CHAPITRE IV

MALADIES DU SYSTÈME CAPILLAIRE

Siége et agent des élaborations les plus importantes comme les plus cachées de lorganisme , le système capillaire sanguin prend part à toutes les lésions des tissus vivants. Il appelle, il retient, il transforme de cent façons différentes les liquides ambiants , lorsque lirritation accroît ou change son mode normal d’action. C’est dans ce réseau vasculaire que résident, en dernière analyse, la plupart des maladies caractérisées par des altérations de la trame de nos organes ; et le cadre de la nosographie he se compose pour ainsi dire que de ces aitérations, dont le siége est invariable, bien qu’elles présentent à l'observateur des différences d’aspect et de caractères anatomiques presque infinies.

Il ne doit être ici question , ni de l’irritation qui augmente l’action des vaisseaux ,

ni de la fluxion qui les distend passagèrement, ni de la phlogose qui détermine des combinaisons organiques nouvelles : ces affections constituent l’objet du plus grand nombre des livres et des chapitres précédents. Mais le système capillaire sanguin est susceptible de présenter une disposition anormale remarquable, souvent congénitale, plus rarement accidentelle, qui constitue tantôt des difformités plus ou moins étranges ou hideuses, et tantôt des affections très-graves. Il s’agit des tumeurs érectiles , ainsi nommées par Dupuytren , à raison de l’analogie qui les rapproche, sous le point de vue de la structure, des tisssus caverneux ou érectiles normaux.

Les productions érectiles, fonqgus sanguins de M. Maunoir, tumeurs fongueuses

| sanguines de quelques autres écrivains

français, peuvent se développer dans toutes les parties du corps. On les rencontre plus souvent , toutefois, à la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans la substance spongieuse des extrémités articulaires des os longs, que partout ailleurs. A la peau, elles forment la plupart des tumeurs diversement colorées, presque toujours d’un rouge vif, ou brunâtre, ou violacé, inégales à leur surface, fréquemment surmontées de tubercules framboisés, du hérissées de poils, qui sont connues sous le nom générique d’envies ou de nœvi materni. Ces tumeurs sont plus ou moins saillantes, plus ou moins régulièrement cireonscrites , et, quelquefois, enveloppées d’une sorte, de lame fibreuse, très-mince, qui les isole des parties voisines, Disséquées , elles offrent à l’anatomiste un lacis inextricable de vaisseaux capillaires sanguins , artériels et verneux, anastomosés à l'infini, et laissant entre eux des aréoles semblables à celles qu’on remarque à l’intérieur des corps caverneux. Dans quelques cas, elles semblent composées de vésicules membraneuses, suspendues aux ramifications vasculaires , et offrant assez exactement, par leur agglo-

mération , l'apparence d’une grappe de rai- |

sin. Lorsque cette disposition, assez rare, n'existe pas, les éléments artériels et veineux de la tumeur sont variables à ce point, que tantôt les premiers et tantôt les seconds de ces vaisseaux semblent la composer exclusivement.

Celles dans lesquelles prédomine l'élément vasculaire artériel offrent ordinairement une coloration rutilante. Elles sont, chez quelques sujets, agitées de mouvements alternatifs d'expansion et de retrait, isochrones à ceux des artères. On y entend même parfois un bruissement sourd et diffus, oceasionné par l’abord des ondées sanguines dans leur intérieur. Presque toujours, sous l'influence des passions vives, des mouvements musculaires soutenus, et de toutes les causes qui accélèrent la circulation, elles deviennent plus saillantes, plus eolorées, plus rénitentes au toucher, et d’une coloration plus éclatante. Celles qui renferment une proportion plus grande de veinules , offrent en général une coloration foncée,

bleuâtre ou livide; elles sont immobiles, et lorsqu'elles augmentent de volume, de coloration et de consistance, c'est sous l'influence de la situation déclive, de compressions exercées entre elles et le cœur, ou de cris, d'efforts et d’autres obstacles

‘apportés au retour du sang noir. Les unes

et les autres , au surplus , sont, en général, molles, affaissables sous la pression, et reprennent leur aspect et leurs dimensions aussitôt que celle-ci est levée,

Le diagnostic des tumeurs érectiles profondément situées est parfois assez obscur. Cependant , leur situation loin du trajet des gros troncs vasculaires , leur compressibilité, les pulsations qui les agitent, l'absence de douleurs lancinantes et des signes de la diathèse cancéreuse, sont autant de circonstances qui permettent, dans le plus grand nombre des cas, de les reconnaître, et d'éviter de les confondre avec les anévrismes, ou avec les cancers. Chez les sujets observés par Dupuytren, MM. Breschet et Lallemand , les tumeurs artérielles avaient dilaté le tissu osseux, qui, cédant sous le doigt, faisait entendre un froissement analogue à celui du parchemin; en même temps que les mouvements pulsatiles qu’elles présentaient empêchaient de les confondre avec le spina ventosa, qui s'accompagne aussi de la raréfaction du tissu osseux. Apparentes à l'œil, qui peut saisir leurs variétés de coloration et d’aspect, et soumises immédiatement au toucher qui explore leut consistance , les tumeurs érectiles cutanées, ou extérieures , ne sauraient être méconnues en aucun Cas par un praticien attentif.

‘Les tumeurs érectiles congénitales restent souvent stationnaires pendant toute la vie, ne donnant lieu qu’à des difformités ou à des incommodités supportables. Lorsque des excitations directes, ou des stimulations générales du système vasculaire animent leur tissu , et quelquefois même spontanément ou sans cause appréciable, ces tumeurs grossissent parfois, s'étendent aux

parties. voisines et les détruisent, en les

vascularisant , s’il est permis de s’exprimer

| ainsi, Cette extension est surtout commune

dans les tissus érectiles accidentels. Un sentiment de prurit l'accompagne presque

MALADIES DU SYSTÈME CAPILSAIRE

toujours, et une fois commencée, il est!

impossible de lui assigner des limites. Dans

la plupart des cas, lorsque la tumeur est

cutanée , sa surface se gerce, s’ulcère et

devient le siége d’hémorragies par exhala-

tion , plus ou moins abondantes et fréquem-

ment répétées, qui épuisent graduellement les malades.

Le tissu érectile est très-souvent uni à l'altération cancéreuse, ou disposé à la contracter , et, sous, l'influence d’excitations diverses, à se transformer en fongus médullaire. C'est à raison de cette affinité pour l'état cancéreux, dont il est presque impossible de mesurer à l'avance l'énergie, ou même de déterminer sûrement l'existence, que les tissus érectiles constituent des affeetions très-graves, aussitôt que l'irritation les échauffe et que leurs progrès commencent. On peut même assurer que, chez le plus grand nombre des sujets, la tumeur resterait constamment stationnaire, si à l'élément sanguin ne s’unissait, dans sa Siructure, une proportion variable de tissu cancéreux. Et, choseremarquable! les fongus de ce genre, qui ont pris naissance dans des tumeurs érectiles, sont , de tous,

les plus disposés à repulluler. Leur tendance à la récidive est telle que les cas de guérison par l'ablation complète des parties affectées, et même par l’amputation des membres, sont extrêmement rares. Ce pronostic , toujours grave , le devient d’autant plus que la maladie affecte des organes plus profondément situés et des parties plus rap- prochées du trajet des troncs vasculaires ow nerveux.

Le traitement des productions érectiles superficielles, cutanées où muqueuses, à reposé jusqu’icisur ces trois méthodes principales., savoir : les affaisser directement et oblitérer le tissu vasculeux qui les constitue ; tarir la: source du sang qui les alimente , et enfin les extirper par. des procédés divers.

Dans ces derniers temps:, M. Lallemand a proposé la transformation. du tissu morbide em tissu fibreux, ou son cl'oisonnement assez

serré pour le flétrir et remdre ses progrès |

impossibles; ce qui constitue une quatrième méthode. Les. caustiques, et même le cauiere actuel , quelquefois enaployés , doivent

être proscrits , à raison de la difficulté que le chirurgien éprouve à mesurer exactement

| leur action , et surtout de la tendance qu'ils | présentent à déterminer la dégénérescence | cancéreuse.

La compression peut être exercée au

| moyen d'appareils variés, appropriés à la : structure comme à la situation des parties. Il | est manifeste qu’elle ne peut offrir de pro- | babilités de succès, qu’autant que, reposant | sur des parties solides, la tumeur trouve

en elles un point d'appui constant et invariable, contre lequel on puisse l’affaisser.

Telles sont les productions érectiles du derme chevelu, de quelques parties du visage, des’ régions dorsales des pieds ou des mains , etc.

La ligature des artères nourricières des

. productions érectiles est fondée sur ce fait,

qu’en comprimant les vaisseaux dont il s’a-

git, on voit les tumeurs devenir flasques, se décolorer et cesser de présenter les pul-

sations qui les agitaient. Dans ces cas, il

est de règle de découvrir et de lier, non

pas seulement la branche artérielle qui

semble alimenter spécialement la produc-

tion morbide, mais le tronc principal qui

se distribue à la partie affectée. La largeur

des communications entre les branches se-

| condaires de l'arbre artérielrendrait presque | sûrement inutile l'opération pratiquée trop

près de la maladie.

Après la ligature, alors que la tumeur,

| affaissée etramollie , semble devenue inerte,

| il conviendra de la recouvrir de topiques

astringents, et d'exercer sur elle une compression exacte , susceptible de la solidifier,

| avant que le rétablissement de la circula-

tion, avec toute son énergie, agisse de nouveau sur son tissu et tende à le ramener à son premier état. Cette possibilité d’une compression directe, secondaire, me semble une des circonstances qui doivent le

| plus contribuer à assurer le succès des liga- | tures des gros troncs artériels.

L'extirpation des tumeurs érectiles peut

être opérée au moyen de la ligature. ou de

l'instrument tranchant,

La ligature , simple et circulaire , ne convient que dans les cas de productions peu volumineuses, pédiculées , ayant une base

° d Li . . r tellement disposée que les fils puissent fibreuses , solides, imperméables au sang,

étreindre des portions saines du tissu cutané ou muqueux. Alors , le chirurgien fait saisir la tumeur par un aide, qui latire en avant et la détache des parties sous-jacentes , tandis que lui-même applique la ligature aussi loin que possible , et la serre avec assez de force pour étrangler son pédicule, et provoquer sa chute par gangrène.

“Lorsque les tumeurs reposent sur des bases plus larges, bien que susceptibles encore d’être isolées, quelques chirurgiens ont déterminé leur ablation , en traversant leur pédicule tendu et soulevé , avec une aiguille courbe , enfoncée profondément et armée d’un double fil ciré. Les deux ligatures étaient ensuite séparées et liées avec force sur chacun des côtés de la production morbide. | Appliqué à l’extirpation des tumeurs érectiles, l'instrument tranchant doit être dirigé selon les principes indiqués au début de cet ouvrage , à l’occasion des ablations des tumeurs de divers genres. Il importe seulement de rappeler ici l'utilité de porter le bistouri à une certaine distance du siége du mal , sur des parties entièrement saines, d’abord parce que l’on n’a, en agissant ainsi, que bien moins de vaisseaux à lier, et ensuite, par cette raison plus puissante encore, que l’on risque moins d’épargner des portions du réseau vasculaire qui ont déjà recu les dispositions morbides et peuvent reproduire la tumeur. Le danger de l’hémorragie est tel alors que M. Wardrop vit périr un enfant de dix jours auquel il enlevait une tumeur érectile à la nuque; que M. Roux faillit perdre un autre enfant, durant l’extirpation d’une tumeur semblable au visage; que M. Hervey de Chégoin éprouva la même frayeur, après l'ablation d’une production érectile de la joue, chez un jeune homme.

Se fondant d’une part sur ce que l’induration est le dernier terme des altérations produites par linflammation , comme le ramollissement en est le premier, et de l'autre sur ce que les tissus morbides partagent les propriétés de ceux qui leur sont analogues à l’état normal, M. Lallemand a pensé qu'il serait possible de faire naitre

susceptibles de déterminer leur oblitération. M. Lallemand, après avoir d’abord incisé, dans toute son épaisseur, la production érectile qu’il se proposait d’oblitérer, a réuni les lèvres de la plaie au moyen de la suture entortillée. Dans d’autres cas, il s’est contenté de passer dans la tumeur, en divers sens, des aiguilles, qu’il entoura ensuite de fils, à la manière de la suture , afin de comprimer sur elles le tissu morbide , et de favoriser sa phlogose et sa division. Il croit enfin que cette addition du fil n’est pas indispensable, et qu’il suffit de placer des épingles, en abandonnant à la naiure le soin de les éliminer. Les épingles à insectes, longues , flexibles et de médiocre volume, lui semblent le plus convenables. Après avoir traversé avec une d'elles la surface de la production morbide , le chirurgien doit la soulever, afin d’en placer une seconde au-dessous et au besoin une troisième, toutes suivant une direction parallèle. Lorsque cette première série d’épingles est tombée , une autre série doit être introduite, perpendiculairement à la première ; et si cette seconde opération ne suffit pas, on y revient

| jusqu’à l’oblitération totale du tissu Ne.

Le chirurgien ne doit pas s’occuper de lhémorragie, parce que, selon M. Lallemand, durant les premiers temps, les épingles, en remplissant les petites plaies, s'opposent à la sortie du sang , et que , plus tard , l’inflammation, en modifiant la structure des parties , la rend impossible. Il est également superflu de s'inquiéter, soit de la teinte violacée et mêmé noirâtre que prennent les parties, soit de leur tuméfaction considérable , ces phénomènes étant les signes les plus certains que l'inflammation acquiert le degré d’intensité nécessaire pour opérer la guérison. Enfin , l’aspect défavorable des plaies , la nature sanieuse de la suppuration et son abondance , sont autant de résultats d’un travail indispensable à la transformation désirée des parties. Il convient même , durant le traitement , de soutenir la phlogose, et de favoriser la solidification des tissus, en promenant fréquemment , etavec force, le nitrate d'argent fondu sur les

4 c 4 to l . < j L io dans les productions érectiles des cloisons | plaies qui suppuren

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Souvent employée, la, compression n’a que rarement réussi. Elle exige d’une part que la maladie soit très-immédiatement placée au-devant d’un plan osseux superficiel , et de l’autre que les appareils compriment avec une extrême exactitude et une force considérable les portions devenues

érectiles des tissus ; double condition qu’il estrare de réunir, et qui, alors mème qu’elles coexistent , ne suffisent pas toujours pour assurer le succès.

La ligature des troncs artériels a réussi plusieurs fois contre des tumeurs érectiles de l'orbite, à MM. Travers, Dalrymple, Roux, et contre des tumeurs du tibia à Dupuytren et à M. Lallemand. Lorsque la maladie , située à la tête , ne peut être attaquée efficacement que par ce moyen, le chirurgien ne doit pas hésiter de le mettre en usage; et lorsque, développée dans l’épaisseur d’un membre ou la substance d’un os long, elle semble réclamer l’amputation, il est encore indiqué de chercher à prévenir par la ligature de l'artère principale cette grave mutilation , à laquelle, en cas d’insuccès , il sera temps encore de recourir.

L’étranglement des tumeurs érectiles au

| moyen des fils appliqués à leur base n’est

manifestement applicable que dans les cas où.le lien peut être porté avec certitude au delà des limites de la dilatation capillaire.

L’instrument tranchant est préférable, toutes les fois que cette certitude ne peut être acquise, et que la dissection promet

d’attemdre plus sûrement que les aiguilles:

au terme proposé.

ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE. T, ï,

Le cloisonnement ouvre à la thérapeutique des productions érectiles une voie nouvelle, qui semble devoir être précieuse. Il convient toutefois d'attendre, pour porter sur elle un jugement définitif, que des faits ultérieurs en constatent l'efficacité mieux encore qu’elle n’a pu l'être jusqu’à présent.

Jusqu'à ce que ce résultat si désirable soit obtenu , les productions érectiles doivent être considérées comme des affections graves, auxquelles il est généralement dangereux de toucher, et qu'il convient de respecter aussi longtemps qu'elles restent stationnaires. Contrairement à lopinion de mon savant ami Lallemand, je ne pense pas que, dans la crainte, souvent illusoire , de les voir s’'augmenter, il faille tenter de les guérir, toutes les fois qu’elles existent ; seulement la raison , fondée sur l'expérience, conseille de ne pas attendre, lorsqu'elles s’irritent ou s’accroissent, qu’elles aient acquis un grand volume pour les attaquer. En un mot, il est prudent de les respecter et d’éloigner d'elles toutes les stimulations , aussi longtemps qu’elles sont inertes et stationnaires ; on doit les comprimer, les lier, les priver de l’afflux du sang , les extirper . ou. les cloisonner, au contraire, aussitôt qu’elles sortent de cet état de repos, et qu'elles font des progrès. Dans le premier cas, en agissant prématurément on risquerait de rendre funeste une affection qui est encore sans importance; dans le second, en tardant trop à agir, on pourrait laisser la maladie, déjà dangereuse, faire assez de progrès pour résister à toute la puissance de l'art.