CHAPITRE V

Il existe parmi les hommes, de même que parmi les animaux les plus voisins de lui, des sujets organisés de telle sorte que les vaisseaux et les ganglions lymphatiques jouissent d’un dévelbbpéthedt exagéré, d’une susceptibilité morbide Brédortinafités ét sont ainsi disposés à des lésions plus fréquentes et plus graves que d’autres individus. Ce mode d’organisation se distingue , par des caractères spéciaux, de ceux que caractérisent la prédominance sanguine, ou le surcroît d'action de l'appareil nerveux. À un faible degré, il’est annoncé par la blancheur mate de la peau , la mollesse des formes , l'abondance du tissu cellulaire , la teinte peu foncée des cheveux et des poils , l'épaisseur de la lèvre supérieure ainsi que des ailes du nez, le peu d’ampleur des artères et des veines. Tous les tissus blancs sont , chez de pareils sujets , disposés à recevoir, à conserver l’irritation, et à se désorganiser ou à subir de profondes altéraons sous son influence. À un degré plus marqué , l’état lymphatique s'accompagne ordinairement de maladies locales , comme de tuméfactions des ganglions extérieurs, de tubercules dans les viscères , de phleg-

.masies chroniques des articulations, etc. ; et il recoit de la présence de ces affections une intensité nouvelle, une marche plus rapide vers la détériorâtion générale de la constitution. Réalisation des rêveries humorales , désormais indignes de réfutation, le vice ou virus scrofuleux n'existe plus que dans l'imagination de quelques adeptes , ou dans le langage médical populaire, où il convient de le laisser s’éteindre. Le médecin

physiologiste doit s'imposer pour tâche de dévoiler les circonstances , hygiéniques ou autres , qui déterminent chez les individus, ou propagent dans les familles l’organisation lymphatique ; de rechercher les moyens les plus propres à prévenir, à combattre cette disposition constitutive défavorable ; demettre enusage les agents thérapeutiques les plus efficaces contre les affections locales qui l’accompagnent et qu’elle complique.

Tout ce qui est en dehors de ces trois objets principaux n'appartient plus à la partie positive de la science , et ne mérite en aucune manière d'occuper les esprits sérieux.

Répandues à la surface ainsi que dans les interstices de tous les organes, les radicules lymphatiques y recoivent , en beaucoup de cas, des impressions morbides , ou y puisent des matériaux hétérogènes et nuisibles. De là une double source de lésions susceptibles d’être, en certains cas, combattues avec avantage par des procédés chirurpiCaux.

À la suite de l'immersion des membres dans des liquides froids ou irritants, de blessure ou d’inflammation des doigts ou des orteils , il se développe assez souvent une vive irritation le long des vaisseaux lymphatiques de l’avant- bris du bras, de la jambe ou de la cuisse. La phlogose occupe la partie interne de ces parties , et suit exactement, sous la forme de lignes rouges, peu saillantes , très-douloureuses , naissant les unes des autres, et se divisant pour se rejoindre , le trajet des vaisseaux lymphatiques superficiels. Çà et là, le long de ces lignes, on observe des nodosités plus éle-

vées , plus dures et plus douloureuses, qui semblent correspondre aux valvules des vaisseaux affectés. Presque toujours, ces vaisseaux se terminent à des ganglions, poplités, inguinaux, brachiaux ou axillaires, tuméfiés, chauds et d’une extrême sensibilité. On sait que les chancres vénériens s’accompagnent souvent de phlogoses de ce genre, et que des lignes enflammées s’étendent souvent alors depuis l’ulcère qui les détermine jusqu'aux ganglions qui en sont le siége. Chez quelques sujets, il m’a semblé que l’inflammation lymphatique était compliquée de phlébite sanguine , phénomène qu’expliqueraient fort bien les communications récemment démontrées entre les deux ordres d'organes.

Les inflammations des vaisseaux lymphatiques déterminent, lorsqu'elles sont intenses et étendues, de la fièvre, de l’agitation, ct parfois des symptômes d’irritation gastrointestinale. Elles ne sont d’ailleurs que rarement suivies de résultats graves, excepté lorsque les stries inflammatoires, étant nombreuses et rapprochées , deviennent confluentes. On observe alors des érysipèles étendus , très-douloureux , et fort disposés à se terminer par la suppuration.

La première indication curative que présentent ces phlegmasies consiste à apaiser autant quepossible la lésion locale d’où elles sont en quelque sorte provenues. Il convient ensuite de les combattre elles-mêmes au moyen de sangsues appliquées le long des lignes rouges et douloureuses. Des applications de cataplasmes émollients, entretenus chauds au moyen d'enveloppes de flanellés, favorisent la résolution. Si l’inflammation n’est pas excessive, des compresses imbibées d’infusion chaude de fleurs de sureau, souvent arrosées afin d’y maintenir l'humidité et la chaleur, produisent d'excellents effets. Lorsque, ce qui est rare si le traitement est mis en usage assez tôt et avec assez d’énergie, des abcès se forment, ils se multiplient presque toujours le long des faisceaux lymphatiques et exigent des incisions multipliées. J'en ai quelquefois pratiqué jusqu’à dix et douze le long de la jambe et de la cuisse. Pendant toute la durée du traitement , le malade doit ètre soumis à un ré-

gime doux et sévère, à l’usage des boissons délayantes, et de bains généraux ou locaux, fréquemment répétés. Il n’est pas très-rare, lorsque les points de suppuration se multiplient et se succèdent pendant un certain temps, de voir les sujets pâlir , s’'émacier, et arriver à un degré de faiblesse qui réclame l’administration de bons aliments, de toniques fixes, et spécialement de quelques amers , comme l'extrait de quinquina, préférable alors au sulfate de quinine.

C’est une loi de l'organisme animal, que, toutes les fois qu’il existe dans un organe ou à la surface d’une membrane, de la douleur , de l’irritation , de la phlogose, les ganglions lymphatiques recevant des vaisseaux de cette partie, tendent à s’enflammer à leur tour et à former des tumeurs plus ou moins considérables, qui se multiplient en s'étendant vers les parties centrales de l’économie. H suffit d’énoncer cette proposition pour que son exactitude, comme celle de tous les axiomes fondés sur des faits Journaliers, soit constatée, Les inflammations aiguës , de même que les phlesimasies chroniques, en offrent des preuves incessantes. Dans les premières, en même temps que les canaux lymphatiques intermédiaires s'enflamment , ou sans que cette phlogose ait lieu, du moins d’une manière apparente et extérieure, les ganglions lymphatiques, en communication avec la partie irritée, et recevant les absorbants qui en proviennent, se tuméfient dans beaucoup de cas, s’'échauffent et forment des tumeurs douloureuses, d’abord roulantes sous le doigt, puis fixées aux tissus environnants , et accompagnées de tous les symptômes du flegmon aigu.

Une sensation obscure de tension et de malaise, souvent augmentée par la pression, indique presque toujours, le long des lymphatiques nés de la partie ulcérée ou soutfrante, l’irritation de ces vaisseaux, dans les cas où elle n'est pas assez intense pour colorer les téguments , et donner lieu à des symptômes très-manifestes. Quel chirurgien n’a vu les ganglions de l’aine se tuméfier ainsi à l’occasion des blessures et des excoriations du pied ? Quel anatomiste n'a éprouvé plusieurs fois des accidents semblables, aux ganglions du coude , du bras, de

l’aisselle, à la suite des piqüres aux doigts sur les cadavres? Qui n’a observé, enfin, le même phénomène aux ganglions cervicaux, sous-maxillaires, parotidiens , occipitaux, lors des irritations aiguës du derme chevelu , des oreilles, des yeux, et surtout des gencives, durant le travail de la dentiton, etc. ? j

Bien qu’elles semblent se soustraire, en certains cas, à la règle commune, les tuméfactions chroniques des ganglions, considérées comme formant le caractère spécial de l'état scrofuleux, y rentrentcependant d’une manière incontestable. Comme toutes les autres, elles sont le résultat d’irritations développées à des surfaces cutanées ou muqueuses , ou dans l’intérieur des organes.

Si l’on hésitait à prononcer, d’une manière absolue, que toutes les adén'tes Iymphatiques sont le résultat de causes irritatives de ce genre, il serait du moins impossible de méconnaître que c’est le cas le plus ordinaire. Et souvent même, alors qu’au premier abord on croit trouver une exception à cette loi, l'examen plus attentif des faits démontre que le fait douteux y est complétement soumis. En Alsace, par exemple, et en particulier à Strasbourg , les, adénites cervicales sont tellement communes parmi les militaires, qu'il est peu de régiments, venant de l’intérieur de la France, qui n'envoient pour cette cause un certain nombre d’hommes à l’hôpital. Ces adénites sont fréquemment consécutives à des ophthalmies, à des otites, à des fluxions dentaires, à des pharyneites et à d’autres affections des parties supérieures. Et, dans les cas mêmes où des lésions de ce genre n’ont pas existé d’une manière appréciable, on trouve encore dans les vents froids et souvent neigeux du Rhin, frappant les hommes durant leurs factions, les causes des engorgements lymphatiques dont ils se plaignent. Il est presque inoui que des officiers, soustraits à ces influences, par la nature de leur service, éprouvent les mêmes accidents, ou que des ganglions en rapport avec des parties abritées et con-

stamment couvertes du corps, en soient le

siége.

Les adénites aiguës constituent de véritables flegmons ; elles suivent le même

cours , et présentent les mêmes terminaisons.

Plus l’irritation provocatrice de la tuméfaction des ganglions est intense , sans cependant parvenir au degré de la phlegmasie aiguë, et plus ces ganglions se ramollissent et se désorganisent avec rapidité; et, par une règle contraire, plus la même irritation locale est obscure, lente, peu sensible, plus les adénites restent longtemps stationnaires,

inertes et pour ainsi dire inaperçues. Enfin,

alors même que l’inflammation primitive est dissipée, soit par les changements survenus dans l’organisme, soit par les efforts de l’art, si elle a existé pendant un certain temps, et que les ganglions en aient reçu une impulsion morbide profonde, en beaucoup de cas, ils continuent à rester malades , et à subir des transformations successives. Qui n’a vu, par exemple , au cou, les adénites cervicales provoquées par la teigne, se perpétuer après la guérison de cette maladie ?

Qui n’a observé, après l’ablation des testicules squirreux , la continuation et les progrès des engorgements des ganglions iliaques et lombaires ?

Il y a plus : lorsque certaines parties du système lymphatique ont ainsi reçu l'ixrita-

tion , et l’ont conservée pendant un certain

temps, les ganglions affectés deviennent , pour d’autres, qui se tuméfient à leur tour, des causes secondaires d'irritation, et des sources d'irradiations douloureuses. J'ai constaté un grand nombre de fois, en interrogeant les malades , que de premières et petites tumeurs cervicales, nées à l’occasion de maladies passagères de la tête ou de la, bouche , après être restées longtemps stationnaires , étaient , tout à coup , devenues douloureuses, et s'étaient accompagnées de tumeurs nouvelles. Après des intervalles plus où moins longs , ces tumeurs, combattues , en partie dissipées , mais cependant encore persévérantes , s'étaient échauffées de nouveau, en même temps que d’autres s'y étaient ajoutées. Plusieurs sujets pouvaiént rendre ainsi compte de trois, quatre et même d’un plus grand nombre de recrudescences du mal, toujours accompagnées de son extension, jusqu’à l’époque où Je les, oDseFVaIs. |

Enfin, non-seulement les adénites chroniques tendent à se multiplier localement, mais leur longue persévérance entraïîne , successivement , des effets désastreux pour l'organisme tout entier. Sous leur influence, comme lors de toutes les inflammations chroniques , les sujets deviennent pâles , s’affaiblissent, s’étiolent; l’organisation lymphatique devient de plus en plus prédominante , et l’état scrofuleux , qui semblait d’abord leur être complétement étranger, se caractérise graduellement de la manière la plus manifeste.

Les ganglions subissent, sous l'influence prolongée de l’irritation , des altérations diverses. Tantôt ils restent durs, lardacés , présentant un tissu plus où moins résistant ou friable, Tantôt ils se ramollissent, et leur intérieur se transforme en une matière épaisse, Jaunâtre , pultacée , analogue au caséum. D’autres fois ils se creusent des foyers tuberculeux , en nombre variable , lesquels s’accroissent, se rapprochent, se -confondent et occupent enfin la masse morbide entière. Cette terminaison par abcës, quoique souvent tardive , est de toutes la plus commune. Lorsque la fonte de la tumeur est complète, une recrudescence d’inflammation aiguë, spontanée ou provoquée par quelque topique irritant, détermine presque toujours l'affection de la peau et l'ouverture de la collection purulente. Les parois des foyers de ce genre sont constamment épaisses , résistantes , intimement unies aux parties voisines , et formées par l'enveloppe celluleuse hypertrophiée des organes qui en sont le siége. Leur intérieur présente une surface rougeâtre , une sorte de tissu muqueux accidentel, qui passe facilement à l’état fongueux, par l’effet du contact de l’air , et suppure pendant un temps ordinairement fort long. Ces cavités morbides , tapissées de bourgeons celluleux et vasculaires mous , saignants et blafards, constituent , lorsque leurs bords s’usent et se détruisent, les ulcères scrofuleux, si fréquents au cou, aux aisselles, aux aines, etc.

Solides, les tumeurs ganglionnaires forment , parfois, des masses considérables, déformant le cou, les aisselles , les aines, génant les mouvements des parties, compri-

mant les vaisseaux et les nerfs, s’accrois-

sant avec plus ou moins de lenteur, et me- | naçant immédiatement ou dans me

éloigné la vie des malades. Elles sont ordinairement entourées d’une couche celluleuse qui lesisole, leur forme une sorte de kyste, et les rend roulantes ou du moins mobiles au milieu des organes environnants. Dans d’autres cas, et selon toute apparence, lorsque l’irritation a été plus vive ou plus souvent répétée dans les tumeurs , celles-ci s’attachent par des adhérences plus intimes aux parties voisines, qu'elles écartent, amincissent et atrophient chez quelques sujets.

Le degré de mobilité des masses morbides donne assez bien la mesure de la solidité ou de la laxité de leurs connexions; dont la connaissance est importante pour la pratique des opérations qu’elles peuvent nécessiter. |

Le pronostic des ganglionites est toujours grave. Aiguës et accidentelles , elles compliquent les lésions qui les provoquent, et multiplient les points douloureux dans l’organisme. Ramollies et abcédées , les suppurations qu’elles entretiennent sont interminables ; les stigmates qui succèdent à leur cicatrisation portent un cachet spécial , indélébile, qui excite partout la répugnance et le dégoût. A l’état chronique, et frappées d’induration , elles deviennent quelquefois énormes , ne rétrogradent presque jamais , s’accroissent au contraire par l'addition de tumeurs nouvelles, et souvent persistent ainsi pendant de longues années, ou durant toute la vie. Enfin, les adénites de toutes les nuances sont dangereuses en ce qu’elles communiquent souvent au système lymphatique tout entier une impulsion qui le rend plus actif, plus impressionnable ; de telle sorte que les affections du même genre se multiplient à l'intérieur , que l’état scrofuleux se caractérise, et fait des progrès Jusqu'à ce que les sujets succombent.

Le traitement de ces affections varie selon les causes qui les ont vccasionnées, le degré d’inflammation qui les accompagne, le mode d’altération dont elles sont le siége, et le degré d'influence qu’elles ont déjà exercé sur l’économie vivante.

Calmer la phlogose provocatrice de la

ganglionite aiguë , à l’aide du repos, d’applications émollientes , d’évacuations sanguines , et d’autres moyens analogues ; tel doit être le début du traitement qu’il convient de mettre en usage. L’adénite sera combattue ensuite à l’aide des saignées locales, capillaires , et de cataplasmes relàchants. Des bains généraux , des boissons délayantes, de doux minoratifs seconderont l'effet de ces traitements, et feront obtenir, dans la plupart des cas, la résolution, si, surtout , l’irritation première a pu être promptement et complétement dissipée.

Mais, lorsque l’inflammation, résistant et faisant des progrès , les ganglions qui en sont le siége se ramollissent, et se convertissent en abcès, si la phlogose a été intense, rapide dans sa marche, et, comme on le dit en langage de l’école, parfaitement franche, le foyer purulent peut être ouvert avec l’instrument tranchant , dès que la fluctuation y devient manifeste, On trouve alors l'intérieur du foyer, en tout semblable à celui des autres collections purulentes , et parfaitement disposé à une prompte et régulière cicatrisation.

Dans quelques cas, la phlogose , sans se prolonger indéfiniment et devenir chronique, ne se termine cependant qu’avec lenteur par la suppuration. Une partie de la tumeur reste dure et douloureuse, pendant que l’autre est déjà ramollie et fluctuante.

D’autres fois, la peau s’amincit et se dépouille de son tissu cellulaire nourricier dans une grande étendue , et le pus semble ne pouvoir surmonter la faible barrière qu’elle oppose à son écoulement. Dans ces deux ordres de cas, la potasse caustique, ou mieux encore le caustique de Vienne (mélange de potasse à l'alcool cinq parties, et de chaux vive six parties , réduites en poudre et conservées dans un flacon fermé à l'émeri), sont spécialement indiqués et préférables au bistouri. Lorsqu'elle est encore partiellement indurée , la tumeur recoit du caustique un surcroît de phlogose, qui détermine sa fonte complète; lorsque la peau amincie ne peut plus se recoller au fond de l'abcès, la potasse en détruit l’excédant , et forme une plaie simple, avec perte de substance, qui gttérit plus facilement que

si des lambeaux inertes la recouvraient.

Ce traitement suffit contre la plupart des adénites aiguës, en y ajoutant toutefois les moyens propres à combattre certaines causes d'infection qui peuvent avoir occasionné , d’une manière plus ou moins directe, leur développement , comme la syphilis, etc.

Le traitement des adénites chroniques, malheureusement trop communes dans les pays humides, froids ou exposés à des variations rapides de la température ainsi que de l’état hygrométrique de l’atmosphère , réclame l'emploi d’autres moyens thérapeutiques.

Aussi longtemps que les adénites sont encore récentes , qu’il existe des irritations cutanées ou des membranes muqueuses à l'influence desquelles on peut les rapporter, et que la constitution du sujet ne présente pas de signes marqués de lymphatisme, si Je puis m’exprimer ainsi, le traitement le plus rationnel consiste encore dans l'emploi des moyens les plus propres à faire cesser les lésions dont les tumeurs sont le résultat. IL conviendra seulement d’insister alors sur les révulsifs plutôt que sur les évacuations sanguines , et d'éviter de soumettre les malades à un régime trop débilitant et trop sévère.

Après avoir rempli cette première indication , lorsqu'elle existe, il convient , dans la plupart des cas, si la maladie est déjà ancienne, de combattre la disposition organique générale qui a favorisé son développement, et qui s’accroit de sa présence, de même qu’elle contribue à l’entretenir.

Des bains excitants, tels que les bains de mer naturels ou artificiels, les tissus de laine portés sur la peau, des aliments substantiels et de facile digestion, du vin rouge pris en quantités modérées, quelques boissons amères, et surtout le changement de climat, telles sont les bases du traitement le plus généralement applicable. L’hydrochlorate de baryte, les préparations d’iode, et quelques autres substances stimulantes, souvent conseillées, ne doivent être prescrites qu’avec réserve, après avoir examiné la susceptibilité des viscères. L’iode surtout réussit moins bien alors que dans les cas de goître, el peut déterminer des irritations graves de

l’encéphale ou du poumon, ainsi que j’en ai observé des exemples.

Dans le traitement local des adénites chroniques , on a préconisé une foule de préparations ou de procédés plus ou moins énergiques. Aussi longtemps qu’il y existe - de la douleur ou même un malaise obscur , les saignées locales , la chaleur sèche, les applications émollientes , les cataplasmes saupoudrés de savon râpé , le molleton de flanelle recouvert de taffetas gommé, conviennent généralement.

Lorsque les tumeurs sont entièrement indolentes et dures , les frictions avec l’onguent mercuriel, la pommade d’hydriodate de potasse, simple ou iodurée, ou mélangée à la pommade mercurielle ; la pommade émétisée d’Autenrieth , des vésicatoires volants, sont autant de moyens qui comptent en leur faveur des succès , d’ailleurs trop souvent exagérés. Lorsque la région le permet, une compression méthodique, aidée de frictions mercurielles ou iodurées , est encore ce qui m'a le plus fréquemment réussi.

On ne doit pas oublier, toutefois, que l’emploi de ces divers moyens , lorsqu’il n’a pas pour effet la résolution des engorgements, détermine presque toujours le ramollissement de leur substance et leur conversion en abcès.

Dans ces cas, la tumeur ouverte laisse à sa suite une ulcération interminable, de nature scrofuleuse, actuellement gênante et laissant à sa suite des traces ineffacables. Après un grand nombre de tâtonnements, J'ai pensé que si l’on pouvait détruire le fond de ces ulcères, les convertir en des plaies d’une autre nature, on obtiendrait d’une part des guérisons plus promptes et de l’autre des cicatrices d'apparence non scrofuleuse. Dans cette vue, lorsque le

foyer est ouvert, j'ai recours depuis quelque temps, avec avantage, à la cautérisation de sa membrane interne, au moyen du nitrate d'argent, ou mieux encore du nitrate acide de mercure, porté à l’aide . d’un pinceau dans son intérieur. On attaque de cette manière le tissu morbide, on le désorganise, et l’on développe dans les parties celluleuses environnantes une in- Hammation de meilleure nature, dont la

cicatrisation est le résultat assez prompt.

Le cautère actuel , porté dans le foyer scrofuleux , réussirait sans doute plus sûrement encore ; mais toutes les régions ne se prètent pas également à son emploi ; et la plupart des malades en sont trop effrayés pour s’y soumettre , à l’occasion d’une lésion non douloureuse , et en apparence légère.

Je dois l’avouer ici, les tuméfactions Iymphatiques indurées anciennes et chroniques m'ont paru , le plus ordinairement, rebelles à tous les traitements. Cela ne veut pasdire que leur résolution n’a jamais lieu ; j’affirme seulement que, d’après mon expérience, cette résolution est rare. On croit les sujets guéris, parce qu'ils ne portent plus que des nodosités insensibles et roulantes ; on se félicite, on inscrit des succès, lorsque deux ou trois mois plus tard les mêmes sujets se présentent avec leurs ganglions, redevenus volumineux, et accompagnés de ganglions nouveaux. C’est dansles hôpitaux, et surtout dans les hôpitaux de l’armée , où les hommes ne sont pas perdus de vue, que l'on peut apprécier à leur juste valeur les assertions de tant de médecins, pour qui les indurations dites serofuleuses semblent n'être Jamais rebelles.

Les considérations déduites de ces faits, ainsi que des influences désastreuses qu’exerce sur l’organisme entier la présence prolongée des ganglions indurés et rebelles; ces considérations, dis-je, souvent et mürement pesées au lit des malades, m'ont démontré , depuis sept à huit ans , la nécessité d'enlever avec l'instrument tranchant les tumeurs dont les agents hygiéniques ow médicinaux n'avaient pu triompher. Les avantages de ces opérations sont tellement incontestables , que les praticiens ne sauraient un instant les méconnaitre. Par elles. les sujets sont instantanément délivrés de tumeurs hideuses, opiniâtres, sources de gène dans les mouvements, de désordres ultérieurs graves et profonds, ou qui, venant à s’abcéder, laissent à leur suite des ulcérations interminables, ou des ditformités, objets d’une répulsion générale.

Souvent délicates, mais rarement dangereuses , ces opérations laissent à leur suite

.des plaies simples , faciles à réunir , et dont

les cicatrices n’ont aucun des caractères de celles qui succèdent aux scrofules. Enfin, dans le plus grand nombre des cas, elles procurent une guérison radicale et exempte de rechutes.

Pour qu’elles soient utiles, toutefois, les ‘extirpations des tumeurs lymphatiques ne doivent être pratiquées qu’autant que les irritations ou les phlogoses provocatrices de ces affections sont complétement guéries.

Sans cette première condition , il est manifeste que, l'influence morbide continuant à se produire, de nouveaux engorgements succéderaient aux premiers, et annihileraient les résultats obtenus d’abord. Le diagnostic doit donc porter non-seulement sur les tumeurs, mais sur les organes du voisinage. À l’aine, par exemple, il importe d'explorer avec une extrême attention, nonseulement les ganglions cruraux, mais encore ceux de la fosse iliaque , de s'assurer de l'intégrité de ceux-ci, et principalement de l’état sain de l'articulation coxo-fémorale. À l’aisselle, les rapports des tumeurs avec la glande mammaire, et plus encore avec la plèvre et le poumon, ne doivent pas être oubliés. Au cou, le praticien ne saurait apporter trop d'attention à distinguer des autres certaines tumeurs étendues le long des parties latérales de cette région, jusqu'aux environs des clavicules, et ordinairement consécutives à des inflammations chroniques , encore persistantes, de la membrane muqueuse des voies aériennes.

Ces engorgements coexistent presque toujours avec des tumeurs semblables, placées autour des racines des bronches.

Ce premier point du diagnostic étant exactement établi, le chirurgien doit apprécier le volume des tumeurs, leur nombre, leurs connexions avec les organes plus ou moins importants situés à leur voisinage, la solidité de leurs adhérences, la facilité plus ou moins grande avec laquelle on les déplace. Rien ne peutsuppléer iei à l’habileté pratique, à la précision des connaissances en anatomie chirurgicale, et aucune régle autre que celle d'agir avec prudence et circonspection ne peut être formulée. Il importe de ne pas oublier que presque

toujours les difficultés sont, pendant l'opé-.

ration, plus grandes qu’on ne l'avait pensé au premier abord , et que.sur le plus grand nombre. des sujets, ‘derrière les tumeurs apparentes à travers la peau, il.en existe de plus profondes , ayant des connexions plus dangereuses, que l’on n’a pu distinguer d’abord; de telle sorte que l’on est obligé et d'enlever plus de parties altérées , et d’aller les détacher à de plus grandes distances qu’on ne l'avait primitivement supposé. Cette observation n’a pas pour objet d’inspirer une crainte puérile, mais de constater un fait vrai, qu’il est indispensable de bien connaître, et de prémunir l'inexpérience contre les facilités apparentes de quelques-unes de ces opérations. J'invoquerai à l'appui de ce que j'avance le témoignage de M. Gama, de MM. H. Larrey, Chastanier, Lacauchie, Malle, et d’une foule d'élèves, devenus aujourd’hui d’habiles chirurgiens, qui ont pa constater avec moi, pendant certaines extirpations faites au cou, combien étaient délicates les dissections qu’elles exigeaient,.

Plus les tumeurs sont solides , globuleuses et indolentes, et plus leur extirpation est, toutes choses d'ailleurs égales, facile et

opportune. Les douleurs, quelque sourdes:

qu’elles soient, y annoncent presque tou- Jours un commencement de ramollissement.

Il en est de même de la consistance pâteuse qu’elles offrent en certains cas. La mobilité, ainsi que je l’ai déjà fait remarquer , est en général une mesure assez exacte de l’état de crudité ou de fonte ituberculeuse de ces productions : tant qu’elles sont dures, les lames celluleuses qui les enveloppent et les isolent sont libres et leur permettent d'assez grands déplacements ; à mesure qu’elles se ramollissent, la phlogose, par l’intermédiaire de laquelle s’opère ce changement, épaissit ces feuillets, les transforme en kystes pyogéniques, les attache plus intimement aux parties voisines, et rend par conséquent la tumeur de plus en plus difficile à éloigner de sa situation habituelle. Cette règle, toutefois, n’est qu’approximative :

il n’est pas rare de trouver en défaut les.

inductions qui, d'après elle, semblaient le plus assurées.

La nécessité d'opérer étant constatée , le

chirurgien doit préparer des bistouris convexes, droits, et à extrémité mousse, des érignes et des pinces de Museux, des pinces à ligatures, des fils cirés, un ténaculum, des éponges et des vases remplis d’eau. Pour le pansement, il convient de disposer dés bandelettes agglutinatives , un,linge fénêtré enduit de cérat, de la charpie, des compresses et un bandage approprié.

Le malade et le chirurgien seront placés

detelle sorte qu’ils puissentconserversans faüigue, pendant un certain temps, la même position. L'incision des parties extérieures doit être aussi simple que possible, et il ne convient de la rendre cruciale ou en T, qu'autant que cela est indispensable pour découvrir eLisoler la tumeur. Après la section de la peau, du tissu cellulaire sous-eutané, des couches musculeuses superficielles , l'instrument arrive enfin à la masse morbide. Avec de l’attention, le chirurgien distingue, le plus ordinairement, les lames celluleuses d’enveloppe , et la surface lisse j rosée ou grisâtre de la tumeur, d’avec les parties voisines. En soulevant ces lames avec les pinces , il se forme, entre elles et la production morbide, un espace aréolaire dans lequel peut être porté le doigt ou le manche du bistouri. La déchirure de cette cellulosité s'opère parfois si aisément, que, chez quelques sujets, la tumeur, contournée sans effort sur toute sa circonférence j tombe, pour ainsi dire d’elle-même, dans la main du chirurgien , enlevée de la place qu’elle occupait, par une véritable énucléalion.

Mais en beaucoup de cas, l'extraction n’est ni aussi prompte ni aussi facile, Les adhérences retiennent la masse morbide, tantôt avec plus de force, tanlôt d’une manière plus lâche, au milieu des parties qui l’environnent. Le chirurgien ne saurait agir alors avec trop de prudence, et le temps doit être sacrifié à la sûreté de l'opération. Il convient surtout de se rendre compte, à chaque progrès de l’action instrumentale , de la situation des vaisseaux ou des nerfs dont la bles- Sure pourrait être dangereuse. Ce point est d’une extrême importance au cou , à l’aine, à l'aisselle, régions sur lesquelles les opéra-

pratiquées. En général, il est utile de saisir la masse morbide avec les érignes ou mieux avec des pinces de Museux , implan-

tées dans: sa substance; de l'incliner suc- . céssivement en haut, en bas, latéralement,

afin de la détacher des parties voisines ; enefaire agir, dans les parties profondes, le oïgt où le manche du bistouri, plutôt que l'instrument tranchant. Au bistouri aigu, qui est souvent dangereux, on préférera toujours , si le doigt ne suffit pas, le

| bistouri mousse, dont l'extrémité ne saurait

offenser aucun organe. On arrive graduellement ainsi aux parties les plus profondes de la tumeur, et lorsque l’on craint que des vaisseaux considérables ne soient compris dans l'espèce de pédicule vasculo-membraneux qu’elles présentent parfois, 1l est prudent d’y jeter une ligature fortement serrée et d'achever la section au-devant d'elle.

Après l'extraction de la masse principale, il est indispensable d'explorer attentivement le fond ainsi que les parois de la plaie, et presque constamment on ÿ découvre quelques tumeurs secondaires, séparées des précédentes par des feuillets celluleux, qu'x faut inciser afin de les saisir et de les emporier à leur tour. Les vaisseaux artériels doivent être liés à mesure que leur division a lieu.

En cas de ramollissement, il est de la plus haute importance de s'emparer du kyste, de poursuivre sa dissection, de l'enlever er totalité, et de substituer par cette extirpa— tion une plaie récente et disposée à seréunir,. à la surface fongueuse et nécessairement:

suppurante qu’il formerait. |

Après ces opérations, la plaie doit être:

nettoyée du sang qui la couvre, et il ne convient de procéder au pansement que:

l lorsque toute trace de suintement est arrè-

tée. Alors les bords de la plaie seront exactement rapprochés et maintenus en contact.

à l'aide d'emplâtres agglutinatifs. Afin decombler le vide résultant de la sortie de la. masse morbide, des compresses épaisses, disposées le long des parois mobiles de la plaie, les affaisseront , les maintiendront en contact avec Îles parois profondes , et, sou-

tenues par les bandelettes agglutinatives ,

tions de ce genre sont le plus ordinairement | agiront d’une manière douce, égale el par-

faitement exacte. Le linge fenètré enduit de cérat, des plumasseaux de charpie , des compresses et un bandage approprié à la disposition des parties, achèveront de composer et de fixer l’appareil. Ce mode de pansement présente d'immenses avantages sur

celui qui consiste à remplir de charpie mol-

lette l’intérieur de la plaie, et à y provoquer une inflammation toujours vive et une suppuration abondante.

Depuis 1898 , j'ai pratiqué, tant à Paris qu’à Strasbourg, plus de trente extirpations de tumeurs lymphatiques agglomérées , au cou et à l’aisselle, sans qu’un seul malade ait succombé à l’opération. Sur plus de la moitié , la plaie était réunie par première intention à la levée du premier appareil, ou ne fournissait qu’un suintement presque insensible le long des fils des ligatures , jusqu’à la chute de celles-ci. Aucun de ces nombreux opérés n’a présenté, dans les cavités résultant de la sortie de tumeurs souvent considérables, ces collections purulentes que l’on a tant craint de voir s’y former; et lorsque la cicatrisation n’a pas eu lieu

immédiatement , elle n’a jamais tardé plus d’un mois à être complète. Il importe de faire remarquer que plusieurs des tumeurs dont il s’agit, situées au cou , présentaient un volume égal à celui d’un œuf de cane ou de dinde , s’enfoncçaient le long de la gaîne des vaisseaux, et s’étendaient de l’angle parotidien et de l’apophyse mastoïde, sous le muscle sterno-cléido-mastoïdien , jusqu’audessous du larynx.

Des détails plus étendus sur les rapports spéciaux destumeurs ganglionnaires à l'aine, à Vaisselle et au cou, avec les parties importantes de ces régions ; sur la direction qu’il convient de donner aux incisions afin de les mettre facilement à découvert; et d'obtenir des plaies disposées le mieux possible pour la réunion; sur les précautions à prendre durant leur dissection et leur isolement, ainsi que sur l'application des appareils de pansement : ces détails importants , mais minutieux, m’entraîneraient trop loin. M. le docteur Malle les a exposés, d’ailleurs, de la manière la plus satisfaisante dans les Archives médic. de Strasbourg (Janv. 1836).