés , des aiguilles à suture, des emplâtres agglutinatifs, et tout ce qui est nécessaire au pansement d’une plaie pénétrante du bas-ventre, sont autant d'objets qui doivent avoir été disposés à l’avance. La malade, couchée sur le dos, les lombes soutenues, doit présenter à l’opérateur la partie la plus saillante de la tumeur. Une incision longitudinale sera faite sur ce point culminant, dans une étendue suflisante, et l'instrument arrivera sraduellement jusqu’au péritoine, qu’on ouvrira avec les précautions requises, et dont on étendra la plaie jusqu'aux limites de la division extérieure,gLa tumeur se présente ordinairement alors, recouverte par le grand épiploon, que le chirurgien relèvéra ; les anses intestinales seront contenues par des aides. Le chirurgien, portant la main gauche sur la tumeur, en parcourt la circonfé-

rence, pénètre jusqu’à son pédicule, mesure

ses dimensions, observe et compte ses points d'attache ou ses adhérences anormales, Si le pédicule est étroit, allongé et mince, une forte lisature devra être portée sur lui, de manière à l’étreindre et à permettre de rétrancher la tumeur au-devant des fils, sans avoir d'hémorragie à redouter. La même conduite serait encore opportuné dans le cas où le pédicule aurait plus d’épaisseur, quoique la ligature présentât Per cette circonstance moins de solidité. Si, indépendamment du pédieule principal et

vasculaire , susceptible d'être saisi et lié,

l'ovaire était uni à d’autres organes par des .

adhérences lâches et filamenteuses, on pourrait détruire celles-ci et l’extraire. Mais lorsque ces adhérences sont nombreuses, intimes, confondues avec les tissus normaux à ce point qu’on ne puisse espérer de les séparer sans danger , la prudence conseille de ne pas aller plus loin, de fendre , quelques jours après, le kyste, ou les loges qu'il présente , d’évacuer les liquides qu’il renferme, et d'attendre ensuite de l’inflammation qui surviendra l'oblitération de la cavité anormale.-Si la tumeur est solide et que les obstacles dont il s’agit se présentent, il convient de n’y pas toucher, et de procéder au pansement aussitôt que l’on a reconnu l’impossibilité de l'enlever.

Ce pansement consiste à rapprocher les lèvres de la plaie, à travers laquelle les fils de ligature doivent sortir, et à maintenir leur union à l’aide d’emplâtres agglutinatifs et d’un bandage convenable. La malade sera soumise, en outre, à toutes les précautions recommandées après les opérations graves, afin d’en assurer le succès.

$ IL. Lésionws nes MAMELLES.

Aux organes génitaux de la femme se rattachent les mamelles, dont les maladies, rares sur l’homme, sont aussi variées que fréquentes dans l’autre sexe.

Il arrive assez souvent qu’à l’époque d’un premier accouchement le mamelon reste petit, court, endurci, presque atrophié , et ne donne issue, vers la fin de la grossesse , à aucun suintement. On remédie à cet état anormal en recouvrant l'organe affecté de topiques émollients , en le préservant , au moyen de bouts de sein, de Ià compression exercée par les vétements, enfin en provoquant son développement au moyen de succions convenablement répétées.

Chez les femmes qui nourrissent, le mamelon est fort exposé à une irritation vive, à des gercures, ou à des crevasses, fayorisées par l'extrême sensibilité de son tissu, quel. quefois occasionnées par la malpropreté, mais le plus ordinairement le résultat de succions trop fortes, ou de l’action des gen-

cives, et même de celle des dents de l’enfant. Les aphthes déterminent fréquemment cette affection. Pour y remédier , la femme doit laver plusieurs fois dans le jour la partie avec une décoction de guimauve et de têtes de pavots ; des bouts de sein préserveront le mamelon des frottements exercés par le linge ; les aphthes de l'enfant seront combattues par des moyens appropriés ; enfin, si des ulcéralions existent , on les couvrira de pommades adoucissantes et dessiccatives, en même temps que l’on suspendra , s’il en est besoin , l’allaitement , du côté affecté.

I n’est pas ici question des ulcères syphilitiques, dont le traitement doit reposer davantage encore sur l'emploi de moyens intérieurs que sur l'application locale des topiques.

Les plaies des mamelles ne réclament pas d’autres soins que celles de toutes les autres parties du corps. Les contusions de ces organes présententseulement cette particularité, qu’elles doivent exciter d’autant plus l'attention du chirurgien qu'elles constituent peut-être la cause la plus fréquente du cancer mammaire. [l importe donc de recouvrir la mamelle contuse de topiques émollients, de pratiquer sur elle des saignées locales , et d’insister sur l'emploi des antiphlogistiques, jusqu’à ce que toutes les traces d’engorgement et d’irritation aient disparu.

Soit que la congestion laiteuse, qui se.

manifeste toujours après la parturition, et qui, dans l’état normal, n’exige aucune médication active , ait trop d'intensité; soit que la mamelle, déjà turgescente par l’état d'allaitement, ait été violemment froissée ou contuse ; soit encore, ce qui est le plus ordinaire , que l'air froid l'ait subitement frappée , alors qu’elle est devenue plus sensible , à raison de l’exaltation de ses fonctions : à la suite de toutes ces circonstances , le tissu de l’organe sécréteur du lait s'enflamme assez souvent d’une manière aiguë. Cette affection, toujours fort douloureuse, accompagnée de fièvre, et dans quelques cas d’irritation grave des organes digestifs, porte spécialement le nom de poil. La mamelle, tuméfiée, acquiert souvent un énorme volume , devient dure, tendue,

LÉSIONS DES MAMELLES

rouge , bleuâtre , et fait ressentir des élancements aigus et profonds, qui occasionnent une agitation incessante, une insomnie opiniâtre, un état fébrile intense.

Le chirurgien ne doit négliger aucun moyen pour faire avorter promptement cette phlogose, et pour obtenir la résolution de l’engorgement. L’excrétion du lait sera entretenue, non, comme on le recommande encore généralement, par l'application de la bouche de lenfant; car il est difficile d'admettre que le liquide élaboré par un organe enflammé soit sans inconvénient pour la nutrition du nouveau-né; mais au moyen de la succion artificiellé, Des sangsues seront appliquées en nombre proportionné à la constitution du sujet et à la violence de l’irritation. Des topiques émollients recouvriront constamment la partie malade, qui sera doucement soutenue. Des pédiluves sinapisés , des layements émollients, des boissons délayantes, et enfin quelques purgatifs salins, administrés à diverses reprises,

compléteront ce traitement, qu’on ne saurait poursuivre avec trop de persévérance et de vigueur,

Lorsque, malgré les efforts les plus rationnels , la maladie se termine par la formation, d’abcès plus ou moins considérables, beaucoup de praticiens recommandent

d'attendre l'ouverture spontanée de ces collections , se fondant , d’une part, sur ce que les cicatrices sont alors moins apparentes, et de l’autre, sur cette considération que, la fonte pyogénique étant plus complète, le désorgement et la guérison se font moins attendre. Ces motifs ne me semblent que spécieux. Les traces laissées par l’action des instruments tranchants, quoique plus marquées dans quelques cas, sont toujours moins désagréables à la vue que les cica- trices , irrégulières , enfoncées , et souvent d'apparence suspecte, qui succèdent aux ouvertures spontanées, En outre, lorsqu’on laisse le pus s’accumuler dans la mamelle, les foyers s'étendent constamment, en détruisant le tissu graisseux et celluleux de cet organe; et il en résulte, comme à la marge de l’anus, dans le creux de l’aisselle, dans l'angle parotidien, des délabrements considérables ,

qu’on eût pu prévenir en |

agissant avec plus de promptitude et d’énergie. Je crois donc que les abcès de la mamelle doivent être ouverts aussitôt que la fluctuation s’y fait sentir, avec l’instrument tranchant, et au moyen d'incisions assez étendues pour livrer au pus une issue large et facile. C’est le seul moyen de prévenir le séjour , ou plutôt la stagnation de ce liquide dans la profondeur des tissus, et la formation de ces clapiers , de ces trajets fistuleux, qui sont si fréquemment la suite d'une pratique epposée, et le désespoir des chirurgiens comme des malades. Aussitôt après l’ouverture des abcès dont 1l s’agit, je soutiens, je comprime doucement la mamelle, j'applique les unes contre les autres les parois des foyers , en même temps que Jinsiste sur les médications antiphlogistiques locales et sur les moyens révulsifs intérieurs, déjà mis en usage contre la phlogose dont la sécrétion purulente est la suite. À l’aide de cette méthode , j'ai toujours prévenu, jusqu’à présent au moins, la formation des fistules mammaiïres , et obtenu des guérisons aussi rapides que complètes :

elle me semble fondée sur la structure anatomique des parties affectées, non moins que sur les résultats défavorables, trop souvent constatés, du mode opposé de traitement.

Les fistules mammaires, résultant d’abcès tardivementetincomplétement ouverts, sont parfois très-difliciles à tarir. On y parvient cependant, tantôt en dilatant leur trajet au moyen de l'éponge préparée et en comprimant leur fond, ce qui a réussi souvent à Dupuytren ; tantôt en incisant toute leur étendue jusqu’à leur point d’origine , et en traitant ensuite l’ouverture comme une plaie simple ; tantôt, enfin, en pratiquant des contre-ouvertures plus ou moins profondes et multipliées. Il est évident qu'aucune de ces opérations n'offre de supériorité absolue sur les autres, qu'il s’agit seulement de les appliquer à propos, et que, en général, les procédés les plus simples et les plus doux doivent mériter d’abord la préférence, la prudence ne conseillant de recourir à de plus rigoureux qu'après avoir constaté l’insuffisance des premiers.

Les tumeurs enkystées de Ja mamelle, que

l’on peut aisément confondre avec les engorgements squirreux de cet organe, doivent être emportées, suivant Je même procédé que s’il s'agissait de glandes tuméfiées, et disposées à dégénérer en cancer.

L’affection cancéreuse des mamelles est une des maladies de ce genre les plus fréquentes et les plus graves. Soit qu’une violence extérieure, telle qu'un coup, lui ait donné naissance , soit que, développée par degrés insensibles , on ne puisse remonter jusqu’à son origine, cette maladie a toujours pour cause prochaine lirritation chronique des parties qui en sont le siége. Ses symptômes sont faciles à reconnaître, bien que sa marche soit tantôt lente et tantôt rapide, et que ses formes présentent beaucoup de variétés, Chez quelques sujets, le cancer débute par une tumeur sous-cutanée, circonscrite, roulant sous le doigt, presque insensible à la pression, et qui, devenant graduellement plus dure, plus volumineuse, se fixe dans les tissus, s’y enfonce, et envahit graduellement une grande partie ou la totalité du sein. La peau qui la recouvre s’attache à sa surface ; des douleurs lancinantes s’y font sentir ; enfin, une ulcération, ordi-

nairement fongueuse, saignante, baignée de

liquides ichoreux, sillonne et détruit son tissu. Chez d’autres femmes, la maladie débute par la glande mammaire elle-même, qui se durcit, et se dessèche, pour ainsidire. Le sein s’atrophie, le mamelon s'enfonce au milieu d’un sillon qui divise la mamelle, et d’où suinte une humeur jaunâtreet irritante, Dans quelques occasions, l'organe se tuméfie en devenant solide : un excès de. nutrition semble exagérer touies ses parties, il acquiert la dureté du marbre, et demeure indolent pendant un temps, chez quelques sujets, fort long.

Toutes ces formes, qu'il serait inutile d’énumérer, bien qu'importantes à étudier sous le rapport de l’anatomie pathologique, ne sont que d’une

considération secondaire dans la pratique chirurgicale. Ce qu’il importe spécialement d'observer au lit des malades, c’est, d’une part, l'intensité des accidents sympathiques produits par la lésion locale, et de l’autre , l'étendue et la profondeur de cette lésion.

et d’autres encore

Le résultat de cet examen peut seul donner l'espoir de guérir le sujet , soit par un trai-

tement antiphlogistique et révulsif appro- .

prié, soit par la pratique d'opérations plus ou moins graves.

Dans beaucoup de cas, le cancer mammaire, quoiqu'imminent, si ce n'est déjà caractérisé, a pu être combattu avec succès au moyen des saignées locales souvent répéiées, des topiques émollients et des boissons

délaÿantes : d’autres fois, les praticiens ont

eu recours aux mercuriaux, aux dépuratifs, aux sudorifiques, et spécialement à l'extrait de ciguë combiné avec le calomélas, ces moyens de traitement étant unis aux applications locales déplétives et fondantes. Enfin, des exemples bien constatés de guérison ont été invoqués en faveur de la compression des tumeurs mammaires, présumées cancé-

reusés ; compression opérée à l’aide de ban-

des convenablement serrées, et agissant par lintermédiaire de lames d’agaric ou d’ama-

dou , souples et flexibles. Aucun dé ces -

moyens sans doute ne mérite les excès de louanges que leur ont accordés leurs partisans ; mais il n’est aucun d’eux, peut-être, que l’on doive rejeter de la pratique, et qui ne puisse être, en certains Cas, d’un emploi utile. Les antiphlogistiques, les saignées locales , le calomélas uni à la ciguë , les exutoires, la compression, conserveront toujours un rang disiingué parmi les médications employées contre les maladies qui nous oc cupent ; el s1 ces médications ne rendent pas les opérations chirurgicales inutiles, du moins seront-elles ordinairement avantageuses, en préparant les malades à les supporter et en assurant leur succés.

L'opération du cancer à la mamelle varie suivant que la tumeur est petite et mobile sous la peau, ou que, plus volumineuse, elle adhère aux téguments, ou qu’elle envahit la totalité de l’organe qui en est le siége, ou bien enfin qu’elle est compliquée d’altération aux muscles, aux côtes, aux ganglions axillaires. |

S'agit-il de tumeurs circonscrites, rou:

lantes, peu volumineuses? la malade étant assise sur une chaise et maintenue par un

aide , il suflit de faire aux téguments, selon

:-le plus grand diamètre de la tumeur, une

LÉSIONS DES MAMELLES

incision lonpitudinale proportionnée à son ne 4 La glande est ensuite poussée, d’arrière en avant, par une douce pression, entre les lèvres de la plaie, pendant qu'avec le bistouri l’on découvre et l’on dégage sa surface. Une érigne double , ou des pinces de Museux, portées alors sur elle, servent à la saisir et à l'attirer au dehors, tandis que le chirurgien achève de la détacher, en divisant les liens celluleux qui la retiennent. Les lèvres de la division doivent ensuite être rapprochées, et la guérison ne se fait presque jamais longtemps attendre.

Lorsque le cancer occupe une grande partie de la mamelle, et que les téfuments altérés ou ulcérés sont adhérents à sa surface, il est indispensable de les emporter avec le reste de la tumeur. Pour cela, la malade étant couchée sur le bord de son lit, la tête et la poitrinemédiocrementélevées, on cerne la portion malade de la peau par deux incisions semi-elliptiques , en commençant par la section la plus inférieure; puis on dissèque les bords de la plaie, on soulève et l’on détache successivemenila masse cancéreuse, comme dans le cas précédent.

La mamelle entière est-elle envahie par le cancer ? la situation couchée de la malade, indiquée précédemment , est d'autant plus utile que l'opération sera plus longue et plus douloüreuse. Le chirurgien, saisissant lorgane avec la main gauche, le cerne par deux incisions, qui embrassent les tissus altérés, ou qui seraient superflus pour recouvrir la plaie, de manière à ce que le grand diamètre de celle-ci soit dirigé de haut en bas ei de dehors en dedans. Il convient alors de faire l'incision inférieure la premiere, afin que le sang qui s’écoulerait del’autre ne vienne pas recouvrir les parties sur lesquelles on doit la pratiquer, La masse cancéreuse étant ainsi circonscrite , on poursuit sa dissection, en ayant soin d’emporter tout ce qui est malade, et en détachant la tumeur de haut en bas et de dedans en dehors, afin d'éviter de s’égarer sous le rebord du muscle grand pectoral.

Dans cette dissection , le tranchant du bis- touri doit être dirigé plutôt vers les tissus sains, dont il convient même d’emporter une couche légère avec la tumeur, que contre les parties malades. Il serait peu chirurgical de

craindre d’entamer les fibres musculaires , et même de mettre à nu les côtes, de les ruginer ou de cautériser leur surface. Les opérations portées à ce degré réussissent rarement sans doute ; mais, une fois entreprises, on ne saurait, sans mériter le blâäme, les laisser incomplètes.

L’ablation de la tumeur étant achevée, le chirurgien , après avoir lié les vaisseaux, jusque-là comprimés par les doigts des aides, examine s’il n'existe pas d’autres glandes ou des portions endurcies de tissu cellulaire, afin de les extirper. L'état jaunâtre des flocons adipeux, alors même qu’il n’est pas accompagné d’engorgement, doit fixer l’attention, et l’on ne doit pas hésiter à emporter, autant que possible , tout ce qui présente un aspect douteux.

Enfin, ces indications étant remplies, on rapproche, mais sans les réunir avec force, et surtout sans recourir à la suture, les 1èvres de la plaie, qui doit être recouverte de plumasseaux et de compresses,soutenus par un bandage convenable,

Le cancer de la mamelle est, avons-nous dit, souvent compliqué de l’engorgement des ganglions axillaires. Quelquefois, après l'extirpation de la tumeur principale, ces ganglions reviennent à leur état normal; mais, le plus ordinairement, ils continuent d’augmenter de volume , et reproduisent la maladie. Il est donc toujours indiqué de les enlever, Chez certains sujets, un cordon dur, squirreux, formé par des vaisseaux lymphatiques, les unit à la mamelle cancéreuse, Alors ii convient de prolonger l’incision sur ce cordon, de le détacher, et, parvenu à l'aisselle, de s’en servir pour attirer les ganglions engorgés auxquels il aboutit. Siceuxci ne tiennent aux parties voisines que pàr des lames celluleuses lâches et minces, il est facile de couper ces adhérences ; mais lorsque le pédicule qui les retient semble renfermer des vaisseaux, il est prudent de le lier d’abord, et de le diviser ensuite au-devant de la ligature. Lorsque les ganglions dont il s’agit sont isolés de la mamelle, on doit pratiquer des incisions sur eux, les saisir, les soulever avec l’érigne, et les emporter ensuite, soit immédiatement, soit aprés avoir lié leur pédicule. Les plaies résultant

de ces extirpations seront immédiatement | rante des moyens de traitement qui ont dù

réunies à l’aide d'emplâtres agolutinatifs. | la précéder et préparer les malades à la'su- En résumé, l'opération du cancer à la ma- | bir. J'ai développé cette règle de pratique

melle est une ressource extrême. qu’il ne | dans un autre ouvrage , et je crois inutile

convient d'employer que lorsque les autres | d'y revenir ici”.

moyens ont échoué, et dont le succès ne peut

être assuré, après la pratique la plus heu- AP LP pi - F sd : Application de la doctrine physiologique à la chireuse, que par une continuation persévé- | yurgie. Paris, 1823, in-8e.