CHAPITRE PREMIER
\ S 19°, AFFECTIONS DES VOIES LAGRYMALES. { sa longueur par une rnembrané muqueuse æ qui est la continuation de la conjonctive … Étendu de la partie interne du rebordlibre | : d’une part, et de la membrane pituitaire de des paupières aux cavités nasales, dans les- | l': autre.
quelles il conduit les larmes, le siphon En dehors de cette partie principale de läcrymal forme un conduit, bifurqué en | l'a ppareil, et placée dans une dépression laut, unique en bas, et tapissé dans toute | spéciale de la région externe de l'orbite , à ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE, T, 11. | 1
peu de distance au-dessus du petit angle des paupières , la glande lacrymale est séparée de l'œil par du tissu cellulaire graisseux. Elle verse leslarmés sur la conjonctive, par huit ou dix canaux, presque impercepübles, dans l’intérieur desquels la membrane muqueuse semble s’enfoncer.
À la partie interne de chaque paupière, au sommet d’une sorte de tubercule, saillant à leur bord libre , se présentent les! points lacrymaux. Ils deviennent surtout apparents lorsque, tirant la face cutanée des voiles oculaires, on les incline en dehors, et ils se montrent alors sous l’apparence d’une porosité presque capillaire, béante, érectile, qui
se prolonge dans l’étendue d’une demi-ligne |
environ , perpendiculairement à la surface sur laquelle eile s'ouvre. Un cercle élastique , asséz dense , entoure et fortifié cet orifice, de manière à opposer une résistance marquée à l’entrée d'instruments d’un petit volume, que l’on tente d’y faire pénétrer.
Un tissu, érectile selon les uns, charnu selon d’autres, lui permet de se dilater ou de se resserrer sous l'influence. des :modificateurs externes. Le canal qui succède à la.
portion perpendiculaire de chaque point lacrymal, se recourbe bientôt en dedans, et suit, jusqu’à l'angle interne de l’œil, le bord libre de la paupière à laquelle il appartient. Recouvert seulement par la membrane mu queuse, la moitié interne ou postérieure de:
sa circonférence est dilatable et fragile, tandis que la portion, opposée. faisant corps avec le rebord palpébral, offre beaucoup plus de solidité. Derrière la commissure interne des paupières, les conduits lacrymaux se rapprochent, glissent sous le ligament palpébral, et s'ouvrent, à une petite distance l’un de l’autre, dans le sac l'acrvmal. Le supérieur , oblique de haut en bas
et de dehors en dedans, est facile à redres- |
ser et à rendre complétement vertical, au moyen de stylets introduits dans sa cavité :
tandis que l’inférieur, affectant une nie horizontale, ne se préterait qu’avec peine à un changement aussi considérable de di- .
rection. | Logé dans la gouttière lacrymale, le sa € du méme nom se prolonge un peu au-desst, 18 du point d'insertion des conduits lacrymau: ke
Appuyé en dedans contre l'os unguis, il
correspond, par son côté antérieur, au tendon du muscle orbiculaire des paupières et à la peau, et par sa face interne, à la ca-
roncule lacrymale, ainsi qu’à la conjonctive, qui se réfléchit de la paupière inférieure vers le globe de l'œil. Le tendon direct du muscle orbiculaire le divise en deux parties, savoir : une supérieure, qui est entourée et fortifiée , en dedans et en arrière, par une expansion fibreuse, connue sous le nom de
tendon réfléchi du muscle orbiculaire ; et
une inférieure , laquelle, comprise entre le tendon et le rebord maxillaire de l'orbite, présente une étendue en rapport avec la longueur du nez, et n’est recouverte que par une lame fibreuse assez mince, détachée du tendon, puis par le tissu cellulaire sous-
‘cutané et par la peau. Le sac lacrymal doit
son nom à une sorte de renflement, qu’il forme au-dessus du canal nasal , et que les injections rendent très-apparent , si elles ne le créent pas par l'effort qu’elles exercent. Le conduit osseux qui loge le canal nasal présente. en dedans une paroi mince et fragile, constituée par l'os unguis en haut, et en bas par le cornet inférieur. La paroi externe et antérieure , au contraire, creusée dans l’apophyse montante de l'os maxillaire supérieur, est très-solide. Long de six à dix lignes, ce canal est légèrement recourbé en dvant et en dédans, et il offre une convexité marquée en dehors. Son diamètre varie
. d’une demi-ligne à.une ligne. Son extrémité
supérieure, large et béante, fait suite au sac lacrymal, tandis que l’inférieure, placée
"à Ja partie antérieure du méat inférieur des fosses nasales, est rétrécie par une sorte de
bourrelet muqueux, assez saillant, chez quelques sujets, pour constituer une véri-
table valvule.
” Une membrane muqueuse, née de la pi-
“tuitaire en bas, et en haut de la conjonctive,
tapisse toute l'étendue des voies lacrymales. Une couchecelluleuseséparecettemembrane d’un feuillet fibreux , lequel , dans le canal nasal, sert de périoste aux os, eLisupérieurement se prolonge à la surface du saç lacrymal. L'adhérence de cette couche fi:
breuse à l’intérieur du canal nasal est,assez faible, et peut être facilement surmontée
par les instruments déviés de la direction qu’ils doivent suivre.
I résulte de l'examen de ces rapports que les conduits lacrymaux doivent participer face oculo-palpébrale, soit de la membrane intérieure des fosses nasales, et qu’ils sont exposés , en outre, à une foule de dérangements mécaniques, par suite des altérations de texture, de forme ou de direction des organes qu’ils traversent.
Le larmoiement, ou épiphora, comme la claudication, la cécité, la surdité, et toutes les imperfections ou abelitions des fonctions de nos organes, ne constitue pas une maladie, mais bien un effet, un symptôme, susceptible de se présenter dans un grand nombre de lésions variées. C’est ainsi qu’il accompagne et les irritations durant lesquelles lhumeur lacrymale est plus abondamment sécrétée que dans l’état normal, et tous les obstacles apportés dans les voies lacrymales au cours des larmes. Ce sont toujours ses causes qu’il s’agit, dans la pratique, de rechercher et de combattre.
Lesophthalmiesprolongées, celles surtout qui compliquent la variole, déterminent quelquefois l’épaississement de la membrane muqueuse des voies lacrymales, et l'obstruction des conduits lacrymaux. Les indications curatives consistent alors à faire cesser d’abord l'irritation de la conjonctive et du rebord des paupières ; puis, s’il en est besoin, à dilater les conduits obsirués, en dirigeant dans leur cavité des injections légèrement résolutives.
Il est presque inutile de dire que quand l’'obstruction des conduits lacrymaux dépend de compressions exercées sur eux par des tumeurs situées à leur voisinage, le traitement doit avoir pour premier objet la destruction de ces productions anomales.
Lorsque les points ou les conduits lacrymaux sont entièrement oblitérés, la maladie est ordinairement incurable, On peut, toutefois, essayer encore de surmonter l’'obstacle avec le stylet d’Anel et les injections.
Monro proposait d'ouvrir, dans les cas de ce genre , le sac lacrymal , et de porter à travers sa cavité, de bas en haut, et le long du trajet normal des conduits, une aiguille
lacrymale.
armée d’un fil, qu’on laisserait dans la plaie. Mais le canal nouveau ainsi pratiqué, étant dépourvu d'organisation , ne pourrait manquer de s’oblitérer bientôt. Petit avait proposé d'ouvrir le sac lacrymal entre la paupière inférieure et le globe de l'œil; mais ce procédé, quoique plus simple, présenterait les mêmes inconvénients que l’autre.
Après l’obstruction du canal nasal, on a vu les conduits lacrymaux se dilater , et acquérir un diamètre double de celui qui leur est naturel; ils se sont même quelquefois ulcérés , de manière à provoquer des fistules sur les paupières. En combattant alors la lésion du canal nasal qui a déterminé ces désordres, on les voit presque toujours disparaître sans nécessiter de médication spéciale.
M. Mauricheau-Beaupré a observé le cas
assez singulier d’un homme qui, en faisant
effort pour se moucher, ressentit au grand angle de l'œil une douleur vive, aussitôt suivie d’un emphysème circonscrit trèsmanifeste. La rupture d’un des conduits lacrymaux n'eut aucune suite fâcheuse, et la guérison s'opéra spontanément. Ce fait s’est depuis lors plusieurs fois représenté.
Lorsqu'il est dilaté par l'accumulation des larmes dans sa cavité, le sac lacrymal forme, au-dessous du grand angle de lœil, une tumeur molle, circonscrite , susceptible de disparaître en grande partie par la pression, et qui se vide alors, soit dans le nez, soit à travers les points lacrymaux, de la matière qu’elle contient. Cette tumeur , d’abord indolente, presque imperceptible, sans changement de couleur à la peau, et ne contenant que des larmes, mélées à de petites quantités de mucosité, augmente graduellement.
de volume. Après un intervalle de temps variable , elle s’enflamme , le liquide qua la remplit devient jaune, opaque , épais ; ses parois rougissent, s’échauffent et s’ulcèrent, à la manière de celles des abcès. La plaie qui résulte de cette ulcération , toujours suivie de détente et de la chute des. accidents inflammatoires, se cicatrise parfois , pour se rouvrir, et, dans tous les cas, reste enfin béante, donne continuellement passage aux larmes , et constitue la fistule
Celle-ci est ordinairement située au-dessous du tendon du muscle orbiculaire, et quelquefois, au-dessus de ce tendon, presque sur la paupière. On la voit moins souvent exister en bas, du côté du nez, de manière à offrir aux larmes un trajet plus ou moins sinueux et prolongé. Après l'ouverture du sac, l’épiphora diminue ou disparaît , les symptômes fleomoneux se dissipent; mais l'œil continue presque toujours à être rouge, injecté, impressionnable ; et louverture fistuleuse donne incessamment issue à un liquide mélangé de larmes et de mucosités purulentes. Enfin, l'inflammation aiguë se renouvelle quelquefois, et multiplie les orifices fistuleux extérieurs, ou les entoure de callosités. Si, en même temps que la fistule existe, les conduits lacrymaux sont oblitérés, le liquide fourni par la plaie est épais, muqueux, purulent, tandis que le larmoiement reste considérable. Dans les cas d’oblitération complète du canal nasal , la sécheresse de la narine est très-marquée, et les larmes s’écoulent au dehors, avec le pus, à travers ja fistule.
Le grand angle de l'œil est assez souvent le siége de flegmons, susceptibles d’être confondus avec la tumeur lacrymale. Ils en diffèrent , toutefois , en ce que des symptômes d’inflammation aiguë les accompagnent dès le premier abord, où l’on observe de la rougeur, de la tension , de la chaleur bràlante en même temps, et que la marche de la maladie est infiniment plus rapide. Le larmoiement que lon observe pendant la durée de ces flegmons, dépend de la compression du sac lacrymal, et surtout du refoulement des points lacrymaux en dedans, vers la conjonctive. L’abcès , lorsque la maladie se termine par suppuration , s'ouvre ordinairement à la peau, ce qui fait cesser tous les accidents ; mais quelquefois, et j'en ai actuellement un exemple sous les yeux , il se fait jour en même temps par le sac lacrymal, et verse le pus dans le nez; la guérison se fait alors plus longtemps attendre. Le traitement antiphlogistique est seul convenable contre ces flegmons et abcès du grand angle oculaire.
Il serait irrationnel d'attribuer uniquement la tumeur lacrymale et la fistule qui
lui succède à l’obstruction du canal nasal par la matière épaisse et Jaune que sécrètent les glandes de Meibomius durant le flux palpébral puriforme. Ces maladies sont moins encore le résultat mécanique d’un relâchement survenu , sans cause déterminée, dans le sac lacrymal, ou du rétrécissement atonique du canal nasal. Elles dépendent manifestement d’une inflammation de la membrane qui tapisse les voies lacrymales, soit que cette inflammation y ait pris.
naissance , soit, comme c’est le plus ordinaire , qu’elle résulte de l’extension d’une irritation primitivement développée à la conjonctive, aux paupières, ou à la membrane muqueuse des fosses nasales. C’est sous l'influence de cette inflammation que les liquides exhalés ou sécrétés s’altèrent , que le tissu muqueux s’épaissit, que les obstructions s’opèrent, que les tumeurs, les ulcérations, les fistules se produisent. Les phénomènes de la maladie, et l'examen des parties qu’elle affecte, démontrent incontestablement l’exactitude de cette étiologie. Aussi la compression de la tumeur du sac, l’action de la vider chaque jour avec les doigts, et quelques autres moyens mécaniques autrefois préconisés comme moyens de guérison , ne sont-ils plus mis en usage par les chirurgiens habiles, qu'à titre de palliatifs, et pour retarder les progrès de la maladie. .
Lorsque l’inflammation des voies lacrymales est profonde , et qu’elle se prolonge pendant longtemps , elle peut , après avoir usé l’intérieur du sac lacrymal, le faire dégénérer en tissu fongueux, atteindre le périoste , et déterminer la destruction , la carie ou la nécrose de l’os unguis, des os du nez, ainsi que les autres parties qui entourent la fistule.
ne s’agit pas ici des tumeurs lacrymales déterminées par des exostoses ou des polypes du sinus maxillaire, et qui se dissipent spontanément après la guérison de ces maladies.
La tumeur et la fistule lacrymales constituent des affections constamment opiniâtres, et trop souvent même rebelles à tous les moyens de traitement autres que les opérations chirurgicales. Elles tendent presque
continuellement à s'aggraver. Celles qui résultent de phlegmasies palpébrales ou nasales récentes, accidentellement développées chez des sujets sains, guérissent avec moins de peine que celles qu’on observe chez les individus scrofuleux, syphilitiques, ou dont la constitution est profondément aliérée par des maladies antérieures. Plus la lésion des voies lacrymales est simple, et plus aussi elle offre des probabilités de guérison par des médications convenables.
La dégénérescence fongueuse de l’intérieur du sac lacrymal, altération du périoste, la carie des os, sont autant de complications qui ajoutent singulièrement à la gravité de la maladie principale, et peuvent nécessiter la pratique d'opérations graves, dont le succès est fort incertain, Cependant, le bien naît quelquefois de cet excès de désordre ; et l’on a vu les larmes, trouvant, par los unguis largement détruit, un accès facile dans le nez, prendre cette voie, ei la fistule cutanée guérir spontanément.
Lorsque la tumeur est simple, indolente et encore peu volumineuse , l'attention de faire baigner l'œil plusieurs fois par jour dans un liquide émollient suffit quelquefois pour procurer la guérison. Des sangsues appliquées à plusieurs reprises le long du canal nasal, ne peuvent que produire de bons effets. MM. Pâris , Guillaume, Lisfranc, et autres, ont rapporté des observations de tumeurs lacrymales guéries par ces saignées locales, à une époqueoù l'opération semblait pouvoir seule ‘débarrasser les malades.
M. Lisfranc emploie ce traitement antiphlogistique avec une grande énergie : une saignée au bras, trente sangsues appliquées, d'abord tous les irois jours, aux régions temporales et mastoïdiennes, puis en moindre nombre et tous les deux jours, sont les moyens qu'il met en usage. Les fumigations émollientes, conseillées par Louis, etdirigées dns la narine, peuvent alors être également utiles. Si les frictions mercurielles pratiquées sur la tumeur lacrymale méritent peu de confiance , il est souvent indiqué de recourir au vésicatoire, à l’'emplâtre stibié Ou au séton, appliqués à la nuque, ainsi qu'aux purgatifs répétés, au calomélas et aux autres révulsifs internes et externes.
Lorsque lirritalion des voies lacrymales dépend de la suppression d’une autre affection, c’est d’abord à rappeler celle-ci à son siége primitif quele chirurgien doit s’attacher. |
À ces moyens, la plupart des praticiens conseillent d’ajouter le cathétéris me et l’in- Jection des voies lacrymales, procédés préconisés par Ânel, qui leur a laissé son nom, bien que Sténon et Stahl eussent déjà fait parcourir à des stylets déliés toute l'étendue du trajet des larmes. Pour pratiquer cette dernière opération, le sujet doit être assis, le visage opposé à un beau jour, la tête appuyée et maintenue contre la poitrine d’un aide. Le chirurgien alors, de la main gauche, s’il opère sur l'œil gauche, et réciproquement, relève la paupière supérieure, et découvre l’orifice du conduit lacrymal qu’elle supporte. Tenu de l’autre main, comme une plume à écrire, le stylet mousse et déhié d’Anel est présenté à cet orifice, et doit y être enfoncé, suivant une direction perpendiculaire à sa surface; c’est-à-dire de bas en haut, de dehors en dedans, et un peu d'avant en arrière. Lorsque le bout du stylet a franchi le bourrelet fibreux et érectile qui entoure l’ouverture du conduit lacrymal,
on lâche graduellement la paupière, et, fai-
sant décrire un quart de cercle au reste de l'instrument, on le porte en arrière, en haut, et enfin en dedans, de manière à le rapprocher de la base du sourcil , et à le rendre presque parallèle à la longueur du ner.
Pendant ce mouvement, le stylet a dû pénétrer toujours ; et à l'instant où il est devenu presque vertical , il convient que son extrémité descende dans le sac lacrymal. Le chirurgien continue ensuite de le pousser en bas et un peu en dedaus, suivant la direction du canal nasal, jusqu’à ce que son extrémité parvienne dans la narine, ce dont on est averti par le chatouillement qu’éprouve le sujet, par la sortié de quelques gouttes de sang, et par la présence du stylet, qu'il est aisé de sentir avec une sonde cannelée, horizontalement conduite sous le cornet inférieur. | Si le soureil était très-saillant , 1l convie drait de courber légèrement la tige méta lique, Lorsque l’on rencontre des obstacles,
ôn doit n’agir qu’aveé prudence, retirer un | peu le stylet pour l’enfoncer ensuite dans :
une meilleure direction, le faire doucement | tourner entre les doigts, et surtout éviter |
de presser avec assez de force pour perforer
la membrane muqueuse. Le chirurgien ne doit point oublier qu’il s’agit plutôt d’insi- |
nuer un instrument flexible à travers les parties devenues étroites, que de vaincre des obstacles de vive force.
Pour injecter les voies lacrymales , la Main qui correspond à l’œil malade sert à
déprimer la paupière inférieure, afin de dé-
couvrir l’orifice du point lacrymal qui s’y ouvre. Alors le siphon de la seringue , qui doit être tenu entre le doigt indicateur et le médius de l’autre main, l'anneau qui terwine le piston recevantle pouce, est engagé dans le point lacrymal, suivant uné direction perpendiculaire à la sienne. Le chirurgien porte ensuite l’extrémité de l’instrument en dehors, afin de le rendre parallèle au conduit dans lequelil continue d’enfoncer le siphon, puis il pousse le piston, d’une Manière douce et évale. La sortie du liquide dans la narine annonce que l'opération réussit. Ces injections sont souvent plus puissantes que le stylet, pour désobsiruer le canal, et il convient de les pratiquer, alors même que le cathétérisme n’a pas eu de succès. Souvent, ce n’est qu'après plusieurs Jours que le liquide parvient dans la narine. Le cathétérisme et la désobstruction des voies lacrymales ont été tentés par l’orifice inférieur du canal nasal, et Laforest a attaché son nom à ces opérations, comme Anel le sien à celles que nous venons de décrire.
Le chirurgien doit se munir de sondes pleines ou creuses, longues de quatre à à six pouces, d’une lioné de RUE environ, et recourbées à ho manière des algalies Annie Le malade étant situé et maintenu à la manière accoutumée , la sonde, enduite d’un corps gras, et nue de la main droite si l’on opère du côté gauche, doit être introduite sous le RTE sa convexité correspondant en haut et en dedans, et son bec glissant ge la partie Here du plancher des ses nasales. Lorsque l'instrument a pénétré d'environ un pouce, il convient de lui imprimer un mouvement de rotation en de-
hors, qui relève son bec contre la voûte du cornet. En parcourant cette voûte avec at-.
tention, d’arrière en avant et d'avant eñ arrière , on sent que le bec de l’algalie.
s'arrête à une sorte d’entonnoir, qui le retient ; ét si l’on baïsse ensuite le pavillon, en même temps qu’on exerce une pression modérée , on sent que l'extrémité de l’instrument monte de plus en plus, jusqu'à ce qu’elle devienne accessible au toucher et même à la vue, à travers là paroi cutanée du sac bre, au grand anglé de l'œil.
Aux cathéters Nas” Laforest substituait, graduellement des algalies creuses, qui luis servaient à pratiquer des injections émol-" lientes où détersives. | Les instruments et le Droëédé de Laforest!
étaient tombés dans un discrédit mérité, lorsque M. Gensoul s’est, durant ces dernières années, efforcé de les réhabiliter dans” la pratique, L’obstacle principal à letr em ploi consistait dans la longueur exagérée de” l’'algalie, dont la courbure n’était que rare-4 ment en rapport avec celle du canal nasal, et qui, dès lors, ne pouvait parcourir ce dernier sans éprouver de telles difficultés que le cathétérisme demeuraît assez souvent | impossible. M. Gensoul, ayant rempli, sur!
le cadavre, le canal nasal dé métal fusible, | obtint après le refroidissement , et après avoir brisé les 6$ avec précaution , un modèle de cathéter et des sondes, infiniment préférables aux instruments de Laforest, Ces cathéters présentent une tige longues
d'environ cinq pouces, montée sur un man"
che en ébène, aplati et à facettes. À trois pouces et Aétni tt manche, la tige se relèves presque à angle droit, et présente en outre:
une TON latérale à convexité externes La partie recourbée à dix à douze lignes de longueur ; son extrémité est lisse et polie Deux instruments sont nécessaires, un pour | chaque canal nasal. La manœuvre opératoirem
à l’aide de laquelle on les faît DAT diffère pas sensiblement de celle que nous!
avons décrite ; mais il est facile de constater par l'expérience qu’elle permet d'arriver . beaucoup plus promptement et plus sûre= ment au but. Une fois engagée par son ex= trémité dans l’entonnoir inferieur du canal, l’algalie ou le cathéter pénètrent générale-h
ment, comme d'eux-mêmes, jusqu’au sac lacrymal.
Les antiphlogistiques et les révulsifs con- | stituent incontestablement le traitement le |
plus doux, sans être le moins efficace, de la
moyens ne suflisent plus pour la guérir, ils
sont encore utiles en disposant les parties | à supporter d'action dés instruments, et en | points lacrymaux , le séton à la nuque , un | régime et des médications appropriés à la véraient; oécasionneraïent larécidivedu mal, | Le même éloge ne saurait être accordé aux désobstructions et aux injections dans les | voies lacrymales. À mesure que des doctri- | suivant lui , de mettre en usage. L’incision nes plus judicieuses remplacérent les idées |
détruisant des phlogoses, qui, si elles persé-
mécaniques ; trop longtemps dominantes
males, ces procédés perdirent de l’importance exagérée que leur avaient accordée
les praticiens du siècle dernier. Les instruments et les liquides introduits ou injectés
par les points Îlacrymaux excitent toujours ces parties, rougissent l'œil, et nuisent plus comme irritants qu’ils ne peuvent être avantageux à titre de désobstruants. Chez la plupart des sujets, les fomentations sur les paupières, et l'absorption des liquides, confiée à ses organes naturels d’inhalation , réussissent beaucoup mieux. Afin de favoriser leur absorption et leur passage dans le saclacrymal ,ilest indispensable ainsi qu’on le :concoit aisément , de vider d’abord cet organe des larmes et de la mucosité qui le distendent , en exerçant sur la tumeur une pression suffisante pour l’affaisser. Dans le cas-de fistwle, l'injection peut être faite par l'orifice morbide sans autant d’inconvénient que par les points lacrymaux ; et les injections dirigées de bas en haut , par le canal nasal , quoique non complétement inoffensives , sont cependant encore préférables à ces dernières. |
Appliquant à la thérapeutique de la tumeur et de la fistale lacrymales la théorie, . d'ailleurs judicieusesous quelques rapports, qu'il s'était créée de ces maladies, Scarpa préconisa contre elles des médications pres-
| question plus haut , me devaient tré pratis ‘histoire d ladies d i | | , RE 1 di Radio dans l’histoire des maladies des voies lacry- | quées qu'autant que la maladie, étant déjà
| plus avancée , avait résisté aù ‘traitement
que constamment irritantes. À dl'inflammation-purulente du bord libre des paupières,
au flux palpébral qui accompagne certaines conjonctives , à l’engorsement et à l’ulcéra-
| tion des follicules de Meïbomius , le profes: tumeur et même de la fistule lacrymale, !
M. Demours ‘assurait les avoir vus réussir | dans des cas les plus compliqués et les plus | graves. Et alors même que da maladie s’ac+ | compagne déjà de tels désordres que ces ;
seur de Pavie conseillait d’opposer les pommades astringentes et icathérétiques “dé Desault et.de Janin , placées entrerles voiles oculaires et.an grand angle de lœil. Tant qu’il n'existait encore que dilatation du sac, etique la pression faisait refluer des larmes entremélées de stries: purulentes par les
constitution générale du sujet , ainsiiqu’aux causes éloignées de la maladie , étaient'les seuls moyens de traitement qu’il convenait,
du sac, et d’autres opérations dont 41 sera
simple. | A er
Les principes émis par Scarpa , et peni dant trop longtemps adoptés par les chirur:
siens allemands et anglais, sont opposés aux règles les mieux démontrées, concernant la thérapeutique des inflammations aïguës ou chroniques. Des irritants, de quelque nom qu'on les décore , ne conviendront jamais, comme méthode générale , contre ces maladies. On peut bien recourir’ à quelques substances résolutives et toniques , chez les sujets pâles , blafards, scrofuleux, peusensibles, lorsque les parties sont mdolentes ,ædémateuses, sillonnéesde vaisseaux variqueux, couvertes de matières visqueuses, ou que des végétations fongueuses s’élèvent des ulcères développés à leursurface; mais dans l’état ordinaïre, les stimulants présentent l'inconvénient grave d’irriter les tissus , de les échauffer, de provoquer de vives réactions, ‘et d'exposer le’sujet à des suppurations prolongées, où même à la désorganisation des parties affectées.
Ces remarques s'appliquent à l'usage du collyre de Conrad (perchlorure de mercure, 1 grain; laudanum de Sydenham, 8 gros ; eau de roses, 6 -onces), employé en injection par la fistule ; aux pommades mercurielles (deutoxyde de mercure, de 1 à 3 grains; lau-
danum de Sydenham, 24 grains ; awonge, J'once , ou bien ; deutoryde de mercure, de 1 à 3 grains; proie yde de zinc, de 4 à 6 grains ; azonge, 1 once), et'auires préparations analogues , portées, à l’aide de bourdonnets, dans la cavité du sac lacrymal.
Ces topiques , et une foule d’autres du même genre, usités en Allemagie, afin d’évitér l’opération de la fistule, n’ont pu encore être naturalisés en Bennbe,
Lorsque les tumeurs ou les fistules lacrymales résistent à l'emploi judicieux et
persévérant des antiphlogistiques ! et des.
dérivatifs , les opérations de la chirurgie doivent leur être opposées. Elles se divisent en‘deux méthodes générales, selon qu'elles consistent à rétablir aux larmes leur voie normale d'écoulement , ou à leur en offrir une artificielle. À la première méthode se rap ortent la dilatation du canal nasal, le placement de canules laissées à ae dans sa cavité, et la cautérisation de ses parois. À la seconde appartiennent la destruction de l’os unguis, et la perforation du sinus maxillaire : dans ces deux derniers cas, l’art substitue, à la fistuie cutanée, une fistule interne, cachée, sans inconvénient, et par laquelle les larmes arrivent également dans les cavités nasales.
Il n’est plus question dans la pratique du procédé de Méjean , qui, après avoir introduit de haut én bas dans toute l'étendue des voies lacrymales un stylet aiguillé trèsfin, comme celui d’Anel, le retirait par le nez, et entraînait à sa suite un fil de soie. Ce fil servait à faire remonter de bas en haut, dans le canal nasal, une mèche de charpie, dont on augmentait graduellement le volume, et qu’on retirait chaque jour, afin de la tevonvelel au moyen d’un second fil attaché à sa partie inférieure. Le fil placé dans le conduit lacrymal lirritait, ulcérait et coupait son orifice ainsi que ses parois, et ajoutait bieniôt des lésions nouvelles et graves à celles qui constituent la maladie.
Bien que plus rationnel, en ce qu'il rendait les pansements moins fréquemment nécessaires, le procédé de Cabanis, qui substituait à lasmèche de Méjean une algalie creuse et flexible, que le fil entratnait de
bas en haut, dans le canal nasal, n’a cepen- |
«dant jamais été adopté. Quant à l’ascension
de la mèche de Méjean jusque dans le conduit lacrymal, ce précepte, donné par Carré, ne mérite pas qu'on s’y arrête.
Pouteau et Lecat, dans la vue d'éviter l’incision extérieure du grand angle de l'œil, et la lésion du conduit lacrymal, proposèrent d'attaquer le sac lacrymal par la face in-
terne de la paupière inférieure, et de porter
par cette voie les corps dilatants dans le canal nasal. Ce procédé , qui déterminait l'irritation habituelle de la conjonctive par la présence dufil indispensable pour renouveler les mèches, fut bientôt rejeté à son tour, et de récents efforts pour le remettre en honneur sont demeurés sans résultat.
L'opération relative à cette méthode qui jouit de plus de faveur parmi les chirurgiens, est le procédé de J.-L. Petit, légèrement modifié par Desault et par quelques autres praticiens.
Pour exécuter cette opération, le chirurgien doit avoir préparé un bistouri droit
ordinaire à lame étroite et à pointe solide,
une sonde à panaris ou un stylet de médiocre volume, aiguillé et flexible, long de six à huit pouces ; une petite canule, également en argent, assez petite pour être reçue dans le canal nasal, quoique assez large pour admettre la sonde ou le stylet ; ds un fil de soie, solide et long, et une mèche de charpie. Selon que l’on préfère à la mèche d’auires corps dilatants dont il sera question plus loin, ils doivent être disposés dans cet appareil. Le bistouri ordinaire remplacetrèsbien les bistouris courts, solides et cannelés près du dos sur une de leurs faces, dont se servait J.-L. Petit.
Le malade étant assis et maintenu comme s’il s'agissait de pratiquer le cathétérisme ou l’injection par les points lacrymaux, le chirurgien doit explorer d’abord avec une grande attention la région lacrymale , tenir compte de la saillie du rebord orbitaire inférieur , de la distance qui le sépare du tendon du muscle orbiculaire, dela situation de l’ouverture fistuleuse s’il en existe , et enfin de toutes les particularités anatomiques des parties sur lesquelles il va opérer. Lorsque la tumeur seule existe, 1l convient de profiter de l’état de réplétion du sac la-
crymal, qui favorise son ouverture. Le chi-
rurgien doit chercher également, si la fistule est formée, à inciser sur elle, afin d'éviter d'augmenter la difformité ; mais cette règle est subordonnée à la situation de l’ouverture morbide, qu’il faudrait négliger si elle était trop éloignée.
C’est toujours entre le rebord de l'orbite et le tendon du muscle orbiculaire que l'instrument doit être porté. L’aide qui soutient la tête, tire légèrement en dehors, vers la tempe, les paupières du côté affecté, ce qui augmente la saillie du tendon. Le chirurgien , placé devant le sujet, reconnaît avec l'indicateur de la main gauche, s’il opère sur l’œil gauche, et réciproquement, le rebord maxillaire de l'orbite , sur lequel ül appuie son ongle. La main restée libre tient le bistouri comme une plume à écrire, le dos tourné du côté du nez. Cet instrument est présenté aux parties dans une direction perpendiculaire à leur surface, et la pointe, guidée par l’ongle de l'indicateur , est en-
foncée dans le sac lacrymal. Par celle de ses
faces qui est dirigée en bas, l’insitrument doit sentir en quelque sorte le rebord maxillaire , et sa pointe, portée en dedans, vers los unguis, doit marcher comme pour pénétrer dans le nez. Le sentiment assez fa-
# . à NE r + « cile à distinguer d’une résistance vaincue,
et l’espace libre dans lequel se meut la pointe du bistouri, annoncent que le sac est ouvert. Relevant alors le manche de l'instrument,
| le chirurgien le rapproche de la base du
sourcil, et lorsqu'il est arrivé à la direction presque verticale, il le porte en bas, et enfonce la pointe de la lame dans l’orifice supérieur du canal nasal. Cette simple ponction est aujourd'hui généralement préférée à l'incision en forme de croissant que J.-L. Petit pratiquait d’abord à la peau, et au fond de laquelle il ouvrait le sac, par un second temps de l'opération.
Quoi qu’il en soit, le sac étant ouvert, le chirurgien retire légèrement le bistouri en
“haut, en appuyant sa lame contre le côté
supérieur de la plaie, et glisse la sonde à panaris ou le stylet sur sa face antérieure, Aussitôt que ce nouvel instrument est engagé , le bistouri doit être extrait, et l’on enfonce ensuite la tige désobsiruante jusque
dans la narine, usant avec ménagementd’une certaine force, afin de surmonter les obstacles qui peuvent s'opposer à sa pénétration.
Arrivé à ce point , Desault introduisait la sonde ou le stylet dans la canule, qu’il poussait en bas dans le canal nasal, et dans laquelle il entassait ensuite le fil de soie jusqu’à ce que, parvenu sur le plancher de la narine , son extrémité püt être amenée au dehors par ie malade, en $e mouchant. La canule était ensuite retirée , et à l'extrémité inférieure du fil était attachée la mèche de charpie, que le chirurgien remontait dans le canal nasal; un second fil partant du bout inférieur de la mèche servait à la retirer le lendemain, et était fixé comme l’autre, soit au bonnet du malade, soit dans ses cheveux. Une mouche de taffetas gommé recouvrant la plaie du grand angle de l'œil complétait le pansement.
Le traitement consistait ensuite à ausmenter chaque jour le volume des mèches, à les renouveler toutes les vingt-quatre heures , et à continuer leur emploi jusqu’à ce que les plus grosses , égales en volume à une plume vrdinaire , pénétrassent avec facilité et ne se recouvrissent plus de mucosité purulente pendant leur séjour. Il était souvent nécessaire d’enduire leur surface de pommade détersive, et de porter des injections de même nature dans le canal nasal. La durée de ce traitement variait de deux à quatre ou même six mois, après lesquels il fallait presque toujours encore pratiquer des injections à travers les conduits lacrymaux , afin d’achever et de consolider une guérison qui, malgré tant de soins et d'efforts , n’était pas, chez la plupart des sujets , exempte de rechutes.
Lorsque l’incision du sac lacrymal , l’introduction du stylet ou de la sonde à panaris et le placement du fil de soie dans le canal nasal ont éprouvé de la difficulté , et que ces premiers temps de l'opération ont été prolongés et douloureux , il convient de ne pas aller plus loin et de remettre à quelques jours plus tard l'introduction de la mèche , dont la présence augmenterait alors l'irritation et la phlogose des parties. Cette opération en deux temps a même été préconisée comme méthode générale ; mais elle
ne convient réellement qué dans des cas exceplionnels , assez rares.
L’obstacle le plus saïllant que rencontre le chirurgien dans la pratique du procédé de Desault, comme dans celle di procédé de Méjean, consiste à amener à l’orifice externe des fosses nasales le stylet aiguillé ou le fil introduit par l'incision du-sac lacrymal. Cabanis fit construiré à cet effet une double plaque , percée de trous , qui se corréspondent ou cessent à volonté d’être en rapport. Glissées sous le cornét inférieur, ces plaques présentent leurs ouvertures parallèles au stylet, qui s’y engage et s’y trouve saisi dès qu’on tire la plaque mobile. Pamard et Giraud substituèrent au stylet un fragment de ressort de montre, que sa courbure dirigé vers la narine dès que son extrémité a franchi l'ouverture du canal
nasal. Guérin allait chercher le bout inférieur de son stylet aiguillé avec time érigne |
mousse. M. Fournier Lempdes place à l’extrémité du fil de Desault un petit grain de plomb, que son poids dirige vers le nez lorsque le malade penche la téte en avant.
Nous avons l'habitude, lorsque le stylet aiguillé est parvenu dans le méat inférieur, de recevoir son extrémité sur la rainure
9 £ r 2 « d’une sonde canelée portée à sa rencontre.
Lorsque le contact des deux corps métalliques annonce qu’ils sont en rapport, le chirurgien, en abaissant la plaque de la sonde , dirigeen avant le plan incliné qu’elle présente; et si alors, avec l’autre main, il continue à pousser le stylet, celui-ci se recourbe et se présente bientôt à la narine.
Ce procédé offre le double avantage d'une grande simplicité, ét de n’exiger que les instriments que les praticiens ont constamment à leur disposition.
J.-L. Petit évitait ‘bien plus sûrement encore toutes ces difficultés. Au lieu de mèches, ce grand chirurgien placçait directement dans le canal un fragment de bougie en gomme élastique, qu'il y laissait à demeure, en le relenant par un fil attaché à son extrémité supérieure et fixé a bonnet du malade. Cette petite bougie était renouvelée à de longs intervalles, dont le chirurgien profilait pour augmenter graduellement son volume. Ce traitement avait
une grandé analopie avec celui des fistules urimaires , auxquelles Petit aimait à compa:
rer les fistules lacrymales.
Scafpa , toutes les fois que la tumeur est rébelle au traîtement indiqué plus haut, ou lorsqu'une fistule existe, sans altération profonde au sac lacrymal, recommande aussi, après l’incisiôn des parties extérieures, d'introduire dans le canal nasal une tise de plomb , déliée, longue de huit à dix lignes, garnie d’une tête aplatié, destinée à retenir son extrémité supérieure à la plate du grand angle de l'œil. Il est très-important que cette tige ne soit pas assez longüé pour aller, en bas, s'appuyer sur le plancher des fosses nasales , qu’elle irriterait et pourrait ulcérer. MM. Ware et Lawrence en Angleterre, Demours ét Larrey en France, ont adopté et suivi, à quelques modifications peu importantes près, les indications et les préceptes de J.-L. Petit'et de Scärpa; c’est-à-dire qu’ils placent dans le canal na sal des tiges en plomb ou en argent, qu’ils laissent à demeure pendant trois, quatré où six mois, les retirant seulement de temps à autre, pour les nettoyer ou les remplacer par de plus volumineuses. M. Weller, d’après Beer, accorde une grande efficacité aux cordes à boyaux , portées dans Le canal nasal , soit par la fistule, soit par we inciston faite au sac lacrymal. Ces cordes, choïsies d’abord parmi les plus fines, doivent être introduites de haut ‘en bas, jusqu’à ce que le bout inférieur sorte par la narine ; la portion supérieure , enroulée sur ‘elle-même; est fixée sur le front du malade. Le pansement est renouvelé chaque jour, -et consisté à tirer par le nez, dans le canal, de nouvelles portions de la corde, absolument comme s’il s'agissait d’un séton ordinarre.
On passe successivement à celles qui présentent le plus grand volume. Lorsque, par l'effet du contact prolongé de ces'corps étrahgers, les voies d'écoulement semblent définitivement rétablies, la tige doit étreeñlevée, et la plaie ne tarde pas à se cicatriser.
Peu confiant dans lesimoyens de dilatation du canal nasäl employés'par J.-L. Petit, : Desault, Boyer et une foule d’autres praticiens, et s'exagérant d’ailleurs les inconvénients ou les dangers du séjour des canules.
laigéées à demeure dans ce conduit, M. Gerdy
a proposé unñe méthode qu’il croit plus ra- : pide et plus assurée. Après avoir ouvert le sac lacrymal, ce praticien introduit dans
toute la longueur du canal nasal un bistouri court, à lame étroite, et le ramenant de bas en haut, il divise par deux incisions verticales'et parallèles, lune antérieure et l'autre postérieure, le côté interne de -ce canal qui concourt à former la paroï externe des fosses nasales. Il résulte de cette double incision ‘une pièce osseuse , large de quelques Tignes d’arrière en avant , mobile, et pouvant s'écarter comme une soupape en dedans. Un fil étant introduit ensuite dans le canal nasal, sert à y porter de bas en haut ‘des mèches de grosseur croissante, qui peuvent atieindre , en peu de temps, au volume du ‘petit doigt. Alors la ‘plaie extérieure, abandonnée à elle-même, se cicatrise aisément. Une femme , traitée de cette manière, fut guérie en un mois. Si, malgré toutes les probabilités, la maladie reparaissait, On pourrait, après ‘avoir ihcisé la paroi interne du canal nasal, réunir en haut les deux sections avec le bistowri porté de l’une à l’autre, puis saisir et extraire, à travers l'ouverture nasale antérieure , la paroi interne du canal aïnsi détachée, et la portion du cornet inférieur qui ÿ tient , et qui est coupée. Des mèches introduîtes de bas en‘haut dirigeraïent encore ensuite la cicatrice, et le canal se trouverait transformé ‘en un simple sillon , ouvert en dedans. M. Gerdy n’a pratiqué cette dernière opération que sur le cadavre; mais ïl lui semble impossible qu’elle ne guérisse pas radicalement toute fistule Tacrymale dont l’ulcération n’est pas entretenue par une diathèse particulière.
T1 est des propositions qui soulèvent, au premier abord, contre elles de telles ’apparences d'impossibilité , qu’on est violemment tenté de les rejeter sans discussion. L’opération de M. Gerdy est de’ce nombre. Introduttion d’un bistouri étroït dans toute la longueur du canal nasal ; incision longitudinale de la paroi osseuse de ce conduit sur deux lignes parallèles ; admission de mèches grosses comme le petit doïgt, sans eflort, sans gêner la respiration, sans déplacer,
probablement , le cornet inférieur : tels sont
les résultats que ce chirurgien prétend ob-
tenir, et qu'il offre en espérance aux imitateurs futurs de son procédé. Nous attendrons que M. Gerdy ait prouvé son opération par des faits plus concluants que celui qui a été püblié ‘en son nom, pour examiner sérieusement quelle est sa valeur réelle.
Déjà proposées et employées par Pellier et Foubert, les canules métalliques , introduites et abandonnées dans le canal nasal, étaient oubliées , lorsque Dupuytren les remit ‘en honneur. Elles n'avaient pu résister à ceque présentait de séduisant et de méthodique le procédé de J.-L, Petit, modifié, ét ce qu’il semblait porté au degré de la perfection par Desault. Les canules de Dupuytren sont longues de huit à neuf lignes, pour les adultes , ‘et de cinq à six pour les jeunes sujets. Légèrement recourbées suivant leur longueur, un peu plus grosses ‘en
‘haut qu’en bas , elles se terminent en ce derq ;
nier sens par une ouverture taillée en bec de plume. Leur base présente, au contraire, an bourrelet mousse et arrondi à l'extérieur, tandis qu’à l’intérieur cette base est cernée par un rebord circulaire, taillé à angle ‘droit du côté du corps du tube. Celui-ci est placé sûr ‘un mandrin en fer, formé d’une tige arrondie , assez volumineuse pour qu’un certaïn effort soit nécessaire pour la retirer ét lui faïre abandonner la canule dans. les parties où le chirurgien Pa placée. Etcomme, dans certains cas, il est indiqué d'extraire cette canule, à raison des accidents que son séjour détermine , Dupaytren à imaginé de pratiquér cette extraclion au moyen d'un mandrin bifurqué, dont les deux moitiés s’écartent , par l'effet de leur ‘élasticité, et sont garnies , en dehors, d’un onglet saillant, dirigé vers les parois du tube. Ces deux moitiés sont réunies par un anneau, lequel , repoussé par la canule lors de Pmtroduction du mandrin, remonte vers la base de ‘ce dernier, permet aux branches de s'écartér, et'aux'onglets d'accrocher le rebord intérieur du tube.
Le malade étant assis et maintenu à la manière ordinaire, le chirurgien, après avoir ouvert par simple ponction, et comme il à été dit plus haüt, la paroi externe et anté-
rieure du sac lacrymal, relève légèrement la lame du bistouri, en l’appuyant en arrière. Au devant de la face antérieure de cette lame est glissée avec précaution l’extrémité libre et arrondie du mandrin, chargé de sa canule, qui doit être ainsi engagée dans le canal nasal, Le bistouri étant alors retiré, la canule est enfoncée graduelle-.
ment, à l’aide d’une pression médiocre, Jusqu'à ce que son bourrelet ou pavillon disparaisse complétement au fond de la plaie cutanée, et s'applique contre le rebord du canal nasal. Le chirurgien alors retire le mandrin, et le conduit artificiel reste en place. Quelques gouttes de sang s'échappent ordinairement par la narine vers la fin de l'opération; et afin de mieux s’assurer encore que la canule est convenablement placée, il est utile de fermer l’orifice antérieur des fosses nasales et d'engager le sujet à exécuter un effort soutenu d’expiration , comme s’il voulait se moucher. Si l'air s’introduit alors facilement dans le tube, et s'échappe en formant des bulles par la plaie du sac lacrymal, nul doute qu’une large Communication ne soit établie entre ces deux cavités et que l'opération n'ait réussi. La solution de continuité, dont les bords n’ont aucune tendance à l’écartement, doit étre recouverte ensuite d’une mouche de diachylon ou de taffetas gommé , et la guérison ne s’en fait pas longtemps attendre.
M. Blandin donne aux canules lacrymales une forme presque cylindrique , destinée à prévenir leur obstruction trop facite. Les tissus étant incisés suivant le procédé accoutumé, l’extrémité d'un long stylet est portée dans le canal nasal, où il pénètre d’autant plus aisément que son volume est peu considérable. La canule est ensuite glissée sur ce stylet, et enfoncée dans le canal , sans qu’il soit à craindre qu’elle se fourvoie.
Lorsqu'elle est presque complétement introduite , le stylet conducteur, devenu inutile, est retiré, et un mandrin, mousse et court, sert à compléter le placement du tube. Ce procédé est un peu plus long que celui dont les imitateurs de Dupuytren font généralement usage : il présente toutefois l'avantage de rendre, peut-être , la canule plus facile à introduire dans le lieu qu’elle
doit occuper. Quant à la canule elle-même»
il est manifeste que la forme conoïde adoptée par l’illustre chirurgien de l’Hôtel-Dieu, est plus propre à prévenir ses déplacements que la disposition cylindrique, dont l’influence sous le rapport de l’obstruction est à peu près nulle.
Enfin , quelques personnes , entre autres M. le professeur Cloquet, ont proposé de borner d’abord l’opération à l’incision de la paroi lacrymale antérieure , à la désobstruction du canal nasal, et au placement, soit de la mèche de Desault, soit d’une tige conductrice des larmes. Ce. n’est, suivant ces personnes, que plus tard, lorsque les accidents inflammatoires sont tombés, que la canule doit être placée , si l’on veut prévenir sûrement les inconvénients dont sa présence peut devenir la source. On ne saisit pas, au premier abord, la raison pour laquelle la canule, plutôt que tout autre corps étranger solide ,: déterminerait. des accidents inflammatoires dans les parties qui la reçoivent; et l’expérience n’a pas, que Je sache, du moins, justifié les craintes :
élevées à cet égard, non plus que les prévisions de succès plus nombreux, fondées sur la division de l’opération en deux temps.
En résumé , le procédé de Dupuytren est le plus simple ; et si l’on préfère à son mandrin le stylet conducteur, cette addition, sans importance notable, ne doit pas s’opposer à ce que la canule présente la forme qu’il lui a assignée, et qui est manifestement la plus favorable au but qu’il s'agit d'atteindre.
Lorsque des inflammations chroniques,
persévérantes , la réascension facile de la
canule vers le grand angle des paupières, les douleurs sourdes , cachées et profondes ressenties par les malades, rendent nécessaire de débarrasser le canal nasal du corps étranger qui l’irrite ; ou bien encore, lorsque , obstruée complétement, la canule ne conduit plus les larmes, et laisse la fisiule se reproduire : dans ces cas , assez rares à la vérité, mais qui se sont cependant parfois présentés, le tube métallique doit être retiré. Une incision étant faite aux téguments et aux parois du sac lacrymal , un stylet doit être porté dans la direction du canal nasal,
afin de reconnaître la présence du corps étranger, ainsi que la position exacte de son ouverture. Au moyen de pinces à ligature ou à pansement, on s’efforcait autrefois de le saisir et de l’extraire ; ce qui n’avait jamais lieu sans de nombreux tâtonnements et de grandes difficultés. À l’aide du mandrin bifurqué, cette opération est ordinaire. ment fort simple. A travers la voie qui a été ouverte, cet instrument, dont les deux moitiés sont rapprochées par l'anneau curseur , est introduit dans la cavité de la canule. À mesure qu’on l'y enfonce l'anneau est refoulé, de telle sorte que les branches, devenues libres, s’écartent, s'appliquent aux parois du tube, et quand on les retire rencontrent le rebord intérieur de sa base, où elles s'arrêtent solidement et peuvent supporter un effort d’extraction considérable, direct, qui ne manque jamais son effet, À l'aide de cette mgénieuse combinaison , les canules de Dupuytren cessent complétement de mériter le reproche qu’on leur avait adressé d’entretenir les accidents auxquels il est fort difficile, si ce n’est même impossible de remédier. On peut les ôter presque aussi facilement que le conducteur des larmes de Scarpa, et elles ne diffèrent plus que par leur cavité intérieure et la possibilité de laisser se cicatriser les plaies sur elles, des tiges pleines qu’elles ont généralement remplacées dans la pratique.
L’analogie de causalité et de disposition anatomique entre les fistules lacrymales et les fistules urinaires, qui avait conduit J.-L. Petit à opposer la dilatation pérmanente et prolongée aux unes comme aux autres, fit naître dans l'esprit de quelques personnes la pensée de combaïitre les premières, comme Ducamp avait combattu les secondes, à l’aide de la cautérisation.
Entré un des premiers dans cette voie, M. Harveng, de Manheim, proposa d’introduire, à travers la plaie faite selon le procédé ordinaire , une canule.en argent dans le canal nasal. Cette canule devait être plus longue que celle de Dupuytren, et porter au rebord de sa base un fil destiné à le retirer. Une fois placée, un stylet en acier, chauffé à blanc, devait être glissé dans sa cavité :
en tirant le fil, le chirurgien soulevait en-
suite la canule, ce qui laissait la tige cautérisante agir à nu sur la membrane muqueuse. Le tube, enfoncé de nouveau, était laissé en place jusqu’à l’époque de la cicatrisation complète des parties brülées. Son extraction devait, plus tard, permettre à l'ouverture extérieure de se cicatriser.
Ce procédé présente de trop nombreux inconvénients pour être adopté, aussi son auteur y a-t-il promptement substitué la cautérisation , soit au moyen d’une bougie armée, à son extrémité, d’un morceau de nitrate d'argent, et portée dans le canal nasal, par l'ouverture préalable du sac lacrymal ; soit, ce qui paraît plus méthodique et plus sùür, en introduisant d’abord dans le canal une canule , et dans cette canule une bougie enduite de caustique , lequel devra être mis à nu contre la membrane muqueuse, par le soulèvement du tube protecteur.
Puisant ses inspirations dans le procédé de M. Lallemand pour l’urètre, M. Taillefer a proposé d'appliquer à la cautérisation du canal nasal des préceptes plus simples encore. Les instruments de ce chirurgien sont : 1° une canule en or ou en argent, longue de trois pouces, large de deux lignes, et taillée en bec de plume à son extrémité; 2 un Stylet, adapté à la canule, long de cinq pouces, et garni près de son extrémité d’une cuvette remplie de nitrate d'argent fondu.
Le mode d’action de cet appareil , dont les deux parties sont surmontées d’une échelle graduée , est facile à comprendre. Par l’ouverture du sac lacrymal, la canule, armée de son porte-caustique, est introduite à une profondeur convenable ; puis, soulevée, elle laisse à découvert la cuvette remplie de nitrate d'argent fondu, et permet, en mettant cette substance à découvert, de détruire le rétrécissement de la membrane muqueuse.
Des bougies portées ensuite dans le canal, ont pour objet d’en maintenir la dilatation et d’y faire obtenir une cicatrice solide et large, dont la formation est annoncée par la cessation de la sécrétion du pus, et après laquelle on laisse la plaie extérieure se fermer à son tour.
Depuis plusieurs années, M. Gensoul, à Lyon, traite les tumeurs et les fistules lacrymales à l'aide de la cautérisation , exé-
cutée par l’orifice inférieur du canal nasal. J'ai décrit plus haut: les cathéters dont il fait usage pour explorer et désobstruer ce conduit. Des sondes à cautériser, disposées sur le même modèle, peuvent, selon cet habile chirurgien, être portées avec une égale facilité jusque sur les rétrécissements de la membrane muqueuse, afin de les détruire.
La cautérisation doit être continuée jusqu’à ce que les larmes trouvent à traversle canal qui leur est destiné un passage dégagé d’obstacle. M. Gensoul assure avoir obtenu par ce procédé des succès nombreux, d'autant plus assurés qu’il parvient à distinguer les. cas dans lesquels la cautérisation convient de ceux qui ne se prêteraient pas à son emploi. Il est à regretter que notre ingénieux confrère n'ait pas publié toutes les observations qu'il lui a été permis de faire à ce sujet, et que sa manière d'agir soit encore couverte d’une certaine obscurité.
Introduire par la fistule dans le canal na-
sal, un: fil ciré, à l’aide du stylet de Méjean ; attacher à l'extrémité inférieure de ce fil une mêche enduite de cire à mouler, et prendre l'empreinte du rétrécissement ; puis substituer à cette sorte de bougie exploratrice une autre mèche imprégnée de caustique, disposée de manière à n’agir que sur l'obstacle , tel est un procédé, récemment
proposé par M. Bermond, et qui semble
mériter de fixer l'attention , en supposant, toutefois, que la cautérisation du canal nasal soit, en elle-même, une opération rationnelle et salutaire.
Une lame osseuse, friable et mince, séparañt seule la cavité du sac lacrymal de celle du nez, les chirurgiens furent d’autant plus fortement engagés à ouvrir, à travers cette cloison fragile, une route directe aux larmes, que la voie était courte, et que des exemples assez rares, mais authentiques, de guérisons spontanées, obtenues par suite de la destruction de l'os unguis , semblaient leur assurer des succès faciles.
Un oculiste anglais, Woolhouse, introduisit de nouveau cette méthode, déjà connue des anciens , dans le domaine de l’art.
IL incisait largement les parties extérieures, ainsi que la paroi cutanée du sac lacrymal, puis mettait l’os unguis à découvert. La plaie
était ensuite remplie de charpie mollette, et deux ou trois jours plus tard, ül levait Fappareil, perforait l’os avec une tige métalli--. que , pénétrait jusqu'à la cavité nasale,, et
“plaçait dans l'ouverture une mèche ou une
tige de plomb. A cette tige, plus tard encore, il substituait une canule, afin de prévenir l’occlusion de l'ouverture, et laissait la plaie extérieure se cicatriser sur elle.
Le trois-quarts ou l’alène de cordonnier proposés, par Monro et quelques autres , l'emporte-pièce de Hunter qui devait trouver un point d'appui sur une lame. de corne introduite par la narine, sont avec raison tombés dans l'oubli. Il en est de même de.
l’emporte-pièce à trépan de Montain.
Déjà employé par Saint-Yve, le cautère actuel fut de nouveau préconisé par Scarpa.
Cet illustre praticien n’opérait ainsi que les fistules anciennes, compliquées d’altérations profondes aux parois du sac lacrymal, ou de dénudation et de carie des os. Après avoir mis les parties à découvert, il portait jusque sur l’os unguis l'extrémité libre d’une canule en acier, montée sur ua manche, et dans laquelle il introduisait ensuite la tige perforatrice , chauffée à blanc, afin de pénétrer dans la cavité nasale sans offenser les parties voisines. Après la chute des escarres, la plaie extérieure se cicatrisait, et la perforation lacrymo-nasale devait rester fistu- leuse et béante.
Se fondant sur une observation rapportée par Briot d’une opération de fistule lacrymale, durant laquelle le chirurgien, en voulant désobstruer le canal nasal , pénétra dans le sinus maxillaire, M. Laugier propose: d'ériger en méthode régulière cette déviation accidentelle, qui fut d’ailleurs suivie de la guérison du malade. Il faudrait, suivant ce procédé, après avoir ouvert, à la mamière accoutumée, le sac lacrymal, porter dans la plaie un trois-quarts, le diriger en bas et en dehors , perforer la paroi externe du canal nasal, afin de pénétrer directement dans le sinus. La plaie serait maintenue béante pendant un temps assez long pour la rendre durable, et l’incision cutanée étant guérie, la fistule interne servirait à l'évacuation des larmes.
Toutes les méthodes de traitement et
d'opération opposées aux tumeurs et aux fistules lacrymales, et, dans chaque méthode ; les procédés nombreux qui s’y rapportent, présentent des avantages et des inconvénients qui les ont fait successivement admettre ou rejeter, et qui, maintenant encore, s'opposent à ce que les chirurgiens Soient unanimes dans le choix qu'ils en:font. Il ne s’agit plus guère, aujourd’hui, que de fixer leur valeur relative, et de déterminer les cas où les principaux d’entre eux conviennent spéeialement, 1° Le traitement antiphlogistique, dérivatif ou révulsif, ordinairement si convenable au début de la maladie , devient inutile lorsque celle-ci est. ancienne, que les parties molles sont profondément altérées , que Ja fistule est. établie et compliquée de lésions accessoires. Mais, dans les cas moins graves, il réussit assez fréquemment ; el, alors même qu’il doit échouer, on se trouve encore bien de combattre d’abord , par son emploi, l’inflammation locale, qui constitue la source prochaine de la maladie.
De cette manière, on prépare ou lon assure le succès des opérations plus graves auxquelles il est indispensable de recourir.
2° Les procédés de désobstruction de Mé- Jean, d’Anel et de Laforest, fondés sur des idées exclusivement mécaniques , sont plus généralement nuisibles qu’utiles. Les voies lacrymales ne sauraient être comparées à des tubes ou à des siphons inertes, susceptibles d’être ràclés ; lavés , écouvillonnés et rendus ainsi à la liberté de leurs fonctions. Le contact des stylets, des liquides stimulants poussés avec force, des canules, des seringues, cause plus de mal en irritant les points ou les conduits lacrymaux , ainsi que le sac lacrymal et le canal nasal, que leur action désobstruante ne peut être favorable.
Ce qui doit étonner dans l'emploi de ces traitements , ce n’est pas de les voir se prolonger pendant plusieurs mois , ou même plusieurs années ; mais bien qu’ils aient parfois . unterme, et qu’il ne faille pas les continuer toujours. Il est vrai que les cas où l’on a obienu de bons effets de leur emploi sont . très-rares , et que les sujets restent exposés … à de faciles rechutes, si même ils les évitent jamais, |
8° La dilatation prolongée du canal nasal au moyen de mèches, ainsi que la pratiquait Desault, exige des pansements presque journaliers, qui entretiennent l'irritation dans les tissus , et s'opposent à la résolution de leur engorgement. Ce traitement, toujours long , produit rarement des résultats heureux qui soient durables , et, dans presque tous les cas , il exige l'emploi secondaire d’injections désobstruantes qui placent le malade dans les conditions peu favorables dont il vient d’être question.
4° La présence à demeure des tiges en gomme élastique , en plomb ou en argent, selon les préceptes de J.-L. Petit, Demours, Scarpa , M. Larrey, eic., offre moins d’incertitude. Les parties s’habituent à la présence de ces corps étrangers. La membrane muqueuse s'affaisse, se dégorge autour d'eux , et acquiert enfin lhabitude d’un état de ténuité qui laisse le canal parfaitement libre. Pendant le traitement, les sujets, exemptsdelarmoiement et d’incommodités, se considèrent presque comme guéris. La nécessité de retirer et de laver la tige, ou de lui en substituer une plus volumineuse , tous les quinze jours environ , est-un assujJettissement à peine senti. Mais enfin, après la sortie de la tige et la cicatrisation de la fistule , les sujets , restés jusque-là sous le poids de leur maladie, sont encore exposés à des rechutes assez fréquentes.
5° La canule de Foubert, renouvelée et perfectionnée par Dupuytren, peut être considérée comme une tige assez volumineuse pour être serrée dans le canal qu’elle doit occuper, et susceptible , à raison de la cavité dont elle est creusée, de donner issue aux larmes, de manière à permettre à la plaie extérieure de se cicatriser immédiatement, sans danger. Dans la plupart des cas, les malades ainsi opérés guérissent en quelques jours ; à peine deux sur vingt voient-ils la canule se déplacer et tomber dans la fosse nasale ou remonter sous la cicatrice du grand angle de l'œil. Il est très-rare que des accidentsinflammatoires, opiniâtres etgraves, surviennent. Dans ces divers cas , toutefois, la canule devrait être retirée; et lorsque son séjour dans le canal ‘nasal à été assez longtemps prolongé, la guérison radicale
peut encore succéder à son extraction. Devenue prédominante en France, la canule de Dupuytren offre donc réunies une simplicité extrême à des probabilités de guérison plus nombreuses que la plupart des autres procédés.
6° J'ai jugéplushautle procédé de M. Gerdy de manière à n’avoir pas besoin d’y revenir.
. 7° Imparfaitement connue , rarement employée, et soumise à des essais trop peu nombreux jusqu’à présent , la cautérisation du canal nasal peut exciter sans doute de favorables espérances. Il est à remarquer, toutefois, que, pour lurètre, cette. méthode cautérisante a perdu de sa vogue primitive; que les guérisons qu’elle procure ne sont plus considérées comme infailliblement radicales, et que les praticiens ont de la tendance à revenir, en partie au moins, à la dilatation. Il convient donc de s’abstenir encore de prononcer sur sa valeur d’une manière absolue , et d'attendre que des faits nouveaux, résultant d'expériences plus étendues, aient décidé de la question. Il est probable, toutefois , que les caustiques l'emporteront sur le cautère actuel, et que ce sera par l’orifice inférieur, plutôt que
ar l’extrémité oculaire du canal nasal, qu’il conviendra de les introduire de préférence, au moyen d'instruments semblables ou analogues à ceux de M. Gensoul ou de M. Bermond.
8° Quel que soit le procédé adopté pour perforer l'os unguis et faire communiquer directement le-sac lacrymal avec la cavité pituitaire, l’ouverture ainsi faite tend constamment à se rétrécir et à se fermer.
Presque toujours, elle se cicatrise enfin, et la tumeur, puis la fistule cutanée, reparaissent. Ni le cautère actuel, ni l’emportepièce, ni la fracture étendue de l'os ne préviennent sûrement ces rechutes. La canule de Woolhouse , reproduite avec peu de changement par Richter, est trop longue et trop facile à se déplacer pour être d’une utilité réelle. Si l’on voulait en adapter une à l'ouverture lacrymo-nasale, il faudrait qu'elle fût à double plaque, analogue à celle de Dupuytren, pour la grenouillette, Une des plaques étant placée dans le nez et l’autre contre la paroi interne du sac,
son déplacement deviendrait presque impossible. £
9 Si le procédé de M. Laugier, renouvelé de Briot, n’a pas été jugé par les faits, l'analogie ne semble pas jusqu'à présent devoir lui être favorable. Ouvrir aux larmes une issue dans le sinus maxillaire, n’est-ce pas exposer le malade à des lésions chroniques de la membrane interne de cette cavité? Si son ouverture de communication avec la fosse nasale se rétrécit et se ferme, que deviendront les larmes? Etenfin , si la plaie faite à travers l'os unguis a tant de disposition à se fermer, par quoi la permanence de celle de la paroi externe du canal nasal sera-t-elle garantie ?
10° Ajoutons , en terminant , qu'après les opérations de la fistule lacrymale , et même après que la guérison, au moins apparente, a été obtenue, les antiphlogistiques locaux, les dérivatifs et les révulsifs, employés au début, peuvent et doivent encore souvent être continués, afin de détruire des irritations dont la persistance déterminerait plus ou moins promptement le retour de la maladie.
Plusieurs fois observée par AdamSchmidt, bien que constituant une affection fort rare, l'inflammation aiguë de la glande lacrymale semble atteindre plus spécialement que d'autres les sujets adultes, scrofuleux, exposés à de brusques changements de température ou à des courants d'air froid.
Une douleur fixe, gravative , profonde, fixée au côté externe de l'orbite, retentissant vers la tempe, et s'étendant au globe de lœil; la tension, le gonflement et la:
rougeur de la portion externe de la paupière supérieure ; une dureté douloureuse , saillante au-dessous de cette paupière, et assez considérable pour repousser l'œil en dedans : tels sont les symptômes qui caractérisent cette affection, qu'accompagnent ordinairement une fièvre assez intense , une agitation considérable , des douleurs qui se propagent parfois à toute la tête, jusqu’à la nuque. La suppuration est une des ter-, minaisons fréquentes de cette phlegmasie , qui passe chez quelques sujets à l’état chronique , et peut entrainer. la dégénérescence squirreuse de l'organe affecté.
Un traitement antiphlogistique général et local, approprié à la violence des accidents, doit être mis en usage aussitôt que les symptômes de la maladie apparaissent.
Lorsque le ramollissement de la tumeur, les frissons généraux , une sensation spéciale de froid, se répandant dans l'orbite , an-
noncent la suppuration, l’abcès doit être
ouvert; et il importe de pratiquer l'opéra-
tion aussitôt que la fluctuation peut être distinguée , afin de prévenir la formation de désordres trop considérables dans l'orbite.
J'ai plusieurs fois observé, à la suite d’impressions prolongées du froid humide L et surtout de variations atmosphériques répétées, une supersécrétion considérable des larmes, Les malades, sous l'influence de la lumière et de l'air froid, ont tout à coup Wœil: baigné d'un liquide assez abondant “pour obscurcir la vue et s’écouler sur la joue. Un sentiment léger de douleur, de "tension et de chaleur dans l'orbite accompagne cette affection, d’ailleurs légère, qui cède ordinairement à la soustraction du malade et de l'œil aux impressions atmosphériques extérieures, à quelques pédiluves sinapisés et à des collyres légèrement astringents.
Affection très-rare, la tuméfaction squirreuse de la glande lacrymale s'annonce par une tumeur solide , arrondie, parfois inégale, saillante au côté externe de la base de l'orbite, soulevant la paupière supérieure , et rejetant le globe oculaire en dedans et en bas. Le traitement local et général des inflammations chroniques doit être opposé d’abord à cette maladie, Lorsqu'elle résiste et se montre rebelle, il con- Mient de procéder à l’extirpation de l'organe altéré dans sa structure. Heister et plus técemment MM. Daviel et Guérin de Bordeaux, rapportent des exemples de cette bpération. | » Le malade doit être assis sur une chaise solide , le corps enveloppé de draps , la tête Soutenue contre la poitrine d’un aide. Des
Stouris, des ciseaux, des érignes ou de
4 ê, Sie
parés. Le chirurgien incise en dehors l'angle.
externe des pau éres , puis détache, en la.
ulevant, la paupière supérieure, qu’il ÉLÉMENTS DE CHIRURGIE, T, Il.
cs : s, FR.
ites pinces de Museux ont dü étre pré-.
fait maintenir par l’aide, tandis que luimême saisit et attire la glande, qu’il sépare et isole des parties voisines , avec le manche du scalpel, les ciseaux ou le bistouri.
Le pansement consiste à pratiquer à l'angle palpébral un point de suture entrecoupée , et à recouvrir ensuite la région oculaire de Lopiques résolutifs.
Lorsque la paupière supérieure est soulevée par ‘la tumeur, en dehors de l'angle externe, le chirurgien peut aisément la découvrir, en incisant directement cette paupière selon la direction de ses replis.
Il arrivera directement ainsi sur la glande, dont l'extraction devra être achevée à la manière ordinaire,
Ce procédé, indiqué par M, Sanson, a été suivi par M. Daviel. Il est douteux qu’il soit plus facile et laisse moins de difformité que l’autre, Ce qui est plus important, c’est que l'extirpation de la glande lacrymale a eu Pour résultat la cessation du strabisme interne , lorsqu'il existait , et que les malades ont guéri sans conserver d’incommodité à l'œil, malgré l'absence de l'organe sécréteur : 1l paraît que l’exhalation perspiratoire de la conjonctive remplace assez aisément le liquide lacrymal. Pa
nn
S IT. Lésrons pEs pAuPIÈRES.
Les plaies , les brälures, les contusions , les inflammations aiguës des paupières , doivent être traitées de la même manière que les affections analogues des autres parties du corps. Lorsque l’une des paupières est divisée dans toute sa hauteur, un point de suture entrecoupée, ou mieux encore entortillée, est indispensable, afiid'assurer la régulière et immédiate réunion du bord libre de l'organe. Il importe surtout de traverser le fibro-cartilage tarse, et de maintenir en contact les bords de sa section. Dans un cas que je viens d’avoir sous les Yeux, la paupière inférieure ayant été arrachée de l'angle oculaire interne, fut
renversée par un coup de fleuret sur Ja
Joue : un point de Sulure rattacha l'organe au tendon de l’orbiéëlaire, et la guérison eut lieu sans difformité. Chez un autre mi-
litaire , la paupière supérieure fut détachée
hu
du sourcil, et deux aiguilles devinrent indispensables pour la maintenir relevée et assurer la réunion.
La structure molle et vasculeuse des paupières les expose singulièrement aux eechymoses , lesquelles s'étendent presque toujours au tissu cellulaire abondant de la base de l'orbite, et à celui qui unit la cou-
jonctive au globe de l'œil. Cet aceident , ca-
ractérisé par une tuméfaction plus-ou moins considérable, la teinte rouge , bleuâtre ou violacée des téguments ainsi que de la surface oculaire, peut être déterminé, nonseulement par des contusions directes de la région de l'orbite, mais par les ébranlements qu’occasionnent des chocs dirigés sur le vertex, des chutes sur locciput et mème sur les pieds. Il réclame lapplication prolongée de topiques froids et résolutifs, sous l’influencedesquels la résolution s’opère presque toujours, quoique avec lenieur. Les saignées générales et locales , les pédiluves sinapisés, et d’autres moyens actifs de traitement, ne sont indiqués que lorsque la contusion est intense, ou que lecchymose se complique de lésion cérébrale.
A Ja suite des érésipèles de la face, de Péruplion variolique,; ou de causes analogues de phlégmasie, des abcès se forment assez souvent aux paupières. La couleur rouge de la peau , la saillie de la tumeur, sa fluctualion , les circonstances qui ont précédé son apparition , ne permeltent pas ordinairement de méconnaître ces collections: purulentes. Leur ouverture fournit presque toujours plus de suppuration que le volume apparent de l'abcès ne permettait de le supposer ; et il est indiqué de la pratiquer, avec la lancette portée dans. la direction des replis naturels de la paupière, aussitôt que la fluctuation apparaît , afin d'éviter la fonte purulente d’une grande partie du tissu cellulaire de l'orbite.
Il est très-rare que, chez les enfants nouveau-nés , les paupières soient réunies par leurs bords libres. Si cette union , dont le plus léger examen suflit pour constater l'existence et la longueur, n’était pas complète , il serait facile d'achever la separation des deux organes avec un bistouri étroit et mousse, ou, mieux ençore, avec des ciseaux
déliés. Dans le cas contraire, le chirurgien devrait commencer par diviser les paupières dans une petite étendue, près de l'angle … externe, avec un bistouri aigu porté avec précaution, et achever ensuite la séparation avec un instrument à extrémité arrondie.
Un sillon placé entre les deux rangées des cils. et correspondantaux bords palpébraux, indique , dans ces cas, le lieu où la division doit être faite, aussi bien que la direction » à lui donner. | | Bien que fort peu importante en appa-n rence , celte opération n'est cependant pass toujours suivie de succès, tant est grande la disposition de la réunion à se reproduire, surtout lorsqu'elle est accidenielle ou la suite des brülures. 3 Cette tendance à la reproduction est plus marquée encore , lorsqu'il s’agit de l’union: des paupières au globe de l'œil. Si l’adhé= rence existe avec la cornée transparente ; elle laissera sur cette membrane des taches:
qui nuiront à l'exercice de la vision, ou.
même l'empécheront. Il est à remarquer toutefois, que la cornée reste ordinairemént libre, alors même que Funion des paupières à la conjonctive est le plus étendue , ainsi quedes observations récentes de xérophthal= mie ont permis de le constater. Si les adhé rences dont il s’agit sont lâches, filamen teuses et partielles, ilest facile de les diviser après avoir renversé la paupière affectée:
Lorsqu’elles sont intimes, au contraire, elles exigent parfois une dissection assez mis nutieuse , durant laquelle il est indiqué de s'approcher plutôt de la paupière que de la surface de l'œil. Boyer a vu la réuniot se reproduire trois fois de suite. Après le opérations de ce genre, il importe de placer quelques corps gras sur les parties divisées de promener souvent entre leurs surfaces un” stylet mousse, et surtout de les faire mouvoir autant que possible, afin de prévenir le retour de la maladie, ou du moins de rendre les moyens de réunion qui se repros duisent aussi lâches et aussi mobiles que possible. | “€ 10 L'inflammation aiguë des paupières est assez souvent la suite de piqûres d'insectes, de l'action brusque de courants d'air fre et humide, de contusions ou de blessur
Elle règne parfois épidémiquement , accompagne lophthalmie , et semble de nature catarrhale. Une tüméfaction considérable, une teinte rosée, accompagnée d’une certaine transparence œdémateuse, une chaleur vive ; une tension plus génante encore que douloureuse, et souvent la sensation de monvements pulsatiles, tels sont les symptômes qui accompagnent cette affection ; d’ailleurs peu grave, chez la plupart des sujets. La résolution est sa terminaison la plus fréquente ; des abcès et méme la gangrène peuvent cependant en être le ré- Sultat, ainsi que le constate l'expérience.
Le traitement consiste d’abord dans l’emploi de saignées générales et locales , proportionnées à l'intensité de l’irritation : ces évacuations, rarement nécessaires contre les blépharites catarrhales, conviennent surtout dans les cas de lésion traumatique. Les sangsues seront appliquées aux régions tem- Porale et auriculaire, au-dessus du sourcil ou à la joue, plutôt que sur les paupières elles-mêmes. À ces moyens seront ajoutés des topiques émollients, des révulsifs, des boissons délayantes , ete. Dans la blépharite catarrhale, les applications légèrement résolutives , telles que l’infusion de fleurs de sureau , conviennent parfaitement. Enfin, les topiques devront être ioniques et résolutifs, aussitôt que la phlogose aura perdu suffisamment de sa violence, afin de prévenir l'œdématie et le relâchement que les paupières tendent alors à conserver.
L’inflammation chronique affecte assez souvent les bords libres des paupières, et spécialement les follicules de Meibomius.
Les sujets blonds, lymphatiques , scrofuleux , sont le plus exposés à cette forme de maladie , qui succède , en certains cas, à Ja répercussion des esanthèmes, surtout de la gale et des dartres. On l'observe chez les ouvriers qui travaillent dans des lieux où l'atmosphère est viciée , comme les vidangeurs , ou dont les yeux sont exposés à l’action de poussières irritantes , d’un feu ardent, etc. Elle est fréquemment liée à l’état d’excitation des voies digestives, ou à des excès habituels de boissons alcooliques,
Une tuméfaction rouge , rénitente, dou-
loureuse au toucher, accompagnée d’une sensation habituelle de chaleur, étendue à toute la hauteur des cartilages tarses, accompagne cette maladie, Les follicules muqueux sécrètent une quantité souvent çonsidérable de mucosité épaisse, jaune, parfois trés-âcre , qui agglutine les paupières entre elles. La conjonctive palpébrale est presque constamment rouge , gonflée , et sillonnée de vaisseaux sanguins, qui semblent partir du bord libre de la paupière malade, La sécrétion des larmes augmente d'activité, et lépiphora se manifeste. Enfin , il n’est pas rare de voir l'inflammation se propager aux points lacrymaux, et au reste des voies lacrymales, de manière à déterminer des tumeurs ou des fistules de ces parties.
Les nuances de la blépharite chronique sont, au surplus , très-nombreuses. La rougeur se montre quelquefois si peu considérable qu’ilest besoin d’une certaine attention pour la remarquer. Tantôi les follicules sécrètent à peine un peu de mucus, qui se dessèche, sous forine pulvérulente, le long des cils , et tantôt cette matière enduit les bords des paupières de croûtes épaisses, Jaunâtres, de consistance variable, etc.
Les conséquences les plus ordinaires de celle affection, lorsqu'elle se prolonge , sont la perte des cils, l'érosion superficielle ou l’ulcération profonde des bords des pau- Pières , la iuméfaction rouge et indolente
de la conjonctive palpébrale, et mème,
chez quelques sujets, la désorganisation des cartilages tarses.
Le traitement doit se fonder spécialement sur Ja connaissance exacte des causes de la blépharite chronique, parce que la première indication à remplir consiste à éloigner ces causes ou à les combattre. Les applications émollientes et narcotiques, les révulsifs, les saignées locales, trouveront ensuite leur emploi. Les résolutifs, les pommades ophthaimiques de Desault , de Janin et autres, conviennent , lorsque l’irritation a perdu de sa violence. Mais c’est surtout à détruire les dispositions organiques prédisposantes, ou, à faire cesser les influences étrangères occasionnelles de la maladie, que le chirurgien doit s'appliquer, Fa
Les ulcères dont la blépharite détermine
GY
